Sobre la situación general de salud bucal

En el “ABC de la salud” acerca del día de la salud bucal en España, se encuentra que: el 90% de la población mundial padece alguna enfermedad de la cavidad bucal (entre ellas caries, periodontitis, cáncer), el documento enfatiza los beneficios que una buena higiene dental trae a la salud general. En España, entre el 37% y el 55% de los niños en edad escolar tienen caries, comparado con un 60% a 90% en el mundo; unas estadísticas de cáncer oral de 8 por 100000 asociadas al consumo de alcohol y tabaco, y el 5% al 10% del gasto en salud es debido a la salud bucal⁷.

Por otro lado, la fluorosis o las manifestaciones orales del VIH, la enfermedad periodontal que se presenta en altos índices en el adulto, debido a la falta de actividad física, dieta alta en grasa, sal y azúcar, y el tabaco; la patología bucodental, por su conexión con otra serie de enfermedades crónicas del paciente, se convierten en problemas de salud pública., como lo refiere Watt⁸, “las enfermedades bucodentales son un importante problema de salud pública mundial que afecta a más de 3500 millones de personas. Sin embargo, la odontología hasta ahora no ha podido abordar este problema". Otro estudio coincide en este exceso de carga de la patología oral: “La salud bucal no ha mejorado en los últimos 25 años (…). El número de personas con afecciones bucales no tratadas aumentó de 2500 millones en 1990 a 3,500 millones en 2015”⁹. Por su parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS), considera que esta situación es un generador de desigualdades sociales¹¹.

Está claro que, sin una higiene bucal adecuada, las bacterias conducen a infecciones bucales, como caries y enfermedades de las encías, y también a otros órganos del cuerpo humano; constituyéndose en un riesgo vital.

El caso de Colombia

Los estudios siguientes muestran la evolución de la salud bucal en Colombia:

Montenegro¹² plantea que: “A partir del análisis de algunas estadísticas de morbilidad oral en Colombia (…) se muestra cómo los problemas de salud oral (caries) siguen afectando a un número alto de la población, a pesar de haberse reducido el número de dientes afectados (índice COP-D)”. Los estudios nacionales de salud bucal (1965-1966, 1977-1980 y 1998)¹², evidencian que existe una recuperación en la secuencia histórica de este problema: El estudio de 1998 muestra que el índice dientes cariados, perdidos y obturados (CPO-D) en niños de 12 años se redujo de 7,1 en 1966 a 4,8 entre 1977 y 1980, y a 2,3 en 1998. Así se da una disminución de la severidad del problema, y el país pasó de un índice muy alto a uno bajo de caries dental en un período de 32 años.

Por su parte, el Estudio Nacional de Salud Bucal (ENSAB) III¹² mostró que el 88,7% de los colombianos posee historia de caries en la dentición permanente. Adicionalmente, se observó que la consulta odontológica por algún problema en la cavidad oral se encuentra como la tercera causa de atención en consulta externa, en desmedro de la consulta preventiva en salud oral.

Al actualizar la información con base en el ENSAB IV¹³ se encuentra que “la afectación medida por índice COP se ha reducido al pasar de 2,3 a 1,51 dientes afectados a la edad de 12 años como indicador de comparación internacional y está por debajo de la cifra de 3,0 definida por la OMS. Sin embargo, la experiencia de caries se ha incrementado en todos los grupos de edad aunque la prevalencia ha reducido”. También se ha observado aumento en la enfermedad periodontal, la fluorosis leve y el edentulismo parcial, así como las lesiones por prótesis y la estomatitis; por su parte, la erosión dental tiene prevalencias menores al 10% en la población, y la prevalencia del labio y paladar hendido permanece en los niveles de estudios anteriores.

De acuerdo con Restrepo et al.,¹⁴ varias normas representan la respuesta social en salud bucal en Colombia: La Resolución 412 de 2000 que establece algunas metas en el campo de la prevención (topicaciones de flúor, aplicación de sellantes, remoción de placa bacteriana, detartraje supra gingival, etc.); el Acuerdo 029 de 2011, que incluye topicaciones con barniz, flúor; la Resolución 4505 de 2012, que incluye todas las actividades de detección temprana para el 100% de la población. Según este estudio, el plan de beneficios es amplio con varias inclusiones recientes como prótesis dentales y barniz, flúor (aunque después de la Ley 1751 ya no se habla de planes de beneficios sino sólo de atención universal con exclusiones). Inclusive se llega a identificar una cobertura alta del plan de beneficios (a través de la clasificación única de procedimientos en salud _ CUPS_)¹⁴ es del 89%.

