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INTRODUCCION
En el ser humano, el estado nutricional de la vitamina D se deriva de la síntesis epidérmica de precursores en la piel, como consecuencia de la radiación solar ultravioleta B (conocida por sus siglas en inglés como UVB) y de su ingesta alimentaria a partir de fuentes vegetales (ergocalciferol o vitamina D2) o animales (colecalciferol o vitamina D3). Estas fuentes se absorben en la parte alta del tubo digestivo y posteriormente son hidroxiladas en el hígado a 25 0HD y nuevamente en el riñón a 1,25(OH)2D 1. La radiación UVB tiene una longitud de onda de 290 a 315 nm, convierte el 7-dehidrocolesterol en la piel a previtamina D 1). Esta previtamina D experimenta isomerización al calor y se convierte en vitamina D 1.
Tradicionalmente, la deficiencia de vitamina D ha sido relacionada con la salud ósea; sin embargo, en los últimos años se ha comprobado su conexión con otras funciones, como la respuesta inmune y niveles séricos de vitamina D bajos 2. Varios estudios epidemiológicos consideran que un valor por debajo de 20 ng/mL de calcidiol es una deficiencia; entre 21-29 ng/mL, insuficiencia y valores > 30 ng/mL, suficiencia 2. En la actualidad, la deficiencia de vitamina D es considerada un problema de salud pública debido a que se asocia con varias enfermedades crónicas 2-4, como esclerosis múltiple, diabetes tipo 1, riesgo del desarrollo de diabetes tipo 2, o riesgo aumentado de cáncer de colon, próstata, mama y obesidad 5,6. Entre las causas principales relacionadas con la deficiencia de vitamina D se encuentran la cantidad de radiación ultravioleta que cada región recibe, la cual es mayor dependiendo de la cercanía a la línea ecuatorial 7. La cantidad de radiación se mide a través del índice UV, que varía dependiendo de la región geográfica. El promedio mundial del índice UV oscila entre 11 y 12 y puede llegar a valores mucho más altos; aunque se considera un rango de exposición normal entre 3 y 5 UV 8,9.
En la ciudad de Quito, Ecuador, al medio día el UV promedio es 16, con registros de valores por encima de 24, que son muy superiores, por ejemplo, a los de la región mediterránea, los cuáles oscilan entre 9 y 10 UV 8,9. El factor causante de la deficiencia de esta vitamina podría estar relacionado con la dieta, por una disminución del consumo de esta vitamina. Otro factor que debería ser considerado es la pigmentación de la piel: a mayor pigmentación de la piel se presenta una mayor concentración de melanina, que produce un efecto barrera para la radiación UVB, de donde proviene gran parte de la vitamina D 8,10.
Durante la última década, ha habido un número creciente de estudios sobre la asociación entre la deficiencia de vitamina D y el estado nutricional de las personas evaluado por antropometría 11. Algunos estudios han mostrado que la deficiencia de vitamina D es mayor en sujetos obesos en comparación con personas eutróficas 11. Se ha observado también que, en países con altos niveles de obesidad, individuos obesos muestran una disminución de la biodisponibilidad de la vitamina D, lo que contribuye con los niveles bajos de esta vitamina 11. Sin embargo, la literatura sobre la asociación entre estado nutricional y deficiencia de vitamina D está muy lejos de ser concluyente
En América Latina los estudios que abordan la deficiencia de vitamina D son escasos y se han llevado a cabo con muestras pequeñas 12. Dichos estudios han estimado que la prevalencia de personas adultas con insuficiencia de vitamina D fluctúa entre 40,2 y 96,8 % 12. En la región interandina del Ecuador, la alta intensidad de luz solar debería proveer la cantidad adecuada de radiación UVB para la síntesis de vitamina D, por lo que la deficiencia de vitamina D en estas zonas debería ser escasa 9,10-13,14. Sin embargo, estudios realizados en la zona ecuatorial muestran que la deficiencia de 25(OH)D es altamente prevalente, a pesar de la abundancia de luz solar durante todo el año. Otra variable que influye en los niveles de vitamina D es la ingesta de alimentos con alto contenido en esta vitamina 15,16, aunque no se han encontrado estudios que reporten datos relacionados con el consumo de alimentos con vitamina D y su deficiencia en población adulta ecuatoriana 17.
