Modelo de dirección de
hospitales por enfermeras

A Hospital Management
Model for Nurses

Modelo de endereço dos
hospitais por enfermeiras

Danelia Gómez-Torres¹
Gloria Ángeles-Ávila²
María Dolores Martínez-Garduño³

¹ Doctora en Enfermería. Investigadora, Universidad Autónoma del Estado de México. gomezdanelia@usa.net

² Magíster en Administración de Servicios en Salud. Profesora de tiempo completo, UAEM.

³ Magíster en Administración de Servicios en Salud. Profesora de tiempo completo, UAEM.

Recibido: 15 de enero de 2010
Aceptado: 1 de septiembre de 2011

Con el propósito de comprender los comportamientos y procesos organizacionales, operacionales y de gestión, se realizó una investigación sustentada en la teoría del pensamiento estratégico; el objeto de estudio fue el sistema de administración hospitalario. Se empleó un método cualitativo y de estudio de caso aplicando las siguientes etapas: adaptación a los procesos, construcción de explicaciones, análisis temporales, modelos lógicos y presentación de casos cruzados, lo que permitió desarrollar sistemáticamente el procesamiento de información y análisis de datos. La última etapa guía la presentación de resultados logrando el objetivo propuesto: discutir el paradigma del sistema de administración ejercido por las enfermeras gerentes desde la perspectiva de sus subalternas. Los resultados revelan que estas últimas reconocieron una gestión innovadora, con una supervisión directa y central, resaltando el modelo de Gestión innovadora/ Gestión por programas/Leve y flexible, que a la par que exige mayor profesionalismo, propicia autonomía. La comunicación fue horizontal, de puertas abiertas hacia la dirección; la función de las directoras consistió en evaluar la actividad personal en forma directa. Finalmente, se emprendieron cambios con base en concepciones teórico-metodológicas socializadas de administración descentralizada, al romper comportamientos individuales de resistencia, y asegurar el cumplimiento de metas y objetivos comunes.

PALABRAS CLAVE

Enfermería, gerencia, organización y administración, directores de hospitales (Fuente: DeCS, Bireme).

Research based on the theory of strategic thinking to understand organizational, operational and administrative behavior and processes is the subject of this article. With the hospital administrative system as the object of study, this research used a qualitative approach and a case-study method by applying a series of stages; namely, adaptation to the roster, construction of explanations, temporal analysis, logical models and cross-case presentation, which made it possible to process the information and to analyze the data systematically. The final stage guided the presentation of results and achieved the proposed objective; that is, to discuss the paradigm of the administrative system applied by managing nurses, based on the perception of their subordinates. The results show the subordinate nurses recognized innovative management, with direct and central supervision, and emphasized the model for innovative management/management-by-programs, which is light and flexible. It also requires a higher degree of professionalism and fosters autonomy. Communication was horizontal, leaving the door open to management. The function of the supervisors was to evaluate personal activity in a direct way. Lastly, changes based on socialized theoretical-methodological ideas of decentralized administration were instituted by breaking down individual resistance and ensuring the accomplishment of common goals and objectives.

KEY WORDS

Nursing, management, organization and administration, hospital administrators (Source: DeCS, Bireme).

Conhecer os comportamentos de uma organização e processos de gestão tem como objetivo de estudo o sistema de administração hospitalar, desenvolveu-se a pesquisa com enfoque qualitativo. Esta foi sustentada pela teoria do pensamento estratégico, utilizando-se o método de estudo de caso, com as seguintes etapas: adequação ao padrão, construção de explanações, análises temporais, modelos lógicos e interpretação da interrelação de casos, o que permitiu desenvolver sistematicamente o processamento de informação e de análise do dados. Esta última etapa orientam os resultados com objetivo proposto: discutir o paradigma do sistema de administração exercido pela gerência das enfermeiras, sob a perspectiva de suas subordinadas. Os resultados revelam que as enfermeiras subordinadas reconheceram uma gestão inovadora, onde se envolveram no diagnóstico institucional a todos os integrantes, com uma supervisão direta e central, ressaltando o modelo de Gestão Inovadora/Gestão por Programas/Leve e flexível, que exige maior profissionalismo e autonomia. A comunicação foi horizontal, abertas à direção; a função das diretoras consistiu em avaliar a atividade pessoal de forma direta. Conclusão: As mudanças foram empreendidas com base em concepções teórico-metodológicas socializadas de administração descentralizada, rompendo comportamentos individuais de resistência e garantir o cumprimento de metas e objetivos comuns.

PALAVRAS-CHAVE

Enfermagem, gerência, organização e administração, diretores de hospitais (Fonte: DeCS, Bireme).

