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Introducción
El SARS-CoV-2 hace parte de la familia de los coronavirus, los cuales son virus que emergen de manera periódica en diferentes lugares del mundo y que desencadenan infecciones respiratorias que pueden ir desde el resfriado común hasta enfermedades más graves como el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) y el síndrome respiratorio agudo severo (SRAS)1. El SARS-Cov-2 presenta un cuadro clínico compatible con una infección respiratoria, que dependiendo de los factores de riesgos y severidad puede requerir atención durante tiempos prolongados y posteriormente desencadenar secuelas importantes en factores como debilidad adquirida de paciente crítico, intolerancia al ejercicio, disfunción respiratoria, disfagia, disfonía y disminución del nivel de calidad de vida2.
Teniendo en cuenta la gran limitación funcional y psicosocial que presenta el paciente, la rehabilitación pulmonar se debe integrar dentro del tratamiento individualizado con el objetivo de reducir síntomas, optimizar el estado funcional, aumentar la participación y reducir los costes sanitarios mediante la estabilización o la reversión de las manifestaciones sistémicas de la enfermedad3. Con base en lo anterior este artículo tiene como objetivo brindar recomendaciones y pautas para una correcta evaluación y tratamiento del paciente con COVID-19 mediante la rehabilitación pulmonar.
Materiales y métodos
Se realizó una revisión de la literatura mediante búsqueda bibliográfica en las bases de datos MEDLINE, PEDRO, Scielo y en el buscador de Google Scholar. La búsqueda se realizó a partir de palabras clave: Infecciones por coronavirus, Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto, Enfermedades pulmonares, Rehabilitación, Pruebas de función respiratoria, Unidad de cuidado intensivo, en español, y Coronavirus infections, Respiratory Distress Syndrome, Adult, lung diseases, Rehabilitation, Respiratory Function Tests, Critical Care en inglés; seleccionando aquellos artículos que presentaran información relevante sobre rehabilitación en pacientes con COVID-19 y otras alteraciones respiratorias con compromiso similar como el Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto (SDRA) y la enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID). El periodo de la búsqueda se limitó a estudios publicados entre el año 2000 al 2020, y se filtró la búsqueda para artículos en español e inglés utilizando las palabras clave de los descriptores en Ciencias de la Salud (DECS) y Medical Subject Headings (MeSH). Dicha búsqueda fue realizada entre los meses Abril - junio del 2020, se recuperó 57 artículos de los cuales se excluyeron 25; los 32 artículos restantes presentaban información relevante para la revisión del tema.
Resultados
Previo a la revisión de las recomendaciones para llevar a cabo intervenciones en rehabilitación pulmonar de las personas con COVID-19, se considera importante mencionar las alteraciones que pueden presentar en los sistemas relacionados con el componente respiratorio (Tabla 1).
Tabla 1 Sistemas Afectados en la COVID-19
| Sistema | Alteraciones encontradas periodo agudo | Alteraciones encontradas periodo tardío |
|---|---|---|
| Cardiovascular | Arritmia, miocarditis, síndrome coronario agudo, tromboembolismo venoso, shock cardiogénico, falla cardiaca4. | Disminución de la capacidad aeróbica en el período temprano de rehabilitación, disminución en el VO2 máx. y de la distancia recorrida en la prueba de marcha de 6 minutos, anemia y desacondicionamiento físico5. |
| Respiratorio | Debilidad muscular respiratoria que desencadena defecto restrictivo de la función pulmonar6, apnea del sueño7 y cambios fibróticos pulmonares8. | Al año del alta hospitalaria; en algunos pacientes persisten síntomas como tos, aumento de producción de esputo, dificultad para respirar, sibilancias ocasionales, fibrosis pulmonar9, entre otros. Debilidad de los músculos respiratorios con valores Pimax y Pemax por debajo de 80 cmH2O a los 6 meses10. La debilidad de los músculos espiratorios podría conducir al atrapamiento de aire (como se refleja por un aumento de RV por encima de 120% del predicho en algunos pacientes), mientras que la debilidad de los músculos inspiratorios puede conducir a atelectasia1. |
