Aplicación del modelo de violencia laboral de Chappell y Di Martino adaptado al usuario hospitalizado

Application of the Chappell and Di Martino Model of Violence at Work to Hospitalized Users

Aplicação do modelo de violência no trabalho de Chappell e Di Martino adaptado para o usuário hospitalizado

Sara Barrios-Casas¹
Tatiana Paravic-Klijn²

1 Doctora en Enfermería. Universidad de La Frontera, Temuco, Chile. sbarrios@ufro.cl

2 Doctora en Enfermería. Académica, Universidad de Concepción, Facultad de Medicina, Departamento de Enfermería, Concepción, Chile. tparavic@udec.cl

Recibido: 10 de septiembre de 2010
Aceptado: 23 de marzo de 2011

RESUMEN

La violencia es un fenómeno que involucra a seres humanos en diversas circunstancias y entornos, afectando la salud, el desarrollo social y económico de sectores de la población y a instituciones sanitarias.

Investigación cuantitativa descriptiva correlacional transversal, cuyos objetivos fueron: validar los factores del modelo de Chappell y Di Martino en los usuarios hospitalizados, medir la violencia que estos perciben hacia ellos y construir una escala para medir violencia en el contexto hospitalario. La muestra no probabilística estuvo conformada por 510 usuarios hospitalizados durante el 2008, a quienes previo consentimiento informado se les aplicó el instrumento, que fue confeccionado y validado por las autoras. Entre los resultados se encontró que al aplicar la escala de percepción de violencia, el 100 % de los usuarios manifestaron percibir violencia en las diversas dimensiones. Las variables significativas en la percepción de violencia fueron: edad, sexo, previsión, situación laboral, ingreso familiar, calidad de atención, antecedentes de violencia en la adultez, consumo de alcohol, agente agresor, recursos humanos y físicos. Se concluye que el modelo interactivo de violencia laboral de Chappell y Di Martino tiene aplicación en los usuarios en ambientes hospitalarios, ya que las variables que componen los factores también se presentan en estos contextos de salud.

PALABRAS CLAVE

Derechos de los pacientes, violencia,-atención de salud, validación, enfermería. (Fuente: DeCS).

ABSTRACT

Violence is a phenomenon that affects human beings in different circumstances and surroundings, influencing health, the social and economic development of population groups, and health-care institutions. Method: A descriptive, correlational, cross-sectional, quantitative study was done to validate the factors of the Chappell and Di Martino model in hospitalized users, to measure the violence they perceive as being directed towards them, and to construct a scale for measuring violence in the hospital context. It featured a non-probability sample comprised of 510 hospital users in 2008, who gave prior informed consent to application of the instrument, which was designed and validated by the authors. In terms of the results, application of the violence perception scale showed 100% of the users indicated having perceived violence in various dimensions. The significant variables in violence perception were age, gender, sensation, job situation, family income, quality of care, history of violence in adulthood, alcohol consumption, aggressor agent, and human and fiscal resources. It was concluded Chappell and Di Martino's interactive model of violence at work is applicable to users in hospital environments, since the variables that comprise the factors also are found in these health-care contexts.

KEY WORDS

Patient's rights, violence-health care, validation, nursing (Source: DeCS).

RESUMO

A violência, um fenômeno que envolve seres humanos em várias circunstâncias e ambientes, afeta a saúde, o desenvolvimento social e econômico de setores da população, e as instituições de saúde. Método: pesquisa quantitativa descritiva, transversal, correlacional, cujos objetivos foram: validar os fatores do modelo de Carvalho e Di Martino nos pacientes hospitalizados, medir a violência percebida contra eles e construir uma escala para medir a violência no hospital. A amostra não aleatória constou de 510 pacientes internados em 2008. Depois assinar o consentimento informado, se lhes aplicou o instrumento elaborado e validado pelas autoras. Os resultados mostraram que ao aplicar a escala de percepção da violência, 100% dos usuários percebem a violência expressa em várias dimensões. As variáveis significativas na percepção da violência foram: idade, sexo, segurança social, situação de emprego, renda familiar, qualidade de atendimento, história de violência na fase adulta, consumo de álcool, agente agressor, recursos humanos e físicos. Concluímos que o modelo interativo de violência no trabalho de Chappell e Di Martino pode aplicar-se aos usuários em ambientes hospitalares, porque as variáveis que compõem os fatores também se acham nestes contextos de saúde.

