Resultados del estudio de percepciones de actores sociales sobre salud, promoción de la salud, participación social, y de planes municipales región central de occidente, Costa Rica - 2011

Results of the study of perceptions of stakeholders on health, health promotion, social participation, and municipal plans central west, Costa Rica - 2011

Lidia Isabel Picado-Herrera¹

¹ MSc. en Salud pública. Coordinadora regional de promoción de la salud, Ministerio de Salud. San José de Costa Rica, Costa Rica. e-mail: lidiai5@yahoo.es

Fecha de recepción: Agosto 07 - 2013 / Fecha de aceptación: Octubre 15 - 2014

Resumen

La salud representa un derecho humano fundamental y se constituye a su vez en un componente indispensable para la vida. Además, es el resultado de la interacción de determinantes sociales, económicos, ambientales, espirituales, políticos; por consiguiente, debe abordarse desde un enfoque integral en el que se articulen esfuerzos individuales, colectivos e intersectoriales en procura de alcanzar propósitos comunes desde el enfoque de promoción de la salud. En este sentido, los gobiernos locales tienen un rol protagónico por ser los responsables de gestar políticas, impulsar la formulación e implementación de programas y proyectos de manera concertada. Por lo anterior, la Dirección Regional de Rectoría de la Salud Central de Occidente del Ministerio de Salud, realizó en el año 2011 un estudio de línea base a fin de dar respuesta a los siguientes interrogantes: ¿Cuáles son las percepciones sobre salud, promoción de la salud y participación social que tienen los actores sociales municipales y cuáles son las principales acciones en salud integradas en los planes estratégicos de alcaldías de las municipalidades que conforman la Región Central de Occidente, Costa Rica? El estudio fue de tipo descriptivo y exploratorio con enfoque cualitativo, que permitió el acercamiento a los actores sociales para obtener los datos mencionados y fuentes documentales de las municipalidades de la Región Central de Occidente. En este marco, el presente artículo recopila referentes teóricos-metodológicos utilizados, los principales hallazgos, las conclusiones y algunas recomendaciones generales derivadas del estudio. Los resultados obtenidos representan un insumo valioso para redefinir estrategias de negoción y abogacía así como procesos rectores que fomenten el posicionamiento del enfoque en el quehacer de los gobiernos locales y por ende, favorecer la construcción de una nueva cultura de salud desde una lógica positiva, proactiva e innovadora.

Palabras clave: Percepción, salud, promoción de la salud, ciudad saludable, planes de sistemas de salud. (Fuente: DeCS, Bireme).

Abstract

Health represents a fundamental human right and, at the same time, constitutes an indispensable component for life. In addition, it is the result of the interaction of social, economic, environmental, spiritual and political determinants; therefore, it must be addressed from an integral approach in where the individual, collective and cross-sectorial efforts are articulated in order to achieve common purposes from a promotion of health approach. In this sense, the local governments play a leading role because they are the responsible for developing policies, promoting the formulation and implementation of programs and projects on an agreed way. Therefore, the Regional Directorate of Health Rectory of the Central West of the Health Ministry conducted a baseline study in 2011 to provide answers to the following questions: What are the perceptions of health, health promotion and social participation that municipal stakeholders have and what are the main health actions integrated in their strategic mayor plans of the municipalities that constitute the Central West Region in Costa Rica? It was a descriptive and exploratory study with qualitative approach which enabled the approach to stakeholders to obtain the mentioned data and documentary sources of the municipalities in the Central West Region. In this context, this article collects theoretical-methodological referents, the main findings, conclusions and some general recommendations derived from the study. The obtained results definitely represent a valuable input to redefine negotiation and advocacy strategies as well as directing processes that encourage the positioning of the approach in the work of the local governments and therefore, promote the construction of a new culture of health from a positive, proactive and innovative logic.

Key words: Perception, health, health promotion, healthy city, health systems plans. (Source: DeCS, Bireme).

Introducción

En el transcurso de evolución histórica social, la salud ha sido interpretada de diversas formas, es así como ha sido analizada desde concepciones mágicas, mágico-religiosas, biologistas hasta las actuales que se caracterizan por su visión sociológica. En el caso del enfoque biologísta, se le han atribuido debilidades, como el de abandonar todo tipo de visiones humanistas en los procesos de intervención y actuación con el ser humano; ante esta situación, surge en los últimos años, la propuesta de generar actuaciones en salud que representen procesos desde un enfoque Sociológico; esta posición está cobrando fuerza e importancia en el contexto actual.

En este marco Brieilh enfatiza en el abordaje del proceso salud- enfermedad pues señala: "Las condiciones de salud de las personas y de los grupos sociales son el resultado de ese proceso complejo y dinámico que se produce socialmente en todos los ámbitos donde la vida social se desarrolla…, es decir, la vida humana se forja entre los aspectos que nos hacen daño y los que nos protegen en cada momento y el resultado de las contradicciones es lo que se llama la "salud- enfermedad", cuyos fenómenos observables se hacen evidentes en las personas".₁

En torno a esa perspectiva social de la salud, surgen diversas definiciones entre ellas, se encuentran la de OPS/OMS, de Carmona, Rozo, Mogollón y la del Ministerio de Salud, de Costa Rica. Para efectos de este estudio, se hace el énfasis en las dos últimas posturas mencionadas sobre las cuales se hace referencia en el siguiente apartado.₂

