Introdução

A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) é o tratamento indicado em casos de doença arterial coronariana (DAC) cujos sintomas são refratários a tratamento clínico, com uma carga substancial de risco aos episódios isquêmicos do miocárdico ¹. A DAC envolve modificação da parede arterial devido a interação de diferentes fatores, como lipoproteínas de baixa densidade, resposta imunológica e aspectos genéticos ², assim como a tabagismo, sedentarismo, hipertensão arterial, diabetes mellitus, obesidade, elevada ingesta de sal e consumo de álcool ³.

Dentre as doenças cardiovasculares, a DAC ocupa posição de destaque pois foi responsável, em 2015, por 8,75 milhões de mortes no mundo ao vitimizar 2,429 milhões na Europa, 2,004 milhões no sudoeste asiático, 2,055 milhões na região do Pacífico ocidental, 1,05 milhões na região das Américas, 753 mil nos países do Mediterrâneo ocidental e 441 mil no continente africano ⁴. Embora, com diferentes taxas de mortalidade entre as regiões mundiais, a DAC impulsiona países de todo o mundo a disponibilizar recursos para realização de revascularização miocárdica, como, por exemplo, Austrália, Brasil, Canadá, Cuba, Egito, Índia, Itália ⁵.

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), estima-se que, em 2030, o número de mortes devido à DAC seja de aproximadamente 9,3 milhões de mortes no mundo, o que a coloca como líder das principais causas de mortes, observando-se as variações nas taxas de mortalidade entre países dos diversos continentes ⁶.

Gênero e etnia também se destacam no contexto da DAC pois, entre brancos hispânicos, a prevalência de DAC é de 7,8 % para homens e 4,6 % para mulheres. Entretanto, entre negros não hispânicos, a prevalência é de 7,2 % para homens e 7,0 % para mulheres ⁷.

Estresse, estressores e coping no contexto da CRM

Inicialmente, estresse foi considerado uma resposta não específica diante de estímulos nocivos ⁸. Posteriormente, foi descrito como sinônimo de eventos de vida que requerem adaptação aos estímulos daí provenientes ⁹. Na década de 1980, o conceito de estresse ampliou-se com o Modelo Interacionista do Estresse (referencial teórico adotado neste estudo), ao considerar que as situações são avaliadas por meio de processos cognitivos resultantes da interação entre o indivíduo e o ambiente, de forma que o estresse se estabelece quando um evento é avaliado como taxativo ou que excede os recursos de adaptação do indivíduo ^10,11. O Modelo Interacionista vem conceituar também as estratégias de coping como esforços cognitivos e comportamentais para lidar com as exigências (internas ou externas) percebidas como ameaça ou como um desafio, ou seja, para lidar com o estresse percebido ¹¹.

No âmbito fisiológico, ante uma situação estressante, ocorre secreção de catecolaminas e de glicocorticoides a fim de diminuir os efeitos nocivos provocados pelo reconhecimento do estressor ¹². Na esfera emocional e no contexto pré-operatório, o caráter estressante dependerá de alguns fatores envolvidos na vivência pré-operatória ¹³.

O pré-operatório para coronariopatas configura-se como um momento estressante uma vez que há sentimentos de medo relacionados a complicações pós-cirúrgicas, a restrições e imobilidade, à dor e a problemas com o sono de acordo com o identificado entre pacientes alemães ¹⁴. Além disso, o paciente se preocupa consigo, sente medo da morte e pode enfrentar problemas econômicos e relacionados ao trabalho e à família conforme identificado entre pacientes iranianos ¹⁵. Soma-se a isso, a ameaça à independência ¹⁶.

Quanto às estratégias de coping adotadas por pacientes cardíacos -dentre eles, os coronariopatas-, há busca por aquisição de informações a respeito da situação vivida ¹⁷, busca pelo apoio familiar ^17-18 e profissional ¹⁸, assim como há procura por apoio espiritual/religioso ^17-19. No que se refere aos aspectos religiosos, a oração pré-operatória, a religiosidade subjetiva e o controle interno foram preditores positivos de suporte espiritual em estudo com pacientes cirúrgicos cardíacos após 30 meses da cirurgia ²⁰.