Este artículo muestra comportamientos organizacionales, el funcionamiento de procesos de gestión característicos de las instituciones de salud dirigidas por enfermeras, así como la percepción de las enfermeras subordinadas acerca del modelo de gestión instrumentado por quienes dirigen hospitales, teniendo como objetivo discutir el sistema de administración, a fin de reflejar cómo se vivió dicho sistema durante la gestión de una enfermera. Se estudiaron cuatro instituciones de salud a partir del hecho administrativo (1) entendido como el procedimiento que facilita dicha práctica, mediante la gestión estratégica. Al estudiar sus fortalezas se observa un proceso de aprendizaje sobre discusiones, negociaciones y conquistas que otorgan reconocimiento personal, profesional e institucional. Se trabaja con un enfoque de sistemas, lo que permite visualizar aquellos cambios que llevaron a cabo las directoras en el hospital. El desarrollo se fundamentó en concepciones teórico-metodológicas socializadas de administración descentralizada, teniendo como objeto de estudio el modelo de gestión instrumentado por las enfermeras durante su actividad como directoras generales de hospitales públicos, para determinar tanto el apoyo como la aceptación de sus subordinadas, ya que para lograr el éxito, aun una gestora bien preparada requiere de la colaboración comprometida de su equipo de trabajo.

La teoría de pensamiento estratégico de Mario Testa (1), en su propuesta teórica, muestra los elementos que abordan el poder: político, técnico y administrativo; examina los espacios de actuación permitiendo ubicar problemas, estrategias institucionales, programáticas y sociales, así como acciones políticas y administrativas.

La aplicación del pensamiento estratégico, para el caso de la salud, presenta tres tipos de ejercicio de poder basados en su organización y relacionados con la producción de servicios, donde el poder político tiene la capacidad de desencadenar movilizaciones que dependerán, en cierta forma, de conocer con exactitud la realidad, saber generado como experiencia frente a situaciones concretas, acrecentado por sentimientos producto de prácticas personales, y como reflexión sobre estas. El poder técnico comprende diversas formas de conocimiento científico —formal, informal o popular— tanto del campo de la salud, como de la administración y de otras disciplinas, que permiten configurar un modelo teórico integral relacionado con la práctica de actividades de salud e intereses de grupo. El poder administrativo se refiere a las formas de funcionamiento y financiamiento cuyos elementos centrales pueden experimentar modificaciones sustanciales en el terreno de la organización institucional, donde también pueden identificarse situaciones coyunturales que permiten inducir propuestas de reforma que impliquen avances en atención de necesidades de grupos de población no atendidos.

Un punto central en la teoría son los actores sociales, que Testa (1) describe como sujetos de la acción y objeto del pensamiento estratégico, e intenta articular varios aspectos relacionados con características que intervienen en las relaciones personales. En opinión del autor, la teoría debe estar determinada por prácticas profesionales y cambios epistemológicos.

Si consideramos que todo conocimiento se inicia con una práctica, las prácticas profesionales proponen a la ciencia nuevos objetos de análisis; en ese abordaje, para asumir sus competencias, la enfermera necesita desarrollar e incrementar su formación en habilidades gerenciales relacionadas con las dimensiones técnica, humano-social, conceptual y política.

La habilidad humana y social corresponde a las capacidades psico-físico-sociales de la enfermera para trabajar de manera coordinada en la construcción de un proyecto hombre-sociedad; la habilidad conceptual comprende la formación teórica acerca de la administración, además de las áreas relacionadas con la atención a la salud. En cuanto a la habilidad política, esta significa estar conscientes de su posición y asumirla en el trabajo, el sindicato, las asociaciones, las entidades de clase y dentro de cualquier partido político, para sus logros personales, así como conocer los objetivos de la organización. La enfermera-directora requiere habilidades en la política, ya que solamente así las administradoras comprenderán las funciones de poder, al reconocer tanto sus limitaciones como el potencial de cambio.

Como se señaló, esas potencialidades, según Testa (1), son consideradas como cualidades con efectos de poder y ubica tres campos de acción esenciales: político, técnico y administrativo. Este último se refiere al procedimiento que facilita esa práctica mediante la gestión estratégica. Las fortalezas indican un proceso de aprendizaje sobre las discusiones, negociaciones y conquistas, estas últimas comprenden reconocimiento personal, profesional, institucional y aumento de opciones de recursos materiales. La competencia administrativa de la enfermera se entiende como el conjunto de capacidades para articular medios con miras a una atención sistematizada hacia los usuarios de servicios de salud (2). Por tanto, la función de la enfermera gerente está orientada a diversas áreas, no solo a la administración de la asistencia o de cuidados, sino de unidades de salud. Esta situación permite sustentar y presentar un paradigma de administración basado en el pensamiento estratégico, lo que posibilita la comprensión de comportamientos organizacionales, humanos y económicos para el logro de esta tarea colectiva.

