Violencia y lesiones no intencionales

Violencia según la OPS es “el uso intencional de la fuerza o el poder físico, de hecho, o como amenaza contra uno mismo, otra persona, un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones”⁷. En el mundo el 71% de los adolescentes mueren por causas externas como accidentes de tránsito, homicidio y suicidio⁸. La OMS reportó que en 2015, 1,2 millones de adolescentes en el mundo murieron por causas prevenibles⁹. Asimismo, cada año se producen alrededor de 200.000 homicidios en adolescentes y adultos jóvenes y de estos el 83% son hombres⁷. Otra forma de violencia, definida por el Center for Disease Control and Prevention (CDC) es el acoso escolar, que se refiere a uno o más estudiantes que bromean, amenazan, difunden rumores, agreden físicamente, empujan o lastiman a otro estudiante de forma repetida. En el estudio de Redfield et al., en Estados Unidos el 19% de los estudiantes refirió haber sido víctima del matoneo dentro de las instituciones educativas, en los 12 meses previos a la aplicación de la encuesta¹⁰.

En el año 2010, la OPS reportó para la Región de las Américas 287.920 defunciones secundarias debido a traumatismos, actos violentos y homicidios de jóvenes entre los 15 y 19 años². En Colombia, el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (INMLCF) en el año 2016, registró 10.435 casos de violencia intrafamiliar en niños/as y adolescentes¹¹.

Consumo de sustancias

El modelo que explica el uso de sustancias es complejo, por cuanto intervienen diversos factores: genético-ambientales, trastornos psiquiátricos, experiencias previas, la influencia de la familia y sus pares, el colegio, trabajo, religión y realización de algún deporte¹². La OMS informó que en el año 2010 el 38% de la población mayor de 15 años había consumido alcohol en los últimos 12 meses¹³. En Estados Unidos, el Youth Risk Behavior Surveillance System (YRBSS) del CDC - 2017 reportó que en los 30 días previos el 29,8% de los estudiantes había bebido alcohol, el 14% había fumado cigarrillo y el 19,8% usó marihuana. Respecto a las demás drogas ilícitas, el 6,6% las consumió una o más veces durante su vida¹⁰.

Acorde con reportes de la OPS en la región de las Américas, 1 de cada 10 jóvenes de 16 a 18 años consumía 4 o más bebidas alcohólicas a la vez, y aproximadamente 1 de cada 10 adolescentes de 13 a 17 años consumió drogas ilícitas por lo menos una vez en su vida, siendo la marihuana la más consumida. El consumo de tabaco en el último mes osciló entre 2,2% y 38,7% en los diferentes países latinoamericanos¹⁴. El Análisis de Situación de Salud (ASIS) 2015 en Colombia señaló que el consumo de SPA, alcohol y tabaco viene en ascenso. La edad de inicio promedio es de 12 años para alcohol con mayor prevalencia en estratos altos. Con respecto al uso de sustancias, el consumo más alto se presentó entre 18 y 24 años (49,2%) de los encuestados. Al igual que en la mayoría de países, la marihuana, es la droga ilícita de mayor consumo en el Colombia, 62% más frecuente en hombres, con una edad de inicio de 14 años. El 42% de los encuestados ha consumido tabaco en algún momento de su vida con una mayor prevalencia en hombres (71%)¹¹.

Salud mental

En la etapa de adolescencia las patologías mentales constituyen la primera causa de carga de enfermedad puesto que tienden a ser crónicas y se asocian a mal pronóstico si emergen a temprana edad¹⁵. La OMS indicó que la mitad de los trastornos de salud mental en la adultez iniciaron a los 14 años; sin embargo, no fueron adecuadamente diagnosticados ni tratados⁹. El YRBSS/CDC-2017, informó que en el año previo a la realización del estudio, el 31,5% de los estudiantes se sintió triste y sin esperanza casi a diario por 2 o más semanas y el 17,2% habrían considerado suicidarse, con una prevalencia de 22,1% en mujeres y 11,9% en hombres¹⁰.