| Músculo esquelético | Dolor musculoesquelético variable, debilidad profunda, fatiga, función física limitada, debilidad neuromuscular, disfagia, requerimiento de intubación prolongada de algunos pacientes11, miopatía por corticoides9, necrosis vascular de la cabeza femoral12. | Limitación para realizar actividades de la vida diaria y dolor muscular crónico. |
| Neurológico | Emocionales: Estrés psicológico, depresión, y grandes problemas de sueño7. Encefalitis: Autoinmunidad en individuos susceptibles (neuroinmunopatología inducida por virus) y/o replicación viral, lo que causa daño directamente a las células del SNC (neuropatología inducida por virus),13 Parálisis flácida transitoria13, Esclerosis Múltiple (EM)15. | Estrés postraumático crónico caracterizado por ansiedad elevada, estrategias de afrontamiento deterioradas y sesgo atencional al dolor y déficit funcional; todos estos factores pueden exacerbar el dolor y causar deterioro funcional14. |
Pautas para los programas de Rehabilitación Pulmonar en contexto de Pandemia por Covid-19
Para la intervención de los pacientes, se tienen dos momentos; el intrahospitalario durante el proceso agudo de recuperación, y el extrahospitalario o tras el alta, en donde se van a evidenciar las secuelas a mediano y largo plazo mencionadas anteriormente. A continuación, se presentan las estrategias de intervención en rehabilitación pulmonar que deben llevarse a cabo con los pacientes con COVID-19.
Pautas de rehabilitación pulmonar intrahospitalaria para pacientes con COVID-19
El objetivo a corto plazo de la rehabilitación pulmonar es aliviar la disnea al igual que la ansiedad y la depresión, mientras que el objetivo a largo plazo es preservar la funcionalidad del paciente al máximo, mejorar su calidad de vida y facilitar su regreso a la sociedad15. En comparación con la rehabilitación general para pacientes con enfermedades crónicas, la característica más distintiva de la rehabilitación para pacientes con COVID-19 es el alto grado de transmisión de la enfermedad. Por lo tanto, las actividades que pueden aumentar el riesgo de infección, como la tos instruida, el entrenamiento de espiración y la compresión traqueal, deben minimizarse15.
Los pacientes con COVID-19 que padecen enfermedades pulmonares crónicas a menudo tienen secreciones excesivas de las vías respiratorias, por lo cual se deben realizar ejercicios de espiración además de los ejercicios generales de limpieza de las vías respiratorias, para facilitar la excreción de esputo y reducir el agotamiento debido a la tos15.
La hipoxemia durante el ejercicio se considera la indicación para el requerimiento de oxigenoterapia (saturación de oxígeno capilar periférico [SpO2] de 88% - 90% o una reducción relativa de 2% -5%, con una duración de 0,5-5,0 min). El objetivo de la oxigenoterapia es ajustar el caudal de oxígeno para mantener la SpO2 dentro del rango del 90% al 92%. Para aumentar el efecto del ejercicio, la tasa de flujo de oxígeno se puede incrementar de acuerdo con la intensidad del ejercicio para mantener la SpO2 en aproximadamente el 95%15. Toda rehabilitación debe llevarse a cabo bajo la premisa de seguridad. En caso de que un paciente muestre una SpO2 <88% o desarrolla síntomas, como palpitaciones, sudoración, opresión en el pecho y dificultad para respirar, que el clínico considera inadecuados para la rehabilitación, entonces el programa de rehabilitación debe finalizar inmediatamente.
Para casos leves y moderados, las intervenciones de rehabilitación deben introducirse lo antes posible. Por el contrario, para casos graves y críticos, las medidas que salvan vidas deben priorizarse cuando la condición del paciente es inestable o la enfermedad aún está progresando15. El contenido del programa de Rehabilitación Pulmonar debe estar conformado por:
Ejercicios aeróbicos: caminar, caminar rápido, entre otros; comenzando con baja intensidad y mejorando gradualmente la intensidad y la duración, de 3 a 5 veces por semana, de 20 a 30 minutos cada vez.
Entrenamiento de fuerza: se recomienda el entrenamiento de resistencia progresivo. La carga de entrenamiento de cada grupo muscular objetivo es 8-12 repeticiones, 1-3 grupos musculares iniciando con miembros inferiores para permitir la deambulación posterior en un tiempo estimado de 20 minutos. El intervalo de entrenamiento de cada grupo es de 2 minutos, de 2 a 3 veces por semana, y la carga de entrenamiento aumenta entre un 5% y un 10% cada semana.