Carmona et al., definen la salud de la siguiente manera:₂ "…la salud no es sencillamente la ausencia de enfermedad, es algo positivo, una actitud alegre hacia la vida y la aceptación entusiasta de la responsabilidad que la vida impone a la persona". La perspectiva de la salud propuesta, guarda correspondencia con la que establece Breilh,₁ quien concibe la salud como un proceso y no como un estado asignado, dado que las responsabilidades en la construcción de la salud y del mejoramiento de las condiciones de vida, es responsabilidad de las personas de manera individual y de la sociedad en general bajo sus diversas formas de organización y actuación.₃

En el Modelo conceptual y estratégico del Ministerio de Salud la Producción social de la salud, se define "como el proceso mediante el cual la interacción de los actores sociales entre sí y de estos con su entorno, genera como resultado final el estado de salud que caracteriza a una población.₄ Es decir , la atención de la "salud" debe realizarse propiciando el desarrollo de los factores protectores o generadores del bienestar, mientras que la atención de los "problemas de salud" (o sea, la enfermedad), debe orientarse hacia la eliminación o disminución de los factores de riesgo, incluyendo el fortalecimiento de la provisión de los servicios de salud preventivos, curativos y de rehabilitación, establecer a su vez, con claridad, las competencias y responsabilidades de los distintos actores de la sociedad.

En consecuencia, desde las diversas esferas de acción del Ministerio de Salud, debe darse una respuesta integrada orientada a jerarquizar y sistematizar todo ese conjunto de fuerzas, con la finalidad práctica de reforzar o impulsar los factores protectoras de todo orden, promover el acceso de la población a valores de uso social (conocimientos y valores en salud, participación social, cultura de no exclusión, entre otros), que operan como recursos de poder y de defensa, lo que equivale a hacer promoción de la salud y a la vez intentar contrarrestar las fuerzas destructivas, equivalente a la prevención. Esta respuesta debe ser diferenciada según las características socioculturales, económicas geográficas, ecológicas, entre otros, ya que estas divergencias se traducen en riesgos diferenciados de enfermar y morir.

Para efectos de análisis de la situación de salud, las fuerzas que determinan el estado de salud, pueden agruparse en cuatro grupos o dimensiones:₄

• Determinantes biológicos, son elementos de salud, tanto física como mental, que se desarrollan dentro del cuerpo humano como consecuencia de la biología básica y de aspectos orgánicos del individuo.
• Determinantes ambientales, son los aspectos relacionados con el ambiente en general y el hábitat humano en específico, que modifican el estado de salud de las personas.
• Determinantes socioeconómicos y culturales, se refiere a aquellas variables sociales, culturales y económicas en las que se desenvuelve el individuo y que tienen un efecto, positivo o negativo, sobre su salud. Incluye, entre otros, condiciones y estilos de vida, conocimientos, hábitos, prácticas y creencias en salud, organización social, políticas públicas entre otros.
• Determinantes relacionados con servicios de salud, se refiere a aspectos relacionados con el acceso, cobertura, cantidad, calidad, naturaleza, oportunidad, uso, relación con los usuarios, disponibilidad de recursos y organización de los servicios de salud.

De esta manera, se evidencia que la salud es el resultado de la interacción de diversos determinantes señalados, donde las actitudes, potencialidades y capacidades inherentes al ser humano, juegan un papel preponderante.

En importante resaltar que precisamente en el proceso salud- enfermedad, es donde se logra visualizar tres escenarios de actuación, los cuales son: salud, riesgo e intervención y es en el primero, donde se posiciona la actuación del Enfoque de Promoción de la Salud.

La promoción de la salud representa un enfoque primordial en el abordaje de los determinantes del proceso salud- enfermedad, ya que permite potenciar y desarrollar factores protectores y condiciones salutogénicos en la población. Es decir, actuar para fortalecer el escenario de salud. En este sentido la Carta de Ottawa en 1986, suscrita también en Costa Rica, define la promoción de la salud como:

"Proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Trasciende la idea de formas de vida sana para incluir las condiciones y requisitos para la salud que son: paz, vivienda, educación, alimentación, renta, ecosistema estable, recursos sostenibles, justicia social y equidad".₅

Constituye un proceso político y social global que abarca no solamente las acciones orientadas a fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos, sino también las dirigidas a fortalecer las condiciones sociales, ambientales y económicas requeridas para impactar positivamente en la salud colectiva e individual.

El enfoque en mención establece 5 líneas de acción: generación de políticas públicas saludables, creación de ambientes saludables, fortalecimiento de la participación social, desarrollo de potencialidades individuales y colectivas y reorientación de servicios de salud. Entre los componentes y herramientas importantes en su aplicación destacan: educación para la salud (formal e informal), comunicación social, la intersectorialidad, las alianzas estratégicas, las redes de apoyo social, la abogacía de la salud, el mercado, la planificación, la investigación y actualmente desde la Región Central Occidente del Ministerio de Salud se propone también la Programación neurolinguística como modelo comunicacional.