Existe una prevalencia entre el 18% y el 25% de trastornos mentales en América Latina y el Caribe a nivel comunitario, y entre un 27% a 48% en el ámbito clínico. De estos entre 12% y 29% corresponden a niños y adolescentes². En Colombia, según la Encuesta Nacional de Salud Mental 2015, la prevalencia para los trastornos mentales fue del 17%; y dentro de los más frecuentes se registraron: trastornos de ansiedad (agorafobia 4,5% y fobia social 1,5%), trastornos de conducta disruptiva 3,3%, trastornos por consumo de sustancias (abuso y/o uso de marihuana 3,4% y alcohol 2,9%) y depresión mayor con una prevalencia del 1,7%¹⁵.

Salud sexual

La sexualidad constituye uno de los aspectos importantes en el desarrollo de un adolescente, es un continuo de comportamientos y actitudes que están motivados por el deseo sexual, y encaminados hacia la gratificación y el placer¹⁶. En 2018 la OMS señaló que existen 2,1 millones de adolescentes con virus de inmunodeficiencia humana VIH en el mundo⁹. Los adolescentes europeos continúan siendo un grupo vulnerable para la adquisición de enfermedades de transmisión sexual (ETS); la proporción de hombres con 2 o más parejas sexuales es del 50% en países como Finlandia y España, mientras que las mujeres entre 15 y 16 años con la mayor proporción corresponden a Finlandia (54%)¹⁷.

El YRBSS/CDC-2017 mostró que en Estados Unidos el 39,5% de los estudiantes han tenido al menos un encuentro sexual, con mayor prevalencia en hombres que en mujeres (41,4% vs 37,7% respectivamente). En el mismo reporte se informó que ocurrieron 488.700 casos de ETS (clamidia, gonorrea y sífilis) y 1.652 diagnósticos de VIH en la población adolescente¹⁰. En América Latina y el Caribe los hombres tienen su primera relación sexual entre los 12,7 años (Jamaica) y 16 años (Chile). Las mujeres por su parte tienen un rango de edad que varía entre los 15,6 y 17,9 años en Jamaica y Chile respectivamente¹⁶. Las ETS, incluyendo el VIH/SIDA, en América Latina y el Caribe se presentan especialmente en mujeres que viven en condiciones de pobreza y donde las relaciones sexuales transaccionales son habituales².

Según la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS 2015), en Colombia la edad mediana de la primera relación sexual es de 17,7 años en mujeres y 16,1 años en hombres; el 16,3% de las mujeres y el 33,1% de los hombres de 15 a 24 años tuvieron su primera relación sexual antes de los 15 años¹⁸. En el país la prevalencia de VIH/SIDA entre los 15 y 49 años ha disminuido de 0,7% en el año 2006 a 0,52% en 2011 de acuerdo con el Plan Decenal de Salud Pública ¹⁹; y a 0,48% en el 2015. ²⁰. Según informe del Ministerio de Salud y Protección Social, durante el periodo 2009-2011 se reportó un promedio anual de 94.000 casos de ETS, con una mayor frecuencia en mujeres y en el grupo de 20-29 años de edad²¹.

Otro de los problemas relacionados con los comportamientos sexuales de riesgo es el embarazo precoz, que ocurre entre los 13 y 19 años. Los embarazos se presentan en 25% de las adolescentes a nivel mundial y en un 13% en Estados Unidos; y de estos el 80% no planeados ⁽²².

En la Región de las Américas, la mitad de los países presentan tasas de fecundidad entre adolescentes de 15 a 19 años superiores a 72 por 1000 y el 20% de los partos correspondió a mujeres menores de 20 años ¹⁴. En Colombia la fecundidad entre 15 a 19 años ha disminuido, encontrándose un 17,4% de mujeres madres o embarazadas del primer hijo, en comparación con el 19,5% en el 2010. El mayor descenso se dio en adolescentes con mejores condiciones socio-económicas¹⁸.

