Introducción

El labio y paladar hendido (LPH) puede presentarse de manera conjunta o por separado, es decir, el labio hendido (con o sin paladar hendido) en la literatura se reporta una prevalencia de las LPH de 1:500 a 1:700 nacidos vivos en la población global, en Estados Unidos la prevalencia es de 1:700 nacidos vivos, 1:2500 en el continente africano y 1:500 en Asia. Es más común encontrar LPH izquierdo en hombres; mientras que las fisuras palatinas se encuentran en mayor proporción en mujeres^1-3.

En Colombia este tipo de malformaciones se presenta con una prevalencia de 1:1000 nacidos vivos. La valoración y registro de labio y paladar hendido, se realiza para todas las edades, desde niños de 1 año hasta las personas de 79 años⁴.

Las comúnmente denominadas fisuras labio palatinas son defectos cráneo faciales producidos por alteraciones embriológicas en la formación de la cara. Constituye la malformación congénita más frecuente de la región facial, provocada por la falta de fusión entre los procesos faciales embrionarios en formación. La etiología multifactorial de la fisura labio palatina está influida por factores genéticos y ambientales, sin embargo, no existen estudios concluyentes que ayuden a determinar con exactitud las causas que la provocan, de manera que no se cuenta con medios predictivos eficaces que permitan su prevención^3,5-8.

Por lo general el tratamiento de los pacientes con LPH, se concentra en el proceso quirúrgico de cierre, pero también es importante el tiempo de moldear los tejidos blandos. El moldeado nasoalveolar (MNA), introducido en la década de los 90 es el paso inicial, que mejora los resultados en el cierre de la hendidura, ya que por el afán del cierre quirúrgico sin el debido moldeado, se generan resultados poco satisfactorios en la estética de los pacientes, con consecuencias hipoplasias maxilares, clase II esqueletal y mordida cruzada, así como problemas de fonación, respiración y postura^2,9-15.

El moldeado de los tejidos blandos permite reposicionar los cartílagos nasales deformados y los procesos alveolares, alargar la columnela, ubicar el labio en una posición más correcta, facilitando su reparación quirúrgica, al corregir el desplazamiento del cartílago alar y por ende favorecer el buen resultado de los procedimientos quirúrgicos nasales e injertos óseos y mejorar la estética nasal^5,9,14,16,17.

Entre las ventajas del MNA, se destaca el reposicionamiento controlado y predecible de los segmentos hendidos y cartílagos nasales, con una reducción en la brecha de tamaño de hendidura, además de proporcionar un alargamiento de la columnela en el paciente y mejorar la alimentación infantil^5,9,14,16. Sin embargo, existen limitaciones relacionadas con la motivación y cumplimiento del paciente y sus padres, pues la continuidad de las citas requiere una mayor dedicación, para realizar los controles semanales adecuados^15,18.

Las complicaciones del moldeado nasoalveolar derivan en la irritación o ulceración del tejido, que generalmente se debe a la abrasión y reacción de la piel por el uso y ajuste de los dispositivos moldeadores. Así como también, se considera como complicación la sobre expansión de las fosas nasales, los bloqueos de las fuerzas ortopédicas mal dirigidas y la obstrucción de la vía aérea por desalojo del dispositivo^9,18.

Relato del Caso

El caso es de una paciente femenina de 17 días de nacida, que asistió a consulta presentando labio y paladar hendido unilateral izquierdo completo, sistémicamente sana, con antecedentes perinatales de riesgo, en relación con el desarrollo del labio y paladar hendido. En el motivo de consulta la madre afirmó: “Nació con un peso de 3,620 libras, pero con el pasar de los días este iba disminuyendo por la poca alimentación y me daba temor darle el tetero por miedo a que se ahogara” (Figura 1).

Figura 1 Paciente en cita inicial. Se observa labio y paladar hendido unilateral izquierdo completo. 

Se diligenció la historia clínica odontológica y se procedió a la realización de la placa de órtesis para mejorar la alimentación, prevenir la instalación del colapso maxilar y lograr un adecuado moldeado nasoalveolar. Esta placa se elaboró en acrílico y tuvo como objetivo el moldeado ortopédico de la nariz y la aproximación de los segmentos maxilares, obteniendo la elongación no quirúrgica de la columnela deficiente, logrando proyección de la punta de la nariz aplastada y mejorando el alineamiento de los puentes alveolares. Aclarando que se realizó activación de la placa y tutor nasal conjuntamente, alcanzando una mayor efectividad en los primeros meses de vida.

