Introdução

A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é responsável pela assistência contínua aos pacientes internados em estado crítico. O perfil epidemiológico desses pacientes é caracterizado por indivíduos na faixa etária entre 50 e 59 anos, advindos do centro cirúrgico e com enfermidades cardiovasculares (¹).

Dentre os profissionais que trabalham na UTI, ressalta-se o enfermeiro, que tem fundamental importância na prestação de uma assistência direta e contínua. Esse profissional desenvolve ações com foco no cuidar, pautadas nas etapas do Processo de Enfermagem (PE), o que assegura confiabilidade, visibilidade e melhoria do cuidado prestado (², ³).

O PE deve ser respaldado por um referencial teórico. Entre as teorias de enfermagem, destaca-se o modelo de Callista Roy, em que o eixo norteador do cuidado é a adaptação, base para o entendimento do indivíduo como um sistema capaz de se adaptar ao ambiente no qual está inserido (⁴, ⁵, ⁶, ⁷).

No modelo de Roy, o PE apresenta seis fases, a saber: 1) avaliação de comportamento, 2) avaliação de estímulos, 3) diagnóstico de enfermagem, 4) estabelecimento de metas, 5) intervenção e 6) avaliação. Para este estudo, foca-se na etapa dos diagnósticos de enfermagem (DE), na qual é necessário identificar os comportamentos ou as reações que a pessoa demonstra a partir dos estímulos internos ou externos transmitidos pelo ambiente (⁵).

Para a padronização dos diagnósticos, existem sistemas de classificação, como a NANDA Internacional (NANDA-I), que é dividida em domínios. No paciente crítico em UTI, destaca-se o domínio segurança e proteção. Esse domínio é definido como ausência de perigo, lesão física ou dano do sistema imunológico, conservação contra perdas e proteção da segurança e da ausência de perigos (⁸).

Na UTI, o paciente crítico encontra-se vulnerável no que diz respeito à segurança e à proteção. Cerca de 10 % dessa clientela é afetada por infecções nosocomiais. Essas infecções são responsáveis pela ocorrência de desfechos negativos como morbimortalidade, aumento do tempo de internação, aumento das chances de reinternação e consequente aumento dos gastos hospitalares, em contextos nacionais e internacionais (⁹, ¹⁰, ¹¹, ¹², ¹³).

Estudos que apresentam problemas de enfermagem em paciente crítico na UTI evidenciam a vulnerabilidade dessa clientela e frequências elevadas para os diagnósticos que compõem o domínio segurança e proteção. Entretanto, esses estudos caracterizam-se por perfis diagnósticos de todos os domínios na NANDA-I, o que demonstra a necessidade da realização de pesquisas que focalizem o domínio segurança e proteção (¹⁴, ¹⁵, ¹⁶, ¹⁷).

Salienta-se ainda a relevância de relacionar esses achados ao modelo teórico de Roy, no intuito de fornecer suporte a uma adaptação positiva do paciente crítico à sua nova condição de vulnerabilidade, o que proporcionará direcionamento e sustentabilidade teórica à assistência prestada. Autores revelam a aplicabilidade e a contribuição do modelo teórico de Roy em várias áreas da enfermagem, porém ressaltam o número reduzido de estudos que façam uso dela (⁴, ⁷).

Destarte, a identificação de diagnósticos de enfermagem do domínio segurança e proteção e a relação destes com os problemas adaptativos propostos por Roy surgem como ponto fundamental para o levantamento dos problemas no contexto de UTI e o planejamento de intervenções direcionadas às necessidades do indivíduo. Isso posto, levantaram-se os seguintes questionamentos: quais diagnósticos de enfermagem do domínio segurança e proteção estão presentes em pacientes de UTI? Quais os problemas adaptativos evidenciados nesses pacientes? Os problemas adaptativos identificados associam-se estatisticamente com estímulos e comportamentos? Existe relação entre os diagnósticos identificados na NANDA-I e os problemas adaptativos propostos por Roy?

A partir da reflexão acerca dessas questões, pretende-se estabelecer a relação dos diagnósticos de enfermagem da NANDA-I presentes no domínio segurança e proteção e os problemas adaptativos do modelo teórico de Roy para pacientes em UTI.

