Introducción

El cáncer de mama (CaMa) y cervicouterino (CaCu) son las dos tipologías que más muertes causan entre mujeres. En la década de los 90’ se estimaba que en América Latina y el Caribe el CaMa causaba alrededor de 300.000 muertes al año y actualmente es el tipo de cáncer más frecuente entre mujeres, seguido por el cáncer de pulmón y colon¹. Por su parte, el cáncer de cérvix es el tercero más común a nivel mundial, y en Sudamérica durante 2018 se diagnosticaron aproximadamente 56 mil casos².

A pesar de los importantes avances tecnológicos y médicos, la prevalencia del cáncer entre la población se mantiente en niveles alarmantes³ es en torno a qué métodos de detección son mejores y, sobre todo en Europa y América, demanda hacia los gobiernos por medidas que protejan la salud, en especial para mujeres⁴. Sustancialmente se solicita programas de salud pública que garanticen los medios para el diagnóstico temprano del cáncer, gratuitos y de calidad⁵. Por lo demás, han incrementado los factores de riesgo vinculados a la aparición de estas patologías entre mujeres debido a nuevos estilos de vida, pautas alimentarias o consumo de hormonas como el estrógeno⁶.

Los factores de riesgo, niveles de éxito y supervivencia en los tratamientos se encuentran asociados al nivel de desarrollo y producción económica de las regiones^7,8, lo que implica postergación para quienes habitan territorios empobrecidos y/o mal conectados con los centros urbanos⁹. Gran parte de los casos diagnósticados y muertes por estos tipos de cáncer se producen en zonas con alta pobreza, precariedad en la atención médica, falta de instrumentos de diagnóstico y tamizaje; mortalidad que se ubica principalmente en África, Asia y América Latina y el Caribe^10-5.

La prevención, diagnóstico y tratamiento temprano del cáncer tiene una importancia fundamental para reducir su mortalidad y costos de tratamiento, mejorar la eficacia de la intervención médica, así como atenuar sus implicancias afectivas y psicológicas en la población^13,14. Pesquisas tardías impiden ubicar, interrumpir y/o extirpar carcinomas antes que causen algún daño irreversible en las mamas o el cuello uterino, lo que vuelve imprescindible asegurar la confiabilidad de estos métodos en beneficio de la sobrevida¹⁵.

El éxito de las intervenciones preventivas de esta enfermedad reside, por una parte, en la selección, aplicación y ajuste de los instrumentos para su detección¹⁶ y, por otra, en la iniciativa de las pacientes que hacen uso del tamizaje a través de servicios de seguridad social o campañas de promoción de salud.

En este sentido, la educación, sensibilización, concientización y vacunación, como es caso del Virus del Papiloma Humano¹⁷, reducen la exposición a factores de riesgo en mayor medida que los métodos de prevención secundaria¹⁸, como son la Mamografía y el Papanicolaou (PAP). Invertir recursos en la prevención del cáncer mitigaría su prevalencia y los altos costos de sus planes de cuidado¹⁹, además de contribuir al autocuidado de la población en riesgo.

Por su bajo costo, aplicabilidad, sensibilidad y especificidad, tanto la Mamografía como el Papanicolaou son los métodos más utilizados para identificar anomalías en las mamas o en el cuello uterino^20,21, y han demostrado eficacia en la reducción de la mortalidad^22,23. Con las nuevas tecnologías, estos exámenes se actualizan y refinan, facilitando su inclusión a chequeos rutinarios y disminuyendo los eventuales inconvenientes derivados de su aplicación²⁴. Aunque no hay consenso respecto a la edad y frecuencia de los controles, en el caso de la Mamografía se recomienda sobre los 40 años²⁵, y para el Papanicolaou desde los 15 años.

En Chile, según datos del Global Cancer Observatory para 2018, el CaMa registra tasas brutas de incidencia y mortalidad de 73,0 y 22,8 por cada 100.000 habitantes, mientras que para CaCu alcanzan el 21,0 y 9,8; cifras que al estar por debajo de las exhibidas por otros países^26,27 generarían una menor percepción de riesgo entre las mujeres, desestimando la importancia del control preventivo. Ello, junto a inconvenientes de segmentación social y territorial, entraman dificultades para la eficacia de la atención preventiva, su calidad y cobertura según zona, comuna, género o edad²⁸.

