Nociones básicas

Trastornos de la conducta alimentaria (TCA)

Según la Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria ¹⁶, estos se definen como el grupo de trastornos mentales caracterizados por la aparición de comportamientos de control de peso y conductas alteradas al ingerir alimentos. Esta alteración tiene como consecuencia problemas en el funcionamiento físico o psicosocial del individuo. La guía señala que estos trastornos se enfocan en el proceso de ingestión de alimentos, ya sea en cantidad o calidad, y no tanto en las consecuencias que pueden desencadenarse a partir de este desajuste de alimentación, como es el caso de la desnutrición, la anemia, la obesidad o el sobrepeso. Por otro lado, la guía no incluye en los trastornos a aquellas enfermedades que pueden causar que la conducta alimentaria se vea afectada, como la imposibilidad motora o la necesidad de dietas específicas que obliguen o inhabiliten la alimentación de un individuo ¹⁷.

En cuanto al diagnóstico de este tipo de trastornos, cabe señalar la existencia de diferentes clasificaciones que consideran aspectos complementarios y que, a su vez, contemplan diversos tipos de comportamientos alimentarios como parte de los trastornos de la conducta ¹⁸.

La Clasificación Internacional de Enfermedades (CÍE) en su décima versión ¹⁹ incluye dentro de los TCA a: la anorexia nerviosa, la anorexia nerviosa atípica, la bulimia nerviosa, la bulimia nerviosa atípica, la hiperfagia asociada a otros trastornos psicológicos, los vómitos asociados a otros trastornos psicológicos, así como otros trastornos de la conducta alimentaria y el trastorno de la conducta alimentaria sin especificación.

Por su parte, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (MDE) en su quinta versión 20), incluye a la pica, la rumiación, los trastornos de la evitación/restricción de alimentos, la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa, el trastorno de atracones, y otros trastornos de la conducta alimentaria o de la ingesta de alimentos especificados y no especificados.

De manera adicional, algunos otros trastornos no incluidos en estas clasificaciones, que también afectan la conducta alimentaria, son: la ortorexia, la diabulimia, la ebriorexia, la permarexia, la megarexia o incluso, la vigorexia, si esta altera o modifica la alimentación del individuo ²¹.

La variedad de trastornos ocasiona que en muchas circunstancias las personas no cuenten con un diagnóstico exacto sobre lo que les afecta directamente, pues a veces los criterios no se cumplen por la temporalidad o latencia en la que se manifiestan las conductas o porque no se expresa toda la sinto-matología, dando como resultado que muchos de los casos sean diagnosticados como trastornos no especificados ²².

No obstante, aunque no se cuente con un diagnóstico certero, la intervención debe considerarse urgente, debido a que sin un tratamiento adecuado se pone en riesgo la salud y la vida del paciente ²³. Por esto se considera importante que el profesional de la salud identifique la presencia de este tipo de anomalías del comportamiento.

Estas cuestiones resultan fundamentales para comprender la ética del profesional de la salud y su relación con los TCA, ya que este tipo de fenómenos se enmarcan dentro de una realidad compleja con variadas aristas que deben ser consideradas para poder concluir si el proceder de cierto profesional es correcto o incorrecto.

TCA: impacto social y de salud pública

Sin lugar a dudas, el pensamiento y los valores compartidos por la sociedad han cambiando a lo largo de los años. Los ideales de belleza y salud del cuerpo, así como la imagen que se tiene de él, configuran un patrón de comportamiento relacionado con la alimentación, el ejercicio, la nutrición y el desarrollo ²⁴. De esta manera, se puede señalar que la concepción de los estilos de vida considerados saludables corresponden al desarrollo de la sociedad en la que están inmersos.

Aunque una primera reflexión sobre los TCA sugiera que su manifestación es relativamente reciente, según Baile y González ¹⁷, es posible que estos comportamientos existan desde tiempo atrás, pero presentados de diversas maneras, así como asociados a otros factores socioculturales.