Metodologia

Trata-se de um estudo de tipo transversal, realizado na UTI adulto do Hospital Universitário Onofre Lopes, localizado no município de Natal, Rio Grande do Norte, Brasil, a qual assiste indivíduos graves sem condição patológica específica.

A população do estudo foi composta por 791 pacientes internados nessa unidade no período de janeiro a dezembro de 2012, de acordo com os dados fornecidos pelo sistema informatizado do referido hospital. A amostra foi calculada com base na fórmula para populações finitas (¹⁸), considerando nível de confiança de 95 % (Z∞ = 1,96), erro amostral de 10 % e população de 791 pacientes. Na ausência de estudo que estimasse a prevalência de diagnósticos de enfermagem do domínio segurança e proteção em pacientes internados em UTI, considerou-se um valor conservador de 50 %. Assim, obteve-se uma amostra de 86 indivíduos.

Os critérios de inclusão foram: idade igual ou superior a 18 anos e pacientes submetidos a tratamento clínico ou cirúrgico internados na UTI. Os critérios de exclusão, por sua vez, foram: pacientes internados na UTI por um período menor a 24 horas e pacientes que foram readmitidos. A amostragem foi por conveniência, de forma consecutiva.

Concernente ao processo de coleta de dados, houve um treinamento prévio com duas enfermeiras e uma aluna de graduação em enfermagem, que se submeteram a um curso sobre sistematização da assistência de enfermagem. Este aconteceu durante o mês de setembro de 2013, com carga de oito horas, e objetivou reforçar o uso do instrumento utilizado no estudo e questões referentes à temática trabalhada.

O instrumento que subsidiou a coleta de dados foi anteriormente submetido à validação de sua aparência e conteúdo por duas doutoras em enfermagem, especialistas em diagnósticos de enfermagem e problemas adaptativos de Roy. Como critérios para seleção das especialistas, elegeu-se: possuir publicações nas referidas áreas e participar do grupo de pesquisas do qual o presente estudo fez parte. O instrumento foi avaliado na perspectiva de sua aplicabilidade à clientela, e as alterações sugeridas se relacionaram à organização dos questionamentos e à sua realização, e todas foram acatadas.

Os dados foram coletados no período de outubro de 2013 a maio de 2014 por meio de um formulário de entrevista com perguntas abertas e fechadas sobre os dados socioeconômicos e as características definidoras, fatores relacionados e de risco presentes no domínio segurança e proteção da NANDA-I, bem como nos problemas adaptativos propostos por Roy, além de um exame físico.

Para análise inicial dos dados, foram construídas planilhas no software Microsoft Office Excel 2010. Na primeira, foram inseridos os dados socioeconômicos e clínicos; na segunda, as características definidoras, os fatores relacionados e de risco presentes no domínio segurança e proteção; na terceira, os estímulos e os comportamentos.

A partir disso, iniciou-se o processo de inferência diagnóstica, que contou com a participação de três enfermeiros, mestres em enfermagem, os quais trabalhavam com diagnósticos de enfermagem ou possuíam experiência clínica em UTI. Assim, os diagnosticadores receberam as 86 planilhas com as características definidoras e os fatores relacionados e de risco de cada cliente do estudo; por meio do raciocínio clinico, julgaram quanto à presença ou à ausência de cada diagnóstico do domínio em estudo.

Realizou-se, então, a inferência dos problemas adaptativos observados nessa clientela e, por fim, estabeleceu-se a relação entre os diagnósticos de enfermagem identificados no domínio segurança e proteção presentes na NANDA-I e os problemas adaptativos do modelo de Roy aplicados aos pacientes em UTI.

A apreciação desses dados foi realizada por meio de estatística descritiva e inferencial com o auxílio do software IBM SPSS versão 20.0 para Windows. A análise inferencial deu-se mediante os testes de Qui-quadrado e exato de Fisher, os quais permitiram observar a associação estatística entre os problemas adaptativos identificados e seus estímulos e comportamentos. Considerou-se estatisticamente significante o valor p<0,05. Os dados foram organizados em quadros e tabelas para melhor visualização.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário em questão e recebeu parecer favorável sob protocolo n.^o 440/414. Todos os aspectos éticos e legais foram respeitados.