Los enfoques teóricos referidos al tema de la Promoción de la salud
Si bien existe consenso en cuanto a la definición de promoción de la salud, no sucede lo mismo sobre el enfoque, pues diversos autores, han identificado diferencias en cuanto a la forma de visualizar su implementación o abordaje no obstante, para efectos de este trabajo, se resaltarán los enunciados por Carmona et al.,₂ así como Eslava.₆

Según Carmona₂ y otros en la actualidad es posible identificar dos enfoques teóricos y metodológicos que explican que significa promover la salud. El primero, es denominado "Estilos de vida saludables". Se vincula con las condiciones o formas de vida, actitudes o comportamientos del ser humano, de igual forma con el autocuidado, por lo que la responsabilidad de promover estos estilos de vida, queda en manos de las instituciones prestadoras de los servicios en salud.₇

El segundo enfoque, es denominado como "La capacidad de potenciar el desarrollo humano". Este enfoque pretende favorecer la equidad, la participación comunitaria y el trabajo intersectorial. A partir de entonces, las acciones de promoción de la salud se constituyen en procesos políticos y sociales que buscan incidir en las condiciones ambientales, sociales y económicas. Por tal motivo, este enfoque pretende: promover la responsabilidad social de la salud, incrementar la inversión para el desarrollo de la salud, consolidar y expandir nuevas alianzas para la salud, aumentar la capacidad de la comunidad, crear poder de los individuos (empoderamiento social) y asegurar una infraestructura para la promoción de la salud. De ahí que la promoción de la salud (PS) es considerada como un conjunto de acciones, con el fin de que el bienestar se convierta en la tarea social más importante, no solo del individuo, sino de la sociedad.₃

Al respecto, el investigador Eslava considera que la promoción de la salud ha sido caracterizada desde tres acepciones diferentes, pero complementarias:
1. Como una orientación de política sanitaria a nivel internacional, que busca intervenir sobre el entorno y modificar los estilos de vida posibilitando con ello que las opciones más saludables sean las más fáciles de elegir.
2. Como un conjunto de acciones y procesos encaminados a que las comunidades y los individuos estén en condiciones de ejercer un mayor control sobre los determinantes de la salud manteniendo o mejorando, de ese modo, su "estado de salud".
3. Como una dimensión del trabajo en salud, que toma como eje la salud en sentido positivo –y no la enfermedad- y tiene por objeto mantener las condiciones de salud y garantizar condiciones de bienestar de los individuos y las poblaciones.₆

Como se observa, existe coincidencia entre en el Enfoque de la capacidad de potencializar el desarrollo humano con los planteados por Eslava, dado que se orientan a realizar acciones para el empoderamiento de las personas y las comunidades, a fin de potencializar lo positivo y ejercer control sobre los determinantes de la salud.

Pese a que se ha reconocido la trascendencia del enfoque de promoción de la salud, han existido dificultades para su operacionalización, asociadas no solo a las diversas formas de entenderla, sino al predominio del paradigma biologista-médico-asistencialista de las instituciones y organizaciones que producen servicios en salud. Por lo que las acciones siguen orientándose a la prevención de la enfermedad. Es por tal motivo, que el investigador Juan Carlos Eslava, propone una nueva e innovadora lógica para abordaje del enfoque. Su propuesta se dirige a hacer un desplazamiento de la manera como se identifica en ¿Qué hacer? en un programa, proyecto, servicio o actividad con enfoque en promoción de la salud. Es decir, en lugar de plantearse un problema en salud, definido como enfermedad, el discurso de la PS procura formular objetivos positivos, de satisfacción (o satisfactores) a alcanzar y no se dirige a identificar factores de riesgo, sino busca identificar las condiciones favorables u oportunidades para alcanzar estos objetivos (o satisfactores). (Figura 1)₇

Como se percibe en el anterior diagrama, se establecen varias preguntas generadoras que permiten guiar y organizar las acciones en promoción de la salud. Se parte de la interrogante ¿Qué se desea hacer?, esto para tener mayor claridad sobre lo que se quiere alcanzar, es decir, permite definir los objetivos óptimos de la salud, para posteriormente definir las condiciones necesarias y así realizar acciones que permitan su alcance. Con la tercera pregunta, se concretan las actividades necesarias a desarrollar, tanto a nivel individual, como colectivo. El cuarto momento, corresponde a la metodología a utilizar.

A partir de lo planteado en las premisas anteriores, surge el interés de posicionar la salud como un valor social, lo cual amerita desarrollar procesos en las diferentes esferas de la sociedad a fin de instaurarlo como eje transversal de la cotidianidad en todos los ámbitos del ser humano.

La concepción de valor establece, por lo tanto, que el hombre se encuentra juzgando y valorando las cosas de manera continua, esto lo hace para actuar y decidir: El concepto de salud, como valor social, parte del reconocimiento de que el primero de todos los valores humanos es la vida misma y la primera obligación ética que tenemos los seres humanos es vivir lo más sanamente posible, como condición previa para poder hacer realidad, cualquier aspiración al bienestar y la felicidad.₉

En términos generales, se debe reconstruir, también la salud, como un valor en el contexto humano, la redimensión en su espacio social y cultural, reclamar la construcción de una cultura en torno a ella. Implica educar a las personas desde su infancia en relación con la importancia de preservar la salud, adoptar un criterio propio que le permita interpretar y ejecutar medidas saludables, tanto para sí mismo, como para las personas que lo rodean mejorando así, su calidad de vida y bienestar.

Según el Artículo 2 del Código Municipal: "La municipalidad es una persona jurídica estatal, con patrimonio propio y personalidad, y capacidad jurídica plenas para ejecutar todo tipo de actos y contratos necesarios para cumplir sus fines".₁₀

Como autoridad local tienen diversas atribuciones, para efectos de trabajo, se señalan las que representan oportunidades que favorecen acciones interinstitucionales en Salud:
a) "Concertar, con personas o entidades nacionales o extranjeras, pactos, convenios o contratos necesarios para el cumplimiento de sus funciones.
b) Convocar al municipio a consultas populares, para los fines establecidos en esta Ley y su Reglamento.
c) Promover un desarrollo local participativo e inclusivo, que contemple la diversidad de las necesidades y los intereses de la población.
d) Impulsar políticas públicas locales para la promoción de los derechos y la ciudadanía de las mujeres, en favor de la igualdad y la equidad de género".₁₁

La salud de la población debe ser construida con la convergencia política, esfuerzos y recursos de los diversos sectores de la sociedad, de ahí la importancia del papel de las municipalidades en la producción de la Salud.