Cuando se habla de algún trastorno en el área clínica, es importante resaltar los análisis explicativos de los factores predisponentes relacionados con la conducta atípica ²⁵. En el caso de estos trastornos hay elementos que pueden ser desencadenantes de conductas de alimentación clínicamente clasificables ¹⁷, como: el género, ciertos tipos de personalidad, el concepto que se tiene de sí mismo y los demás o las presiones sociales.

Al identificar los factores, se puede presumir una posible relación de estos trastornos con el entorno social del paciente ²⁶.

Si bien estos trastornos no son exclusivos de la contemporaneidad, en los últimos 50 años su presencia ha aumentado del 1 al 3% en mujeres jóvenes. Este cambio ha llamado la atención y se ha declarado como un problema de salud pública en el mencionado grupo poblacional ²⁷. Según la Agencia para la Investigación y Calidad en el Cuidado de la Salud de Estados Unidos (AHRQ, por su sigla en inglés), entre 1999 y el 2006 ²⁸ las hospitalizaciones causadas por trastornos de la conducta alimentaria se elevaron de manera abrupta en un 18 %, y afectaron alrededor de 70 millones de personas en el 2016 ²⁹.

Así, resulta importante reflexionar sobre la manera en que estos tipos de trastornos suelen afectar en una proporción de 1:10 a las mujeres, en comparación a los hombres ²². Álvarez, Franco, López, Mancilla y Vázquez ³⁰ mencionan que en México, tras un estudio realizado a mujeres de 25 a 45 años, se encontró que el 79 % reportó insatisfacción con su cuerpo, el 70 % deseaba adelgazar, aun cuando estaba en su peso. Por otro lado, se identificó que las que decían estar satisfechas tenían un peso bajo.

Pese a que en algunas investigaciones los trastornos se presentan con mayor tendencia en el género femenino, la prevalencia en los últimos años se ha ido modificando ³¹. En un estudio realizado en Estados Unidos por Hudson, Hiripi, Pope y Kessler ³², aproximadamente veinte millones de mujeres y diez millones de hombres han presentado algún trastorno de la conducta alimentaria en su vida.

Otra asunto importante es la percepción social construida en torno a este tipo de trastornos y a las personas que los padecen. A pesar de ser una cuestión de salud, gracias a la influencia de los medios de comunicación en ocasiones los TCA se califican de manera errónea al considerarlos comportamientos a los que incurren los jóvenes para llamar la atención o para ser parte de una moda ³³. Lamentablemente, estas falsas creencias sobre los trastornos de la conducta alimentaria restan importancia al tema, desenfocan la atención y

El respeto de la autonomía como elemento fundamental en el tratamiento ético de los trastornos de la conducta alimentaria afectan la posibilidad de tener ideas correctas sobre la situación real ³⁴.

En relación con la influencia de los medios de comunicación se destaca el caso ocurrido durante la semana de la moda de Nueva York del 2017, en donde varias marcas de moda hicieron el compromiso de no contratar a modelos extremadamente delgadas o menores de 16 años ³⁵, con el fin de contrarrestar en los jóvenes la influencia social que suele tener la imagen de las modelos. Sin embargo, el acuerdo no incluyó modificaciones en los parámetros de tallas o publicidad externa ³⁶, pero sí subrayó la gravedad de la presencia de trastornos en la comunidad que se dedica a la moda, lo que resultó, según Losada, Leonardelli y Magliola ³⁶, en un mensaje contraproducente.

De esta manera, la información errónea o sesgada del problema da pauta a una serie de estereotipos que desencadenan juicios de valor hacia las personas que padecen estos trastornos. Los adjetivos basados en los desórdenes, como la anorexia o la bulimia, etiquetan a los individuos y los segregan de su grupo social ³⁷. Así, la cosificación de una persona con un TCA expone el padecimiento del individuo, atenta contra su dignidad, violenta y cuestiona cualquier acción que pueda llevarse a cabo para ayudarla.