Hábitos inadecuados y desarrollo de enfermedades crónicas

Como parte fundamental del desarrollo de los niños y durante su etapa de crecimiento hacia la adolescencia deben existir hábitos saludables de nutrición balanceada y ejercicio regular, pues de estos depende un crecimiento adecuado, desarrollo de funciones corporales, así como de las habilidades cognitivas y sociales, lo cual contribuye en la prevención de enfermedades crónicas en la adultez²³. El reporte del YRBSS/CDC-2017 en Estados Unidos, informó que, durante los 7 días previos a la encuesta, el 5,6% y el 7,2% de los adolescentes no consumieron frutas ni vegetales respectivamente. Con respecto a la actividad física el 15,4% de los adolescentes no participó durante mínimo 60 minutos, en alguna actividad moderada a vigorosa en al menos 1 de los últimos siete días anteriores a la encuesta¹⁰. Los datos en Colombia según la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional (ENSIN) 2015, mostraron que el cumplimiento de recomendaciones de actividad física en adolescentes fue mayor en hombres (18,7%) en comparación con las mujeres (7,6%)²⁴.

En cuanto a los problemas de salud derivados de hábitos inadecuados de alimentación y actividad física se destacan los siguientes:

Trastornos de la conducta alimentaria: Son patologías caracterizadas por actitudes y comportamiento anormales frente al consumo de alimentos, alteraciones psicológicas, distorsión de la percepción corporal e incluso temor intenso a la obesidad²⁵. La prevalencia de estos trastornos en adolescentes oscila entre 1% y 8 % en países industrializados ²⁶. Estos desórdenes se relacionan con baja autoestima y depresión²⁷.

Malnutrición y obesidad: Según la OMS estas entidades presentan un impacto considerable en la salud pública. La desnutrición en niños que llegan a la adolescencia, puede hacerlos más propensos a contraer padecer otro tipo de enfermedades, o morir en edad temprana. Por su parte, la obesidad viene en aumento en los países de altos y bajos ingresos produciendo a su vez un mayor riesgo cardiovascular en esta población⁹.

Para el año 2015 en Norteamérica se encontró que el 13,9% de jóvenes padecen de obesidad, con una prevalencia de 16,8% en hombres y de 10,8% en mujeres; así como una mayor frecuencia entre los estudiantes afroamericanos (16,8%) e hispanos (16,4%), en comparación con los de raza blanca (12,4%)⁸. En Colombia la ENSIN 2015 encontró que las mujeres adolescentes tienen un 21,2% de sobrepeso en comparación con los hombres (14,8%) y de manera preocupante el exceso de peso en adolescentes (13 a 17 años) aumentó 2,4 puntos porcentuales entre 2010 (15,5%) y 2015 (17,9%)²⁴.

Escalas y herramientas para detectar comportamientos de riesgo en adolescentes

Dentro de las escalas integradas validadas para evaluar comportamientos de riesgo a nivel mundial se encuentra la “Encuesta Mundial de Salud en Escolares” (GSHS) por sus siglas en inglés, fue creada por la OMS, entidad que desde 2003 junto en la OPS y en coordinación con el CDC de Atlanta y Ministerios de Salud y Educación de cada región colabora con la implementación de la encuesta en cada uno de los países de las Américas. Esta herramienta permite evaluar los factores de riesgo para el consumo de alcohol, comportamiento alimentario, consumo de drogas, salud mental, actividad física, comportamientos sexuales, tabaco y violencia; así como factores protectores para estas mismas categorías agrupados en 10 módulos^28-30.

La encuesta mundial se aplicó por primera vez en algunas ciudades de Colombia en el año 2018, en jóvenes entre 13 y 17 años. Se denominó “Encuesta Nacional de Salud Escolar” (ENSE) y sus resultados permitieron evaluar las prioridades, generar programas de salud nacional y comparar los resultados con los demás países del mundo donde se han aplicado³¹.

En Estados Unidos, el YRBSS fue creado en 1990 como una iniciativa del CDC, para monitorizar los comportamientos en salud de estudiantes entre noveno y décimo segundo grado y evalúa las principales causas de muerte y discapacidad entre jóvenes, a través de la evaluación de 6 categorías: Comportamientos que contribuyen a las lesiones involuntarias y violencia, comportamientos sexuales relacionados con embarazos no deseados y ETS, incluida la infección por VIH, alcohol y otras drogas, consumo de tabaco, comportamientos dietéticos poco saludables y actividad física inadecuada³².

