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Introducción
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la morbilidad asociada al cáncer infantil representa entre 0,5% y 4,6% de la carga global de la enfermedad, con una incidencia a nivel mundial entre 50 y 200 casos por cada millón de niños1. La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC por sus siglas en inglés) estima que al año se diagnostican 300.000 casos de cáncer infantil y cerca de 80.000 muertes por año en el mundo2-3. En América Latina y el Caribe 17.500 nuevos casos de cáncer infantil son diagnosticados anualmente y más de 8.000 muertes se registran por esta causa4. En Colombia, el Ministerio de Salud y Protección Social y el Instituto Nacional de Cancerología (INC) reportaron entre los años 2007 al 2011, 764 casos en niños y 558 casos en niñas de cáncer infantil, con 500 defunciones al año entre ambos sexos5. Un estudio epidemiológico realizado en Cali reportó 2.311 casos de cáncer infantil entre 1977 y 2011, siendo la leucemia la principal causa de enfermedad y muerte6.
El cáncer infantil tiene repercusiones importantes en la calidad de vida a corto y largo plazo de los niños afectados, e impacta en el estado socioeconómico de las familias involucradas, relacionado con los elevados costos del tratamiento que pueden exceder el ingreso familiar7. Durante el año 2018, la OMS colocó en marcha, la Iniciativa Mundial contra el Cáncer Infantil con el fin de ofrecer apoyo a los gobiernos para la creación y el mantenimiento de programas de calidad dedicados al cáncer infantil, puesto que muchos tumores pediátricos, no están asociados con factores de riesgo modificables, ni son identificados por programas de detección y prevención del cáncer en la población infantil, es imprescindible conocer aspectos epidemiológicos y clínicos que permitan el diagnóstico y tratamiento precoz8. Por tal motivo, el objetivo de la OMS es lograr para el año 2030 una tasa de supervivencia de mínimo un 60%, cifra que representa aproximadamente el doble de la tasa de supervivencia actual con pronósticos positivos para los próximos diez años9.
Estudios epidemiológicos realizados en países desarrollados indican tasas de supervivencia de aproximadamente 80% con respecto a los países de ingresos medianos o bajos, con una tasa de supervivencia aproximadamente de 20%10,11.
De acuerdo con la Secretaría de Salud Departamental del Huila, en el último boletín epidemiológico del año 2017, fueron notificados 57 casos de cáncer infantil con una incidencia 0,01 por cada 100 habitantes menores de 18 años en el departamento12. Sin embargo, no existe información disponible sobre la epidemiología del cáncer infantil de este departamento, por lo cual el objetivo de este estudio fue describir la morbilidad y mortalidad del cáncer infantil durante el periodo 2012 - 2016 en el departamento del Huila, contribuyendo en el seguimiento epidemiológico de la enfermedad, para el control y detección temprana, fortaleciendo las fuentes de información sobre neoplasias y su distribución geográfica13.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio descriptivo de tipo exploratorio, ecológico y de series temporales para determinar la morbilidad y mortalidad por cáncer en menores de 18 años de edad durante el periodo 2012 a 2016 en el departamento del Huila, ubicado al suroccidente de Colombia en la región andina.
Para el cálculo de las tasas de morbilidad y de mortalidad se utilizó como denominador la población de las proyecciones del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) 1985-2020.
Morbilidad
Los datos de morbilidad se obtuvieron mediante el acceso al cubo Circular 029- RIPS (Registro Individual de Prestación de Servicios) del Sistema Integral de Información de la Protección Social (SISPRO). La consulta fue realizada siguiendo las orientaciones de la metodología descrita por el Ministerio de Salud y Protección Social, para la determinación de la morbilidad atendida que puede ser una buena aproximación para la determinación de la prevalencia de la enfermedad14. Este Sistema de Información es la apuesta del gobierno nacional a través del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, para la integración de la información en salud y como herramienta que permita la toma de decisiones políticas, gestión de servicios, monitoreo regulatorio y suministro de información epidemiológica y estadística a todos los actores del sistema de salud, protección social y al público en general; basada en una Bodega de Datos que provienen de fuentes de información internas y externas al Ministerio, permitiendo la consolidación, el mejoramiento, el seguimiento y la disposición de información mediante herramientas de módulos geográficos, observatorios y cubos de consulta, principalmente de los Registros Individuales de Prestación de Servicios de Salud (RIPS), notificación de casos del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA), Nacimientos y defunciones del Registro Único de Afiliados módulo nacimientos y defunciones (RUAF-ND), Protección Específica y Detección Temprana, Discapacidad y Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI)15-16.