Resultados

Dos 86 pacientes analisados no estudo descrito, 52,3 % eram do sexo feminino, 55,8 % de raça parda, 95,3 % pertenciam a alguma religião, 70,9 % tinham um companheiro e 79,1 % possuíam renda de um a três salários-mínimos. No tocante à procedência, 61,6 % eram provenientes do interior, com média de seis anos de estudo (±4,5), e média de idade de 53,4 anos (±16,5), com mínimo de 18 e máximo de 81 anos.

Dentre os diagnósticos de enfermagem do domínio segurança e proteção da taxonomia II da NANDA-I, cinco foram observados em 100 % da clientela estudada, a saber: risco de contaminação, risco de lesão, risco de queda, risco de resposta alérgica e risco de trauma.

Apresentaram ainda maioria expressiva em pacientes críticos internados na UTI: risco de infecção (98,8 %), risco de olho seco (98,8 %), risco de envenenamento (96,5 %), risco de trauma vascular (96,5 %), integridade da pele prejudicada (95,3 %), dentição prejudicada (93 %), risco de sangramento (83,7 %), risco de desequilíbrio da temperatura corporal (82,6 %), risco de lesão por posicionamento perioperatório (73,3 %), integridade tissular prejudicada (76,7 %), risco de disfunção neurovascular periférica (72,1 %), risco de resposta adversa ao meio de contraste com iodo (69,8 %) e risco de choque (61,6 %).

No que concerne aos DE com índice igual ou inferior a 50 %, têm-se: risco de aspiração (50 %), risco de lesão térmica (46,5 %), recuperação cirúrgica retardada (43 %), risco de sufocação (34,9 %), risco de integridade da pele prejudicada (17,4 %), risco de resposta alérgica ao látex (9,3 %), hipertermia (7 %), termorregulação ineficaz (5,8 %), mucosa oral prejudicada (5,3 %) e contaminação (1,2 %).

Os problemas adaptativos propostos por Roy foram identificados na clientela em estudo por meio de estímulos focais e contextuais, bem como mediante comportamentos expressos. Os problemas adaptativos integridade da pele prejudicada e potencial para enfrentamento ineficaz com resposta alérgica apresentaram frequências iguais a 100 % na clientela, e não admitiram a realização de associação por não originarem tabelas de contingência 2x2.

Realizou-se associação estatística entre os problemas adaptativos e seus estímulos e comportamentos. A tabela 1, portanto, evidencia a ocorrência de estímulos e comportamentos de cada problema identificado, de frequência superior a 50 %, bem como as associações estatísticas identificadas.

Tabela 1 Estímulos e comportamentos identificados em pacientes críticos a partir da teoria proposta por Roy (Natal, 2015) 

Fonte: Herdman (⁸); Roy e Andrews (⁵).

Diante dos resultados, percebe-se que houve associação estatística significante (p<0,05) entre o problema adaptativo infecção e o estímulo focal aumento da exposição ambiental a patógenos; o problema choque e os estímulos focais estímulos secundários relacionados ao tratamento e ao conhecimento deficiente; regulação da temperatura ineficaz associou-se com o estímulo focal taxa metabólica alterada e o estímulo contextual inatividade; cicatrização de feridas retardada com comportamentos: adia o retorno às atividades de trabalho/emprego, dificuldade para movimentar-se, percepção de que é necessário mais tempo para a recuperação e precisa de ajuda para completar o autocuidado; o problema adaptativo síndrome do desuso relacionou-se ao estímulo focal imobilização.

Após a inferência dos problemas adaptativos na clientela investigada, pôde-se realizar um agrupamento entre estes e os DE traçados e estabelecer uma relação entre eles. A equivalência entre os DE do domínio segurança e proteção e os problemas adaptativos propostos por Roy estão descritos no quadro 1.

Quadro 1 Diagnósticos de enfermagem do domínio segurança e proteção e os problemas adaptativos identificados em pacientes críticos (Natal, 2015) 

Fonte: Herdman (⁸); Roy e Andrews (⁵).