Entrenamiento de equilibrio: Los pacientes con disfunción del equilibrio deben participar en el entrenamiento del equilibrio, incluido el entrenamiento del equilibrio en posición bípeda con apoyo y posteriormente sin apoyo.
Entrenamiento respiratorio: si el paciente tiene síntomas, como dificultad para respirar, sibilancias y dificultad para expectorar después del alta, entrenamiento en modo respiratorio, como manejo de la posición corporal, ajuste del ritmo respiratorio, tracción del ejercicio de respiración del grupo muscular respiratorio y el entrenamiento de expectoración debe organizarse en combinación con los resultados de la evaluación.
Se recomienda dentro del programa de rehabilitación pulmonar, tener en cuenta las siguientes condiciones16:
Criterios de interrupción del ejercicio:
Fluctuaciones en la temperatura corporal > 37,2 ℃.
Aumento de los síntomas respiratorios, fatiga y falta de alivio después del descanso.
Detener inmediatamente la actividad y consultar a un médico si aparecen los siguientes síntomas: opresión en el pecho, dolor en el pecho, dificultad para respirar tos severa, mareos, dolor de cabeza, visión borrosa, palpitaciones del corazón, sudoración, inestabilidad y otros síntomas, así como arritmias no controladas durante la monitorización.
Pautas para pacientes que acuden a un programa de Rehabilitación Pulmonar de consulta externa
Previo al inicio de cada sesión, se recomienda aplicar un pequeño cuestionario sobre síntomas respiratorios, el cual se puede entregar al paciente para que lo tenga durante todo el programa de rehabilitación pulmonar (RP)17.
Lista de chequeo de síntomas a preguntar a los pacientes previo inicio de sesión de rehabilitación:
¿Ha presentado fiebre en las últimas 24-48 horas?
¿Existe un empeoramiento de su ahogo en las últimas 24-48 horas?
¿Existe cambio en su expectoración en cantidad, color esputo en las últimas 24-48 horas?
¿Presenta alguna sintomatología de nueva aparición en las últimas 24-48 horas: síntomas digestivos, cansancio, malestar general?
Recordar la higiene de manos antes de entrar en la sala y al salir.
Debido a que en la Rehabilitación Pulmonar (RP) se pueden generar aerosoles, se recomienda que el paciente use de mascarilla quirúrgica, desde la llegada a la unidad. Si el paciente se muestra particularmente incómodo con el uso de mascarilla quirúrgica durante la práctica del ejercicio, el uso de pantallas faciales puede ser una alternativa a valorar.
Los pacientes con necesidad de oxigenoterapia durante el entrenamiento deberán ponerse mascarilla quirúrgica sobre la interfase utilizada. Esto aplica igualmente para la oxigenoterapia de alto flujo nasal.
Evaluación clínica pre rehabilitación en COVID 19
Dicha evaluación corresponde al primer contacto con el paciente y es realizada por el especialista en Rehabilitación Cardiaca y Pulmonar o Fisioterapia Cardiopulmonar encargado del programa de rehabilitación. Se debe realizar:
Anamnesis cardiorrespiratoria.
Examen físico: examen integral con énfasis en el sistema cardiorrespiratorio y osteomuscular, patrón respiratorio, utilización de los músculos accesorios y valoración completa del tórax y de los músculos respiratorios, cualidades físicas coordinativas (equilibrio, coordinación, ritmo, etc.), las cualidades condicionales (fuerza, resistencia, velocidad y flexibilidad) y el trofismo muscular. Igualmente, se debe estratificar el riesgo de entrenamiento físico y el riesgo de caída17.
Evaluación de la capacidad funcional
Para esta evaluación se recomienda realizar pruebas de ejercicio que se utilizan para identificar anormalidades funcionales no presentes en reposo, de tal manera que ayudan a cuantificar la verdadera severidad de la limitación funcional, así como para monitorizar los niveles de saturación de oxígeno, ayudar al diagnóstico diferencial de la limitación al ejercicio (cardiovascular, respiratoria, musculatura periférica). Adicionalmente, la prueba de capacidad funcional se utiliza para prescribir el componente de ejercicio del programa, y se considera el punto de base para evaluar los avances durante el seguimiento y al finalizar la rehabilitación.
