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Introdução
Apesar dos avanços nos índices de amamentação exclusiva no mundo e de suas diversas vantagens, vários fatores ainda contribuem para o insucesso ou interrupção da amamentação, o que leva ao desmame precoce. Entre os problemas mais comuns observa-se o ingurgitamento mamário, dor/trauma mamilar, infecção mamilar por Staphylococcus aureus, candidíase, fenômeno de Raynaud, bloqueio de ductos lactíferos, mastite, abscesso mamário e galactocele, além da hipogalactia ou produção insuficiente de leite 1
Outro fator relacionado são os recém-nascidos que apresentam movimentos orais atípicos (disfunções orais) durante a mamada, os quais podem ocasionar problemas decorrentes de alterações temporárias do próprio funcionamento oral, ou mesmo algumas características particulares anatômicas que atrapalham o encaixe adequado entre a boca do bebê e o peito, e também fatores iatrogênicos 2. Um estudo realizado constatou que 57,3% dos binômios mães/recém-nascidos apresentavam alteração da mamada e a frequência da disfunção oral foi de aproximadamente 30% 3.
Algumas pesquisas avaliam que mães adolescentes frequentemente alcançam um índice menor de amamentação, o que representa um risco 2,2 vezes maior de desmamarem precocemente seus filhos, possivelmente porque essas aliam muitas vezes insegurança e ausência de confiança em si mesmas, além de imaturidade e dificuldades com autoimagem, o que atrapalha ainda mais o estabelecimento da lactação 4.
Estudos mostram que existe uma consonância ao relatarem que primíparas apresentam chance maior de ter mamada insatisfatória, pois a carência de experiência é considerada fator de risco para o desmame precoce, uma vez que mães que tiveram experiência prévia positiva possivelmente terão mais facilidade em estabelecer a lactação com os demais filhos5,6.
O desmame precoce é um fator predisponente para doenças evitáveis, como desnutrição, diarreia, obesidade infantil, entre outros problemas de saúde pública no mundo, além de contribuir para o aumento da mortalidade infantil 7. Por isso, pontua-se a relevância de se investigar os elementos que influenciam no desmame precoce para que assim seja possível delimitar ações que culminem com a preservação de todos os benefícios da amamentação.
Diante do fato de que já existem estudos sobre o tema, mas que ainda há um desafio de agregar e sintetizar o conhecimento específico disponível para contribuir com sua aplicabilidade, foi traçado o objetivo de descrever os fatores que influenciam no desmame precoce.
Método
Trata-se de uma revisão sistemática que consiste em uma síntese das informações disponíveis em dado momento, sobre um problema específico, de forma objetiva e reproduzível. Esse tipo de pesquisa apresenta um método rigoroso de busca e seleção de estudos, com avaliação da relevância e da validade dos resultados evidenciados; coleta, síntese e interpretação dos dados 8. Dessa forma, no presente estudo, foi elaborado um protocolo, a fim de garantir o rigor do processo de pesquisa, que dispunha dos seguintes componentes: pergunta de revisão, critérios de inclusão e exclusão, estratégias para a busca do universo de pesquisas, orientação para a seleção do material, análise e síntese dos dados.
A presente revisão teve como questão norteadora: "Quais são os fatores que influenciam no desmame precoce?". Foi realizada uma busca em duas importantes bases de dados do sítio da Biblioteca Virtual em Saúde - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) e Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line (Medline).
Utilizou-se a terminologia em saúde consultada nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), no qual se encontram os seguintes descritores em português e inglês: aleitamento materno, fatores de risco, desmame precoce.
Os critérios de inclusão foram: artigos completos, disponíveis eletronicamente; nos idiomas português, inglês ou espanhol; que abordem a temática desmame precoce e os fatores que o influenciam, no período de 2004 a 2013. Já os critérios de exclusão adotados foram: artigos de editoriais; cartas ao editor; monografias; teses e artigos de congressos ou eventos científicos.
Devido ao amplo quantitativo de artigos encontrados optou-se por trabalhar com o cruzamento de dois em dois descritores para a seleção dos artigos estudados.