PALAVRAS-CHAVE

Direitos dos doentes, violência, atendimento de saúde, validação, enfermagem. (Fonte: DeCS).

Introducción

La violencia se ha convertido en un problema para la salud pública debido a la magnitud que ha alcanzado en las últimas décadas. Millones de personas mueren cada año por causas atribuibles a este fenómeno, y la mortalidad representa solo la parte más visible, ya que por cada muerte violenta se producen cientos de lesiones de diversa gravedad (1). Por tanto, el estudio de la violencia interesa por su efecto deletéreo en las condiciones generales de salud y bienestar de la población (2).

De todos los cambios del estado de salud debidos a las variaciones de las condiciones del medioambiente que se produjeron a lo largo del siglo XX, uno de los más complejos y profundos ha sido el aumento de la violencia (3). Tanto desde el punto de vista individual, como desde la perspectiva de la salud pública, su carga ha experimentado un incremento espectacular, que afecta no solo el bienestar de los perjudicados, sino también a los servicios de la atención en salud que deben prestar cuidados y tratamientos.

El hospital, además de ofrecer atención sanitaria, se constituye en un sistema social complejo y delicado, en el cual la presencia de multiplicidad de personas con distintos roles, como profesionales, técnicos, pacientes, alumnos, familiares, entre otros, conforman una red interactiva que puede inducir a desarrollar o modificar actitudes (4) que pueden llevar a hechos violentos.

En dicha realidad, los pacientes receptores de los servicios sanitarios pueden ser violentados a través de variadas manifestaciones que vulneran sus derechos, los que muchas veces no son solamente ignorados por los dispensadores de la atención de salud, sino también por los mismos usuarios. Es una atención que ha priorizado la tecnificación y los conocimientos teóricos que, aunque son elementos importantes en la atención en salud, no son suficientes si se vulneran los derechos a una atención basada en el trato humano, lo que permite otorgar ciertamente no sólo una mejor atención, sino un cuidado más digno (5). En esta realidad, la enfermera y el equipo de salud tienen un papel trascendental en la promoción de los ambientes libres de violencia (6).

Diversos autores señalan que la violencia la constituyen incidentes en donde se abusa de las personas a través de amenazas y conductas ofensivas en diferentes circunstancias (7, 8). Di Martino et al. (9) la definen como una forma negativa de conducta en la relación entre dos o más personas, caracterizada por agresividad con daños en la seguridad, la salud y el bienestar de empleados en su lugar de trabajo.

Para efectos de esta investigación, el referente teórico es el modelo de violencia laboral de Chapell y Di Martino adaptado al usuario hospitalizado (10), que esquematiza los factores de riesgo que pueden desencadenar un episodio de algún tipo de violencia, ya sean estos factores individuales, sociales o ambientales, que se encuentran presentes en mayor o menor cantidad en una situación de violencia que provienen del agresor o victimario, de la víctima y del medioambiente en que se desarrollan las acciones.

A través de este modelo se puede observar el fenómeno de la violencia, comprender su naturaleza polifacética y el alcance global que genera en la sociedad, involucrando a las instituciones de salud, en donde hay interacción de diversos agentes (usuarios, equipo de salud, familia), factores individuales (biodemográficos, salud, personales) y laborales de riesgo (ambientales, institucionales, grupos de vulnerabilidad). La interacción de estos factores podría tener consecuencias en la víctima, y la institución de salud en la cual se encuentra hospitalizado el usuario puede influenciar diversas formas en el proceso de salud / enfermedad, así como presentar disminución en la calidad de la atención, un ambiente de estrés y una evaluación negativa por parte de los usuarios (ver anexo, figura 1).

Conocer la situación de violencia percibida por los pacientes en los diversos contextos de atención en salud, y abordar esta problemática constituye una necesidad en que la enfermera debe intervenir creando estrategias para evitar este fenómeno, implicando a todos los agentes que participan en las instituciones de salud (equipo de salud, usuarios, autoridades), en un esfuerzo coordinado de todos; asimismo, se debe apoyar y fomentar el desarrollo de hábitos saludables para todos los trabajadores, que incluya la creación de oportunidades para generar, mantener y reforzar cambios de comportamiento (11) que ayuden al trabajo con los usuarios. Además, realizar promoción de ambientes saludables y prevención de los factores relacionados con la violencia para promover su erradicación, ya que se ha ido perpetrando en la sociedad y en las instituciones de salud.

