Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Cited by Google 
Similars in
SciELO 
Similars in Google 
Permalink
INTRODUCCIÓN
Existen cinco formas de vitamina D (D1-D5) liposolubles entre las cuales el ergocalciferol (vi tamina D2) y el colecalciferol (vitamina D3) son las más estudias. La vitamina D2 se obtiene mediante la ingesta dietética, mientras que la vitamina D3 se produce principalmente a nivel de la epidermis (glándulas sebáceas) por medio de la exposición a la luz ultravioleta de longitud de onda entre 290 y 315 nm, en la que los fotones absorbidos gene ran la apertura del anillo B del 7-dehidrocolesterol y dan lugar al precolecalciferol, que rápidamente se convierte en colecalciferol; esta isomerización se produce tanto a nivel del tejido cutáneo como intestinal (1-3).
Tanto la vitamina D2 como la D3 son transporta das por el torrente sanguíneo hacia el hígado en donde se convierten en 25(OH)D, posteriormente se liberan hacia el riñón en donde se transforman en calcitrol o 1,25(OH) D; proceso regulado por el citocromo P450 y el receptor de vitamina D (RVD), este último presente en aproximadamente el 5 % del genoma humano (1-5).
La alta presencia biológica de esta vitamina ha generado un creciente interés por indagar sus efectos extraóseos (pleiotrópicos) vinculados al sistema renina-angiotensina-aldosterona y a la modulación del proceso de diferenciación implica do en los mecanismos inflamatorios (tormenta de citoquininas), expresión de enfermedades cróni cas no transmisibles e incidencia del dolor (posible efecto inmunomodulador) (1,6-9).
En la actualidad, se ha propuesto una serie de pun tos de corte para el diagnóstico de niveles óptimos de vitamina D medidos a través del 25(OH)D (10). El Instituto Nacional de Estados Unidos (IOM, por sus siglas en inglés) plantea una serie de directrices para la clasificación de estos niveles, en la que la deficiencia severa (≤20 ng/mL) y la deficiencia leve (≤29 ng/mL) son de suma impor tancia, puesto que afectan a más de la mitad de la población mundial, en tanto que la Sociedad En docrina de Estados Unidos ha vinculado posibles efectos pleiotrópicos (dependiendo de las circuns tancias clínicas y el rango etario) con niveles de suficiencia (≥ 30 ng/mL) (11,12).
Los mecanismos fisiopatológicos de la deficien cia de vitamina D también se han relacionado con diversos tipos de dolor y su interacción es pecífica con las citoquininas inflamatorias, que fomentan la inhibición de la sensibilidad nervio sa en las fibras musculares en dolores como el musculoesquelético crónico, artritis reumatoide, lumbalgias y migrañas (13-17); no obstante, estos hallazgos aún son una asociación no confirmada y controvertida. Por esta razón, en esta reflexión se planteó el objetivo de comprobar la validez y la aplicabilidad de los resultados con respecto a la efectividad de la vitamina D como factor protec tor del dolor y responder el siguiente interrogante: ¿puede un óptimo nivel de vitamina D ser un factor protector contra el dolor?
REFLEXIÓN
Niveles séricos de vitamina D
Las deficiencias séricas de 25(OH)D se han atribuido principalmente a las limitadas fuen tes dietéticas y a una baja síntesis cutánea que puede influir hasta el 90 % de la síntesis total de 1,25(OH)2D, dependiendo de factores como el ángulo solar, la zona geográfica de residencia, la estación del año, la utilización de filtros sola res, la pigmentación cutánea y la edad (1). Por el contrario, los estados de toxicidad son muy poco frecuentes y solo se observan como una consecuencia de ingestas elevadas o crónicas de megadosis de esta vitamina (11,12).
La principal controversia sobre la vitamina D tiene que ver con el aporte diario recomendado, puesto que organizaciones como la Sociedad de Endocri nología de Estados Unidos, en su Guía de Práctica Clínica (11,12), y el IOM (18) no coinciden en las dosis requeridas; además, las recomendaciones de este último están basadas en la población general, mientras que las de la Sociedad de Endocrinología están dirigidas a poblaciones es pecíficas o casos especiales, de modo tal que comúnmente se genera confusión entre los facul tativos no expertos y los propios expertos del tema (11,12,18,19). En este sentido, el IOM recomienda un requerimiento estimado (EAR, por sus siglas en inglés) de 400 UI/día, independientemente de la edad, mientras que la Sociedad de Endocrinolo gía de Estados Unidos considera, según la edad y el riesgo de deficiencia, un requerimiento de 400 a 2000 UI/día (Tabla 1).
¿Puede un nivel óptimo de vitamina D ser un factor protector contra el dolor?
Tradicionalmente, el manejo del dolor se ha realizado mediante el tratamiento farmacológi co de analgésicos, antiinflamatorios y opioides; no obstante, desde hace un tiempo, algunas in vestigaciones han relacionado niveles séricos adecuados de vitamina D con la disminución del dolor (8,17,20-22). En este contexto, los nive les séricos de 25(OH)D se han relacionado con posibles efectos sobre la inhibición de las citoqui ninas proinflamatorias interleucinas (IL) 2, 9 y 22, interferón-γ y factor de necrosis tumoral (TNFα), además de la producción de citoquinas antiinfla matorias IL-3, IL-4, IL-5, IL-10 tanto en sujetos sanos como enfermos (23). Por tanto, se ha pos tulado la modulación de las citoquininas como una posible estrategia para la atenuación de los diver sos tipos de dolor -definidos como experiencias sensoriales y emocionales desagradables, asocia das con una lesión presente o potencial descritos según la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la tabla 2 (24,25).