Según el Informe de investigación: “Cobertura y costos de los servicios de salud bucal en el plan de beneficios” Proyecto: Análisis de la suficiencia de la UPC para servicios de salud bucal¹⁴: la cobertura de primera vez en el país es del 19,2% (la cifra de Medellín es 10% o menos). La prevalencia de caries es 24,28% (temporal), 36,66% (mixta), 28,94% (permanente); en periodontitis, 40,53%. El índice de consultas nacional varía entre el 23 y el 13% (de menor a mayor rango salarial). La atención odontológica, financieramente, fluctúa entre el 4 y el 6% de la unidad de pago por capitación (UPC).

Relaciones de la salud bucal con las ECNT

De acuerdo con varias publicaciones académicas, se sabe que la salud bucal puede contribuir a varias enfermedades y afecciones sistémicas del cuerpo humano, debido al desplazamiento directo de bacterias y toxinas a otros órganos del cuerpo humano desde la boca. Entre esas patologías se documentan: endocarditis (patología del endocardio) que ocurre cuando las bacterias u otros gérmenes de la boca, se propagan vía torrente sanguíneo hasta adherirse en el endocardio; la enfermedad cardiovascular, que se debe a que en algunos casos, los accidentes cerebrovasculares son relacionados con la inflamación y las infecciones que las bacterias bucales pueden causar; complicaciones durante el embarazo y el parto como el parto prematuro y el bajo peso al nacer, que se relacionan con la periodontitis; neumonía y otras enfermedades respiratorias propiciadas por bacterias presentes en la boca que son desplazadas hacia los pulmones; mayores problemas bucodentales de las mucosas en las personas que padecen Virus de Inmunodeficiencia Humana/Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH/SIDA); la osteoporosis, por el debilitamiento óseo y pérdida de hueso periodontal y dientes; la conexión bucal con infecciones respiratorias (neumonía, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica -EPOC- y desencadenantes del asma); y con otras más (trastornos alimentarios, artritis reumatoide, cáncer, trastornos del sistema inmunitario como el síndrome de Sjögren) se han sugerido asociaciones causales^15-17.

Pero, hoy, siguiendo otra hipótesis de trabajo, los estudios más recientes apuntan a demostrar esa asociación mediante mecanismos fisiopatológicos concretos y no meramente por infección directa. Así, Montero et al.,¹⁸ estudian la relación entre la periodontitis y el síndrome metabólico, concluyendo además que el tratamiento de la enfermedad periodontal reduce el riesgo cardiovascular. También la Academia Americana de Periodontología (AAP), en colaboración con la Federación Europea de Periodontología (EFP), a través de informes del Consenso, documentan la conexión periodontal sistémica con la diabetes, la enfermedad cardiovascular, entre otras¹⁹.

Ahmad et al.,¹⁶ resumen la asociación de enfermedad periodontal así: “una asociación de diferentes enfermedades sistémicas fue documentado en varias ocasiones, incluyendo enfermedades cardiovasculares, renales, problemas relacionados con el embarazo, enfermedades relacionadas con las articulaciones, enfermedades respiratorias, predisposición oncológica, accidente cerebrovascular y diabetes”. Otros estudios científicos también vinculan las enfermedades bucodentales con la diabetes²⁰, las cardiopatías, la arteriosclerosis, e hipertensión²¹; la enfermedad cardiovascular^21-23; la enfermedad periodontal con enfermedad perinatal y bajo peso al nacer²⁴; conexiones con enfermedad renal y artritis reumatoidea²⁵, hasta con el lupus eritematoso sistémico. También se explora la asociación fisiopatológica entre las enfermedades bucales y la patología mental y neurológica (siquiátricas, Alzheimer, parkinson), aunque con un bajo nivel de evidencia¹⁵, esto debido al proceso inflamatorio encefálico a causa de las bacterias, provenientes de embolias, infarto del miocardio, trombosis y otras enfermedades cardíacas, en relación con la periodontitis.

De la salud bucal a la salud sistémica: una relación biunívoca

En general la discusión de la relación entre la enfermedad periodontal y las ECNT se ha planteado con una doble hipótesis, sobre cuál determina a la otra o cuál es primero, para algunos ha sido el efecto de la patología general sobre la boca, pero hoy la hipótesis se ha direccionado al contrario, la enfermedad bucodental también conduce a las cardiovasculares y a la diabetes; las enfermedades periodontales comparten indicadores de riesgo con las ECNT. Además, estas enfermedades deben considerarse como una ECNT¹⁷, en lo que se considera un cambio de paradigma.