Para identificação do nível de evidência dos artigos foi utilizada a classificação proposta por Melnyk e Fineout-Overholt (2005) 9:
Nível 1 - evidências provenientes de revisão sistemática ou meta-análise de todos os relevantes ensaios clínicos randomizados controlados ou oriundos de diretrizes clínicas, baseadas em revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados controlados; nível 2 -evidências derivadas de pelo menos um ensaio clínico randomizado controlado bem delineado; nível 3 -evidências obtidas de ensaios clínicos bem delineados sem randomização; nível 4 -evidências provenientes de estudo de coorte e de caso-controle bem delineados; nível 5 -evidências originárias de revisão sistemática de estudos descritivos e qualitativos; nível 6 -evidências derivadas de um único estudo descritivo ou qualitativo; nível 7 -evidências oriundas de opinião de autoridades e/ou relatórios de comitê de especialistas.
As buscas foram realizadas no mês de maio de 2014, de forma independente, por duas pesquisadoras experientes em estudos de revisão. A primeira seleção dos estudos foi feita a partir da análise dos títulos e resumos e, nos casos de dúvidas, a leitura dos textos completos das publicações. Vale destacar que, em situações de divergências, as mesmas foram resolvidas por meio do consenso.
Para a seleção das publicações, inicialmente, leu-se exaustivamente cada título e resumo para confirmar se eles contemplavam a pergunta norteadora desta investigação e se atenderiam aos critérios estabelecidos.
Foram encontrados 1.481 artigos nas duas bases e, após refinamento segundo os critérios, foram excluídos 1.420 artigos que não atenderam à questão norteadora e 22 artigos por duplicidade, o que totalizou uma amostra final de 39 artigos -24 da base Lilacs e 15 do Medline.
Resultados
Foram encontrados 24 artigos na base de dados Lilacs e 15 pesquisas no Medline, os quais perfizeram uma amostra total de 39 artigos. Destes, 48,7 % são apresentados no idioma português; 43,6 %o em inglês e 7,7 % em espanhol.
Verifica-se quanto aos anos de publicação que grande parte (66,7%) é recente, visto que foi publicada a partir de 2009 até 2013, enquanto 33,3 % dos artigos apresentam data de publicação entre 2004 e 2008.
A maioria (69 %) dos estudos dessa base de dados teve o Brasil como país de publicação, seguido dos Estados Unidos (7,6 %), Hong Kong, Suécia, Irã, Reino Unido, Noruega, Irlanda, Austrália, Colômbia e Chile (esses com 2,6 % cada).
Quanto ao nível de evidência, 64,1 % apresentaram nível 6, que são os estudos descritivos (transversais). A prevalência de estudos transversais se dá pelo fato de eles proporcionarem a frequência de uma ou várias características de uma população; são relativamente baratos, fáceis de realizar e úteis na investigação do grau de exposição a determinadas condições por características individuais fixas, como etnia e nível socioeconômico. Seu objetivo deve ser claramente definido, assim como a população-alvo e a população de estudo, a determinação dos dados a serem coletados, entre outros 10.
Fonte: elaboração própria.
Figura 1 Fluxograma da seleção amostral dos estudos incluídos na revisão sistemática. Vitória - ES, Brasil, 2014.
E 35,9 % apresentaram nível de evidência 4, que são evidências provenientes de estudo de coorte. O termo coorteé utilizado para designar um grupo de indivíduos que têm em comum um conjunto de características e que são observados durante um período de tempo com o intuito de analisar a sua evolução 10.
Os principais resultados desses artigos foram sintetizados em 6 (seis) Categorias Temáticas: Categoria I -Características do recém-nascido, Categoria II -Características da mãe, Categoria III -Mitos quanto à amamentação, Categoria IV -Manejo da lactação, Categoria V -Substitutos do leite materno, Categoria VI -Orientação profissional; que estão apresentadas na Tabela 1. O número de artigos (n) mostrado na coluna refere-se à frequência com que esse fator se repetiu em diferentes pesquisas, pois um artigo pode trazer uma ou várias características.