Las directrices de las “Guías de Servicios Preventivos para Adolescentes” (GAPS) por sus siglas en inglés se desarrollaron por la American Medical Association (AMA) en 1993 para identificar los comportamientos de riesgo más prevalentes en adolescentes, mediante la elaboración de cuestionarios para ser aplicados en adolescentes y sus padres³³.

Esta herramienta ha sido considerada el “Gold standard” en la evaluación de los riesgos para la salud de los adolescentes; pero su aplicación resulta dispendiosa ya que consta de 60 a 71 preguntas y requiere tiempo para su ejecución. Por esta razón, la AMA permitió una modificación para realizar una versión simplificada, que se desarrolló por la Universidad de Michigan en el año 2009, denominada “Evaluación Rápida para Servicios Preventivos para Adolescentes” (RAAPS) por sus siglas en inglés, la cual comprende 21 preguntas relativas a los cinco dominios de comportamientos de riesgo ya mencionados, y se puede utilizar en ámbitos clínicos y escolares. Su versión en inglés tiene adecuados índices de validez³⁴. La versión en español fue recientemente validada en Colombia, encontrando una validez aceptable pero limitada con mayor utilidad en la detección de conductas de riesgo para consumo de alcohol, sustancias psicoactivas y tabaco³⁵.

Una de las recomendaciones clínicas en la atención ambulatoria de los adolescentes es la entrevista psicosocial mediante el uso del acrónimo (HEADSS) que se deriva de las palabras: Home, Education, Activities, Drugs, Sex and Suicide. Se sugieren 67 preguntas abiertas para abarcar estos temas y así evaluar el comportamiento de los adolescentes³⁶. La Academia Americana de Pediatría (AAP) a partir del año 1990 desarrolló las guías “Bright Futures”, para la promoción de la salud y prevención de las enfermedades en niños y adolescentes, a través de recomendaciones de tamizaje y guías anticipatorias en las diferentes etapas desde la consulta prenatal hasta el final de la adolescencia a los 21 años³⁶.

Otra escala importante es la Escala de Conductas de Riesgo en Adolescentes (ECRA), la cual fue adaptada del cuestionario “Adolescent Health Survey”, creado por Robert Bum y colaboradores en la universidad de Minesotta en 1997 y validada al idioma español en Chile en el año 2006³⁷. En Colombia, el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) a partir del año 2006 implementó la "Encuesta de Comportamientos y Factores de Riesgo en Niñas, Niños y Adolescentes Escolarizados" (ECAS) para ser aplicada en estudiantes de bachillerato, con el objetivo de determinar múltiples conductas de riesgo, factores sociales, individuales y familiares que favorecen la explotación sexual en población infantil y adolescente, así como las consecuencias del abuso³⁸. Además de las herramientas para detectar simultáneamente múltiples riesgos ya mencionadas, existen escalas o cuestionarios específicos para la evaluación de cada una de las cinco categorías de riesgo en la población juvenil:

Violencia: Para evaluar este dominio, en cuanto al acoso escolar, existe el Cuestionario de Bullying de Olweus (OBQ) que permite realizar un análisis psicométrico del matoneo. El cuestionario ha sido ampliamente validado y aplicado a nivel mundial³⁹. La escala Child Adolescent Bullying Scale (CABS), permite identificar a jóvenes en riesgo de acoso, consta de 22 ítems y está desarrollada específicamente para evaluarlo según la definición del CDC⁴⁰.