El método cualitativo utilizado permitió la aplicación de la teoría de pensamiento estratégico establecida por Testa en su enfoque administrativo, la cual sirvió de hilo conductor de la investigación, así como de sustento epistémico, concatenándose con el método de estudio de caso en su modalidad de casos múltiples, con base en las cinco etapas para el tratamiento de datos presentadas por Yin (3). En la primera, Adecuación al padrón, se desarrolló una estrategia de análisis general, con la creación de una matriz de categorías para clasificar los datos más significativos y disponer de evidencias en cuatro categorías: previsión, planeación, dirección y control, en paralelo con el proceso administrativo; en la segunda, se construyó una estrategia de Explanaciones concurrentes simples y directas para organizar esos datos. En la tercera etapa se llevó a cabo el análisis en series, con la finalidad de desarrollar una aglutinación de datos por casos y categorías para su estudio; esta agrupación favoreció la discusión en diferentes series de las variables delimitadas según cada uno de los cuatro casos estudiados, dando dirección a la generación de los modelos lógicos, cuarta etapa del método. De esta manera se favoreció la discusión, realizada a la luz de la teoría de pensamiento estratégico de Testa. Para la presentación de resultados se utilizó la quinta y última etapa: Síntesis de casos cruzados, donde los resultados de la investigación son esquematizados para exponerlos por categorías en cuatro de los cinco elementos del proceso administrativo ya mencionados, presentándose los resultados más sobresalientes en la percepción de las enfermeras subordinadas en los diversos escenarios estudiados. La técnica utilizada fue la entrevista; se aplicó únicamente a quienes vivieron la gestión de enfermera directora, convirtiéndose así en el criterio de inclusión. El referido instrumento aducía al ámbito administrativo, constando de diez preguntas para obtener una panorámica específica de la gestión ejercida por enfermeras directoras. La entrevista recogió la vivencia del proceso de gestión en los diferentes hospitales, escenarios de estudio donde se desarrolló la acción. De conformidad con la Resolución 196/96 del Consejo Nacional de Salud que señala el aspecto de investigación donde se involucra a seres humanos, se garantizó el anonimato de las participantes; su identificación fue respetada, señalando a cada institución con un número. La adhesión de las participantes fue voluntaria; se les solicitó una lectura, previa a la aplicación del instrumento, del consentimiento libre e informado; al estar de acuerdo, se les solicitó firmarlo. La investigación fue aprobada por el Comité de Ética e Investigación, conforme al Protocolo 091-05.

Los resultados demuestran cómo perciben la gestión hospitalaria las enfermeras subordinadas quienes la señalaron en sentido positivo, de apoyo y aceptación total. Se reflejan también cambios en la forma de dirigir las instituciones, siendo estos un modelo de Gestión innovadora/ Gestión por programas/Leve y flexible, para el cual se requiere mayor profesionalismo, propiciando por consiguiente autonomía. El cuadro 1 muestra los modelos identificados durante la investigación en las diferentes instituciones.

En estos modelos de gestión se reflejan de manera general las formas de ejercer la gerencia por enfermeras de instituciones hospitalarias, que en su totalidad refirieron un cambio importante, requiriendo demostrar mayor competencia al ser notorias las transformaciones; esto se refleja de manera explícita en la siguiente respuesta: "Se abrieron las puertas ya que existió mayor coordinación e integración de la comunidad con una gran participación con las organizaciones sociales considerando que esta dirección es basada en la humanización con visión holística" (P- 2).

Cuando se analizan los cambios, las actuaciones, así como la eficacia de los dirigentes en una nueva administración, se debe tener en cuenta que, para ser eficaz, el liderazgo deberá ajustarse a la complejidad de las tareas en gestión; dentro de estas están los conocimientos y las destrezas de los trabajadores, así como el tipo de estructura formal en la que se encuentran involucrados, dado que todo acto administrativo (1, 2) debe estar enmarcado en la lógica de programación y guiado por la voluntad de introducir cambios, ya que es necesario ejercer autoridad para hacerlos, dado que cualquier transformación que no provenga de la propia dinámica del proceso histórico en que se inserta, será rechazada por los grupos sociales afectados. En consecuencia, el estilo de gestión de la gerente deberá modificarse en función de los cambios que se produzcan respecto a los servicios al paciente, la organización del personal de la institución y la estructura organizacional.