Discussão
Categoria I -Características do recém-nascido
Estão incluídos, nesta categoria, todos os fatores de risco relacionados ao recém-nascido que levaram ao desmame precoce. Entre as características do recém-nascido foram associados os seguintes fatores: o bebê recusa o peito ou não quer mais mamar (12,8 %), doença/hospitalização (7,7 %), baixo peso ao nascer (7,7 %), gemelaridade (5,1 %), bebê morde o peito (2,6 %) e ganho de peso insuficiente (2,6 %).
Sabe-se que os benefícios do leite materno e a amamentação exclusiva em livre demanda são determinantes para o crescimento e o desenvolvimento infantil nos primeiros seis meses de vida 11. No entanto, alguns lactentes podem apresentar patologias e necessitarem de internação, o que faz com que a doença/hospitalização do bebê seja a causa de desmame precoce. A falta de rotinas e práticas de incentivo ao aleitamento, além de dificuldades de ordem física, como o desconforto das acomodações para as mães e o fornecimento de poucas refeições ao dia, foram obstáculos significativos à prática da amamentação dos lactentes internados 12,13.
A recusa do bebê ao peito ou o desinteresse da criança na amamentação podem influenciar a interrupção precoce da amamentação exclusiva. Essa recusa pode ocorrer devido a uma má postura ou causas físicas, como: o bebê possuir uma boca demasiado pequena ou o peito ser grande porque a aréola está tensa e faz com que o peito fique mais plano; também, os bebês imaturos que ainda não desenvolveram o reflexo de sucção; ou algumas iatrogenias decorridas do parto, como luxação de ombros, que produz dor no bebê pela posição e, consequentemente, faz com que não queira mamar. De forma geral, trata-se de qualquer alteração fisiológica que afete o recém-nascido na hora de mamar, o que pode alterar o seu desejo 3,13.
Algumas situações especiais, como baixo peso ao nascer e gemelaridade, demandam da equipe de saúde maior habilidade para o sucesso da amamentação 14,15. Apesar de ser possível fazer com que toda mulher seja capaz de amamentar gêmeos exclusivamente, existem as dificuldades, o cansaço e a indisponibilidade da mulher. Portanto, é imprescindível que as nutrizes de parto múltiplo tenham suporte adicional, pois requererá disponibilidade de tempo, uma grande dose de dedicação e muita organização e ajuda 2.
Categoria II -Características da mãe
Nesta categoria, os fatores associados ao desmame precoce foram: trabalho (33,3 %), escolaridade materna/paterna (15,4 %), renda familiar baixa (12,8 %), idade materna (10,2 %), tabagismo (7,7 %), tipo de parto (5,1 %), decisão materna (mãe não quer mais) (5,1 %), depressão (5,1 %), paridade (5,1 %), dificuldades para amamentar (5,1 %), não morar com companheiro ou pai fora de casa (5,1 %), indução do trabalho de parto (2,6 %), uso de medicamento (2,6 %), estética da mãe (2,6 %), estado civil (2,6 %), experiência da mãe (2,6 %), doença/hospitalização da mãe (2,6 %), posicionamento inadequado (2,6 %), consulta no pré-natal < 6 (2,6 %).
O trabalho materno foi o fator que mais favoreceu o desmame precoce, pois as mulheres muitas vezes trabalham para ajudar nas despesas de casa e em outros casos assumem o papel de chefes de família. Assim, por necessidade financeira, são conduzidas a trabalhar fora de casa e deixam de amamentar exclusivamente seus filhos 16,17.
A capacidade de continuar amamentando no regresso do trabalho é multifatorial, já que as mulheres tentam equilibrar as demandas da família e do trabalho com a disponibilidade de cuidados com o lactente 18. Dispor de espaços para a prática da amamentação no ambiente de trabalho é uma estratégia que contribui para sua maior duração 19. Por outro lado, o fato de o empregador não conhecer as leis referentes à mulher que amamenta faz com que não proporcione às mães um local apropriado para ordenha, além de não lhes oferecer condições necessárias para a guarda do filho. Esses são fatores que merecem atenção no que tange os direitos e deveres da trabalhadora 20.