De acuerdo al Reglamento Orgánico del Ministerio de Salud, se denomina actor social a todo individuo, colectividad u organización, cuyo accionar tiene un efecto significativo, sobre el proceso de producción de la salud, sea este positivo o negativo, incluida la toma de decisiones relacionada con la formulación de las políticas públicas en cualquier ámbito.₁₂

La participación social es: "…un proceso social en el que los agentes sociales, directamente o por medio de sus representantes, intervienen en la toma de decisiones en todos los niveles de actividad social y de las instituciones sociales, mediante acciones colectivas, sustentadas en un proceso educativo, con el fin de lograr la transformación de su realidad, en una superior a la presente".₅ Para Castillo la participación social incluye, no solo la participación comunitaria, en virtud de la cual los individuos asumen la responsabilidad de contribuir con su propio desarrollo y bienestar y con el de su comunidad, sino también, las entidades, públicas y privadas, que impactan directa o indirectamente, la salud de la población.₁₃

Se debe mencionar también que la participación social es efectiva, en tanto se generen las condiciones para que la comunidad actúe estrechamente en los procesos económicos, sociales, culturales y políticos que afectan sus vidas.

Las percepciones constituyen un nivel de apropiación subjetiva de la realidad. Es un proceso de constante conceptualización, está en constante cambio e interacción entre el sujeto y su entorno. En el proceso de percepción se ponen en juego referentes ideológicos y culturales que reproducen y explican la realidad.9 Las percepciones son una constante construcción de significados dentro de un contexto histórico – social, involucran el contexto, experiencias nuevas y estructuras preceptúales previas. La manera de clasificar lo percibido, es modelada socialmente. De ahí que Vargas, señala que la percepción pone de manifiesto el orden y la significación que la sociedad asigna al ambiente.₉

Las percepciones son un nivel de evaluación de la realidad social que permite comprender cómo los sujetos perciben lo que acontece en su cotidianidad, mediante referentes que se elaboran desde sistemas culturales e ideológicos construidos y re-construidos por el grupo social.₉

En este contexto, el análisis realizado sobre percepciones adquiere relevancia por ser un mecanismo que permitió acceder al conocimiento que los actores sociales municipales poseen, sobre la salud, promoción social de la salud y participación social, temáticas de interés en el presente estudio.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio de Línea base tipo exploratorio con enfoque cualitativo, que permitió el acercamiento a los actores sociales de las municipalidades de la Región Central de Occidente: Palmares, Naranjo, San Ramón, Valverde Vega y Zarcero. La población en estudio la conformó: alcaldes, alcaldesas, vicealcaldes, vicealcaldesas, quienes constituyen la autoridad Político-Administrativa, regidores, regidoras, Síndicas, síndicos por ser representantes del Concejo Municipal, el cual es la máxima autoridad y como tal, tiene entre sus funciones, fijar la política y las prioridades de desarrollo del municipio, conforme al programa del Gobierno inscrito por el Alcalde municipal para el período por el cual fue elegido y funcionarios municipales, quienes al ser personal técnico- administrativo fijo, son las personas que pueden dar continuidad a procesos o proyectos, en este caso de promoción de la salud. Todos aceptaron participar de forma voluntaria, firmando el respectivo consentimiento informado. El total de personas entrevistadas fueron 36, distribuidos según sexo en 20 hombres y 16 mujeres. Se analizaron cinco Planes Estratégicos municipales y cinco planes de Gobierno de alcaldes(as).

Técnicas de recolección y procesamiento de la información
Mediante la técnica de entrevista, se logró obtener la percepción que tienen estos actores sociales sobre salud, condiciones que favorecen la salud, promoción de la salud; de igual manera, conocer las acciones que realizan para proteger la salud de la población. También se mediante visitas de coordinación se tuvo acceso a fuentes de información documental, específicamente los Planes estratégicos municipales y Planes de gobierno de alcaldes así como de alcaldesas. Por medio de la técnica de análisis de contenido de los documentos señalados, se pudo evidenciar la concreción de las acciones vinculadas a salud por parte, de las instituciones en estudio, por otra parte, de las oportunidades que faciliten la implementación de procesos de Promoción de la Salud, en sus respectivas municipalidades.

La recolección, procesamiento y análisis preliminar de datos recolectados en cada Gobierno Local, estuvo a cargo de la funcionaria encargada de promoción de la salud en el Área Rectora del Ministerio de Salud, ubicada en los correspondientes cantones donde se efectúo el estudio.

Resultados

En este apartado se plasman los principales hallazgos obtenidos del presente estudio incluyendo algunas generalidades del Marco Estratégico de las respectivas municipalidades, así como los derivados del análisis de de Planes estratégicos municipales y de los planes de alcaldes y alcaldesas.