En toda función administrativa es indispensable identificar las características económicas, gerenciales, políticas, culturales y sociales que determinan la realidad sobre la cual se pretende planear, destacando así los elementos más significativos en el desarrollo de las actividades institucionales, por tanto, es determinante realizar un diagnóstico situacional de la institución al iniciar una gestión, aspecto mostrado en el siguiente caso cruzado (cuadro 2).

Debemos resaltar dos de las instituciones que involucran a la comunidad al crear corresponsabilidad y bloquear la resistencia al cambio, por ello la necesidad de aplicar estrategias (4) que desafíen la identificación de caminos futuros de expansión y desarrollo que busquen condiciones que aseguren el mejor avance a lo largo del tiempo para, finalmente, buscar y obtener buenas oportunidades. Debemos considerar que la estrategia busca abrazar el futuro con competencia, al mismo tiempo que defender el presente, contemplando siempre las experiencias pasadas con disciplina analítica y profundo criterio, además de obtener información en forma organizada para posteriormente utilizarla en el proceso de gestión.

Cabe enfatizar que los administradores deben desarrollar planes para alcanzar sus metas institucionales con programas de acción que contengan tareas y cronogramas específicos necesarios para el logro de objetivos (1-4). En este sentido, cada gestión y acto administrativo es el inicio o la continuación de un proceso, es decir, una cadena de acciones cuyo propósito final es la realización de un servicio como parte de los objetivos institucionales. El comportamiento humano está guiado por planes que conducen a metas, en la enfermería no puede ser diferente, sobre todo en las instituciones de salud, de tal manera que la planeación, como plataforma de las demás funciones, requiere de ideas creadoras y compromiso (5). Las instituciones no trabajan con base en la improvisación, sino con el establecimiento de un modelo teórico de acción futura. Para conocer de manera específica el paradigma de administración de la enfermera-directora, y siendo la planeación el primer elemento del proceso administrativo, se procedió a interrogar a las participantes en la investigación; sus respuestas se muestran en cuadro 3.

La tarea de la enfermera gestora fue planificar, organizar, dirigir y controlar los recursos humanos, económicos y materiales disponibles, a fin de proporcionar los servicios de forma eficaz a los grupos de pacientes y a sus familias. Por ello la importancia de establecer planes estratégicos que remarcaran el conocimiento administrativo y la aplicación de estas competencias (6). Debido a que para conseguir cambios en una organización es necesario redefinir su misión, visión, objetivos y formas de identificar y seleccionar alternativas de acción, la dirigente es responsable de facilitar la adaptación en el camino, atender diversas áreas para transformar, identificar tendencias, dar significados y proyectar los cambios necesarios aceptando incertidumbres y riesgos. Una directora tiene como objetivo, dentro de sus atribuciones, guiar el desarrollo de la institución, por lo que debe valorar aspectos filosóficos, valores, estructura, entre otros, estimulando al personal en la consecución de objetivos y metas, comparando los resultados conseguidos a fin de evaluar los logros.

Para enfrentar los desafíos y retos del entorno organizacional, se requiere de la acción común de todos sus miembros, esto a su vez implica la labor de alguien que abra el camino y oriente el esfuerzo de todos. En este sentido, hacen acto de presencia individuos que a través de sus comportamientos movilizan a otros para la solución de problemas, facilitando su progreso para afrontar y adaptarse a las transformaciones de las organizaciones (7).

Estos aspectos ejercidos durante la gestión de las enfermeras en las instituciones se muestran en el cuadro 4.

A través de estas respuestas se conoce el desempeño de las directoras; en su mayoría son afirmativas y la consideran apta para ejercer la dirección. Cabe señalar que un cambio en la estructura altera la forma en que los empleados perciben cómo es valorado su desempeño por el dirigente, ya sea por autoevaluación o por sus colegas (8); la evaluación permite la detección de fallas, lo que facilita al director realizar cambios necesarios para obtener el máximo de calidad, eficiencia y efectividad. Otro aspecto por considerar respecto a las funciones directivas es la supervisión que permite asesorar al personal sobre los cambios; al supervisar las actividades en el hospital, sus respuestas fueron las que se muestran en cuadro 5:

Los resultados muestran cambios en la forma de dirigir las instituciones, reflejan cómo se ejerció la supervisión, siendo cercana al trabajador y a su ámbito de trabajo. Al respecto, es importante ubicar a la asesoría como un acto preventivo que se realiza en cualquier proceso administrativo, y a la supervisión como un ejercicio de control con el único propósito de lograr el perfeccionamiento de la gestión. La asesoría se realiza con apego a las normas o procesos de trabajo; a su vez, la supervisión tiene como punto focal el capital humano y el resultado de las tareas para lograr metas, por lo que es deseable asesorar antes de supervisar (8), a fin de generar actos llamados subsidiarios: la supervisión y el control.