Nas variáveis socioeconômicas, os níveis de escolaridade da mãe e do pai têm sido associados à prática da amamentação exclusiva. Estudos demonstram que mães de maior escolaridade tiveram maiores frequências de amamentação exclusiva 21 e valorizam mais o ato de amamentar 22
Bebês provenientes de famílias de baixa renda familiar (entre um e três salários mínimos) tiveram maior chance de interromper a amamentação exclusiva antes do terceiro mês. Esse achado reveste-se de importância singular, na medida em que essas crianças são justamente as que estão mais expostas a outros fatores que aumentam a morbimortalidade infantil23.
Categoria III -Mitos quanto à amamentação
Entre os fatores que influenciam no desmame precoce nessa categoria temos o uso de chupeta (35,9 %), leite fraco (17,9 %), leite insuficiente ou pouco (10,2 %), leite secou (5,1 %), choro do bebê (interpretado como fome) ou fome percebida (5,1 %).
A chupeta tem sido frequentemente associada ao desmame precoce, pois se percebem manifestações de dificuldades das mães em lidar com o choro do bebê e a fome da criança, o que as leva à concepção de que a composição e a quantidade do leite são insatisfatórias às necessidades da criança. O choro associado à fome é sustentado pela cultura em decorrência dos problemas relacionados à produção/qualidade do leite 21,24. A inobservância da ejeção do leite e a manifestação de insatisfação da criança com o choro põe em dúvida a condição do leite materno e essas razões são utilizadas como justificativas para interromper a amamentação ou oferecer outros tipos de leite e alimentos 4,22.
Com relação ao leite fraco, insuficiente ou pouco, cabe destacar que a produção de leite materno pode diminuir quando: há a introdução da alimentação complementar com leite artificial, água ou chá, pois a criança vai perdendo o apetite; ocorre a introdução de chupetas e mamadeiras, o que proporciona uma sucção incorreta e implica em mamadas curtas e pouco frequentes e tem como resultado mamas cheias e ingurgitadas; ocorre pouca ingestão de líquidos e alimentação incorreta da mãe; nota-se despreparo da equipe de saúde em perceber posicionamento inadequado e pega incorreta; e todas essas questões podem levar ao desmame precoce 18,25.
Uma das justificativas utilizadas pelas nutrizes em diversas culturas para explicar o abandono da amamentação é o leite fraco, porém, do ponto de vista biológico, o leite materno é ideal e são pouco frequentes as intercorrências que inviabilizam a amamentação 26.
Categoria IV -Manejo da lactação
Outro fator que influencia na amamentação são os traumas mamilares/dor (17,9 %) e os horários rigorosos para as mamadas (2,6 %). Estudos apontam que cerca de 80 % a 96 % das puérperas apresentam dor até o décimo dia pós-parto 27,28. Uma pesquisa realizada com profissionais de enfermagem apontou que a falta de informação e de conhecimento das mães sobre a amamentação contribui para o aparecimento de complicações como dor, trauma mamilar e medo devido aos relatos de dor 29.
A dor durante a mamada interfere no reflexo de ejeção do leite e, em consequência, a criança não consegue mamar adequadamente. Isso gera na mãe sentimento de culpa e angústia, que, por sua vez, acaba por inibir a ejeção láctea, o que pode levar ao fracasso desse processo 30. Os traumas mamilares/dor devem ser percebidos pela equipe de saúde como marcadores de dificuldades e podem ser evitados quando se adotam medidas profiláticas durante as consultas de pré-natal, momento em que há a oportunidade de promoção e incentivo à amamentação 31.
Categoria V -Substitutos do leite materno (Alimentação complementar)
Os principais fatores associados ao desmame precoce nessa categoria foram a introdução de outros tipos de leites (15,4 %), líquidos não nutritivos e outros alimentos (semissólidos e sólidos) (10,2 %) e o uso de mamadeira (2,6 %).