Para los pacientes dados de alta por COVID-19 se recomienda realizar la prueba de marcha de 6 minutos18-21. La base fisiológica de esta prueba es que la distancia conseguida en un recorrido plano durante el tiempo estipulado (6 minutos) es una expresión de la capacidad del individuo para el ejercicio submáximo22,23.
Las recomendaciones generales de la prueba son las siguientes:
Instrucciones para el paciente
Usar tapabocas durante la ejecución de la prueba.
Llevar ropa cómoda y calzado adecuado.
Evitar comer durante 2 horas previa a la realización de la prueba.
No se debe suspender medicamentos ni uso de broncodilatadores.
El paciente debe tener claridad sobre la importancia del reposo 15 minutos previos al desarrollo de la prueba.
Explicar al paciente la escala de Borg, el recorrido a seguir y el rol del personal de la salud.
Durante las instrucciones de la prueba es necesario mencionarle al paciente que probablemente sienta falta de aire o cansancio, que está permitido disminuir la velocidad, detenerse o descansar si lo necesita.
Si se detiene debe reiniciar la marcha tan rápido como sea posible, que no debe hablar en ningún momento de la prueba, a menos que tenga algún problema; y de ser así, será auxiliado inmediatamente.
Instrucciones para el fisioterapeuta
El paciente debe descansar en una silla próxima al sitio de inicio de la prueba, en donde el fisioterapeuta debe revisar los signos vitales del paciente y de las posibles contraindicaciones para la continuación de la prueba.
La determinación de la disnea y fatiga del paciente se hará de acuerdo con la escala de Borg.
Desde el inicio hasta la finalización de la prueba, el examinador debe contar con todo el equipo necesario (cronómetro, escala Borg y medios para el conteo de las vueltas).
Dar las siguientes instrucciones al paciente: “El objetivo de la marcha de seis minutos es caminar lo más rápido posible por 6 minutos sin correr, la distancia que usted va a recorrer va a ser desde esta línea de partida hasta el cono ubicado a 30 metros, dando la vuelta por detrás de este, en ningún momento usted debe correr; durante toda la prueba yo estaré acompañándolo; en caso de sentirse exhausto usted podrá parar o disminuir el ritmo durante el tiempo que considere necesario”.
Durante toda la prueba el examinador debe estar cerca del paciente, teniendo en cuenta las recomendaciones de distanciamiento social, se sugiere estar a 1,5 metros del paciente. En ningún momento el examinador debe ser la pauta para la marcha, debe estar lo suficientemente cerca para acompañar al paciente guardando la distancia necesaria para no interrumpir o afectar su marcha.
Durante toda la prueba el examinador no debe motivar al paciente, solo podrá mencionar comandos recomendados cada minuto que transcurra la prueba.
En el momento en que se termine la prueba, el examinador debe evaluar al paciente en el punto de finalización y de forma inmediata, la disnea y la fatiga con la escala de Borg, la saturación de oxígeno y la frecuencia cardiaca; posteriormente, debe iniciar la recolección de datos de acuerdo al protocolo estandarizado.
Si durante la prueba el paciente se detiene, el examinador puede decirle, “usted puede descansar contra la pared si lo prefiere, luego continué caminando cuando usted se siente preparado”, el examinador no debe parar de cronometrar el tiempo.
Registre los datos de la historia clínica del paciente que solicita el formato de evaluación.
Los intentos se deben repetir el mismo día en el mismo lugar y en las mismas condiciones, todo con el fin de evitar variables adicionales.
Prueba de Práctica: Se recomienda la realización de dos pruebas de marcha, ya que la primera sirve como adaptación del paciente. La realización de una segunda caminata debe estar separada de la primera por lo menos 15 minutos si no es posible realizarla el mismo día, podrá hacerse al día siguiente, pero respetando el mismo horario de realización de la primera para evitar las variaciones circadianas de la función pulmonar. Administrar oxigeno suplementario a aquellos pacientes que presentaran una desaturación en el 6MWT u otra prueba de capacidad aeróbica ≥ a 4% o que durante el ejercicio la SpO2 fuera <90%.