En este marco, esta investigación tiene como objetivos validar los factores del modelo de Chappell y Di Martino, describir la percepción de violencia de los usuarios hospitalizados en los servicios de cirugía y medicina de un hospital público de la Región de La Araucanía, y construir una escala para medir violencia en el contexto hospitalario.

Sujeto y método

Diseño cuantitativo, descriptivo correlacional transversal, cuya unidad de análisis fueron los usuarios hospitalizados de los servicios de medicina y cirugía. La muestra fue intencionada no probabilística (error de un 4,2 % y nivel de confianza de 95 %): 510 usuarios hospitalizados (88 del servicio de medicina y 422 de cirugía) de un hospital público de la Región de La Araucanía de Chile durante el 2008.

Los datos fueron recolectados con el instrumento Percepción de Violencia en Usuarios Hospitalizados (elaborado y validado por las autoras), que consta de cuatro partes: a) antecedentes generales y de salud; b) escala de percepción de violencia compuesta por los cuatro aspectos de violencia: psicológica, física, sexual e institucional; c) otros antecedentes; d) antecedentes personales de riesgo, cuyas características psicométricas se realizaron a través de los siguientes pasos: 1) análisis descriptivo de las respuestas obtenidas del total de la escala constituida por 48 ítems que dieron como resultados promedios de 1,01 a 4,25 como valores mínimos y máximos respectivamente, con una desviación estándar entre 0,125 y 1,435; 2) correlación interítems por cada dimensión, en donde se observaron los tipos de relaciones que se producían entre cada ítem; 3) análisis factorial exploratorio; 4) análisis de fiabilidad a través del alfa de Cronbach (0,74) y en las dimensiones de violencia psicológica (0,77), violencia física (0,6578), violencia sexual (0,70) y violencia institucional (0,64); 5) eliminación de ítems posterior al análisis factorial; 6) la versión final del Instrumento da un alfa de Cronbach de 0,75, quedando constituida en cada dimensión: violencia psicológica (16 ítems, alfa: 0,78), violencia física (5 ítems, alfa: 0,68), violencia sexual (5 ítems, alfa: 0,73), violencia institucional (10 ítems, alfa: 0,64); 7) validez de criterio, que se realizó entre los valores finales de la escala de percepción de violencia de la Parte B del instrumento con la pregunta directa de si ha percibido violencia, resultando significativa en las dimensiones: psicológica (p: 0,000), física (0,038), sexual (0,050) y en la escala en su conjunto, sumando las cuatro dimensiones un valor p: 0,008.

El estudio consideró todos los aspectos éticos, solicitando la autorización en los comités de ética del Hospital y del Servicio de Salud; a los usuarios, previo a la recolección de los datos, se les aplicó un consentimiento informado, donde se les informaron los objetivos, los beneficios y que podían dejar de contestar el instrumento cuando ellos lo desearan.

Para el análisis de los datos se creó una base electrónica y luego se analizó en el programa SPSS.12. Se aplicó estadística descriptiva para determinar el perfil de la muestra, como distribución de frecuencias, media y desviación estándar; para establecer asociación de variables se utilizó x²; para el análisis inferencial se trabajó con las pruebas de t-student y Anova según el tipo de variable y para probar el modelo teórico se aplicó regresión logística. El nivel de significación utilizado en las pruebas estadísticas fue de un 5 %.

Resultados

Las variables que se encontraron con diferencia estadísticamente significativa respecto al servicio de hospitalización fueron: edad, sexo, localidad de residencia, previsión y escolaridad (ver anexo, tabla 1).

La enfermedad preexistente, el número de hospitalizaciones anteriores, la causa de hospitalización actual y la ayuda requerida fueron las variables que se encontraron con diferencia estadísticamente significativa respecto al servicio de hospitalización (ver anexo, tabla 2).

En un bajo porcentaje los usuarios identificaron a los agentes agresores; en el servicio de cirugía señalaron al médico, la enfermera, el técnico paramédico, el auxiliar de aseo y los estudiantes de medicina, mientras que en medicina dos usuarios señalan como agresor a la enfermera; sin embargo, estos valores no son estadísticamente significativos (ver anexo, tabla 3). Además, se consideraron otros agentes de salud en los que los usuarios no reconocieron violentadores: nutricionista, asistente social, alumnos de carreras de la salud (enfermería, nutrición, otras), familiares.