Entende-se por alimentação complementar qualquer introdução de alimentos líquidos ou sólidos, diferentes do leite materno, oferecidos ao lactente até o segundo semestre de vida. Quando introduzida precocemente, antes dos seis meses de vida, sob o aspecto nutricional, pode ser nociva à saúde da criança e agir como fonte de contaminação, o que aumenta o risco de diarreia e outras doenças infecciosas. Além disso, esses alimentos, às vezes, possuem aporte nutricional inferior ao leite materno e impedem a absorção de ferro e zinco. Essa introdução precoce tem sido associada ao desenvolvimento de doenças atópicas, como a asma, e a amamentação exclusiva parece proteger contra o diabetes mellitus tipo I e a obesidade 32.
A complementação do leite materno com líquidos não nutritivos como água e chás é desnecessária. No entanto, estudos revelam que essa é uma prática difundida culturalmente, pois as mães acreditam que os líquidos são necessários para a criança devido à sede e assim os adotam especialmente no verão com o intuito de prevenir a desidratação 33. Uma pesquisa evidenciou que a convivência com a avó teve associação positiva com dar água ou infusões durante a amamentação 34.
Categoria VI -Orientação profissional
Verificou-se que os seguintes fatores podem interferir negativamente na amamentação: não receber orientação sobre amamentação (5,1 %), falta de apoio na maternidade (5,1 %) e recomendação médica (2,6 %).
Um estudo constatou que os profissionais, em unidades básicas de saúde, desenvolvem apoio dúbio ou não apoiam a amamentação e nesses serviços as mulheres ainda estão expostas ao falatório relacionado ao tema, que representa o excesso de informação e o autoritarismo que o profissional de saúde tem com elas, com predomínio de impessoalidade, ou até mesmo a atenção igual para todas ou a ausência de atenção 35.
Com relação à assistência de enfermagem no puerpério imediato, uma pesquisa apontou que o incentivo à prática da amamentação exclusiva não foi satisfatório, uma vez que as mulheres participantes relataram que passaram por dificuldades, às vezes de fácil solução, mas como não houve apoio e incentivo, acabaram por abandonar a amamentação 31.
Orientações e aconselhamento no pré-natal e apoio no puerpério imediato, principalmente quando surgem problemas relacionados às mamas, e acompanhamento após a alta hospitalar são estratégias que promovem, protegem e apoiam a amamentação com eficiência. O profissional, além de competências, precisa ter a capacidade de comunicar-se eficientemente com a nutriz para apoiá-la na sua decisão pela amamentação 36.
Conclusão
Essa revisão sistemática possibilitou conhecer os fatores que influenciam o desmame precoce e os mais citados foram: trabalho materno (33,3 %); uso de chupeta (30,8 %); leite fraco (17,9 %); trauma e dor mamilar (17,9 %); introdução de outros tipos de leites (15,4 %) e escolaridade da mãe/pai (15,4 %).
A síntese dos diferentes estudos evidenciou que a amamentação é um fenômeno que ultrapassa o simples desejo e decisão autônoma das mulheres/mães, pois exibe forte determinação sociocultural e histórica, que pode ser comprovada por meio de comparações de padrões de amamentação entre diferentes populações e através dos tempos.
As taxas de desmame ainda são prevalentes e acredita-se que este estudo pode oferecer subsídios para o planejamento de ações que visem à atenção integral à saúde da mulher e da criança, tendo em vista que a atuação da equipe de saúde é essencial nessa área. A equipe deve atuar junto a essas mulheres desde o pré-natal para sensibilizar e informar acerca do valor da amamentação exclusiva até o sexto mês de vida.
Além disso, espera-se que os resultados aqui apresentados venham contribuir para a prática assistencial da enfermagem e com o debate acerca dessa temática, de maneira que possibilite a ampliação do conhecimento e permita uma reflexão sobre as ações de promoção e apoio a amamentação. Ainda, busca-se relembrar que os cuidados não devem ser fragmentados e sim realizados com foco em uma abordagem biopsicossocial e cultural, além da promoção da autonomia feminina e da garantia dos direitos. Acredita-se que é preciso repensar a prática do cuidado, em busca da intersetorialidade e interdisciplinaridade, visando a redução nas taxas de desmame precoce.
Entre as limitações deste estudo podemos citar o acesso apenas a algumas bases de dados eletrônicas e a heterogeneidade metodológica dos estudos que não nos permitiu realizar análises estatísticas que conferem maior validade para os resultados discutidos.