Discussão

No tocante às similaridades entre os DE da NANDA-I e os problemas adaptativos do Modelo de Adaptação proposto por Roy, evidenciou-se que, dentre os quatro modos analisados, somente os problemas relacionados ao modo fisiológico apresentaram relação com os da NANDA-I. Estudos (¹⁹, ²⁰) destacam os principais problemas nessa clientela referentes às alterações fisiológicas como sendo decorrentes de alterações no aparelho circulatório, de doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas, além de neoplasias. Em determinados casos, há evidência de insuficiência orgânica, e a insuficiência renal é a de maior prevalência.

Dentre as categorias trazidas por Roy no modo fisiológico, tem-se a categoria proteção cujo problema adaptativo integridade da pele prejudicada apresentou maior número de relações estabelecidas com os DE. O problema adaptativo apresentou relação comum em pacientes de UTI que são, em sua maioria, dependentes e acamados, características que se acercam aos estímulos para a ocorrência de tal problema adaptativo e levam ao maior acometimento por questões relacionadas à pele. A literatura (²¹) corrobora com o exposto ao trazer a alta prevalência de problemas relacionados à integridade da pele prejudicada nos pacientes adultos de UTI, em sua maioria, restritos ao leito e com intervenções diárias exemplificadas por: monitorização contínua, acesso venoso, sonda nasogástrica/nasoenteral, sonda vesical de demora e curativos.

Na categoria proteção, houve ainda a relação do problema potencial para enfrentamento ineficaz com resposta alérgica e o diagnóstico risco de resposta alérgica. Esse problema adaptativo apresentou os seguintes estímulos focais: medicamentos (penicilina), produtos químicos (alvejantes e cosméticos) e exposição repetida a substâncias do ambiente.

A clientela de UTI está sujeita a cuidados diários que incluem grande quantidade de medicamentos e, consequentemente, exposição repetida às substâncias circulantes no ambiente. As reações anafiláticas e anafilactoides (RAAs) resultam no aumento da morbimortalidade de pacientes em UTI e são de grande interesse para os profissionais da saúde. Há o aparecimento de sinais e sintomas como urticária, eritema, edema de glote/laringe, broncoespasmo e hipotensão arterial, resultantes, principalmente, do uso de bloqueadores neuromusculares, látex, antibióticos, hipnóticos, coloides e opioides (²²). Ante o exposto, sobressai a necessidade de cuidados da equipe de saúde direcionados à história clínica detalhada do paciente para antecedentes de reação alérgica, além da determinação de possíveis reações cruzadas pelo uso de medicamentos ou materiais disponíveis na Unidade.

O problema adaptativo infecção apresentou relação com os diagnósticos risco de infecção e risco de contaminação, surgindo com alta prevalência e apresentando associação estatística com o estímulo focal aumento da exposição ambiental a patógenos. Estudo (¹⁹) corrobora com o achado ao atribuir esse estímulo ao ambiente de risco de UTI, bem como às severas condições crônicas de saúde às quais os pacientes estão submetidos. Essa elevada ocorrência explica-se pelo fato de os pacientes hospitalizados apresentarem maior exposição ambiental a patógenos, onde um grande número de procedimentos invasivos são normalmente realizados (²¹). Assim, cuidados de enfermagem com a prevenção de infecções são fundamentais na clientela crítica, uma vez que prevenir tal evento adverso é de grande responsabilidade da equipe de enfermagem.

A regulação da temperatura ineficaz correlaciona-se com os diagnósticos risco de desequilíbrio da temperatura corporal e termorregulação ineficaz e apresenta associação estatística com o estímulo focal taxa metabólica alterada e com o estímulo contextual inatividade. Em estudo analisado (²³), verificaram-se os fatores de risco extremos de idade, inatividade, sedação, taxa metabólica alterada, vasoconstrictores e vasodilatadores, frequentes em pacientes críticos, o que corrobora com o identificado no presente estudo.

Nesse sentido, cuidados direcionados ao controle da temperatura ambiental da UTI em relação à temperatura verificada na clientela crítica bem como a atenção para o efeito hipotérmico dos medicamentos em uso devem ser priorizados. Para tanto, a adoção de mantas térmicas e a verificação contínua da temperatura corporal individual são imprescindíveis à adaptação positiva desses pacientes à realidade da UTI.