El marco estratégico en las Instituciones es fundamental ya que establece, entre otros componentes, la misión pues constituye la razón de ser de una organización, por otra parte, sus objetivos que indican lo que se desea alcanzar, es por esta razón que se consideró de interés indagar acerca de las intencionalidades y direccionalidad que de acuerdo al mismo, orienta el qué hacer de cada una de las municipalidades en estudio, ante todo, posibles relaciones con procesos de salud, calidad de vida y desarrollo por ser elementos de interés en el estudio realizado. (Cuadro 1).

De acuerdo con la información del cuadro anterior, se encuentran elementos comunes entre las misiones y objetivos citados; es posible afirmar que las municipalidades de la Región Central de Occidente definen entre sus compromisos, garantizar el bienestar de los ciudadanos, mediante una sana administración de los recursos y una elevada capacidad técnica que permita brindar servicios y obras locales de calidad, al lograr un desarrollo integral del cantón en armonía con el ambiente, con la participación democrática de los ciudadanos, en procura de una mejor calidad de vida de la población. Consecuentemente, los objetivos van más allá de la infraestructura y servicios, pues integran determinantes económico, social, ambiental y su compromiso en el desarrollo local.

Desde esta perspectiva teórica se reconocen cambios en la forma de visualizar sus competencias como autoridad local en cuanto, conciben el desarrollo e incorporan la participación ciudadana, así como la calidad de vida, la cultura, aspectos que logran trascender de alguna manera, el papel tradicional que han cumplido las municipalidades a lo largo del tiempo, mismo que se ha centrado en el tema ambiental (visto de una manera reducida) y la provisión de servicios.

En otro orden, llamó la atención encontrar que las misiones de las municipalidades de Naranjo y Valverde Vega son idénticas.

Fue interesante encontrar que en la mayoría de las respuestas obtenidas se visualiza un avance en cuanto al concepto de Salud, pues ya estas no giran alrededor de la ausencia de enfermedad, sino que integran otros elementos asociados al enfoque sociológico de salud, a continuación se anotan algunas de las manifestaciones que ejemplifican lo señalado:

"La salud es bienestar físico, social emocional, espiritual, mental, fundamental del ser humano, determinado por factores internos y externos y una prioridad para el gobierno local"
"Tener bienestar físico, emocional y social, ocupacional y ambiental, tener estilos de vida saludables y adecuadas condiciones de vida."
"Es el bienestar físico, social, emocional y mental del ser humano".
"Es el bienestar total de todo ser humano, es el estar bien físicamente y va desde prevenir, curar, y hacer deporte".

Como se observa, las respuestas brindadas por las personas entrevistadas se apegan a la definición salud promovida por la OPS/OMS.

Condiciones Individuales y colectivas para tener salud
En lo referente a los resultados sobre condiciones individuales y grupales que favorecen la salud, hubo coincidencias en las respuestas brindadas por las personas entrevistadas, ya que para ambos casos mencionan: los estilos de vida saludable, (alimentación saludable, actividad física, recreación, ejercicio), estabilidad física y mental, entornos saludables, servicios de atención, prevención y promoción, trabajo, estabilidad económica, necesidades básicas satisfechas, educación, infraestructura vial, seguridad ciudadana, habilidades para la vida.

La diversidad y desagregación de condiciones, externadas por los entrevistados, permite ver como éstos empiezan a identificar y relacionar múltiples factores determinantes de la salud, lo cual abre un espacio de oportunidad para empezar a sistematizar a partir de sus conocimientos y experiencia la noción de salud como producto social.

Desconocimiento con respecto a políticas, normas, directrices institucionales que fomentan la salud
Se consideró importante indagar sobre el conocimiento de las personas en estudio en relación con las políticas y directrices municipales vinculadas a salud, al respecto se encontró que solo una minoría de ellas manifestaron conocer las políticas, se citaron la protección del ambiente, seguridad comunitaria, fomento al deporte y al arte, al interno de la municipalidad política de "servicios en beneficio dirigidos al empleado municipal" (Opinión de una persona funcionaria de la Municipalidad de San Ramón), aunque no especifica tipo de servicios. En cuanto a directrices institucionales emitidas, conformación de comisiones del ambiente, deportes, y departamento de agua y basura.

Llamó la atención que la mayoría mencionó desconocer tanto las políticas como directrices y normas, situación que evidencia una importante debilidad, pues se espera que al ser los entrevistados predominantemente representantes del Concejo de Gobierno, el cual constituye la máxima autoridad, deberían conocer sus políticas, normas y directrices, por ser parte del Marco Estratégico Institucional y dan la direccionalidad a la Institución y por consiguiente, tiene relevancia en la toma de decisiones.

Responsabilidad del gobierno local en la producción social de la salud
Otro hallazgo interesante obtenido en el estudio realizado es que la mayoría de las personas confirma la responsabilidad del gobierno local en la producción social de la salud. Entre los compromisos mencionan, prevención, facilitar a toda la población el acceso a los servicios de salud, establecer políticas y presupuestos, servicio de recolección de basura, limpieza de ríos y comunidad, conservación y protección del medio ambiente, elaborar programas, colaborar con la integridad del individuo, velar por el bienestar de la comunidad, medidas sanitarias, seguridad y recreación, el desarrollo integral, la limpieza, calidad del agua, la seguridad social, infraestructura, elaboración de diagnósticos situacionales de salud por distrito.

En las respuestas anteriores se observa que existe una tendencia a señalar responsabilidades que trascienden, en alguna medida, los servicios tradicionales que han caracterizado el accionar de los gobiernos locales, hecho que como ya se ha mencionado; es un indicador de actuaciones sobre determinantes de la salud, lo cual es también congruente con las condiciones necesarias para tener salud, señaladas por ellos. Esta situación representa otra oportunidad para fortalecer tales acciones en procura de hacer una realidad la construcción de una cultura de salud más Integral en los cantones en estudio.