De lo anterior se puede afirmar que la atención de los trastornos de la conducta alimentaria se enfrenta a múltiples variables que trascienden el terreno de la salud, lo que tiene fuertes implicaciones que recaen sobre los responsables de la atención de este tipo de pacientes ³⁸. Si los profesionales no consideran todos estos factores y elementos que se construyen en torno del problema, el tratamiento que se lleve a cabo puede terminar siendo un paliativo, poco efectivo o, incluso, contrario al bienestar del paciente.

Implicaciones éticas de los TCA en el actuar de los profesionales de la salud

El manejo integral en los TCA es algo esencial y fundamental para el tratamiento y proceso de recuperación de los pacientes, por lo que una visión demasiado acotada del problema implica no considerar un factor que detone una nueva presencia del trastorno a corto, mediano o largo plazo ³⁹.

Cabe reiterar que la responsabilidad del profesional de la salud implica la necesidad de reconocer en el paciente a una persona que no solo le refleja un trastorno en su conducta, sino que también tiene una vida y se desempeña en un grupo social determinado. Por tanto, el paciente es un agente autónomo y requiere ser tratado con dignidad ⁴⁰. Considerando las implicaciones de los TCA, es necesario que la atención se geste dentro de un marco ético en el que los valores y principios del profesional y del paciente sean considerados y respetados por igual.

Según Siurana ⁴¹, la ética de un profesional de la salud conlleva de manera natural la necesidad de considerar principios de bioética para cualquier decisión sobre la atención, tratamiento y recuperación del paciente, teniendo en cuenta las implicaciones éticas, sociales, legales, filosóficas y de creencias que surgen del cuidado de la salud y la relación médico-paciente.

A diferencia de la prestación de un servicio que puede darse de manera unilateral, la atención médica requiere de la constitución de una relación entre el profesional de la salud y el paciente que dé cabida a un intercambio de creencias sobre lo que correcto, importante y valioso ⁴².

De manera concreta, los TCA son un reto para su atención por las implicaciones sociales y los juicios de valor que respaldan o condenan estos comportamientos, los cuales pueden desencadenar en demandas legítimas o ilegítimas por parte de los pacientes hacia el profesional que los atiende ⁴³. Por lo tanto, la atención se debe respaldar en marcos de actuación ética porque, al basarse en principios universales, subsanan muchos de los juicios de valor que se sustentan en perspectivas morales, enfoques legales o visiones de corte social, emocional o incluso religioso ⁴⁴.

Ahora bien, al hablar de bioética en los aspectos de salud se debe reconocer que la cuestión biológica no es la única que define la vida de un ser humano. Por su complejidad, existen múltiples implicaciones no biológicas que se relacionan con la vida humana, como los intereses, manera de vivir, creencias, motivaciones y deseos ⁴⁵. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) ⁴⁶, la salud debe percibirse más allá de la ausencia de enfermedades y dolor y, en cambio, centrarse en un estado de bienestar. Entonces, cabe preguntarse si el objetivo de un profesional de la salud consiste en recuperar la salud física, salvar la vida o, en cambio, conseguir el bienestar de sus pacientes. De acuerdo a la perspectiva del presente texto, las tres opciones son parte de un mismo objetivo que debe garantizarse. Sin embargo, el punto central de este artículo reside en el enfoque del bienestar y, desde la bioética, de la responsabilidad de todo profesional de la salud. En el caso de los TCA, existe una mayor necesidad de salvaguardar y de considerar las implicaciones que trae consigo el tratamiento de estos trastornos. La práctica médica de atención de los TCA no debe únicamente valorar y salvaguardar la vida, sino también velar por el bienestar y el respecto de la dignidad de los pacientes, considerándolos en todo momento como seres autónomos y responsables de sus propias decisiones.