En el caso de la Mamografía, exceptúando algunas carencias de cobertura e integración entre los centros de atención y un programa de respaldo efectivo²⁹, se encuentra que los motivos comunes para omitirla son desinformación (respecto de los exámenes y la enfermedad), la condición de afiliación a la seguridad social, el acceso y/o precariedad del servicio disponible, el temor al procedimiento y la duda sobre su importancia³⁰. Con el Papanicolaou la situación es similar, siendo la vulnerabilidad social, acceso restringido a los servicios de salud, situación laboral, baja escolaridad y ser joven, factores obstaculizadores ante la toma de decisión^31,32.

En este contexto, la acción preventiva y actitud de autocuidado cobra relevancia, más aún si se considera que desde 2009 el cáncer de mama es la primera causa de muerte oncológica entre mujeres chilenas³³. Someterse a exámenes preventivos es una acción fundamental para el hallazgo, diagnóstico y tratamiento del cáncer, no obstante las cifras actuales respecto de su uso están por debajo de lo esperado.

Dado que la vigilancia epidemiológica de estas enfermedades orienta la toma de desiciones para la política pública, este artículo tiene como objetivo analizar el comportamiento de abstención femenina a los exámenes de Mamografía y Papanicolaou en Chile, para lo cual se determinó cuáles son los motivos comunes para tal desición y qué factores aumentan su probabilidad de ocurrencia.

Materiales y métodos

Resultados

La Tabla 2 reporta la información proporcionada por la Encuesta de Caracterización Socieconómica Nacional del año 2015 en su módulo de salud, se observa que 9 de cada 1000 mujeres chilenas declaran padecer o haber padecido algún tipo de cáncer, tasa que aumenta en prevalencia en rangos etarios mayores. Entre quienes padecen esta enfermedad, 1 de cada 2 mujeres tiene más de 55 años. Dentro de las tipologías Ca, los de mayor prevalencia son el de mama (CaMa) y cervicouterino (CaCu), con un 54,8% y 28,6% respectivamente.

El CaMa concentra su presencia en la población femenina de mayor edad. El 57,8% de quienes presentan esta patología tienen más de 55 años. En este segmento etario afectado por algún Ca, un 66,0% lo es de tipología mamaria, cifras significativamente mayores que las registradas en la población más joven.

En el caso del CaCu, se evidencia un comportamiento epidemiológico contrario, cuyo perfil estaría más asociado a ciclos reproductivos, siendo el cáncer predominante en el grupo de mujeres que se encuentra entre los 26 y 34 años (72,1% de los cánceres en mujeres).

Si bien se incluye sólo a partir del 2011 la pesquisa de este indicador por parte de la CASEN, las cifras informan que 1 de cada 2 mujeres mayores de 35 años no se había realizado una Mamografía en los últimos 3 años (50,2%), y en el caso del Papanicolaou, para el segmento de mujeres mayores de 15 años, un 42,1% no se lo había efectuado. En mediciones más recientes como la CASEN 2015, se informan similares déficits para Papanicolaou (38,2%) y una disminución cercana a 10 puntos porcentuales para el caso de la Mamografía, situándose esta en el orden del 40,7%.

En el grupo de mujeres entre los 15 y 25 años, alrededor del 69,3% de las mujeres no se realiza el examen; proporción que se revierte drásticamente al inspeccionar otras cohortes etarias. Las cifras manifiestan que en el rango de los 26 y 55 años es donde mayormente las mujeres ingresan al sistema de salud preventivo, coincidente con el ciclo de mayor actividad sexual y reproductiva.

Para el año 2015, independiente del grupo etario, en torno a 2 de cada 5 mujeres no se han efectuado la Mamografía en los últimos 3 años. Sin embargo, esto representa una reducción significativa en el déficit de cobertura respecto a 2011, que pasaron de un 50,2% a un 40,7% para 2015, siendo especialmente notorio el impacto en la cohorte de 35-55 años.