O problema adaptativo cicatrização retardada de feridas estabeleceu relação com o diagnóstico recuperação cirúrgica retardada. Apresentou, ainda, associação estatística com os seguintes comportamentos: adia o retorno às atividades de trabalho/emprego, dificuldade para movimentar-se, percepção de que é necessário mais tempo para a recuperação e precisa de ajuda para completar o autocuidado.

A literatura (²⁴) destaca que as complicações cirúrgicas e a ocorrência de doenças crônicas precoces para a fase adulta, como anemia e hipertensão arterial sistêmica, são cada vez mais frequentes. Nos idosos, prevaleceram os fatores comuns ao processo de envelhecimento, com diminuição da capacidade funcional, associados com doenças crônicas como hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e neoplasias (²⁰). Constatou-se, ainda, a predominância dos comportamentos dificuldade para movimentar-se e precisa de ajuda para completar o autocuidado. Ressalta-se que, no momento da realização do estudo, a versão 2015-2017 da NANDA-I ainda não havia sido lançada, assim o diagnóstico risco de úlcera por pressão não existia na taxonomia, entretanto evidências para a ocorrência de tal diagnóstico são destacadas no presente estudo.

Outrossim, o aumento dos dias de pós-operatório surge como contribuinte para o adiamento ao retorno das atividades de vida diária devido à permanência prolongada nas unidades de internação. Nos adultos, a queixa principal era a dificuldade para retornar ao trabalho; já nos idosos, consistia na dificuldade do retorno às atividades cotidianas e na dependência de terceiros para o autocuidado (²⁴). Ratifica-se, assim, o comportamento percepção da necessidade de mais tempo para recuperação nas duas faixas etárias, com a necessidade de cuidados de enfermagem que propiciem uma recuperação em tempo adequado, que reduzam desgastes e complicações para a clientela crítica.

O problema adaptativo febre relacionou-se com o diagnóstico hipertermia. Estudo (¹⁹) denota que, dentre os principais cuidados diários, está o monitoramento da temperatura corporal a cada duas horas como ação preventiva a possíveis complicações nessa clientela. Em caso de alterações, são apontados alguns cuidados terapêuticos de resfriamento por meios físicos: o uso de esponjas úmidas, mantas resfriadoras e banhos com gelo (²⁵).

Quanto à categoria oxigenação, o problema adaptativo troca inadequada de gases mostrou relação com desobstrução ineficaz das vias aéreas; o problema hipóxia com risco de sufocação e o problema choque com risco de sangramento e risco de choque. O choque, devido à elevada frequência, permitiu a observação da associação estatística com os seguintes estímulos focais: efeitos secundários relacionados ao tratamento e conhecimento deficiente.

Diante disso, problemas de enfermagem concernentes ao sistema respiratório tornam-se frequentes. Estudo (²³) corrobora ao evidenciar o problema adaptativo troca inadequada de gases em todos os pacientes investigados e associa-o às condições clínicas graves em que eles se encontram, a saber: insuficiência respiratória, complicações cirúrgicas com permanência em analgesia e ventilação mecânica.

Para o problema adaptativo hipóxia, a literatura (²⁶, ²⁷) aponta a presença da via aérea artificial, as lesões decorrentes do tubo endotraqueal, o acúmulo de secreção nesse tubo e na cavidade oral, as baixas dosagens de sedativos e, ainda, a assincronia decorrente de drive respiratório presente no paciente, como possíveis agravantes desse processo. Dentre os cuidados desempenhados pelos profissionais, está a monitorização constante do padrão respiratório por meio da oximetria de pulso e valores decorrentes da ventilação mecânica; para este último, é indispensável a capacitação dos envolvidos para o entendimento dos valores propostos e a adoção da conduta apropriada.

Nesse sentido, cuidados relacionados à oxigenação da clientela crítica em UTI devem ser traçados a fim de proporcionar maior adaptação desses indivíduos ao estado crítico e, em consequência, alcançar respostas humanas positivas a esses problemas.