En Colombia, la salud bucal ha pasado por múltiples vicisitudes, especialmente desde la formulación de la Ley 100 de 1993, que establece el sistema de seguridad social en salud, con limitaciones variadas, pero según estudios con alguna normatividad que ha permitido actuaciones favorables a la salud bucal¹⁴, no obstante, agravada por el desconocimiento de los derechos que tienen los usuarios. También este país ha presentado en las últimas décadas un incremento de ECNT, así, “el Estudio de Carga de la Enfermedad en Colombia de 2008, muestra que las ECNT ocasionan el 76% de la carga de enfermedad del país, de esta manera, los Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVISAS) derivados de las ECNT, son responsables de la mayor carga de enfermedad, con una pérdida de años saludables del 84,2%”³². Esto se agrava porque “las políticas de formación del talento humano y para el ejercicio profesional de la odontología no son el resultado de un proceso de planificación y concertación social, por el contrario, son el resultado de la acción espontánea de las fuerzas del mercado”¹⁴.

En resumen, las enfermedades bucodentales se consideran como una epidemia mundial y se convierten en el mayor desafío para la salud global³³. El hecho de que persistan altas prevalencias a pesar de ser absolutamente prevenibles, según Watt et al.,⁸ las hace ver como atribuibles a “desigualdades sociales y económicas generalizadas y fondos inadecuados para la prevención y el tratamiento, particularmente en países de bajos y medianos ingresos”. Son enfermedades crónicas con un comportamiento enraizado en un fuerte patrón social, enfermedad de niños pobres, de grupos socialmente marginados y de personas mayores con poco acceso a la atención dental. En general en los países de bajos y medianos ingresos, como Colombia, las enfermedades bucales no son tratadas por los altos costos y las limitaciones de los recursos disponibles.

Las enfermedades bucales se constituyen en una de las mayores afecciones de la salud global, con problemas de accesibilidad a los servicios de salud, grandes cargas económicas para las familias, dolencias y baja calidad de vida para los trabajadores, con reducción de la productividad laboral y pérdidas en la actividad escolar; son en general, un grave problema de salud pública en los países de medianos y bajos ingresos. Al no existir políticas globales ciertas sobre este problema fundamentado en los determinantes sociales y comerciales, por derivarse de las empresas productoras de azúcares, amerita un manejo complejo desde la salud global³⁴.

Estas enfermedades comparten los factores de riesgo de otras ECNT: consumo de azúcar, consumo de tabaco y consumo nocivo de alcohol, por lo tanto, la salud bucal debe tener un lugar prioritario en la agenda global de ECNT. Debe considerarse las más diversas estrategias de accesibilidad e integración de servicios dentales en los sistemas de salud y atención primaria³⁵.

Ante tal problemática de salud bucal, la primera regla es la prevención: buenos hábitos alimentarios, correcto cepillado, controles periódicos, detección y tratamiento. Pero los problemas socio-organizacionales de la salud pública y el talento humano pueden resultar en un agravante de la situación descrita, como se desprende de los estudios y recomendaciones de OMS¹¹. Se requiere mirar la salud bucal en relación con la salud general y sistémica de la población; su campo de intervención no puede ser sólo la boca, desconociendo la interconectividad de todos los sistemas orgánicos del ser humano, y de este con el sistema sanitario y el sistema social.

No obstante, estas relaciones descritas aquí, en consonancia con la literatura científica actual, aún no generan confianza suficiente en el argot académico, siguen apareciendo nuevos estudios críticos sobre la consistencia de los datos evaluados para llegar a estas conclusiones. En este sentido, Taylor et al.,³⁶ argumentan en una revisión sistemática sobre los efectos de enfermedad periodontal en la salud sistémica, que los hallazgos son inconsistentes y el rigor metodológico cuestionable dificultando la extracción de conclusiones; encontraron el 92% de los estudios con calificaciones de confianza "bajas" o "críticamente bajas"; concluyendo que no existe evidencia sólida acerca de que el tratamiento periodontal no quirúrgico mejore la enfermedad sistémica.

De la salud bucal a la salud colectiva: los determinantes sociales de la salud

En salud bucal se han planteado estrategias preventivas con el fin de lograr “comunidades libres de caries”, siguiendo algunas disposiciones que podrían ir en la dirección de allanar el camino para la definición de políticas públicas en este campo de actuación de la salud pública (la salud bucal): mejorar las condiciones de salud oral de grupos vulnerables, disminuyendo, a su vez, la carga de la enfermedad; integrar las iniciativas de la salud bucal con las de la salud general; brindar soluciones costo efectivas, las más oportunas posibles; combinar e integrar acciones públicas y privadas; acudir al empoderamiento de múltiples actores siguiendo las estrategias de educación y promoción de la salud¹².