Dada la importancia que revisten las razones de abstención para la planificación pública, la encuesta CASEN 2015 consulta a las mujeres las razones que motivaron su decisión de no realizarse Mamografía o Papanicolaou, como se aprecia en la Tabla 4.

Dentro de los motivos informados por mujeres, considerar o creer que no es necesario realizarse la Mamografía (30,9%) o el Papanicolaou (40,0%) es la principal razón de abstención, seguido por la falta de tiempo (CaMa=17,1%; CaCu=16,4%) y el olvido (CaMa=16,5%; CaCu=16,7%). Estos tres motivos pertenecen a la dimensión Personal, la cual agrupa al 87,4% de los casos que no se realiza Papanicolaou y al 81,6% que se abstiene a la Mamografía. Por su parte, el miedo o disgusto que provocaría realizarse estos exámenes es manifestado por alrededor del 12% de las mujeres que se abstiene, cuestión que pone el acento en otros motivos, pero siempre dentro de la dimensión Personal (Tabla 4).

Las razones de orden institucional y/o de falta de información, obstaculizadores clásicos y persistentes en las sociedades en vías de desarrollo, tienen en este estudio un peso marginal, bordeando el 15% de los casos en ambos tipos de examen, no obstante, se observa en el factor institucional una prevalencia comparativa significativamente mayor en el caso del screening (11,1% vs 5,2%).

Con la finalidad de abordar los factores que pueden influir en la abstención, y considerando la complejidad multidimensional que subyace en panoramas decisionales de esta naturaleza, se elaboraron modelos estadísticos de regresión logística binomial incorporando las variables teóricamente relevantes (Tabla 5).

En razón de los resultados, son elementos importantes para las mujeres al momento de decidir si someterse o no a algún examen, variables como la edad, el nivel educativo, la tenencia de pareja, zona de residencia, condición laboral, afiliación de salud y situación socioeconómica, definida esta última desde la perspectiva de ingresos económicos (Quintil de ingresos) y enfoque multidimensional (PMD-5).

En lo que a Papanicolaou refiere, todos los rangos de edad reportan coeficientes de regresión estadísticamente significativos (p<0,01), aunque con comportamientos diferenciados. Así, mientras en los grupos de menor y mayor edad el riesgo de abstención aumenta, en los rangos intermedios disminuye; resultado que es consiste con el observado en el contexto bivariado en su análisis de porcentaje.

En la Mamografía, se observa una relativa mayor probabilidad de mujeres de tercera edad de someterse al examen respecto de aquellas más jóvenes. La edad, aunque significativa estadísticamente (p<0,01), presenta una magnitud conservadora [EXP(β)= 1,014].

En los modelos planteados, a medida que aumenta el nivel educativo de la mujer disminuye la probabilidad de manifestar riesgo de abstención en ambos exámenes (p<0,01), situación más acentuada en el caso del Papanicolaou. Así también, la ausencia de pareja se constituye en un factor de riesgo. En efecto, mujeres que viven solas son más proclives a marginarse del control preventivo del CaMa, donde cerca de 1 de cada 2 mujeres en esta condición se abstiene (47,4%), representando en el modelo una probabilidad de un 59% superior a la de mujeres emparejadas.

Aunque con una incidencia menos acentuada a la observada en otros factores, curiosamente el vivir en el ámbito urbano se traduce en un factor de riesgo (p<0,01). Igualmente, frente al supuesto de que la inserción laboral podría marginar a las mujeres del control preventivo en razón del déficit horario, se encontró que en comparación a quienes se han insertado al menos una vez en el mercado laboral, son las mujeres inactivas las más propensas a la abstención en ambos exámenes.

Discusión

En consistencia con estos datos, estudios epidemiológicos dan cuenta de la mayor prevalencia de CaMa entre mujeres adultas, junto a un aumento en tasa de mortalidad los últimos 25 años; evento que estaría asociado a una mayor exposición a determinados factores de riesgo y transiciones en las pirámides demográficas.

En el caso del CaCu, se evidencia un comportamiento epidemiológico contrario, cuyo perfil estaría más asociado a ciclos reproductivos, siendo el tipo de cáncer predominante en el grupo de mujeres jóvenes (26 y 34 años). El cáncer de cérvix está asociado con la presencia del VPH, agente patógeno de transmisión sexual cuyo riesgo de exposición se acrecienta conforme aumenta el número de parejas sexuales y en mujeres en edad fértil.