Evaluación de la condición psicosocial
Esta intervención es necesaria dado el impacto psicosocial de la enfermedad respiratoria crónica en el paciente y su familia, dentro de las escalas que se sugieren aplicar se encuentran:
Esta valoración puede ser realizada por el profesional que hace la evaluación integral y se recomienda remisión a psicología en caso de necesidad.
Durante la aplicación de las técnicas de Fisioterapia Respiratoria, se produce aerosolización, por lo cual se brindan las siguientes recomendaciones
Instruir a los pacientes en técnicas con dispositivos de automanejo (ej.: Acapella, inspirómetro incentivador de flujo) que el paciente puede utilizar en su domicilio, para evitar generación de aerosoles en el gimnasio20.
Otras técnicas de aplicación directa sobre el paciente deberán valorarse y hacer uso de la protección necesaria.
Entrenamiento músculos inspiratorios: Preferiblemente instruir al paciente para que este tipo de entrenamiento lo realice en su domicilio. Si es necesario durante la sesión hospitalaria, utilizar filtros antivirales, que se pueden adaptar a algunos dispositivos, como el umbral (Threshold)15,20.
Entrenamiento fuerza: Se pueden aplicar ejercicios de fortalecimiento muscular con mancuernas, cintas elásticas, electro estimulación neuromuscular y aparatos gimnásticos, como es habitual en los programas de Rehabilitación Respiratoria20.
Cumplir distancia de seguridad, protección con mascarillas y guantes y lavado de manos antes y a la salida de cada aparato.
Entrenamiento aeróbico: Mantener distancia de seguridad. Auto lectura de constantes (FC y SpO2), mascarilla quirúrgica, el uso de paneles de metacrilato puede ser útil. Se deberá valorar el uso de guantes en caso de pulsioxímetro tipo dedil, con la alternativa de enfatizar el lavado de manos20.
Recomendaciones para la valoración de capacidad de esfuerzo y fuerza muscular
Estas exploraciones son imprescindibles para los programas de rehabilitación respiratoria, entre otras cosas, para establecer la intensidad del entrenamiento físico.
Si las pruebas de esfuerzo no están disponibles, se recomienda utilizar la escala de Borg o la FC para indicar la intensidad del entrenamiento. Si las condiciones de seguridad lo permiten, las pruebas referidas pueden realizarse, con estas recomendaciones:
Prueba de marcha 6 minutos: Al momento de la revisión no se han realizado recomendaciones de expertos para este test. Creemos que mantener las medidas higiénicas, segregación y distancia seguridad, de protección individual para operador (EPI), y paciente (mascarilla quirúrgica, valorar guantes según tipo de pulsioxímetro), sería suficiente. Como alternativa a la mascarilla quirúrgica, se puede valorar uso de pantalla facial.
Prueba de esfuerzo cardiopulmonar: según normas de cada laboratorio. Es recomendable utilizar paneles de metacrilato para separar el cicloergómetro/tapiz rodante, del operador. Como alternativa a la prueba de esfuerzo cardiopulmonar, se puede utilizar el test de marcha Shuttle Walking Test, con iguales recomendaciones que la prueba de marcha de 6 minutos.
Test de valoración de fuerza muscular, periférica y respiratoria: según procedimiento habitual, con medidas de seguridad e higiene recomendadas anteriormente.
Discusión
Para esta revisión se evidenció que los pacientes que presentan SARSCoV2 pueden presentar alteraciones en diferentes sistemas que afecta considerablemente la condición física/emocional, capacidad funcional y calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes, por ello, intervenciones como la rehabilitación pulmonar podría reducir significativamente el tiempo de hospitalización y mejorar el estado funcional de los pacientes.
Es claro que la rehabilitación pulmonar tiene como propósito reducir la disnea, controlar la ansiedad/depresión, evitar complicaciones, mejorar el desempeño de los sistemas muscular, cardiovascular y pulmonar junto con la calidad de vida relacionada con la salud. En cuanto a la evaluación de los pacientes es necesario caracterizar la población para identificar aspectos importantes, sobre todo teniendo en cuenta que es una enfermedad nueva y de la que se tiene escasa información sobre su impacto a largo plazo. El uso de escalas como Borg modificada y la mMRC permiten medir subjetivamente la sintomatología y son un punto de partida para comparar intervenciones; al igual que la valoración de la fuerza de grandes grupos musculares para la fatiga muscular21,22.