Adicionalmente, se ha propuesto pasar del enfoque individual de riesgo a un enfoque poblacional de salud pública. Se recomienda que los profesionales de la salud dirijan su conocimiento hacia la promoción de prácticas saludables en el contexto del individuo, de la familia, el barrio y otros espacios donde adquiere conocimientos, trabajando en una red de servicios diseñada para al beneficio de quien los necesita y no de quien los ofrece, siguiendo los lineamientos de la promoción de la salud en el marco de los determinantes sociales y de la agenda 2030 en relación con los objetivos de desarrollo sostenible³⁷.

En ese marco, también sería válida la prevención como un componente operativo del modelo, y en este caso, “el abordaje debería enfocarse hacia el fortalecimiento del nivel primario de salud, trabajo interdisciplinario e intersectorial, promoviendo estilos de vida saludable, hábitos de higiene oral, consejería anti tabáquica y dietética, y detección precoz de la enfermedad”³⁸. Pero buscando la integración de los programas preventivos y de promoción de la salud, así, las personas portadoras de enfermedades sistémicas como la diabetes mellitus y la hipertensión arterial serán integradas en programas de promoción de salud y salud bucal. Siendo imperativo que la salud bucodental se incluya en todas las estrategias dirigidas contra la epidemia de las ECNT, y en concordancia con estas, la salud bucodental debe considerarse en todas las políticas, manteniendo el enfoque por ciclo de vida y enfrentar las desigualdades sociales en salud bucal.

Después de la segunda mitad del siglo XX, nuevos modelos con enfoques preventivos, sociales y ecológicos fundamentados en la multicausalidad y otros, han incidido en la transformación profesional y la interacción de estas con el contexto económico y social, como también aconteció en esta época con otras profesiones del área de la salud, medicina y enfermería.

En las décadas pasadas, nuevas interpretaciones mundiales, desde la Carta de Ottawa de 1986 (promoción de la salud)⁵ y la Declaración de Alma Ata de 1978 (atención primaria en salud)³⁹, se determinaron otras estrategias y aproximaciones conceptuales hacia el final del siglo XX que también impactaron en el desarrollo de las disciplinas de la salud: las políticas públicas saludables, las condiciones de vida, los entornos saludables, la práctica de estilos de vida favorables para la salud (los estilos de vida basados en las buenas prácticas de higiene, la higiene oral).

Así la salud pública engloba muchas percepciones, pero también realidades fácticas disímiles, que ayudarían a dar el paso de la práctica individualista de la odontología a esa salud bucal colectiva, entendida como un medio para alcanzar los objetivos colectivos, constituyéndose en un indicador del éxito de una sociedad y sus instituciones de gobierno en términos de bienestar y desarrollo³⁹.

Desde el enfoque de los determinantes sociales de la salud, se puede diferenciar varios niveles de intervención, perfectamente aplicable a la salud bucal, dependiendo de que esos factores afecten la salud individual, objeto de la promoción y la protección específica, o que afecten comunidades o sociedades específicas, o dados por la estructura económico social que actúa como supra determinante; lo cual puede enriquecer los diferentes ámbitos de actuación de las profesiones de la salud y del campo de la salud bucal.

En ese marco más amplio, Morales⁴⁰ describe la salud bucal colectiva, que identifica relaciones entre las dimensiones individual, colectiva y social de este fenómeno: “En lo individual, las expresiones biológicas genotípica y fenotípica del individuo no se encuentran aisladas en la bucalidad de cada quien, sino atada a la dimensión colectiva y social de la salud bucal, porque es en el cuerpo en donde se materializan todos aquellos procesos sociales y comunitarios, que ocurren en tiempos y en espacios concretos”. Igualmente, en lo colectivo, se pueden identificar las expresiones particulares de los grupos sociales, los modos de vida (formas de vivir, de trabaja y agenciamiento de la salud)⁴⁰.

No obstante, los problemas de la salud bucal y las estrategias de salud pública deben trascender a las instancias supranacionales, dado que fenómenos como la migración de población constituyen un gran desafío, por cuanto ellos siempre estarán en situación irregular; según Bordoni y Squassi,⁴¹ existen 214 millones de migrantes internacionales y 740 millones de migrantes internos pero las cifras pueden ser muy variables, según región, precisamente por su propia condición. En el caso de la salud bucal de los migrantes influyen nuevos hábitos y costumbres alimentarias, mitos culturales relacionados con la percepción de la salud, variaciones por las características físicas y ambientales, las alteraciones mismas de los alimentos. En este caso, es importante considerar la influencia de los determinantes de la salud, tales como las emociones, los estilos de vida y su influencia en la ingesta energética y las variables socio ambientales en los migrantes. Al comparar los comportamientos en los países de origen y en los países destino de esta población, se puede concluir que la migración por sí misma causa efectos adversos en la salud, acompañados de fenómenos de aculturación.