La última etapa del proceso de gestión es la más complicada y corresponde a la evaluación; la finalidad que persiguió la enfermera directora fue evaluar la actuación del personal, con el propósito de prevenir los errores, antes que identificar la infrautilización y las deficiencias que se hubieran producido.

Con base en el pensamiento estratégico de Testa se evidenciaron las características funcionales del paradigma de la gestión de las enfermeras en el cargo de directoras generales de hospital, a partir de las respuestas de las subordinadas.

Las enfermeras-directoras utilizaron varias acciones estratégicas que fortalecieron, de cierta forma, al referido cargo tales como la elaboración de un diagnóstico situacional de la institución y la caracterización del trabajo en equipo. La supervisión directa fue central en ese tipo de gestión, así como la adopción de un discurso conciliador y participativo dentro de la organización.

El estudio permitió asimismo comprender los aspectos más significativos del paradigma de la administración, debido a que las directoras realizaron cambios en la gestión general del hospital con base en concepciones teóricas y metodológicas socializadas de administración descentralizada, con características de flexibilidad y consenso, al romper conductas individuales y de resistencia para asegurar el cumplimiento de metas y objetivos comunes. Las enfermeras reconocieron que la gestión de la dirección general llevada a cabo fue innovadora, con cambios relacionados con la participación de los involucrados y de la comunidad.

Las enfermeras aplicaron competencias y habilidades gerenciales en las dimensiones técnica, humana, social, conceptual y política como parte de su formación reflejada en su modelo de dirección, al mostrarse un proceso de gestión exitoso, resultado de una inteligente combinación de acciones estratégicas y operacionales, necesarias en una organización coordinada y estable.

De igual forma, este estudio permitió desarrollar la aplicación del pensamiento estratégico, así como comprender que para efectuar cambios del paradigma en la gerencia de las enfermeras dentro de los hospitales no es suficiente la presencia física del individuo en un tiempo y lugar determinado para constituirse como sujeto social, sino que es esencial una transformación de las características que lo definen apto como productor o receptor de todo aquello que representa la vida; asimismo, es importante adoptar estrategias de saber-poder en el ámbito político.

En estos tiempos, donde las comunicaciones no tienen límites, las enfermeras que logren ocupar puestos gerenciales deben servir de modelo, demostrando una conducta íntegra, de tal manera que sean reconocidos sus éxitos, y se hagan visibles sus conquistas. De la misma forma, es necesario estar dispuestas siempre para atender las expectativas y demandas de la población, por lo que la práctica profesional significa no solo la obtención de estatus en el ámbito del sector salud, sino el logro de relaciones sociales, aprovechando toda la gama de servicios materiales o intelectuales que se tiene a disposición. Además, es fundamental adoptar las ideas del pensamiento estratégico para enfrentar situaciones difíciles de manera hábil y decidida, de tal forma que se impulse un cambio en el paradigma de la gerencia ejercida por enfermeras.

1. Testa M. Pensamiento estratégico y lógico de programación. El caso de salud. Buenos Aires: Hucitec; 1995.        [ Links ]

2. Vieira TSB. O ensino da administração em enfermagem na formação das enfermeiras: da teoria à realidade. Rio de Janeiro: UFRJ; 2009.        [ Links ]

3. Yin RK. Estudo de caso: planejamento e métodos. 5 ed. São Paulo: Bookman; 2009.        [ Links ]

4. Silva LF. A revolução estratégica. 10 ed. Brasília: Senac; 2006.        [ Links ]

5. Marriner TA. Gestión y Administración de Enfermería. 8 ed. México: Mosby; 2009.        [ Links ]

6. Madrigal TBE. Habilidades Directivas. 2 ed. México: McGraw-Hill; 2009.        [ Links ]

7. Zamora, Á, Poriet Y. Prácticas de liderazgo en una empresa manufacturera venezolana del sector cervecero. Revista Venezolana de Gerencia [ ;en línea ] 2011, enero-marzo [ fecha de consulta: 12 de julio de 2011 ]. Disponible en: <http://www.redalyc.org/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=29018414006> ISSN 1315        [ Links ]

8. Malangón L et al. Administración Hospitalaria. 3 ed. Bogotá: Panamericana: 2008.        [ Links ]