Los datos sobre el registro de cáncer obtenidos de SISPRO, utilizan los lineamientos de la Clasificación Internacional de Enfermedades décima edición (CIE-10), la información fue agrupada según la Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncología tercera edición (CIE-O-3), siguiendo las normas consensuadas internacionalmente de la IARC y European Network of Cancer Registries (ENRC). Posteriormente, se realizó la distribución y categorización de los diagnósticos identificados en 12 grandes grupos, de acuerdo con la Clasificación Internacional de Cáncer Infantil (ICCC-3) de la OMS17.
Esta clasificación incluye 12 grupos tumorales principales y 47 subgrupos. Los 12 grupos principales son: I) leucemias, II) linfomas y neoplasias reticulares, III) tumores del sistema nervioso central, IV) neuroblastoma y otros tumores de células nerviosas periféricas, V) retinoblastoma, VI) tumores renales, VII) tumores hepáticos, VIII) tumores malignos óseos, IX) sarcomas de tejidos blandos, X) tumores germinales, tumores trofoblásticos y otros tumores gonadales, XI) otras neoplasias epiteliales y melanomas, y XII) otras neoplasias específicas y neoplasias malignas no especificadas. Las variables de análisis fueron: tipo de cáncer, edad, sexo, año de registro de la neoplasia, zona y municipio de residencia, tanto para mortalidad como para morbilidad. La distribución administrativa del departamento del Huila fue utilizada para realizar la agrupación de los municipios pertenecientes al departamento por zona. Se excluyeron los casos con datos incompletos.
Para la morbilidad, se calculó la frecuencia acumulada por sexo y grupos de edad para cada uno de los años (0-4 años, 5-9 años, 10-14 años y 15-18 años). Los denominadores utilizados como población a riesgo en el cálculo de las tasas ajustadas para el departamento del Huila se obtuvieron a partir de los datos de la población infantil de la base pública de datos: “Estimaciones y proyecciones de la población nacional, departamental y municipal total por área 1985-2020” del DANE18.
El ajuste de tasas se realizó mediante el método directo, utilizando como referencia la población colombiana del Censo DANE 2015, de acuerdo a las recomendaciones del Observatorio Nacional de Salud (ONS) del INS19. Se calculó la tasa de prevalencia y su intervalo de confianza al 95%. El programa estadístico utilizado en el análisis de los datos fue R Comander. Para el ajuste de tasas y el cálculo de incidencias se utilizó el programa Epidat 4.2.
Mortalidad
Los datos de mortalidad se obtuvieron de la base de microdatos anonimizados de defunciones del DANE. Se utilizó la Clasificación Internacional de Cáncer Infantil (ICCC-3) de la OMS para la distribución de la información según las variables de análisis. Se identificaron en la base de datos tumores de sitio no especificado que fueron agrupados dentro del estudio en un grupo denominado grupo XIII. Se presentan las frecuencias absolutas y relativas según la Clasificación ICCC-33, por grupo de edad, sexo, año de defunción y región de residencia.
Para la descripción de la mortalidad se calcularon las tasas brutas específicas de mortalidad por cáncer por 100000 menores, por año, sexo y grupo de edad con sus respectivos intervalos de confianza del 95%. Adicionalmente, se presentan las tasas ajustadas mediante el método directo, por año y por sexo. Se utilizó el software Excel 2013.
Análisis geoespacial de la morbilidad
Con las tasas de prevalencia de morbilidad y las tasas específicas de mortalidad en cada uno de los municipios del departamento por cada 100.000 niños menores de 18 años y según los datos obtenidos en SISPRO y DANE; se usó como referencia la población infantil total de cada municipio del Huila entre los años 2012-2016. Posteriormente, se graficó un mapa del departamento utilizando el programa Epidat 4.2 (Figura 1).