Se han diseñado otros instrumentos para evaluar el acoso escolar, como la escala de Cisneros de Piñuel y Oñate⁴¹, validada en Colombia en 2008; el Cuestionario de intimidación escolar y la “Encuesta de Clima y Seguridad Escolar de California” (CSCSS), un instrumento de 15 ítems desarrollado por Rebelez y Furlong, que contiene categorías que permiten un análisis de la violencia o las agresiones en las instituciones educativas, convivencia escolar entre estudiantes y profesores, conflictos y la victimización. Todos ellos presentan una adecuada fiabilidad para su uso en el entorno clínico⁴². Adicionalmente, la “Escala de Tácticas de Conflicto Modificada”, la cual evalúa la persistencia y victimización de conductas violentas tanto psicológicas y físicas en las relaciones de pareja entre adolescentes⁴³.

Consumo de sustancias: Para la detección del consumo de alcohol o drogas se implementó la escala CRAAFT, creada por Knight, et al., en Estados Unidos, la cual es fácil de utilizar y está validada en adolescentes⁴⁴. Consta de 6 preguntas que evalúan si ha conducido en estado embriaguez o bajo efecto de alguna SPA, su uso como medio para relajarse, si amigos o familiares le han sugerido que disminuya el consumo, si ha consumido a solas, si ha tenido problemas al estar bajo efecto de estas sustancias o si ha olvidado lo que hizo mientras las consumía. Dos o más respuestas positivas alertan al profesional para realizar una evaluación exhaustiva en el tema. Esta escala fue validada en Colombia en jóvenes entre 14 y 18 años de edad para la identificación de consumo disfuncional⁴⁵.

Dentro de la categoría de consumo indebido de alcohol existen otras herramientas de análisis tales como: el “Inventario de consumo de Adolescentes” que consta de 24 ítems que refleja el perfil del adolescente y su falta de control por la bebida; el “Índice de Problemas de Alcohol Rutgers” que demuestra el área funcional afectada por el consumo de alcohol y la “Escala de Trastorno Obsesivo Compulsivo del Adolescente” que relaciona los comportamientos compulsivos con el consumo de bebidas embriagantes¹².

El cuestionario “CAGE”, se utiliza para medir dependencia alcohólica o consumo abusivo de acuerdo a las cuatro preguntas que se evalúan: Crítica social, culpa individual, ingesta matutina y necesidad sentida por dejar de consumir alcohol⁴⁶. Fue validado para Colombia entre el año 2002 y 2003 con un índice kappa entre moderado y bueno⁴⁷.

Salud mental: La herramienta de elección para la detección de desórdenes mentales es el Child Behavior Checklist (CBCL), creado por Achenbach en el año 1991, que permite tamizar a niños y adolescentes entre 4 y 18 años con problemas comportamentales y emocionales y puede ser desarrollado por su familia durante 30 a 60 minutos⁴⁸. Para analizar los síntomas de depresión en jóvenes se diseñó una escala de 20 preguntas denominada “Centro de Estudios Epidemiológicos, Escala de Depresión” (CES-D) por sus siglas en inglés, descrita por Radloff en 1977; donde se evidencia la frecuencia de la presentación de los síntomas en los últimos 7 días⁴⁹. De acuerdo con el boletín de salud mental del Ministerio de Salud, en Colombia existe el Cuestionario de Reporte de Niños (RQC), que permite la detección de síntomas sugestivos de problemas mentales^50,51.

El “Screen for Child Anxiety Related Disorders” SCARED, contiene 41 ítems, se aplica en población entre 9 a 18 años en donde cada ítem consta de tres afirmaciones y se usa para la tamización de síntomas sugestivos de ansiedad. Por su parte, el “Children´s Depresion Inventory” (CDI) es una de las herramientas más utilizadas para identificar sintomatología que sugiera depresión en los adolescentes. Ambas escalas se utilizaron en Colombia en un estudio para determinar prevalencia de síntomas ansiosos y depresivos en estudiantes de 10 a 17 años de Chía, Cundinamarca⁵².

Salud sexual: Una de las herramientas disponibles para medir las actitudes sexuales es la Encuesta Revisada de Opinión Sexual (EROS), validada por Carpintero y Fuertes en España. En 2017 se publicó su versión reducida, la cual por medio de 8 preguntas permite identificar si la actitud del adolescente es positiva o negativa frente a material de contenido sexual, onanismo y erotismo⁵³.