Una serie de estudios epidemiológicos rea lizados en otros países han encontrado asociaciones entre la deficiencia de vitamina D en población adulta y ciertas variables antropométricas y características laborales 15,16. La explicación dada por estas investigaciones es que los adultos y trabajadores tienen muy poca exposición al sol, lo que conlleva un déficit de vitamina D, que no varía a pesar de la latitud en la que se encuentran 15. En el Ecuador no existen estudios que evalúen la relación entre el estado nutricional medido por variables antropométricas y la deficiencia de vitamina D. Por este motivo, el objetivo del presente estudio fue relacionar la deficiencia de vitamina D con el estado nutricional, la composición corporal y factores sociodemográficos en adultos.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño de estudio
Estudio transversal en población adulta, en el cual se asociaron diferentes indicadores antropométricos con la deficiencia de vitamina D. El estudio se realizó entre marzo y diciembre del 2018.
Población y área de estudio
La población de estudio comprende adultos, hombres y mujeres, de 18 a 69 años de la ciudad de Quito, Ecuador. Quito se encuentra ubicada en la línea ecuatorial a una altitud media de 2850 metros por encima del nivel del mar. Con una población de 2 781 641 habitantes en el 2019, Quito es la ciudad más poblada del Ecuador, con una población económicamente activa de aproximadamente 981 000 personas. El 59,7 % de estas presenta una tasa de empleo adecuado, con una jornada laboral completa de 40 horas semanales 18. Las principales ramas de actividad son las de servicios (48,4 %), comercio, reparación de vehículos (22,1 %), industrias manufactureras (12,3 %), entre otras 19. Por su ubicación geográfica, los habitantes de Quito están expuestos a una mayor dosis de radiación solar durante todo el año 19. El promedio de índice de radiación ultravioleta en el momento del estudio fluctuó entre 11 y 13 UV 20; esta es una categoría de exposición extremadamente alta, lo que ha hecho que el Instituto Nacional de Meteorología e Hidrología del Ecuador recomiende a los habitantes de esta ciudad medidas de protección solar extra, como el uso imprescindible de camisa, crema de protección solar, sombrero y gafas de sol.
Selección de los participantes y tamaño muestral
El muestreo fue por conveniencia. Se invitó a participar en el estudio a cinco empresas privadas de las cuales aceptaron cuatro, dedicadas a las actividades textiles, financieras, medios de comunicación y servicios de salud. Todos los trabajadores de estas desempeñaban 40 horas laborales dentro de sus oficinas o áreas de trabajo sin exposición al sol durante su jornada laboral.
El total de trabajadores de las cuatro empresas comprendía 377 empleados, de los cuales aceptaron participar 296 en el estudio y 245 cumplieron con los criterios de inclusión: expresar por escrito la voluntad de participar en el estudio mediante la firma del consentimiento informado y que fueran personas mayores de 18 años y menores de 70 años. Los criterios de exclusión fueron negarse a participar en el estudio, personas con problemas de salud que dificultaran la toma de medidas antropométricas, como la presencia de lesiones traumatológicas que le impidan al participante ponerse de pie o presencia de placas metálicas en sus extremidades, y mujeres embarazadas.
Recolección de la información
Mediante un cuestionario aplicado en el sitio de trabajo, se registraron variables sociodemográficas (sexo, edad, instrucción académica) y otros factores de riesgo asociados con la deficiencia de vitamina D, como el tiempo de exposición a la luz solar y el uso de protección solar.