Entre las variables que resultaron significativas se encuentra el horario de percepción de violencia y las expectativas en la atención hospitalaria, siendo la variable de preocupación por el usuario la que tiene el mayor porcentaje (ver anexo, tabla 4).

En el caso de la relación de la percepción de violencia se encontraron diferencias significativas en las variables: 1) grupos etarios en la dimensión psicológica entre los grupos de adulto joven y adulto maduro (p: 0,046); en la dimensión física entre los adultos jóvenes-maduros (p: 0,013), adultos jóvenes-mayores (p: 0,000) y adulto maduro-mayor (p: 0,023); en la dimensión sexual entre los adultos jóvenes-mayor (p: 0,026). 2) Previsión en todas las dimensiones, específicamente en la psicológica entre los cotizantes del Fondo Nacional de Salud (Fonasa)-sin previsión (p: 0,005) y cotizante Isapresin previsión (p: 0,042); en la dimensión física entre los cotizantes de Fonasa-sin previsión (p: 0,002) y cotizante Isapre-sin previsión (p: 0,048); y estado civil en la dimensión institucional (ver anexo, tabla 5).

Las variables que resultaron con diferencias fueron: 1) escolaridad en las dimensiones de violencia psicológica entre los grupos con estudios básicos-medios (p: 0,015) y estudios básicos-superiores (p: 0,033); dimensión física: sin estudios-estudios básicos (p: 0,002), sin estudios-estudios medios (p: 0,000), y sin estudios-estudios superiores (p: 0,000), e institucional entre estudios básicos-medios (p: 0,003). 2) Situación laboral, en la dimensión física, entre los grupos de trabajador activo-jubilado (p: 0,000) y jubilado-dueña de casa (p: 0,031), y en la dimensión sexual entre el trabajador activo-jubilado (p: 0,001) y jubilado-dueña de casa (p: 0,004). 3) Ingreso familiar en las dimensiones de violencia física entre los usuarios con ingresos bajos (menor a $159.000) - medios (entre $159.001 y $300.000) (p: 0,004), e ingresos mayores (entre $300.001 y $600.000) (p: 0,025); dimensión sexual entre ingresos medios e ingresos mayores (p: 0,000) (ver anexo, tabla 6).

En cuanto a la percepción de violencia y los antecedentes de salud, solo se encontraron relaciones estadísticamente significativas en la variable de hospitalización anterior en la dimensión institucional, y en la variable de ayuda requerida por los usuarios durante su hospitalización en la dimensión de violencia sexual (ver anexo, tabla 7).

En relación con las agresiones percibidas por los usuarios hospitalizados durante la niñez, se observó relación significativa en la dimensión de violencia institucional (ver anexo, tabla 8).

Al relacionar el consumo de drogas lícitas e ilícitas, y la percepción de violencia de los usuarios, en el caso del alcohol, se observaron relaciones estadísticamente significativa en la dimensión de violencia psicológica, sexual e institucional; en el consumo de tabaco, en la dimensión de violencia física (ver anexo, tabla 9).

Al realizar la regresión múltiple, en las variables que resultaron significativas en los factores individuales de riesgo del Modelo de Chapell y Di Martino que influyen en la percepción de violencia en las diversas dimensiones, se encuentra que en la violencia psicológica están: edad, sexo, previsión de salud, situación laboral, ingreso familiar y la calidad en la atención; en la dimensión física resultaron significativas las variables anteriores más los antecedentes de violencia en la adultez, y en la violencia sexual, todas las variables anteriores más el consumo de alcohol.

En el caso de los factores laborales de riesgo, son importantes en todas las dimensiones el agente agresor, los recursos humanos y físicos. Además, en esta percepción de violencia influye la inexistencia de recursos humanos, físicos e infraestructura en la atención.

Discusión y conclusión

La violencia es un problema de salud pública porque afecta de manera grave la salud y el desarrollo social y económico de amplios sectores de la población (12), amenaza el desarrollo de los pueblos, la calidad de vida, las condiciones de salud y el bienestar de la población (13). La violencia es un comportamiento no deseado, pero cualquier individuo puede ser víctima de esta en algún momento de su vida, la mayoría de las veces esta violencia es provocada a través de palabras o acciones (14), y es una forma de relación social que tiene implícito el ejercicio del poder (15). Un tipo de violencia es la hospitalaria, los pacientes receptores de los servicios sanitarios pueden ser violentados por variadas manifestaciones que vulneran sus derechos, que muchas veces no son solamente ignorados por los dispensadores de la atención de salud, sino también por los mismos usuarios (5).