Figura 1 A) Distribución espacial de las tasas de prevalencia por municipio de los casos de morbilidad por cáncer infantil en el departamento del Huila, 2012 a 2016. B) Distribución espacial de las tasas específicas de mortalidad por cáncer en los municipios en el departamento del Huila, 2012 a 2016.
Consideraciones éticas
Esta investigación fue aprobada por el Comité de Ética de la Fundación Universitaria Navarra - UNINAVARRA, considerada sin riesgo de acuerdo a la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) y la Resolución 8430 de 1993 y 2378 del 2007 del Ministerio de Salud y Protección social de Colombia.
Resultados
El departamento del Huila cuenta con 37 municipios, distribuidos según la división administrativa en 4 zonas: norte, centro, sur y occidente. El municipio con mayor tasa de prevalencia de morbilidad fue Hobo con 104 casos por cada 100.000 niños, seguido de los municipios de Paicol y Nátaga con 83 y 72 casos por cada 100.000 niños, respectivamente (Figura 1A). La mayor tasa de mortalidad fue registrada en el municipio de Colombia con 13 casos por cada 100.000 niños, seguido de los municipios de Rivera y Elías con 12 casos por cada 100.000 niños, respectivamente (Figura 1B).
Morbilidad del cáncer
De los 568 casos identificados, la edad promedio fue de 10±3,91, el 39,8% de los niños se encontraron en edades entre los 10-14 años de edad, residentes en la zona norte (60,4%), reportando un mayor número de casos durante el año 2015 (25,2%). El 54,3% de la población fueron hombres, con una razón hombre/mujer de 1:1,18 (Tabla 1).
Tabla 1 Características sociodemográficas de la población estudio
DE Desviación estándar
La Tabla 2 indica los casos de morbilidad de acuerdo con el ICCC-3 y su distribución por grupos de edad, sexo, año y residencia. Los tipos más frecuentes de cáncer infantil fueron otras neoplasias malignas epiteliales y melanomas malignos (26,6%), seguida de tumores de tejidos blandos y otros sarcomas extraóseos (24,1%) y las leucemias (23,8%). Se evidenció una mayor frecuencia de estas neoplasias en el sexo masculino (14,3%) excepto en las leucemias; las cuales fueron más frecuentes en el sexo femenino (13,4%), junto con los tumores de células germinales (2,1%). Los tumores de tejidos blandos y otros sarcomas extraóseos fueron la categoría de cáncer infantil más frecuente en la zona norte del Huila (16,4%); especialmente durante el año 2014 (6,3%).
La Tabla 3 muestra la frecuencia de casos de cáncer infantil relacionada con las tasas ajustadas por grupos de edad y sexo. En el año 2015 se evidenció el mayor número de casos de cáncer infantil con 143 (33,37 casos por 100.000 niños). Se observó que los casos de cáncer infantil aumentaban con la edad, debido a que la tasa bruta de la media anual en el grupo 0-4 años fue de 5,45 casos y en el grupo de 10-14 año fue de 39,94 casos anuales. Con respecto al restante de años estudiados, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en las tasas ajustadas por el sexo, sin embargo, se observó predominio en el sexo masculino durante todo el periodo de estudio.
Tabla 2 Frecuencias de los tipos de cáncer de acuerdo a la clasificación ICCC-3 según grupos de edad, sexo, año y residencia
Tabla 3 Morbilidad y mortalidad de cáncer en menores de 18 años, según grupos de edad, sexo y año de diagnóstico. Huila 2012 a 2016
* Tasa específica por grupo de edad.
T. bruta Tasa bruta
Nota Las tasas se presentan en casos por 100.000 menores.