Se obtuvieron muestras de sangre de los participantes para identificar niveles de vitamina D (25 hidroxicolecalciferol), no se solicitó a los participantes que estuvieran en ayunas luego de consultar con el laboratorio. Para su determinación se utilizó el método de inmunoensayo heterogéneo y las muestras fueron tomadas por el laboratorio certificado NetLab. Para el presente estudio, se consideró como deficiencia valores por debajo de 29 ng/mL de vitamina D 25 hidroxi y como suficiencia valores > 30 ng/mL 12.
Evaluación antropométrica
Los aspectos antropométricos evaluados fueron talla, peso, perímetro abdominal, porcentaje de grasa corporal, porcentaje de músculo; se evaluó además el exceso de peso mediante el Índice de Masa Corporal (IMC) y la circunferencia abdominal. Las medidas antropométricas fueron tomadas con el mínimo de ropa y de acuerdo con las técnicas de uso internacional 21. Para la medición del peso se utilizó una balanza electrónica marca Omron modelo HBF-510LA, con capacidad para 150 kg, con precisión de 0,1 g. La talla corporal fue medida con un estadiómetro portátil marca Seca 213, con una precisión de 1 mm y 205 cm de capacidad máxima de medición. La circunferencia abdominal fue medida con una cinta métrica metálica marca Lufkin de 1 mm de precisión.
Con el peso y la estatura se construyó el IMC dividiendo el peso en kilos entre la talla en metros al cuadrado. El estado nutricional se clasificó de acuerdo con los puntos de corte establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la población adulta, así: normopeso (entre 18,5 y 24,9 kg/m2), sobrepeso (entre 25 y 29,9 kg/m2) y obesidad (≥ 30 kg/m2) 22. Se midió la presencia de riesgo cardiovascular mediante la circunferen cia abdominal, así: en hombres se consideraron valores normales < 94 cm y riesgo cardiovascular ≥ 94 y en las mujeres < 80 cm adecuados y ≥ 80 cm riesgo 23,24. La composición corporal se evaluó mediante la balanza digital Omron, con dispositivo de bioimpedancia bioeléctrica HBF-510LA a una frecuencia de 50 KHz, con electrodos en manos y pies, con las ecuaciones de Sun y Kotler; también se siguieron normas internacionales para obtener el porcentaje de grasa corporal. Se solicitó al sujeto que se retirara objetos de metal, zapatos y que se quedara con ropa ligera. Se le pidió que sujetara un electrodo con cada mano estando de pie sobre la balanza de bioimpedancia, con las piernas ligeramente separadas 35°-45° y ubicadas en cada placa de metal de la balanza; los brazos extendidos hacia delante en ángulo recto (90°) respecto a la vertical del cuerpo, sin doblar los codos. Previamente se ingresaron al equipo los datos de edad, sexo y talla del participante. El estado nutricional fue definido por IMC, porcentaje de grasa corporal, porcentaje de músculo y riesgo cardiovascular medido por circunferencia. El porcentaje de músculo fue clasificado en las siguientes categorías: nivel bajo, normal, alto y muy alto según los valores propues tos por Anthropomed.cl Omron Healthcare para cada sexo (Tabla 1) 25. Igualmente, los porcentajes de grasa corporal total fueron clasificados en las mismas categorías, de acuerdo con los puntos de corte propuestos por Gallagher et al. 26 que se muestran en la tabla 1.
Tabla 1 Puntos de corte para evaluar porcentaje de músculo y porcentaje de grasa corporal
*Valores tomados de Anthropomed.cl Omron Healthcare (25).
†Valores tomados de Gallagher et al (26).
La exposición a la luz solar se definió como la exposición al sol, de lunes a viernes y la exposición al sol en fin de semana. Se evaluó la variable uso de protector solar, la cual tenía las categorías sí y no.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo para todas las variables de estudio, utilizando medidas de tendencia central y dispersión para las variables continuas, y frecuencias y porcentajes para las variables categóricas. Los indicadores antropométricos y la presencia de vitamina D fueron categorizados para estimar la prevalencia de deficiencia de la vitamina y otros valores puntuales. Debido a que la variable dependiente del estudio fue la deficiencia de vitamina D (deficiencia sí/no), se utilizó regresión logística para identificar asociaciones entre deficiencia de vitamina D, variables sociodemográficas e indicadores antropométricos. Los indicadores antropométricos fueron ingresados a los modelos como variables continuas.