Al aplicar la escala de percepción de violencia, el 100% de los usuarios manifestaron percibirla en las diversas dimensiones (psicológica, física, sexual e institucional).

Esta investigación encontró relaciones entre las dimensiones psicológica, física y sexual de la violencia y la variable edad, en donde el grupo de los adultos jóvenes percibió mayor violencia, razón que se debería a que este grupo etario, por su menor experiencia, es más sensible a situaciones nuevas como lo es la violencia, experiencia que seguramente no han vivido de la manera como lo han hecho los adultos mayores.

Respecto a la situación previsional, estudios realizados en servicios dependientes del sistema público muestran que los pacientes atendidos preferentemente pertenecen al Fondo Nacional de Salud (Fonasa) A y B (tramos de salud más deficitarios previsionalmente en donde están adscritas las personas con bajos ingresos económicos). Dichos segmentos previsionales representan en La Araucanía al 87,2 %, lo que se explica por la alta marginalidad de la población regional (16). En esta investigación, los resultados muestran que los usuarios que pertenecen a Fonasa A y B percibieron mayor violencia que aquellos de los grupos Fonasa C y D y de otros sistemas previsionales, lo que plantea un desafío a los agentes encargados de la gestión de la salud en Chile, en el sentido de que la población más desprotegida de la sociedad en el ámbito previsional no tenga que sufrir violencia en las instituciones de salud. Al respecto, Fonasa (17) señala que los pacientes deben recibir atención de salud sin discriminación, ya sea en lo racial, religioso, político, económico, previsional, de tal manera que la atención no debe ser supeditada a alguna de esas condiciones.

En la Región de La Araucanía existe casi un tercio de población mapuche (29,5 %); en Chile los indígenas corresponden al 4,6 % de la población total, de estos el 87,3 % son mapuches y se ubican en primer lugar en la Región de La Araucanía (18). En relación con la variable etnia, se encontró que el 27,1 % de los usuarios eran mapuches, sin embargo, no resultó significativa con la percepción de violencia, a pesar de que en el contexto social está bastante arraigada la discriminación y falta de equidad hacia esta etnia (19).

Al relacionar la escolaridad con la percepción de violencia se encontró que los usuarios con enseñanza media son los que percibieron mayormente la violencia en sus cuatro dimensiones. Vizcarra et al. (20) señalan la relación entre el nivel educacional y la violencia, y encontraron que las mujeres con más alto nivel educacional tienen mayor conciencia de sus derechos. Asimismo, los pacientes sin educación, o con un nivel básico de instrucción, no reconocen o no posee el capital lingüístico para dar a conocer su descontento y exigir el derecho a una mejor atención.

El número de hospitalizaciones previas a la actual señaladas por los usuarios indica que el 44,7 % ha estado internado en un establecimiento hospitalario, por lo que tendrían una vivencia previa respecto a ello, lo que significaría que pueden estar más acostumbrados a las actitudes violentas por parte del personal, no dándoles la importancia que estos hechos ameritan.

Por otro lado, diversos autores identifican al alcohol y al tabaco como un factor desencadenante de violencia (21, 22). Así, el uso del tabaco, el alcohol y otras drogas constituye un serio problema de salud a nivel mundial por sus nefastos efectos en todas las áreas de las personas y su entorno (23), incluidas las instituciones que conforman la sociedad (24, 25, 26). Al respecto, la ONU y la OMS caracterizan este fenómeno como una problemática que afecta negativamente a la humanidad en su conjunto y a los individuos consumidores en sus roles sociales, económicos y de salud (26, 27). Además, en los usuarios hospitalizados que consumen drogas lícitas e ilícitas, como el alcohol y el tabaco, al estar internados se produce un síndrome de deprivación ya que estos, por su estatus de pacientes, dejan de consumir estas sustancias, situación que los deja más vulnerables a percibir violencia o ser perpetradores de este fenómeno, por la irritabilidad, ansiedad, dolores musculares, temblores, insomnio, pesadillas, entre otros síntomas, que presentan.