Diante da percepção de estresse e desenvolvimento de estratégias de coping, é imperativo que os profissionais que assistem pacientes em pré-operatório de CRM desenvolvam ações para auxiliá-los na vivência pré-operatória. De fato, intervenções realizadas por enfermeiros que utilizaram recursos computacionais ou audiovisuais auxiliaram coronariopatas em pré-operatório, quanto à redução de depressão ^21-22

Em realidade, autores ²³ sugerem o fornecimento de informações aos próprios pacientes coronariopatas e a seus cônjuges sobre os procedimentos que serão realizados. No entanto, aponta-se que, além de utilizar ferramentas educacionais padronizadas, é necessário individualizar estratégias educativas ²⁴.

Desse modo, para auxiliar pacientes coronariopatas na vivência do pré-operatório em um cenário composto por estresse, estressores e estratégias de coping, são necessárias estratégias educativas mais direcionadas a esse perfil de paciente. Para tanto, faz-se necessário primeiro identificar quais são os estressores reconhecidos por esses pacientes, bem como as estratégias de coping adotadas por eles; em seguida, conhecer a interação dessas variáveis com os níveis de estresse para se ter subsídios para elaborar planos de cuidados de enfermagem mais assertivos, como, por exemplo, estratégias educativas que procurem reduzir o impacto daqueles estressores que significativamente se relacionam com maiores níveis de estresse ou planos de cuidado que estimulem as estratégias de coping que se apresentam significativas na redução do estresse. Nisso se concentra a justificativa deste estudo, pois se observa que pesquisas retratam estratégias de coping ^17-19 e estressores ^14-16 sem suas relações com os níveis de estresse percebido, não sendo encontrados, na literatura pesquisada, estudos que analisaram se há associações entre estresse percebido com coping e com estressores comuns de pacientes em período pré-operatório de CRM e quais são elas.

Assim, o objetivo geral deste estudo foi verificar a relação entre níveis de estresse percebido com os estressores e com estratégias de coping de pacientes em pré-operatório de CRM. Para tanto, os objetivos específicos foram: identificar o nível de estresse percebido, os estressores e as estratégias de coping.

Materiais e método

Estudo com abordagem quantitativa, transversal e prospectiva realizado em unidades de internação de um hospital público especializado em cardiologia, na cidade de São Paulo (estado de São Paulo, Brasil). Os critérios de inclusão foram: indivíduos com idade igual ou superior a 18 anos, internação inferior ou igual a 48 horas para CRM eletiva, sem antecedente de cirurgia cardíaca. Os de exclusão foram: internação para CRM em urgência ou emergência, diagnóstico médico de doenças psiquiátricas. A coleta de dados ocorreu entre dezembro de 2012 e julho de 2013, com uma amostra de 105 participantes.

Para a identificação da variável dependente (estresse percebido) e de variáveis independentes (estratégias de coping e estressores), foram utilizados os instrumentos a seguir.

Escala de Estresse Percebido (PSS-14): traduzida e validada no Brasil ²⁵, possui itens referentes a pensamentos e sentimentos experenciados no último mês, tem como referência a data de seu preenchimento. Pode ser utilizada em diversos grupos etários, pois não contém questões específicas do contexto. As respostas são tipo Likert -0 (nunca), 1 (quase nunca), 2 (às vezes), 3 (quase sempre), 4 (sempre)-. Para a obtenção dos níveis de estresse, somam-se as pontuações dos 14 itens e observam-se as pontuações invertidas dos itens 4, 5, 6, 7, 9, 10 e 13 ²⁶. A aplicação da PSS foi feita pela pesquisadora e, conforme recomendação ²⁵, utilizou-se a frase inicial “neste último mês, com que frequência o(a) Sr.(a)...” antes de iniciar cada item da escala para que o participante refletisse sempre em relação às experiências do último mês.

Inventário de Estratégias de Coping (IEC): traduzido e validado no Brasil ²⁷, é composto por 46 estratégias (itens) de coping, agrupadas em oito domínios (Confronto, Afastamento, Autocontrole, Suporte social, Aceitação da responsabilidade, Fuga e esquiva, Resolução de problemas, Reavaliação positiva). As respostas são tipo Likert -0 (não usei), 1 (usei de alguma forma), 2 (usei algumas vezes), 3 (usei muitas vezes)-. A aplicação do questionário foi feita pela pesquisadora, e os pacientes foram orientados que a situação a ser pensada para responder aos itens do IEC (lidos pelas pesquisadora) era a necessidade de se submeter à CRM.