Para el análisis bivariado, valores de p < 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos. Para el análisis multivariado se utilizó la técnica back-ward step wise regression para seleccionar el mejor modelo, el cual debía presentar el error cuadrático más pequeño y el mayor valor de R2. Los análisis fueron realizados con el paquete estadístico SPSS 24.
RESULTADOS
Se evaluó a 245 participantes, de los cuales el 71 % eran hombres. El rango de edad fue de 20 a 69 años, con un promedio de 41 años para los hombres y 37 años para las mujeres. El 51 % de los participantes tenía educación superior y el 58 % estaba casado o vivía en unión libre. El 81 % de los participantes usó algún tipo de protección contra la luz solar y el 57 % afirmó que recibía luz solar entre lunes y viernes (Tabla 2). Los valores medios de las variables de interés fueron vitamina D 25,4 ng/mL, IMC 26,7 kg/m2, porcentaje de grasa corporal 30,4 %, circunferencia abdominal 90,8 cm y el porcentaje de músculo 29,1 % (Tabla 3).
En cuanto a la prevalencia del déficit de vitamina D junto con la clasificación de indicadores antropométricos se encontró que, aproximadamente, el 76 % de la población de estudio mostró deficiencia de vitamina D. El 56,1 % de la población presentó sobrepeso y el 15,2 % obesidad. El 38,4 % de la población tenía un porcentaje alto de grasa y el 48 %, un porcentaje muy alto de grasa. El 52,7 % de la población presentó riesgo cardiovascular con base en la circunferencia abdominal y el 59,4 % tenía un porcentaje bajo de músculo (Tabla 4).
En el análisis bivariado, la deficiencia de vitamina D se asoció con la edad, el sexo y el grado de instrucción de los participantes. Por cada año de incremento, la prevalencia de déficit de vitamina D disminuía 3 % (OR = 0,97; IC95 % 0,94-0,99; p = 0,039). Las mujeres mostraron 2,33 veces más posibilidades de deficiencia de vitamina D en comparación con los hombres (OR = 2,33; IC95 % 1,11-4,92; p = 0,026) y las personas con educación universitaria presentaron 2,03 veces más deficiencia de vitamina D en comparación con aquellos que poseían instrucción primaria (OR = 2,03; IC95 % 1,01-4,07; p = 0,046). En el análisis multivariado, el modelo final retuvo cuatro variables, de las cuales tres presentaban asociaciones estadísticamente significantes: cir cunferencia abdominal, edad y sexo. Por cada centímetro de incremento en la circunferencia abdominal, la prevalencia de déficit de vitamina D incrementaba 4,4 % (OR = 1,044 IC95 % 1,001-1,008; p = 0,043). Por cada año de incremento, la prevalencia de déficit de vitamina D disminuía 4,1% (OR = 0,96; IC95 % 0,93-0,99; p = 0,030). Las mujeres mostraron 2,33 veces más deficiencia de vitamina D en comparación con los hombres (OR = 2,33 IC95 % 1,28-6,94 p = 0,011) (Tabla 5).
DISCUSIÓN
En el presente estudio se determinaron niveles de 25-hidroxi como indicador de estado de vitamina D. Basados en esta medida, el 76 % de la población mostró niveles inferiores a 30 ng/dL, considerados insuficientes. El grupo de mujeres y los trabajadores más jóvenes presentaron una mayor prevalencia de deficiencia de vitamina D.