Mortalidad del cáncer
Se identificaron 117 casos de mortalidad por cáncer infantil, la edad promedio de decesos fue 9±5,34, el 29,9% se encontraban entre 5 y 9 años de edad, de los cuales 65 casos fue en niños (55,6%) y 52 casos en niñas (44,4%) con una razón hombre/mujer de 1:1,25. La mayor mortalidad registrada fue en el año 2013 (25,6%) con una disminución progresiva en el número de fallecimientos en los años posteriores y una marcada frecuencia en las notificaciones por mortalidad en la zona norte del departamento del Huila (49,6%) (Tabla 1).
La frecuencia de los casos de mortalidad de acuerdo con el ICCC-3 distribuidos por grupos de edad, sexo, año y residencia, se indica en la Tabla 4. Las principales causas de mortalidad por cáncer infantil fueron las leucemias que representan un 41% del total de casos, seguida de los linfomas (12%) y los tumores del Sistema Nervioso Central (SNC) (12%), con predominio en el sexo masculino para estas categorías y mayor número de defunciones durante el año 2013 (25,6%).
Tabla 4 Mortalidad por tipos de cáncer de acuerdo a la clasificación ICCC-3 según grupos de edad, sexo, año y residencia. Huila 2012 a 2016
La Tabla 3 muestra la frecuencia de mortalidad por casos de cáncer infantil en relación con las tasas ajustadas por grupos de edad y sexo. Durante, el año 2013 se evidenció el mayor número de casos de cáncer infantil con 30 (7,34 y 7,50 por 100.000 niños, tasas bruta y ajustada respectivamente). La media anual de mortalidad fue de 23 casos por cada 100.000 niños. No se identificaron diferencias estadísticamente significativas en las tasas ajustadas de mortalidad entre los grupos de edad y el sexo para el periodo de observación, sin embargo, se observó un ligero predominio en los casos de defunciones en la población masculina.
Discusión
Este estudio analiza la morbimortalidad del cáncer infantil en el Huila y utiliza el análisis espacial para examinar la distribución de los casos en el departamento. La población se caracterizó por presentar mayores tasas de morbilidad entre los 10-14 años de edad en el sexo masculino, lo cual coincide con estudios epidemiológicos realizados en Gran Bretaña, Países Bajos y Brasil20-22. En el presente estudio la mortalidad fue mayor entre 5-9 años de edad, predominando en el sexo masculino, diversos autores han descrito datos similares en países como España, Irak, Austria y reportes de la Sociedad Americana de Cáncer23-24.
Según la distribución por tipo de cáncer, las leucemias son el tipo de cáncer infantil más frecuente a nivel mundial, seguido de los linfomas y tumores del SNC25, sin embargo, en este estudio se evidenció mayor morbilidad por otras neoplasias malignas epiteliales y melanomas malignos, seguida de tumores de tejidos blandos y las leucemias. Estudios epidemiológicos realizados en el este de Asia, Irlanda del Norte, América Central, Suiza, Corea y el Caribe, registran durante la última década un aumento en la incidencia de neoplasias y melanomas epiteliales, este grupo comprende todos los tipos de carcinomas con excepción de los tumores renal, hepático y gónadas; la tendencia observada puede relacionarse con cambios en la cobertura regional de los registros y el aumento en la exposición a radiación UV26-28. A nivel mundial se ha incrementado la incidencia de cáncer de piel especialmente en poblaciones blancas, estudios epidemiológicos han establecido factores genéticos y ambientales como las alteraciones del gen de la transcriptasa inversa de la telomerasa (TERT) y la exposición a radiación UV durante la infancia como potenciales factores carcinogénicos que incrementan el riesgo de desarrollar este tipo de cáncer, particularmente en exposiciones que produzcan quemaduras solares, las cuales duplican el riesgo de melanomas infantiles, especialmente de melanomas mutantes BRAF29-30.