La ética de la práctica médica

Aunque el término bioética es una noción que surge hacia la década de 1970 en los Estados Unidos, la ética del profesional de la salud se relaciona más con la idea del ethos profesional, es decir, el uso o valores que enmarcaban el actuar de estos especialistas en las diferentes etapas de la historia ⁴⁷. Desde el siglo V A.C., el Juramento de Hipócrates señalaba distintos principios que modelan hoy en día la práctica médica y que se pueden visualizar en diversos códigos deontológicos y declaraciones internacionales, como los Códigos de la Asociación Médica Mundial (AMM) o las Declaraciones de Helsinki, Tokio, Venecia, Hong Kong y Lisboa sobre la práctica médica y los derechos del paciente ⁴⁸.

Sin embargo, un momento determinante para la ética de la práctica médica fueron los principios clásicos de la medicina con la Declaración Universal de los Derechos Humanos (DUDH), los cuales obligaban a que el profesional considerara a su paciente con la misma dignidad y respeto que tendría consigo mismo ⁴⁹. Así, se da una convergencia entre la ética médica y los derechos que protegen a todo ser humano. Esto luego permite que en la década de 1960 se dé una reivindicación social de las partes del ejercicio profesional y se afirmen los derechos individuales dentro de la práctica médica. Esta situación denunció el paternalismo de los médicos en la relación terapéutica y la falta de respeto a los sujetos en algunas de sus prácticas en las que se imponía el modelo técnico científico sobre el paciente ⁵⁰.

Conforme pasaron los años, la relación entre ética y medicina se enfocó primeramente en recuperar el equilibrio en la relación médico-paciente. No obstante, se ha evidenciado una alarmante deshumanización de las personas ante el progreso de la medicina en temas tecnológicos, a causa de la involuntaria cosificación que se ha dado del paciente. Algunos autores cono Kraus y Cabral ⁵¹ consideran que la medicina perdió sus dimensiones humanas cuando olvidó el carácter meramente instrumental de la tecnología e hizo de esta un fin por sí mismo.

De esta manera, las relaciones entre el médico y el paciente pueden tener diferentes implicaciones y alcanzar distintos niveles, ya que en algunos países el paciente sigue aceptando unilateralmente lo que el médico le señale con respecto a su salud; mientras que en otras regiones la relación se da de una forma mucho más bilateral y de respeto mutuo ⁵². Cabe señalar que en algunos casos los médicos deben tomar ciertas decisiones de manera unilateral, dependiendo del caso del paciente; sin embargo, en la mayoría prima el respeto a la autonomía del paciente y lo que enaltezca la relación profesional entre médico y paciente ⁵⁰.

Aunque se podrían mencionar los principios de beneficencia, no maleficencia, protección de la vida, integridad, entre otros, para los fines de este artículo se hará énfasis en el de respeto a la autonomía, pues este principio pone en juego los TCA, por los conflictos entre los intereses del paciente y el médico que pueden suscitarse al momento de un tratamiento.

Principio de respeto a la autonomía

El principio de autonomía hace referencia a la libertad que tiene un individuo para elegir y actuar con base en sus creencias e ideales, sin verse influido u obligado por otro. La autonomía significa saber pensar y actuar por sí mismo; en otras palabras, es una capacidad para tomar decisiones y gestionar a la propia persona y el propio cuerpo ⁵³.

En el terreno de la práctica médica, la autonomía tiene relación con el respeto de esta libertad del paciente, de decidir sobre cualquier proceso al que pueda estar sujeto, sin que el profesional de la salud se anteponga, considerando que debe respetar al paciente y considerarlo como un agente con capacidad de elección y acción ⁵⁴. Teniendo en cuenta que el paciente no es un objeto manipulable por parte de los especialistas, el ejercicio de la medicina implica el respeto a la relación terapéutica en la que tanto profesional como paciente participen como agentes independientes ⁵⁵.

Entonces, este principio ético postula el respeto a las decisiones autónomas del paciente; por tanto, el médico tendría un papel de facilitador. Sin embargo, cabe señalar que existen límites a las peticiones o decisiones de todo paciente, pues el respeto a la autonomía no es un principio absoluto ⁵⁵. Así, aunque los principios del paciente son importantes, lo son de igual manera los del personal de salud y dan cabida a posibles situaciones en que se contrapongan las visiones y creencias de ambas partes de la relación profesional ⁴⁴.