Por otra parte, los factores de riesgo y el perfil epidemiológico del cáncer de mama, presentando etiológicamente un componente de raíz genética, están asociados a mujeres de mayor edad y la ausencia de amamantamiento en condición de alta paridad³⁴. Exposición a factores de riesgo que determinan que en Chile mueran anualmente alrededor de 1000 mujeres por CaMa, representando la segunda causa de muerte por enfermedades malignas en la mujer.

La prevalencia de cáncer descrita entre población femenina y su paulatino aumento de mortalidad podrían ser reducidos significativamente a través de acciones preventivas, tal como son la vacunación contra el VPH en preadolescentes y los programas de tamizaje. En Chile existe un abanico de programas públicos de prevención al cáncer de acceso gratuito, especialmente focalizados a población en riesgo²³. Medidas de política pública que, contrario a lo esperado, exhiben déficit en sus niveles de cobertura entre grupos de riesgo, tal como indica la Tabla 3.

Si bien Mamografía y Papanicolaou son ambulatorios, escasamente invasivos y de prestación gratuita, la responsabilidad en el autocuidado varía en razón de múltiples factores. En el caso del PAP, la falta de información, la iniciación sexual tardía, la ausencia de vinculación entre establecimientos educativos y centros de salud, y la escasa educación sexual, pueden llevar a las mujeres jóvenes a presentar bajos niveles de percepción de riesgo³⁵.

Como el cáncer de mama se asocia con la entrada a la adultez tardía, su control comienza a los 35 años, lo cual podría contribuir a que mujeres en esta etapa se sometan al examen en razón de la mayor información manejada respecto a su riesgo. Es probable que el acceso al servicio, el temor al procedimiento y/o los resultados sean relevantes al momento de decidir si realizarse o no el examen. Al respecto, la ejecución de programas de salud pública focalizados en las barreras de información y costos que inhiben la acción preventiva pudieron haber posibilitado la reducción significativa en los déficit de cobertura²².

La cobertura de la acción preventiva difiere en razón del tipo de cáncer, la etapa de ciclo vital y el año al que haga referencia la medición. La materialización de la acción preventiva es, en última instancia, una decisión de carácter personal, motivada por un conjunto de factores de tipología y envergadura muy variada. En esta elección conviven elementos estructurales de carácter institucional con sistemas de creencia y/o perfiles actitudinales. En efecto, a las tradicionales barreras de acceso, distancia de los centros de atención y dificultades para ser atendido oportunamente, se suman factores de orden cultural, creencias populares y baja percepción del riesgo³⁶.

La alta prevalencia que adquieren los motivos de orden personal serían expresión de una baja percepción de riesgo hacia la ocurrencia del cáncer, lo que resta importancia a la acción preventiva, más aún si se considera que el desarrollo cultural ha propiciado la desarticulación de barreras de resistencia por pudor o vergüenza a estos exámenes en edades tempranas⁵.

La menor relevancia que suscitan las categorías de restricción institucional o deficiente manejo de información develarían que, en lo que a diagnóstico y tratamiento del cáncer refiere, el déficit de cobertura estaría más asociado a un factor de autorresponsabilidad y predisposición de la mujer que a la sofisticación o promoción de los mecanismos institucionales de detección precoz. Similares inferencias han sido realizadas por Ponce¹⁷, Serra²⁹ y Wiesner³⁷, entre otros.

Los homogéneos valores en la tipología informativa, darían cuenta de una base cultural de conocimientos relativamente compartidos respecto de la acción preventiva, pese a los diferenciales perfiles etarios de la población objetivo a los que se circunscriben estos exámenes.

La abstención, en consecuencia, sería resultado de una acción racional en la que intervienen factores cognitivos, actitudinales y de perfil conductual, decisión que subvalora las eventuales implicancias de riesgo patológico. A menudo, los comportamientos de riesgo son resultado de creencias erróneas o inexactas sobre la enfermedad y/o el examen, acentuadas por el déficit de información desde las instituciones encargadas de la promoción y orientación del autocuidado³⁸.