Los resultados obtenidos coinciden con otros estudios realizados en el país, los cuales evidencian una alta prevalencia de deficiencia de vitamina D 27. Por ejemplo, un estudio realizado en las regiones costeras y cordilleras de los Andes del Ecuador mostró una alta prevalencia de deficiencia de vitamina D entre el grupo de mujeres, sujetos indígenas y los residentes en la región de la cordillera de los Andes del país 28. Así mismo, un estudio realizado en la ciudad costera de Guayaquil, Ecuador, mostró que sus participantes presentaban un 70 % de deficiencia de vitamina D; el grupo de ancianos fue el que mayor deficiencia de vitamina D presentó en comparación con otros grupos de edad 29. Otro estudio realizado en mujeres posmenopáusicas ecuatorianas, a quienes se les dividió en dos grupos, uno con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 y otro sin diagnóstico de la enfermedad, reportó que en el grupo con diabetes el 87,5 % de mujeres tenía insuficiencia de vitamina D frente al grupo sin diabetes, en el que únicamente el 33 % tenía insuficiencia de esta vitamina 17. En un estudio realizado en España se encontró que el déficit de vitamina D fue del 80 % en el grupo de individuos con obesidad y del 41 % en los sujetos que no presentaban obesidad (p < 0,0001) 30.
En América Latina, una serie de estudios han encontrado una alta prevalencia de deficiencia de vitamina D en varias poblaciones. Por ejemplo, un estudio realizado en Colombia en el 2015 con el objetivo de determinar las concentraciones séricas de 25-hidroxivitamina D [25(OH)D] en mujeres y niños colombianos encontró niveles séricos promedios de 25(OH)D de 65,1 ± 0,4 nmol/L, con una prevalencia de 3,1 % de deficiencia de vitamina D (< 30 nmol/L), y una prevalencia clínicamente significativa de 23,9 % de insuficiencia (< 50 nmol/L) en esta población de riesgo 31. Las mujeres embarazadas reportaron la prevalencia más alta de deficiencia (6,7 %), mientras que los infantes tuvieron la mayor prevalencia de insuficiencia de vitamina D de un 42,5 % 31. Un estudio que determinó el estado de la vitamina D en adultos uruguayos señala que el 89 % de la población estudiada presentó deficiencia de vitamina D y solo el 10 % de la población presentó niveles de suficiencia 20.
En el presente estudio se encontraron asociaciones entre deficiencia de vitamina D y circunferencia abdominal, edad y sexo. La investigación realizada mostró que mientras mayor es la circunferencia abdominal, mayor es la prevalencia de deficiencia de vitamina D. Este resultado coincide con lo encontrado en un metaanálisis de estudios transversales realizado para evaluar el efecto de la obesidad abdominal por circunferencia de cintura sobre la deficiencia o insuficiencia de vitamina D en adultos, el cual confirmó que el aumento de la circunferencia de cintura estaba relacionado con un riesgo alto de deficiencia de vitamina D en adultos 32. Por lo general, una circunferencia abdominal alta está asociada con riesgo cardiovascular, obesidad y sedentarismo 33. Probablemente las personas con circunferencia abdominal alta son más sedentarias, lo que conllevaría una menor exposición a la luz solar y, por lo tanto, una menor cantidad de vitamina D 34,35. También se encontró que por cada año en el incremento de edad en los participantes la prevalencia de deficiencia de vitamina D disminuye. En una revisión sistemática y metaanálisis realizada para ver la relación entre obesidad y deficiencia de vitamina D en diferentes grupos de edad, se concluyó que la deficiencia de vitamina D se asocia con la obesidad en forma independiente de la edad, la latitud y los puntos de corte estable cidos para definir la deficiencia de esta 36.
En el presente estudio se encontró que el sexo estaba asociado con mayor deficiencia de vitamina D; el grupo de las mujeres fue el que presentó una prevalencia más alta. Estos hallazgos concuerdan con los de un estudio realizado en Lima, Perú, que encontró una prevalencia de 51,8 % en la deficiencia de vitamina D en las mujeres, quienes tenían 2,33 veces más probabilidad de dicha deficiencia en comparación con los hombres (OR = 2,33, 95 %CI: 1,11-4,92, p = 0,026). Esto sugiere que el aporte dietético de las fuentes de vitamina D pudo influir en dicha deficiencia 37. Sin embargo, existen algunos estudios epidemiológicos que no encontraron asociaciones entre deficiencia de vitamina D e indicadores antropométricos. En un estudio realizado en Noruega, se observó que los hombres con obesidad mórbida tenían probabili dades significativamente más altas de deficiencia de vitamina D que las mujeres 38. Otro estudio realizado en Paraguay no encontró asociación significativa entre el IMC, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus y el déficit de vitamina D 39.