Considerando la posibilidad de estas situaciones dilemáticas de conflicto de intereses entre paciente y profesional, la autonomía debe responder a parámetros mínimos de consciencia que no afecten el estado de libertad del individuo. Si a causa de algún elemento externo o factor médico el paciente carece de las características mínimas que garanticen su libertad o consciencia, la autonomía de sus decisiones puede llegar a ser cuestionada ⁵³. Sin embargo, se comprende que la consciencia no es un parámetro de valoración completamente confiable, ya que en el terreno médico es común que el paciente esté condicionado por su propia enfermedad o factores relacionados (dolor, miedo, desconocimiento). Esto también puede cuestionar su verdadero estado de autonomía en la toma de decisiones ⁵⁰. Por ende, el profesional de la salud se enfrenta a difíciles dilemas al momento de querer respetar el principio de autonomía, pues apegarse únicamente a las decisiones del paciente no es una elección correcta cuando el padecimiento afecta el estado mental del individuo.

En casos como los TCA, analizar los casos concretos marca una significativa diferencia al momento de tomar una decisión sobre el abordaje médico de un paciente. Con esto se busca evitar la presencia de dilemas que confronten al paciente y al profesional sobre el futuro de su tratamiento. Para aclarar este punto, se presenta el caso del soporte alimentario nutricional.

El principio de autonomía ante los tratamientos de soporte alimentario nutricional en pacientes con TCA

Con soporte nutricional se hace referencia a aquel tratamiento que debe llevarse a cabo cuando una persona no puede alimentarse por voluntad propia. En este proceso se encuentran involucrados múltiples profesionales de la salud, los cuales pueden participar desde la atención en la sintomatología, hasta en las afectaciones por llevar a cabo este tipo de intervención médica ⁵⁶. Este es un proceso que incumbe a médicos, nutriólogos, personal de enfermería y atención hospitalaria.

El uso de este tipo de atenciones nutricionales es muy usual en pacientes que, a causa de padecimientos que imposibilitan su movilidad o afectan su consciencia, requieren del apoyo de un profesional de la salud para nutrirse o hidratarse. Esta atención se lleva a cabo desde la conformidad del paciente o familiares, con el fin de respetar su deseo de ser apoyado ⁴².

Sin embargo, hay casos en que no se cuenta con un impedimento por parte del paciente para alimentarse o la voluntad expresa para permitir ser alimentado, lo que da cabida a dilemas éticos que contraponen la búsqueda del bienestar y salud del paciente. No es extraño encontrar pacientes con TCA muy desarrollados que se niegan a ser alimentados o hidratados por los profesionales de la salud; en estos casos ejercen su libertad de decisión por encima de su propia vida ³⁹.

Para muchos académicos, la autonomía del paciente puede darse por alto cuando se trata de un cuidado de preservación de la vida ⁵⁷; en estos casos prima la responsabilidad de los profesionales de la salud que le atienden ⁵⁸. En este sentido, Collazo ⁴⁴ considera que cuando peligra la vida del paciente, será elección del médico si pone o no a consideración del individuo la decisión de llevar a cabo la alimentación asistida como parte de una intervención médica, y debe informarle al paciente que de ello depende el proceso inicial. Por lo anterior, es importante que los profesionales de la salud diferencien los casos en que la hidratación o alimentación asistida es necesaria para la preservación de aquellas situaciones en las que se busca mejorar la calidad de vida ⁴⁴.

Con los TCA puede existir un deseo expreso por no alimentarse o no hacerlo de la manera adecuada. En estos casos, no es posible simplemente obligar a la persona, ya que esto violentaría su autonomía ²³. Sin embargo, si a causa de estos trastornos se deriva una situación agravada de salud o daño en sus órganos que ponga en riesgo su vida, será obligación del equipo de profesionales de la salud utilizar un tratamiento de soporte alimentario nutricional, únicamente con el fin de conservar al paciente con vida. Una vez se consiga estabilizar al paciente, se debe buscar su consentimiento para llevar a cabo otros procedimientos médicos ⁸.