La placa se cambió (nueva), cada 15 días, para evitar alteraciones en el crecimiento fisiológico del maxilar y se retocó el “tutor nasal”, agregando acrílico cada ocho días para redondear el cartílago alar y enderezar la columnela. Con esto se buscó mejorar el moldeado de la nariz.

Para realizar la placa de órtesis, se siguió el moldeado nasoalveolar de Grayson, que presenta efectividad para reducir la brecha entre los segmentos alveolares en pacientes con labio y paladar hendido unilateral, pero en este caso se hizo solamente con acrílico¹⁰. El protocolo de realización de la placa fue: Inicialmente se tomó la impresión con silicona liviana, siguiendo las indicaciones que precisa dicho material, con la niña en brazos y se utilizó una cubeta individual realizada con cera rosada, se hizo el vaciado con yeso tipo III, sin formaleta y posteriormente se realizaron desgastes y alivios para poder direccionar el crecimiento del maxilar. Se aplicó vaselina como aislante y se procedió a la confección de la placa con acrílico y el tutor para el modelado nasal (Figura 2 y Figura 3). Finalmente, se retiraron los excesos y se hizo el pulimento^8,9,11,19.

Figura 2 Paciente con placa de ortesis. 

Figura 3 Placa de ortesis con tutor nasal. 

La paciente empezó a utilizar la placa, que sirvió para generar confianza en la madre, para seguir alimentándola, de manera que a los dos meses ya contaba con 5 Kg de peso. Se inició el tratamiento el 10 de febrero del 2017 y terminó el día 25 de agosto del mismo año. Un mes después fue realizada la Queilorrafia, precisando que la paciente no utilizó dispositivos moldeadores nasales posquirúrgicos. (Figura 4).

Figura 4 Foto actual de la paciente con 2 años 10 meses. 

Discusión

La atención del paciente con labio y paladar hendido representa un reto en todas las disciplinas afines a la malformación craneofacial congénita y un desafío para la familia y cuidadores, quienes podrían experimentar sentimientos profundos de decepción, desamparo, ansiedad y miedo^3,10.

Grayson y Garfinkle en 2014, se refieren a los desafíos psicológicos, anatómicos, quirúrgicos a la ortopedia infantil prequirúrgica de los pacientes, como una ayuda significativa para reducir el tamaño de la hendidura, como se observa favorablemente en el caso clínico revisado, ya que se generó una confianza en la madre, pues al bloquear la hendidura principalmente en paladar, se posibilitó la alimentación de la menor de una forma más segura¹⁰.

Al aplicar el moldeado nasoalveolar en los primeros días de vida de la niña, se buscó mejorar la condición anatómicas, se facilitó la reparación quirúrgica para la corrección de la hendidura injerto óseo secundario y cirugía estéticas, que permitieron la disminución de costos, tal como lo manifestó Shay en el 2015, cuando afirmó que los pacientes con labio leporino y paladar hendido no están exentos de los altos y crecientes costos definidos en el Sistema de Cuidado de la Salud^6,14,15,19.

Frecuentemente las modificaciones con la placa acrílica y el dispositivo (tutor) nasal, son esenciales para la activación del moldeado del cartílago alar lateral inferior, aumentando la longitud de la columnela y dando forma al proceso alveolar, logrando esas modificaciones a intervalos regulares para avanzar la punta de la nariz, así como generando un contorno en el ala de la nariz, diferenciándose del ángulo nasolabial^2,8,11.

El moldeado nasoalveolar en un paciente con labio y paladar hendido actúa como una forma de expansión tisular personalizada que corrige no quirúrgicamente la deformidad nasal, resuelve la deficiencia de la longitud de la columnela y la malposición del segmento alveolar con mínima cirugía^12,14. En general, las variaciones en el resultado del paciente dependen de las habilidades de los cirujanos y de las modificaciones de los protocolos de moldeamiento^20,21.

Conclusiones

Los pacientes con labio y paladar hendido pueden tener dificultad para la alimentación, como se presentó en el actual caso. Por tal razón, es necesario realizar placas obturadoras que permitan la succión adecuada y que a la vez favorezcan el moldeado nasal.

Los resultados del proceso en el moldeado nasoalveolar, generan la mejoría de la alimentación del paciente, de la calidad de vida y también favorecen el contorneo y mejoramiento de la fisonomía de los tejidos nasales, además de la aceptación por parte de los padres y una mayor seguridad para cuidar y alimentar a sus hijos.