Si bien actitudes positivas hacia el examen no implican necesariamente la manifestación de la conducta, si logran predecir una mayor probabilidad de realizarlo. Una predisposición favorable puede no ser suficiente, pero si necesaria para que las mujeres se tomen el examen y lo repitan. De allí la importancia que reviste para el autocuidado la promoción que los organismos de salud y sus profesionales realicen en torno a la sensibilización de su población objetivo²².

Por otra parte, el comportamiento cóncavo de la edad en el análisis de abstención a PAP se vincularía con las principales causas del CaCu y el cambio en los ciclos reproductivos, ya que mujeres de tercera edad están expuestas a menor riesgo de padecer esta enfermedad que las jóvenes; en consiguiente, optarían por marginarse del procedimiento. Para aquellas en el umbral de los 25 años, la abstención puede estar vinculada al desinterés o la asociación de la enfermedad con etapas más tardías del ciclo vital. Tanto la orientación médica como la difusión de los síntomas de cáncer en los medios de comunicación de masas pueden llevar a las mujeres en etapas vitales tardías a preocuparse por tomar el examen, especialmente si conjuga con experiencias cercanas de padecimiento de la enfermedad o exposición a exámenes preventivos similares³⁹.

La educación en términos aditivos se configura en un factor de protección. El desarrollo educativo apareja una mayor comprensión por parte de las personas respecto de las prácticas básicas de salud y un mayor riesgo percibido de la amenaza potencial que supone el cáncer, lo que articularía, en mayor proporción respecto de aquellas mujeres con baja escolaridad, conductas preventivas. Por lo demás, el capital social derivado de un mayor nivel educativo densifica las redes de exposición, ya sea por experiencias ligadas al cáncer o a la realización del examen, facilitando así la toma de esta decisión³⁵.

Al estar el CaCu vinculado principalmente con hábitos sexuales, y dada la educación sexual que se ha incorporado paulatinamente en los programas educativos⁷, es esperable su incidencia en la manifestación de la conducta preventiva. El hecho de no establecer una relación sentimental aumenta el riesgo de abstención. Comprensible en el caso del PAP por cuanto mujeres no expuestas a actividad sexual frecuente, pueden desestimar la importancia del examen. Igual tendencia inhibidora, aunque menos acentuada, se observa respecto de la Mamografía.

Los perfiles etarios de la población objetivo son distintos según tipología de examen, registrándose para el caso de la Mamografía un rango de edad más acotado y una mayor tendencia a encontrar adultas mayores que viven solas. En comparación a quienes habitan sectores rurales, las mujeres urbanas tienen más probabilidades de no someterse a alguno de los exámenes preventivos. Hallazgo contradictorio toda vez que acceso, tecnología, organización y atención oportuna en materias de salud se asocian a la urbe y a su densidad poblacional. La disposición del servicio, así como la oportunidad en la atención, está en relación con la infraestructura disponible, presupuesto y capacidad de atención, atributos de mayor prevalencia en centros urbanos. Si bien las inferencias a este respecto hay que tomarlas con cautela, la escasa diferencia porcentual observada entre mujeres rurales y urbanas estaría informando de una mayor cobertura y equidad en el acceso a la acción preventiva. La existencia de una población beneficiaria más acotada y las acciones de derivación por interconsulta a centros de mayor complejidad, podrían dar luces para comprender el comportamiento de las mujeres rurales a este respecto, toda vez que la literatura informa que es precisamente en estos sectores donde el acceso al sistema sanitario es más limitado por distancia, necesidad de transporte o tiempo, además de existir una menor disponibilidad de acceso a programas educativos sobre el cáncer⁴⁰.

El mayor riesgo de abstención a PAP en mujeres inactivas puede estar vinculado al comportamiento observado en el nivel de estudios, por cuanto una baja escolaridad apareja menores posibilidades de empleo y afecta las condiciones de vida, acceso y atención médica. Aun cuando la falta de recursos generados por la mujer inactiva podría condicionar su acceso al servicio, ambos exámenes tienen garantía de gratuidad, por lo cual podríamos apoyar la tesis que una mayor inserción social de la mujer mediante alta escolaridad y actividades laborales apareja un mayor manejo de hábitos básicos de salud preventiva, distinto de quienes circunscriben a los espacios domésticos⁶.