Actividades relacionadas con infraestructura, bienes y servicios
De acuerdo con los actores sociales participantes en el estudio, las actividades que realizan para proteger y mejorar la salud de sus comunidades se concentran en el Servicio de recolección de basura, conservación y protección del ambiente, permisos y medidas sanitarias, mantenimiento de la infraestructura vial, actividades culturales deportivas y recreativas, educación ambiental, educación para la población, fomento del arte y el deporte. Es importante manifestar que estas son actividades comunes en todas las municipalidades, no obstante, mencionaron que las prioritarias continúan siendo las relativas a infraestructura, bienes y servicios. Un ejemplo, es el siguiente:

"La salud es un área que ha sido descuidada por el gobierno local, se han enfocado más a infraestructura vial y servicios generales como: recolección de basura, ornato de parques, calles y aceras en buen estado"

Lo anterior implica que aunque la población en estudio señala la responsabilidad en la producción social de la salud, contrariamente, en la práctica, se enfatiza en los servicios que tradicionalmente han brindado y no en el abordaje de otros factores fundamentales que favorecen la salud de la población.

Se agrega, que la población entrevistada, menciona que en las acciones municipales, se involucran diversos actores sociales, ente los que destacan instituciones tales como: Ministerio de Salud, CCSS, la Municipalidad, ICODER, Comité Cantonal de Deportes, MINAET, ONG’s, Cruz Roja, Asociaciones de Desarrollo, MEP, las cuales forman parte del Sistema de Producción de Salud, por lo tanto, mantienen procesos de participación social, indispensable en el abordaje de las actuaciones señaladas en párrafos precedentes.

Confusión entre promoción, educación, divulgación y prevención
La promoción de la salud, de acuerdo con el grupo de entrevistados, se dirige en primer lugar al desarrollo de procesos de educación y divulgación que buscan mejorar el conocimiento en salud de las personas, en segundo lugar, se visualiza como sinónimo de prevención, también de estilos de vida saludable, en tercer lugar se asocia con políticas públicas; ello evidencia la falta de claridad conceptual en relación con la categoría en análisis. A continuación se anota un ejemplo de cada una de las manifestaciones:

"Promoción de la salud es: prevención y mantener la salud, es educación, conocimientos básicos en salud, servicios de salud, acceso de forma responsable"
"Promover, divulgar e informar los estilos de vida saludables (deporte, recreación, alimentación) y prácticas de higiene, realizar campañas de salud"
"Políticas públicas que orienten el conjunto de acciones, destinadas a informar y educar sobre temas en salud"

Un aspecto similar al hallazgo del anterior, es la identificación de proyectos y actividades de la prevención y atención de daños, como proyectos de promoción de la salud. Seguidamente se anotan algunos ejemplos de las manifestaciones obtenidas: cambio de distribución de aguas, vertedero, mejorar relleno sanitario, mejorar alcantarillado, instalación del parque industrial para disminuir el ruido y la contaminación, mejorar caminos, plan cantonal de residuos sólidos, cloración del agua.

Igual confusión existe al indicar algunos de temas en promoción de la salud que los actores sociales consideran deben de incluirse en los planes municipales pues mencionan: tratar adolescentes, embarazo, enfermedades, plan de seguridad ciudadana, gestión de residuos sólidos, alcoholismo y drogadicción, antenas y torres celulares, campañas como vacunación, atención médica.

En tales contestaciones se observa claramente una visión biologista de la salud con predomino de acciones preventivas y de atención de enfermedad y daños.

No obstante, se rescata de algunas respuestas, los siguientes temas más orientados a la promoción de la salud: "deportes, bandas", Escuela de música, apoyo al Comité cantonal de deportes, rescate de zonas para actividades lúdicas y recreativas, juegos cantonales, estilos de vida sana, protección de recursos naturales, ante todo porque pretenden favorecer el desarrollo de habilidades y talentos, espacios de esparcimiento; así como, entornos saludables; es decir, reforzar los aspectos positivos existentes en cada cantón al involucrar a la población en general.

Actores sociales que deben participar en la promoción de la salud
Cuando se les preguntó sobre cuáles instituciones deben participar en los procesos de promoción de la salud, es interesante hacer notar dos cosas importantes: no sólo mencionan las instancias de salud y otros sectores sino que se incluyen a sí mismos como un actor que debe participar. Entre las enumeradas están: Ministerio de Salud, Ministerio de Educación, municipalidad, grupos comunales, empresas privadas, CCSS, IMAS, MINAET, Cámara de comercio, IAFA, AYA, Asociaciones de desarrollo, grupos religiosos.

Participación social
La participación social en salud es un derecho inherente a las personas y organizaciones; por lo tanto, es fundamental el papel protagonista del Gobierno local, que como autoridad política tiene para impulsar de manera concertada y articulada sus actuaciones en los determinantes económicos, sociales, culturales y políticos en pro del desarrollo y bienestar de la población, de ahí el interés de indagar al respecto.