Tabla 2 Criterios por tipos de dolor, según la Organización Mundial de la Salud
| Criterio | Tipo | Característica principal |
|---|---|---|
| Duración | Agudo | Limitado en tiempo con escasa intervención psicológica. |
| Crónico | Ilimitado en tiempo con gran intervención psicológica. | |
| Neuropático | Depende del estímulo del SNS o de lesiones periféricas. | |
| Patogenia | Nocivo | Depende del SNC y el proceso neural nociceptivo. |
| Psicogénico | Depende de la interacción psicosocial. | |
| Localización | Somático | Inducido por la sobre excitación nociceptiva somática. |
| Visceral | Inducido por la sobre excitación nociceptiva visceral. | |
| Curso | Continuo | Presencia continua durante día y noche. |
| Irruptivo | Exacerbación transitoria en pacientes estables. | |
| Intensidad Leve | Leve | Permite realizar actividades habituales. |
| Moderada | Interfiere actividades habituales, precisa uso de opioides menores. | |
| Severa | Interfiere con descanso, precisa uso de opioides mayores. | |
| Factor pronóstico | - | Responde a la estrategia analgésica habitual. |
| Grupo 1 | Responde bien a opiáceos. | |
| Farmacología | Grupo 2 | Parcialmente sensible a opiáceos. |
| Grupo 3 | Escasamente sensible a opiáceos. |
Fuente: adaptación del trabajo de Puebla (25).
Al respecto, en un metaanálisis en el que parti ciparon 50 834 personas con dolor relacionado con diferentes condiciones, se encontró aso ciación entre la concentración media de 25(OH) D que revela hipovitaminosis D y el dolor. En este estudio, en comparación con el grupo con trol, se reportó una concentración media de 25(OH)D significativamente inferior en pa cientes con artritis reumatoide (diferencia de media [DM]=-12,34 nmol/L; p<0,001), dolor mus cular (DM=-8,97 nmol/L; p=0,003) y dolor crónico generalizado (DM=-7,77 nmol/L; p<0,001), pero no en pacientes con dolor de cabeza o migraña (DM=-2,53 nmol/L; p=0,06), mientras que un me taanálisis previo, realizado por los mismos autores y en el que participaron 3436 personas, reveló resultados similares en torno a la disminución sig nificativa del dolor crónico generalizado después de la administración de suplementos de vitami na D, en comparación con el grupo que recibió un placebo (MD=-0,57; p=0,007). Los dos trabajos mencionados sugieren que las bajas concentra ciones séricas de 25(OH)D se pueden asociar con condiciones de dolor (8,26). Por otro lado, en otro metaanálisis, realizado por Yong et al. (20), luego de analizar a 287 pacientes, se concluyó que la suplementación con vitamina D puede disminuir la percepción del dolor crónico genera lizado, medido con la Escala de Análisis Visual, a pesar de no haberse reportado cambios significa tivos en el aumento del nivel sérico de 25(OH)D (DM=0,46; p=0,10).
En relación con otros tipos de dolor, un trabajo rea lizado por Zadro et al. (21), que intentó determinar si los niveles de vitamina D se correlacionaban con la intensidad del dolor en individuos con dolor de espalda baja, reportó fuertes asociaciones entre la presencia de deficiencia (odds ratio [OR]=1,60; p=0,001), deficiencia severa (OR=2,08; p=0,010) y concentraciones séricas más bajas de 25(OH)D (DM= 3,86; p=0,039) en comparación con aquellos sin dolor de espalda baja; esta aso ciación fue más fuerte en mujeres (DM= 7,64; p<0,001) que en hombres (OR=1,06; p=0,213).
Cabe anotar que, de los 24 trabajos revisados, la mayoría de ellos (71 %) consideró deficiencia de vitamina D valores séricos de 25(OH)D por debajo de 20 ng/mL, el 25 % consideró otros valores y un estudio no reportó el valor para definir deficiencia. Sin embargo, otro metaanálisis del mismo autor (22) concluyó que una suplementación con vitami na D no fue efectiva en la reducción autoinformada del dolor (OR=1,07; p=0,906), en comparación con placebo o alguna intervención para personas con dolor lumbar (OR=1,53; p=0,550). Hay que aclarar que, de los ocho estudios incluidos en el metaanáli sis, solo tres reportaron que los participantes tenían concentraciones séricas de 25(OH)D previas a la intervención, inferiores a 20 ng/mL. Por otro lado, un estado sérico bajo de 25(OH)D también se ha asociado con otros tipos de dolor en enfermedades como la artritis reumatoide y fibromialgia (8,27).
Finalmente, para estimar los efectos del costo/ beneficio de las intervenciones de vitamina D, de bemos considerar que los posibles beneficios aún son solo asociaciones controvertidas no confirma das; no obstante, a causa de la alta prevalencia de estados deficitarios, podría considerarse a la su plementación de la vitamina D como una posible estrategia siempre y cuando exista un monitoreo sobre los niveles séricos de 25(OH)D que permitan aclarar si es necesario utilizar una suplementación de esta vitamina siguiendo las recomendaciones de ingesta expuestas en esta reflexión.
Se concluye entonces que un déficit sérico de 25(OH)D parece estar relacionado con los distin tos tipos de dolor; sin embargo, estas funciones aún son solo una asociación no confirmada y con trovertida. Se necesitan más estudios en los que se controlen los niveles séricos de la vitamina.