La cesantía y falta de ingresos generan discontinuidad de la adscripción a los sistemas de salud previsional, quedando al margen de atenciones médicas adicionales al plan básico de salud general. Bajo esta idea, se encuentra que la afiliación previsional es un factor protector ante la acción preventiva, especialmente en el sector privado. Dada la segmentación del sistema de salud previsional, los centros privados tienden a contar con una mejor infraestructura y equipamiento, siendo percibidos como más eficientes que el sector público en la tarea de acerca a las mujeres a la acción preventiva, a quien se le califica como burocrático y lento³⁰.

Si bien ambas pruebas cuentan con garantías de gratuidad, igualmente la disponibilidad de recursos económicos es un factor protector ante la realización de la Mamografía, distinto al Papanicolaou, donde muestra un comportamiento conservador. La carencia de ingresos, presumiblemente asociada a la vulnerabilidad y en las condiciones sociales actuales, se caracteriza por limitar el acceso de las personas a determinados servicios sociales. En el caso de la Mamografía, que requiere instrumentos e instalaciones más refinadas para su cumplimiento que el Papanicolaou, tal marginación puede ser extensión de un aislamiento generalizado del sistema de salud, más aún si se trata de uso de tecnologías y procedimientos más allá del pabellón común³⁹.

Al expandir la perspectiva de la pobreza desde la insuficiencia de ingresos familiares hacia la carencia del hogar en determinados servicios, se encuentra que mujeres ubicadas en grupos familiares vulnerables tienen mayor probabilidad de aislarse que aquellas no carentes. Esta variable, que representa la falta en el hogar de acceso a servicios de salud, vivienda, educación, trabajo y previsión social, es correlato de lo anteriormente expuesto y resume el impacto que tiene el status social sobre las posibilidades de prevención sanitaria³⁰.

Conclusiones

El control preventivo del cáncer es un problema que trasciende el ámbito médico y se instala en el centro de la vida social como enfermedad catastrófica. En paralelo a la discusión acerca de la seguridad y eficacia de los mecanismos de detección temprana del cáncer, la abstención hacia la realización de la Mamografía o el Papanicolaou es una situación preocupante que se vincula con el perfil social y actitudinal de las mujeres, combinando variables demográficas y características estructurales, con ideas y creencias asociadas a la acción preventiva.

Como se expuso, dentro de los tipos de cáncer presentes en la población femenina son el CaCu y el CaMa los más frecuentes, especialmente en los grupos mayores de 35 años.

Esta alta prevalencia en CaCu y el CaMa no se condicen con los todavía bajos niveles de adhesión que tiene la acción preventiva, no obstante, las tasas de cobertura han aumentado significativamente respecto del año 2011.

Al analizar los motivos esgrimidos por las mujeres que han decidido no someterse a alguno de los exámenes analizados, la categoría de “motivos personales” es la más significativa. En lo inmediato, esto tiene dos implicancias; primero, que se han reducido las limitantes informativas e institucionales que otrora ocupaban un lugar importante y obstaculizaban tal decisión; segundo, que la instalación de una cultura preventiva es tarea pendiente de la política pública, la cual debe apuntar hacia la modificación de ideas y creencias no suficientemente fundadas, así como a la educación respecto de conductas de riesgo en las mujeres.

Consistente con lo anterior, el análisis multivariante informa que son factores de riesgo frente a la abstención el tener un bajo nivel de escolaridad, vivir en situación de pobreza, no tener pareja, así como el no participar del mercado laboral, ni tener afiliación a un sistema de salud determinado.

En síntesis y a la luz de los datos, el accionar de la política pública en esta materia, junto con subsanar las eventuales restricciones institucionales con una mayor dotación de equipos y prolongación de la gratuidad, debiera desarrollar programas de intervención socioeducativas que produzcan un cambio en los perfiles actitudinales de mujeres que manifiestan conductas de riesgo frente a la acción preventiva, intervención que debiese estar focalizada preferencialmente hacia mujeres que registran uno o más atributos catalogados como no protectores en este estudio.