En los casos en que no haya conciencia por parte del paciente, o su estado esté muy deteriorado, se puede buscar el apoyo de la familia para tomar algunas de las decisiones en conjunto. Sin embargo, una vez la persona se recupere, se le deberá considerar en las decisiones sobre su salud. Como parte del respeto al principio de autonomía, el paciente debe ser partícipe de su tratamiento, conocer todas las variables de la decisión y estar bien orientado sobre las opciones que tiene ante la intervención médica ⁴⁹. Por este motivo, Moreno y Galiano ⁵⁹ consideran necesario que el personal de salud desarrolle una relación de confianza con el paciente y le otorgue la información que pudiera necesitar para tomar la mejor decisión sobre su tratamiento.

Los TCA suelen venir acompañados de creencias y factores sociales que alteran la visión del paciente acerca de su situación real o de las implicaciones de determinado tratamiento; por tanto, es importante que el equipo médico comprenda que el proceso de alimentación desempeña un rol conflictivo en estos casos y que realizarlo o no puede generar un problema con el paciente pues, aunque mejore su salud, no necesariamente beneficia su estado de bienestar ⁵³.

Una situación distinta que se debe tener en cuenta es cuando la persona se encuentra en coma o en un estado vegetativo y la familia es la encargada de tomar las decisiones. En estos casos, es importante verificar si existen manifestaciones textuales de la voluntad de las personas acerca de los cuidados y tratamientos que hubiera querido recibir en una situación así. Esto permite considerar la autonomía del individuo, aunque en dicho momento no pueda externar su padecer ⁵⁰.

Desde un enfoque ético de respeto al principio de autonomía, es importante revisar el estado de la persona y preguntarse: ¿se está luchando por mantener con vida al paciente al nutrirlo?, ¿cómo su calidad de vida se ve afectada utilizando intervenciones para alimentarse? o ¿acaso intentar alimentarla es más perjudicial? ⁴⁴. Así, la alimentación artificial se suministra para el mantenimiento de la vida cuando hay enfermedades graves, sean reversibles o no, así como cuando el paciente ha perdido la capacidad para razonar las ventajas de la alimentación ⁵⁴. Cabe aclarar que si la ausencia de nutrición e hidratación provocan en el paciente la aceleración o causa de muerte, no es ético suspender la alimentación ⁶⁰. Además, se deben considerar los casos en donde se pueda suspender el proceso de nutrición asistida por ser irrelevante para el estado de salud del paciente; asimismo, considerar todas las variables del caso concreto y tratar de hacer lo posible por no afectar al paciente y permitirle un buen morir de manera digna ⁶¹.

Sobre este último punto es importante recordar que es una obligación, al igual que el respeto a la autonomía del paciente, que el profesional de la salud no incurra en actos que afecten al paciente (principio de no maleficencia). Por lo tanto, aunque el acto de alimentarse no es perjudicial por sí mismo, es posible que algunos métodos afecten de manera negativa, razón por la cual debe realizarse un análisis mayor de la situación del paciente ⁵⁴.

Como se puede apreciar en este caso concreto, el respeto al principio de la autonomía, así como el apego a otros principios de bioética en los que participan los pacientes o profesionales de la salud, requieren una valoración amplia y profunda por parte del agente decisor. Este debe atender las necesidades médicas que la situación requiere en cierto momento, así como considerar todas las implicaciones que puede tener su actuación en la vida y el futuro del paciente, con el fin de responder más allá de lo relacionado con su salud.

De lo anterior se puede afirmar que la presencia de los TCA, trae consigo implicaciones que trascienden la respuesta médica, lo cual implica variadas situaciones que se relacionan con la vida, el entorno social, las creencias y los deseos de la persona, quien, a pesar de su trastorno, debe ser respetada. La despersonalización del paciente con un TCA no solo atenta contra la ética médica, sino que además, desensibiliza al profesional de su obligación primordial de cuidar la vida y buscar el bienestar de las personas.