Se observó mayor tasa de mortalidad por leucemias, seguidos de los linfomas y los tumores del SNC, datos similares fueron reportados por Pardo et al.5, en el Huila durante los años 2006-2008 y a nivel nacional Bravo et al.6, y el INS describen el mismo comportamiento. Estas cifras pueden estar asociadas a diferentes factores ambientales y socioeconómicos, tales como pobreza, aumento en las tasas de natalidad, condiciones sanitarias deficientes, exposición a plaguicidas y limitaciones en el acceso a servicios de salud y educación, que constituyen potenciales condiciones que aumentan la incidencia de cáncer infantil en países de bajos y moderados ingresos31-32. Tal es el caso de los municipios de Hobo, Paicol y Nátaga, que presentaron las mayores tasas de morbilidad en el departamento del Huila, los cuales se caracterizan según el Plan de Desarrollo Municipal, por presentar pobreza extrema, analfabetismo, tasa elevadas de desempleo y limitaciones en el acceso a servicios de salud33. Por otra parte, los municipios con las mayores tasas de mortalidad del departamento fueron Colombia, Rivera y Elías, que presentan serias problemáticas en salud, relacionadas con la ausencia de personal especializado y precarias condiciones en el servicio de atención primaria, facilitando la progresión de enfermedades y el aumento de la mortalidad34. Estas características reflejan variables generalmente no estudiadas que merecen mayor investigación y evidencian el carácter inherente de factores como el nivel de desarrollo económico, progreso regional, y las condiciones municipales de salud que pueden predisponer a cáncer infantil en el Huila35-36.
Según el Sistema de Información Regional (SIR) del Huila, la agricultura es la mayor actividad económica del departamento, además es considerado junto a Tolima y Valle como una de las cuatro zonas con mayor producción de arroz en el país35. Este tipo de cultivos requieren medidas bioquímicas fitosanitarias como el uso de pesticidas, especialmente organofosforados, para el mantenimiento, prevención y control de plagas; sin embargo, en el sector agrícola existe una problemática relacionada con las condiciones laborales y socioeconómicas que predisponen a la exposición de niveles tóxicos de plaguicidas con mayor impacto en la población dependiente de las actividades del campo36.
La infancia constituye un grupo vulnerable dentro del sector agrícola por factores fisiológicos como rápida división celular, función enzimática desintoxicante incompleta y frecuentes actividades al aire libre36-37, aumentado el riesgo de exposición temprana a pesticidas dentro de zonas de cultivo, facilitando la constitución de la triada huésped, ambiente y predisposición genética de la enfermedad35. Diferentes estudios que evalúan agentes carcinogénicos y mutagénicos, indican que la exposición prenatal y en la primera infancia a pesticidas y agroquímicos se asocian al incremento del riesgo de leucemia infantil, cáncer cerebral, tumor de Wilms, sarcoma de Ewing y tumores de células germinales, relacionado con su alto potencial genotóxico, disruptor endocrino y carcinógeno en humano, capaces de generar estrés oxidativo, mutaciones de señalización celular, ruptura y aberraciones cromosómicas, predisponiendo a una proliferación celular descontrolada durante etapas posteriores38-39.
Otros factores que pueden contribuir con la alta mortalidad por cáncer infantil en Colombia son la toxicidad y el abandono de tratamiento debido a barreras socioeconómicas37. Sin embargo, existen marcadas limitaciones en el establecimiento de la causalidad del cáncer infantil, relacionado con las dificultades en la identificación de la exposición a factores carcinogénicos en el ambiente durante etapas tempranas del desarrollo40; además se establece debilidades en la notificación y calidad de los registros obtenidos, que impiden la adecuada caracterización del comportamiento clínico, tratamiento, seguimiento y supervivencia individual de cada caso.
Conclusiones
Durante todo el periodo de estudio, se evidenció un comportamiento atípico en los casos de morbilidad por cáncer, sin embargo, la distribución por mortalidad fue característica de países en desarrollo con un alto número de defunciones por leucemia. Estos resultados brindan información valiosa a las instituciones de salud pública, que permitan la implementación de políticas en salud, con el fin de disminuir la carga departamental de cáncer infantil y su impacto en la región.
Por lo tanto, es necesario realizar investigaciones que identifiquen factores de riesgo asociados a la enfermedad, integren indicadores de incidencia y supervivencia del cáncer infantil, facilitando el análisis de datos en posteriores períodos de estudio y generando hipótesis respecto a factores ambientales potencialmente carcinogénicos que podrían explicar el comportamiento de tumores infantiles en la región.