Bello-Villanueva et al., diseñaron y validaron una escala de intención de protección y de riesgo en sexualidad reproductiva entre adolescentes escolares de 11 a 19 años de ambos sexos en el Caribe colombiano. Dicha escala consta de 6 ítems basados en actitudes personales, creencias normativas y de control percibido entre otros; y evalúa la intención de las adolescentes mujeres y varones para utilizar métodos de protección, abstinencia y retardo en el inicio de la actividad sexual, o prevención de embarazos tempranos y ETS en el caso hipotético de planear y/o estar dispuesto a tener relaciones sexuales. Los ítems de intención hacia comportamientos sexuales y reproductivos se organizaron en dos grupos: intención de riesgo e intención hacia la protección para cada uno de los géneros. Se evalúa en un formato de respuesta tipo likert con puntuaciones de 1 a 5 y con alternativas que fluctúan desde totalmente en desacuerdo hasta totalmente de acuerdo ⁵⁴.

Hábitos inadecuados que predisponen al desarrollo de enfermedades crónicas: Para abordar los trastornos de la conducta alimentaria en adolescentes se creó la encuesta SCOFF (del acrónimo en inglés sick, control, one, fat, food), que consiste en un cuestionario sencillo de 5 preguntas que evalúan las características principales de anorexia y bulimia nerviosa: se considera caso probable si se presenta un puntaje de 2 respuestas afirmativas⁵⁵. SCOFF fue traducido al español y validado en mujeres colombianas entre los 17 y 35 años, es una herramienta adecuada para tamizar poblaciones grandes dada su sencillez y rapidez de administración⁵⁶.

El Eating Attitudes Test (EAT) fue diseñado por Garner y Garfinkel en 1979, es un cuestionario de actitudes ante la alimentación para la evaluación del comportamiento en anorexia. En contraste el Bulimic Investigatory Test Edimburgo (BITE), diseñado por Henderson et al., ⁽⁵⁷ permite evaluar sintomatología bulímica en los últimos tres meses previos a la prueba, a partir de 33 ítems agrupados en dos subescalas. La puntuación máxima es de 39 puntos y sus síntomas se agrupan en: sin riesgo, situación de riesgo y desorden de alimentación⁵⁸.

El "Cuestionario Breve para Medir Conductas Alimentarias de Riesgo" se desarrolló con base en los criterios del Diagnostic and Statistical Manual, 4th edition (DSM - IV); y evalúa la preocupación por aumentar de peso, atracones, falta de control con la ingesta de alimentos, conductas restrictivas (dietas, ayuno, ejercicio y uso de fármacos para perder peso) y purgativas (emesis autoinducida, uso de laxantes y diuréticos). El formato consta de 11 preguntas que revelan la conducta de riesgo en los 3 meses previos a la aplicación del instrumento^59,60. El HBSC-Symptom Checklist es un cuestionario con 8 ítems creado para el estudio Health Behavior in School-aged Children (HBSC), en colaboración con la OMS para evaluar los comportamientos saludables, estilo de vida y la percepción de salud por los adolescentes⁶¹. Dentro del cuestionario se incluye información de los factores demográficos, el contexto sociocultural, los desenlaces en salud, hábitos saludables (como el tipo de alimentación, actividad física y la pérdida de peso) así como hábitos de riesgo (consumo de cigarrillo, alcohol y otras sustancias, comportamiento sexual inadecuado y matoneo)⁶². Los cuestionarios de frecuencia de consumo (FFQ) permiten identificar la relación entre la dieta y la enfermedad o factores de riesgo para desarrollar una patología determinada de acuerdo a la lista de alimentos, frecuencia de consumo y tamaño de la porción consumida. Sus ventajas radican en que pueden realizarse personalmente o vía telefónica. Si se desarrolla por menores de edad o personas con discapacidad, los padres o cuidadores deben estar presentes al momento de realizarlos⁶³.

Agradecimientos

Los autores agradecen a la Universidad de La Sabana por su valiosa contribución para el acceso a las bases de datos.