La mayoría de los actores sociales entrevistados manifiestan que el gobierno local participa o impulsa actividades intersectoriales en salud tales como: mejoras de servicios, promover agricultura orgánica, proyecto para mejorar la calidad y servicio de agua, ferias de la salud, eventos deportivos y recreativos, aplicación de la Ley de Residuos Sólidos, Cilovis, recuperación de cuencas, Red de cuido, paz y seguridad social, entre otras; algunas fomentadas por la municipalidad y otras por Instituciones con competencia en algunos de campos mencionados. Es decir, mantienen el desarrollo de acciones conjuntas orientadas al fortalecimiento de algunos de los factores protectores de la salud y bienestar de la población.

Participación del gobierno Local en la toma de decisiones
Se preguntó a los entrevistados, sobre las razones por las cuales la municipalidad debería de participar en la toma de decisiones en salud y sobre el tipo de participación que cómo actor social efectúa al momento de tomar decisiones en salud. A continuación se exponen las principales razones y tipos de participación:

"Como Gobierno Local es nuestra obligación el canalizar los recursos necesarios para el desarrollo de estos proyectos"
"Debemos involucrarnos en todos los ámbitos"
"Para contar con mayor información e injerencia en la toma de decisiones de manera conjunta con el ente rector, el Ministerio de Salud."
"Es el gobierno local y debe velar por todos los asuntos de interés local y la salud es el interés primario"
"Por ley el alcalde municipal es el coordinador de la comisión cantonal interinstitucional que entre otras intenciones abarca las dependencias relacionadas con el área de salud tales como el Ministerio de Salud y la Caja Costarricense del Seguro Social".

Se visualiza en las respuestas obtenidas de los actores sociales entrevistados, comprensión en cuanto a su deber de autoridad local de trabajar en torno a la salud.

Planes estratégicos municipales, oportunidad para fomentar el enfoque de promoción de la salud
Otra categoría analizada es la referente a los contenidos de planes estratégicos municipales con el fin de determinar oportunidades para el fomento y/o reforzamiento de programas y proyectos con enfoque de Promoción de la Salud, desde la gestión municipal.

Una vez analizados los planes estratégico municipales se visualizan ejes fundamentales y líneas de acción en los cuales se podría articular y coordinar interinstitucionalmente temas en promoción de la salud.

El plan estratégico de la municipalidad de San Ramón 2011-2016, integra ejes asociados o que facilitan acciones en salud, entre ellas resaltan: "Establecer una unidad de Planificación Municipal para fortalecer la formulación, ejecución y evaluación de los proyectos; apoyar las iniciativas de construcción de infraestructura que promuevan o fortalezcan el desarrollo cultural y turístico del cantón; apoyo a la promoción de la cultura y la identidad local, impulsar en la práctica mecanismos reales de participación ciudadana, apoyar estrategias que faciliten el desarrollo de proyectos regionales y la coordinación con otras municipalidades".₁₅

En cuanto al plan estratégico de Zarcero 2011-2016, incorpora entre otras actividades, las que se resumen a continuación: "Fomentar la participación ciudadana en los deportes y actividades culturales, para que ocupen su tiempo de ocio en actividades saludables, fortalecer las bandas musicales en comunidades que no cuenten con este recurso, realizar mejoras en infraestructura deportiva, promover la educación ambiental, creando actitudes y comportamiento que lleven a mejorar la calidad de vida de la población".₂₀

Por otra parte, el plan estratégico municipal de Naranjo 2011-2016, establece acciones tales como: "práctica deportiva y recreativa en igualdad de condiciones y oportunidades en los diferentes distritos del cantón, incrementar la participación ciudadana y mejorar los vínculos de la municipalidad con las organizaciones comunales, las instituciones gubernamentales y las empresas".

En el caso del plan estratégico de la Municipalidad de Palmares 2011-2015, entre las actividades de mayor afinidad a promoción de la salud define: "Involucramiento de las y los palmareños en la ejecución del PDHL, mejoramiento de la calidad de vida de la población, mediante la diversificación de espacios de esparcimiento y actividades culturales, fortalecimiento del área cultural palmareña, mediante la implementación de actividades y capacitaciones, motivación para el desarrollo de la infraestructura educativa, que favorezca a la población palmareña, desarrollo de procesos de capacitación y formación para mejorar la calidad de vida del Cantón de Palmares, desarrollo económico en Palmares se dé en equilibrio con el medio ambiente".₁₈

También el plan estratégico 2011-2016 de la Municipalidad de Valverde Vega considera ejes fundamentalmente relacionados con actividades recreativas y recreativas, culturales y protección del medio ambiente.₂₂

Planes de Gobierno
Otro elemento analizado fue la concordancia de de los Planes de alcaldesas y alcaldes con planes estratégico, por ser un indicativo primordial para una gerencia municipal con mayores probabilidades de éxito.

El plan de gobierno de la alcaldesa de San Ramón define entre sus prioridades oportunidades de ascenso social para los pobladores, políticas que favorezcan la creación de nuevos puestos de trabajo, embellecimiento del entorno natural por medio de pequeños bosques, recreación y ecoturismo, sitios seguros, plan regulador para el ordenamiento urbano, creación de un boulevard para la lectura pública, integración de los jerarcas de todas las instituciones que están involucradas en el desarrollo cantonal.

El plan de gobierno local del alcalde de la Municipalidad de Zarcero, se orienta al desarrollo del bienestar social, específicamente en los ejes humano, de servicios, de producción, ambiental e infraestructura, mediante la inversión de recursos institucionales para alcanzar una comunidad saludable.