En esta investigación, no se encontraron asociaciones entre el uso de protector solar con los valores séricos de vitamina D, a pesar de que el 81 % de los participantes utilizaban algún tipo de protección contra la luz solar. Un estudio realizado en Australia mostró que la exposición al sol es beneficiosa para los niveles de vitamina D, incluso si el individuo utiliza protección solar 40.
En el presente estudio se encontró una alta deficiencia de vitamina D en trabajadores cuyas labores no requieren que el individuo esté al aire libre. Una revisión sistemática sobre los niveles de deficiencia de vitamina D en personas con diferentes ocupaciones demostró que los trabajadores por turnos, los trabajadores de la salud y los trabajadores de interiores tienen un alto riesgo de desarrollar deficiencia de vitamina D 41. Al contrario, existe evidencia de que los trabajadores al aire libre presentan una baja deficiencia de vitamina D 42.
Dentro de las posibles causas de deficiencia de la vitamina D en la población ecuatoriana se consi dera la poca exposición a los rayos ultravioleta. Si bien se conoce que la mayor fuente de vitamina D es el sol, porque permite la síntesis endógena de esta vitamina, muchas personas salen de sus casas totalmente cubiertas usando gafas, gorras, protector solar, ropa que cubre piernas y brazos, lo que dificulta la síntesis de la vitamina D, esto podría deberse al temor de cáncer de piel. Es difícil conocer con exactitud la cantidad de exposición al sol necesaria para obtener niveles adecuados de vitamina D, la bibliografía sugiere que aproximadamente 5 a 30 minutos de exposición entre las 9 y 10 a. m. y pasadas las 3 p. m., al menos dos veces a la semana, podría ser suficiente para la síntesis de vitamina D 37. El color de la piel es un factor determinante en el tiempo de exposición solar. Otra de las posibles causas de deficiencia de vitamina D de la población ecuatoriana podría deberse a la falta de consumo de alimentos fuentes de esta. Son pocas las fuentes alimenticias de vitamina D, por ello varios países optan por fortificar sus productos con esta vitamina. Además, un buen porcentaje de la población ecuatoriana no realiza actividades al aire libre, por ende, no recibe los rayos solares 43-48.
El presente estudio tiene ciertas limitaciones. La primera fue la selección de la muestra por conveniencia, lo que limita la generalización de sus resultados para toda la población ecuatoriana; sin embargo, esto no invalida los resultados encontrados, pues el estudio se realizó con el mayor rigor metodológico posible. Una segunda limitación fue que la evaluación del estado nutricional se realizó únicamente con indicadores antropométricos, no se utilizaron indicadores bioquímicos, dietéticos ni clínicos. La tercera limitación fue el número de participantes, aunque se pudo encontrar asociaciones entre en el perímetro abdominal y la deficiencia de vitamina D. Es importante recalcar que este es el primer estudio que relaciona el estado nutricional con deficiencia de vitamina D en población adulta en la ciudad de Quito, por lo que los resultados encontrados son relevantes para futuras investigaciones.
En conclusión, la deficiencia de vitamina D, el sobrepeso y la obesidad son altos en los trabajadores de la ciudad de Quito. Los trabajadores jóvenes, de sexo femenino y con una circunferencia abdominal alta aparentemente tienen más probabilidad de presentar deficiencia de vitamina D. Es muy probable que el exceso de peso en los trabajadores influya en la actividad física al aire libre y esto disminuye la cantidad de luz solar a la que están expuestos, por lo que presentan valores deficientes de vitamina D.