El usuario hospitalizado se encuentra en un ambiente extraño, en el que no identifica los roles de los distintos miembros del equipo de salud, sumado a que en estas instituciones hospitalarias se dan las relaciones jerárquicas, los pacientes fueron capaces de identificar solo en un bajo porcentaje al agente agresor; sin embargo, a la que señalaron como agente agresora en ambos servicios fue a la enfermera; profesional que debe otorgar el cuidado de los pacientes hospitalizados y debe liderar a los equipos de salud brindando una atención libre de violencia dado que, además, es la profesional que permanece las 24 horas con el usuario, brindándole atenciones, interactuando con él y su familia, por lo que le es más fácil a los pacientes identificarla.

Al respecto, Yela (25) refiere que la relación profesional sanitario-paciente es de poder; en un lado se encuentran el saber y el poder, y en el otro la ignorancia, el desarraigo y la dependencia. El paciente está en una situación de vulnerabilidad por el hecho de estar enfermo, especialmente el hospitalizado, porque además se alteran sus relaciones familiares, laborales, es desplazado de su territorio vital a otro desconocido y complejo, y pasa a tener un papel pasivo, dependiente de personas extrañas. Todo ello le va a producir cambios emocionales intensos que alteran su autoestima, y los sentimientos de pertenencia, seguridad e identidad, lo que puede ser la causa de la pérdida del sentido del control físico o psicológico. Por lo expuesto, y porque la relación profesional sanitario-paciente es asimétrica y jerárquica pueden convertir al paciente en víctima de actos considerados agresivos o violentos.

Uno de los factores que podría explicar que los funcionarios ejerzan violencia sería el estrés laboral. Diversos autores señalan que este es identificado como el motivo más frecuente para ejercer violencia, es así que los actos agresivos surgen con mayor facilidad en entornos sometidos a estrés que se genera en parte porque los pacientes tienen necesidades insatisfechas que exigen ser solucionadas por los funcionarios de la salud, quienes no siempre pueden satisfacerlas (10, 28, 29, 30).

El sistema crea necesidades de servicios sanitarios colocando a los trabajadores en situaciones a veces imposibles, en donde la institución no proporciona los medios necesarios para la atención satisfactoria. El paciente ha pasado a ser un consumidor de servicios sanitarios, y la relación profesional-paciente se ha convertido en una relación entre proveedores de servicios y consumidores, generando insatisfacción en las dos partes (25).

Al realizar la regresión múltiple, las variables modeladas señalan que los usuarios que perciben mayor violencia son: jóvenes, mujeres, personas que pertenecen al Fondo Nacional de Salud (Fonasa), estado civil soltero o casado, que su situación laboral sea trabajador activo, con un ingreso familiar mínimo (menor a $159.000), con hospitalizaciones previas, que posea antecedentes de consumo de alcohol, y de violencia en la infancia y en la adultez.

Se concluye que los factores del modelo interactivo de violencia laboral de Chapell y Di Martino (10), adaptado a un modelo de violencia en usuarios hospitalizados, tiene aplicación en los ambientes hospitalarios, ya que los factores que componen este modelo también se presentan en estos contextos de salud, por lo que se valida su uso.

Asimismo, se valida el instrumento construido para medir la percepción de violencia, que cumple con las condiciones psicométricas para su aplicación.

De esta manera, como señalan Chappell y Di Martino (10), es importante que el problema de la violencia se repudie, se haga visible, se instale como cuestión pública y se discutan estrategias concretas de acción para atenderla, tales como el fomento de una buena comunicación entre todos los actores comprometidos en la atención en salud, respetando la dignidad de los pacientes, promoviendo la equidad en la atención y dando a conocer los resultados de estas y otras investigaciones relacionadas con la temática de la violencia.

En este aspecto, la enfermera tiene las herramientas para intervenir creando estrategias a fin de evitar la violencia en el contexto de salud, implicando a todos los agentes que participan en las instituciones de salud (equipo de salud, usuarios, autoridades), ya que se requiere el esfuerzo coordinado de todos estos actores; asimismo, se debe apoyar y fomentar el desarrollo de hábitos saludables para todos los trabajadores, que incluyan la creación de oportunidades para generar, mantener y reforzar cambios de comportamiento que ayuden al trabajo con los usuarios. Además, se deben promover ambientes saludables y prevención de los factores relacionados con la violencia.

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Anexo