A categoria atividade e repouso, por sua vez, traz o problema adaptativo síndrome do desuso relacionado ao risco de disfunção neurovascular periférica. Tal problema adaptativo apresentou associação estatística com o estímulo focal imobilização. Estudo (²⁶) evidenciou o risco para síndrome do desuso com grande incidência em indivíduos críticos vítimas de disfunção neurovascular periférica decorrente de acidente vascular cerebral. Esses pacientes demonstraram incapacidades desde relacionais até limitações físicas referentes à mobilidade, o que caracteriza a influência dessa condição na modificação de outros parâmetros fisiológicos, como o padrão respiratório, e apresenta melhora com a deambulação do indivíduo, consequentemente, evita a permanência prolongada do paciente na UTI (²⁸, ²⁹, ³⁰).

Na categoria sentidos, o problema adaptativo potencial para lesão relaciona-se ao risco de queda. O evento quedas é menos frequente em UTI, lugar no qual o paciente, em sua maioria, está restrito ao leito, sob monitorização contínua e incapaz de deambular ou transferir-se para uma poltrona. Existe, contudo, o risco de sua ocorrência nesse ambiente e, portanto, a prescrição de cuidados de enfermagem para minimizá-los, como: elevar grades do leito e observar mudança no estado cognitivo ou físico do paciente (sonolência, alterações visuais, agitação psicomotora, parestesias, imobilidade, dentre outros) (²³).

Por fim, tem-se a categoria nutrição, que apresenta o problema adaptativo náusea e vômito associado aos diagnósticos mucosa oral prejudicada e risco de aspiração. Os pacientes gravemente internados aparecem com maior risco de aspiração do conteúdo gástrico, o que leva à pneumonia aspirativa (³¹). Assim, é necessário monitorar o nível de consciência, o reflexo da tosse, o reflexo do vômito e a capacidade de deglutir, além de monitorar a condição pulmonar, posicionar o paciente em decúbito de 90º graus e sempre verificar o posicionamento da sonda, caso necessário, antes de alimentar o paciente (³², ³³).

A literatura (²⁹) aponta ainda a ocorrência de mucosa oral prejudicada associada à presença de infecção em pacientes internados em UTI, que, em sua maioria, se encontram dependentes dos cuidados de enfermagem e hemodinamicamente instáveis.

Estudo (³⁴) relata que a taxonomia da NANDA-I possui estreita relação com os diagnósticos propostos por Roy devido à participação da estudiosa como membro da NANDA-I desde os seus primeiros trabalhos. A identificação de problemas adaptativos e a correlação destes com DE da NANDA-I proporcionam maior direcionamento das ações da equipe de enfermagem no sentido de desenvolver uma adaptação positiva do paciente crítico à sua atual condição de saúde.

Conclusão

Conclui-se que existem relações entre os DE do domínio segurança e proteção e os problemas adaptativos, com destaque para o aspecto fisiológico dos pacientes críticos, o que proporciona o direcionamento das necessidades de adaptação dessa clientela.

Ademais, as relações apresentadas auxiliam na identificação de dificuldades adaptativas por esses indivíduos, diante de respostas humanas, aproximando os elementos da ciência da enfermagem para a sua inserção na prática clínica, por meio da identificação de fenômenos próprios da profissão. Assim, os profissionais de enfermagem poderão promover a adaptação positiva dessa população à atual condição de vulnerabilidade em que se encontram e atingir resultados positivos para a segurança do paciente.

Como limitação, destaca-se a realização do estudo em um único centro. Entretanto, o fato de este se configurar como um centro de referência e de os achados do estudo corroborarem com a literatura pertinente minimiza a limitação evidenciada. Assim, sugere-se a realização de novos estudos multicêntricos que possam confirmar as relações aqui identificadas, ademais de estudos que abordem intervenções de enfermagem para promover a adaptação positiva dessa clientela diante dos problemas identificados.

Destacam-se as contribuições deste estudo para o processo de trabalho do enfermeiro ao delimitar os fenômenos de enfermagem a partir dos diagnósticos identificados nessa clientela e os problemas adaptativos apontados no modelo de Roy. Para finalizar, conclui-se que este estudo reforça a importância da inferência diagnóstica na pesquisa, no ensino, na gestão e na assistência, o que demonstra o valor dos modelos teóricos da enfermagem para a elaboração de metas e ações individualizadas voltadas às necessidades reais do indivíduo assistido.