En el caso del plan de la alcaldesa de Naranjo incorpora: coordinar con organizaciones comunales, asociaciones y comités para el fortalecimiento del comité cantonal de deporte, impulsar actividades artísticas, educativas y culturales en el cantón, aprovechar y legalizar las zonas comunales para desarrollar parques recreativos, iluminar las canchas y remodelar el parque infantil para la Recreación y el esparcimiento de toda la familia.

El alcalde de Palmares integra en su plan de gobierno, acciones asociadas a factores protectores de la salud y que por lo tanto, favorecen el desarrollo del enfoque de promoción de la salud, algunas de ellas son: rehabilitación de campos deportivos y recreativos, promoción del arte y la cultura, desarrollo y crecimiento en armonía con el medio ambiente, crear una oficina de apoyo, orientación y capacitación a todas las iniciativas productivas que se generen en el cantón, fomentar apoyo a la educación, la investigación, la innovación y la excelencia, con programas, incentivos y premio.

Como se puede notar, si existe correlación entre los planes mencionados tanto estratégicos como de las y los gerentes municipales, en cuanto la mayoría de sus ejes y líneas establecidos integran acciones que representan oportunidades para la implementación de procesos de promoción de la salud.

Discusión

El concepto de salud que predomina entre los entrevistados es el de salud como bienestar integral, vinculado a la definición salud promovido por la OPS - OMS y por instituciones de salud nacionales. Lo cual ejemplifica la influencia de paradigmas establecidos socialmente sobre las formas en qué se definen, comprenden y apropian los conceptos. Por otra parte, en los diferentes conceptos de salud planteados por los entrevistados es posible identificar algunas dimensiones relacionadas con los determinantes de la salud como producto social.

En lo referente a las condiciones individuales y colectivas para tener salud, los estilos de vida saludable aparecen como la condición de mayor importancia entre los resultados obtenidos, seguido de entornos saludables y necesidades básicas satisfechas, hallazgo que permite ver un avance en cuanto a la identificación y la relación con otros factores determinantes de la salud, por lo dicho que representa una oportunidad para empezar a sistematizar e impulsar a partir de sus conocimientos y experiencia la noción de salud como producto social.

Si bien, se reconoce un progreso en torno a la forma de concebir la salud así como las condiciones que la favorecen, en la práctica, continúan privilegiando los servicios tradicionales como son infraestructura vial, recolección de basura y bienes y servicios. Esta situación constituye un reto que implica diseñar estrategias que propicien cambios de paradigmas en la gestión de los gobiernos locales a favor de la salud, por ser uno de los indicadores fundamentales para el desarrollo local.

En cuanto al enfoque de promoción de la salud se evidencia falta de claridad conceptual y operativa, ello se refleja en acciones y proyectos enunciados como promoción de la salud pues en su mayoría responden realmente a una lógica preventiva, hecho que refuerza en sus procesos de planificación, la priorización de servicios, programas y acciones desde la perspectiva administrativa así como de riesgo y focalización.

Los planes estratégicos municipales, de los alcaldes y alcaldesas cubren en su mayoría ejes y áreas especificas en temas de política social local, servicios públicos, desarrollo económico local y protección del ambientes, actividad física, deporte y cultura, los cuales forman parte de los determinantes que inciden directamente en el bienestar integral de la colectividad.

De igual forma, se establecen procesos de participación social para su abordaje. Por consiguiente, se demuestra que los gobiernos locales, constituyen una instancia que cuenta con una plataforma política que permite desarrollar estrategias de acción orientadas a mejorar y proteger la salud de las comunidades. En este marco, representa también un escenario favorable para fomentar procesos de promoción de la salud desde enfoque positivo, proactivo e innovador orientados a la promulgación de políticas saludables, condiciones de vida y, por ende, al desarrollo humano.

En resumen, los resultados obtenidos evidencian la existencia de oportunidades para impulsar y fortalecer la producción social de la salud y el enfoque de PS antes mencionado, desde la gestión municipal, algunas de ellas son: la convicción de los actores sociales municipales en cuanto a su responsabilidad en estos campos, ejes y políticas integradas en sus planes estratégicos, así como la amplia representación y funcionamiento de Instituciones, organizaciones y grupos, que ya están involucradas en diversas actividades que repercuten en la salud y desarrollo de sus respectivos municipios.

Recomendaciones
A partir de los resultados obtenidos del estudio, se plantean las siguientes recomendaciones:

Fomentar proyectos de capacitación que proporcionen las herramientas teórico - metodológicas y operativas necesarias a los actores sociales municipales, para que desde su gestión municipal impulsen con claridad el enfoque de Promoción de la Salud desde visón positiva, proactiva e innovadora en sus comunidades.

Incorporar e impulsar políticas, programas y proyectos en los correspondientes planes estratégicos y operativos que favorezcan procesos orientados al control de los determinantes y factores protectores desde el enfoque positivo de Promoción de la Salud, en pro del fortalecimiento de las condiciones y calidad de vida, del desarrollo humano que se verá reflejados a su vez, en los estilos de vida saludable.

Definir estrategias y mecanismos conjuntamente Ministerio de Salud y Actores sociales municipales que brinden la prioridad requerida, asimismo favorezcan la continuidad y sostenibilidad de proyectos en salud desde una visión social, positiva, proactiva, propositiva e innovadora de la misma, por ser aspectos fundamentales para lograr cambios en el paradigma sobre salud y por ende, en las actitudes, hábitos y actuaciones tanto individuales como colectivas, de esta manera se ejerza un real control sobre los determinantes y factores protectores de la salud, asimismo se logre la reconstrucción y el funcionamiento de una verdadera cultura de salud.

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