También la medición de la capacidad funcional con la prueba de marcha de 6 minutos podría aportar información valiosa ya que se ha evidenciado disminución de la distancia recorrida en alteraciones respiratorias similares23, a su vez, las mediciones de la ansiedad/depresión resultan de gran importancia para realizar intervenciones más integrales dirigidas no sólo al paciente, sino también a familiares e incluso cuidadores, teniendo en cuenta los diferentes contextos en los cuales se involucra, esto permite evaluar el nivel de calidad de vida de dichos pacientes24.
Por otra parte, el uso de nuevas escalas como la Post-COVID-19 Functional Status (PCFS) puede ser una alternativa para evaluar aspectos relevantes de la vida diaria durante el seguimiento posterior a la infección; a su vez, permite determinar objetivamente el grado de discapacidad25.
La rehabilitación pulmonar ha evidenciado tener beneficios en diferentes enfermedades respiratorias crónicas como la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa (EPID), e incluso condición post SDRA para disminuir la disnea, mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida; no obstante pacientes con complicaciones ocasionadas posterior al SARSCoV2 podrían también beneficiarse de esta intervención, propiciando orientar la intervención a las necesidades de cada paciente15.
Con respecto a la intervención en programas de rehabilitación pulmonar, el entrenamiento continuo e interválico en pacientes con reducción significativa de la capacidad funcional, evidencia un incremento en la capacidad funcional y mejor desempeño en sus actividades de la vida diaria26-28; sin embargo, es necesario que durante el ejercicio sean monitorizadas variables como frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, SpO2, disnea y percepción de esfuerzo con escala Borg.
Respecto al entrenamiento muscular, el entrenamiento de miembros superiores ofrece reducción de la disnea, sin embargo, no se observan modificaciones de la calidad de vida relacionada con la salud; en otras enfermedades respiratorias crónicas la disfunción de la musculatura inferior contribuye al incremento de la morbimortalidad29. Sin embargo, pacientes con estancias prolongadas en unidades de cuidado intensivo han mostrado debilidad muscular marcada que impediría la adecuada ejecución del entrenamiento de fuerza y resistencia; es por esto que la electroestimulación neuromuscular (NMES) puede ser una alternativa para intervenir esta población30.
En general los pacientes con COVID-19 presentan bajos de niveles de oxígeno31 por lo cual para el entrenamiento de los pacientes debe ser utilizado el soporte de oxígeno, aunque aún no es claro el nivel de saturación mínimo permitido y la mejor forma de administración durante a rehabilitación pulmonar32.
El impacto psicológico ocasionado por la enfermedad es de alto a severo, y una tercera parte de los pacientes manifiestan ansiedad de moderada a severa, por lo que las intervenciones psicológicas integrales podrían generar un impacto positivo en los pacientes33 y deben tenerse en cuanta para un tratamiento rehabilitador integral.
Todo programa de rehabilitación pulmonar debería contemplar un componente basado en ejercicio y educativo que permita vincular al paciente y la familia, sin embargo, para minimizar los efectos del distanciamiento social y el asilamiento preventivo, la tele rehabilitación puede ser una estrategia de alto impacto a considerar en aquellos pacientes con mayores dificultades para realizar traslados desde sus hogares34, en la que se podrían realizar sesiones de ejercicios y educativas individuales/grupales dirigidas en tiempo sincrónico con el fin de mantener los mismos beneficios que la rehabilitación pulmonar convencional realizada en consulta externa34,35.
Conclusiones
Pacientes con SARSCoV2 en el contexto intrahospitalario pueden beneficiarse de la rehabilitación pulmonar, principalmente con el fin de evitar el deterioro funcional y mejorar la sintomatología. Por otra parte, en el paciente extrahospitalario la rehabilitación pulmonar se indica para mejorar la sintomatología, la capacidad funcional y la calidad de vida. Resulta necesario adoptar recomendaciones y realizar ajustes a los programas de rehabilitación pulmonar que permitan orientar la intervención a un nuevo tipo de patología y obtener los mismos beneficios que en otras patologías respiratorias ya conocidas.