Optou-se por realizar duas perguntas abertas para que o participante ficasse livre para responder a respeito dos estressores vivenciados e das ações tomadas no pré-operatório, diante da possibilidade de o IEC não contemplar outros aspectos vivenciados pelos participantes. As perguntas foram: “O que ajudou o(a) Sr.(a) a enfrentar a situação desde quando soube que precisava fazer a cirurgia até hoje?” e “O que mais estressou ou preocupou o(a) Sr.(a) desde que a cirurgia foi marcada até o dia de hoje?” As respostas de cada participante foram gravadas e transcritas na íntegra.

Para as respostas provenientes das perguntas abertas, foi utilizada análise de conteúdo, segundo Bardin, por abordagem quantitativa, que analisa a frequência de determinados elementos da mensagem por meio do processo de categorização ²⁸. Assim, para as respostas às perguntas abertas, realizaram-se a organização e a operacionalização; em seguida, foi realizada a codificação do material para transformar os dados brutos em unidades de registro (categorias). Posteriormente, realizaram-se tratamento estatístico e interpretação dos resultados ²⁸. Ressalta-se que, por vezes, as respostas de um mesmo participante se enquadraram em mais de uma categoria.

O Statistical Package for the Social Sciences versão 14 foi utilizado para a análise dos dados. A consistência interna da PSS-14 e do IEC foi avaliada pelo coeficiente alpha de Cronbach.

Variáveis demográficas e clínicas quantitativas foram descritas por estatísticas sumárias; as qualitativas, por frequência absoluta e relativa. A relação entre níveis de estresse percebido com estratégias de coping e com estressores foi verificada por regressão linear multivariada, em que variáveis qualitativas foram representadas com: 0 para feminino e 1 para masculino; 0 para até 8 anos de estudo e 1 para 9 anos ou mais; 0 para ausência de cirurgias prévias (não cardíacas) e 1 para presença; 0 para ausência de hipertensão arterial e/ou diabetes melittus e 1 para presença. De forma semelhante, para cada categoria de estressor e para cada categoria de ação que ajudou a enfrentar o pré-operatório, atribuiu-se 0 para não (citado) e 1 para sim (citado). Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significantes.

Considerações éticas

O estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo e do hospital local de estudo (CAEE 08514212.6.0000.5392). Todos os participantes elegíveis para o estudo foram convidados e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido após leitura e esclarecimento de todo o seu conteúdo.

Resultados

Percepção de estresse, estratégias de coping e estressores

Obteve-se alfa de Cronbach 0,74 para a PSS-14, e 0,89 para o IEC.

A média da pontuação da PSS-14 foi menor (20,5) do que a pontuação média possível de ser obtida com a escala (27 pontos).

Ao observar a Tabela 1, houve destaque para os domínios, na seguinte ordem decrescente: Reavaliação positiva > Suporte social = Resolução de problemas > Fuga e esquiva > Aceitação da responsabilidade = Autocontrole > Afastamento > Confronto. As categorias provenientes das respostas às perguntas abertas estão nomeadas nas Figuras 1 e 2.

Tabela 1 Estresse percebido e estratégias de coping - IEC de pacientes em pré-operatório de revascularização miocárdica (n = 105)  

Fonte: elaboração própria.

Fonte: elaboração própria

Figura 1 Categorias das ações que ajudaram a enfrentar o pré-operatório de revascularização miocárdica 

Fonte: elaboração própria.

Figura 2 Categorias dos estressores percebidos durante o pré-operatório de revascularização miocárdica 

Relação entre estratégias de coping e entre estressores com nível de estresse percebido

Quanto às estratégias de coping, identificou-se (Tabela 2) que maiores níveis de estresse percebido se relacionaram, de forma estatisticamente significante, com menores pontuações nos domínios Autocontrole e maiores pontuações em Fuga e esquiva, Confronto e Sexo feminino; menores níveis de estresse percebido estiveram relacionados, de forma estatisticamente significante, com a adoção das atividades “Procura por atividades para ocupar a mente” e “Enfrentar a cirurgia como opção de tratamento para melhorar ou resolver o problema”.

Tabela 2 Relação entre coping e estresse percebido, ajustados para covariáveis, em pacientes em pré-operatório de revascularização miocárdica 

Fonte: elaboração própria.

Quanto aos estressores relatados pelos pacientes, identificou-se que somente “Sintomas clínicos que interferem nas atividades diárias/domésticas” relacionou-se de forma estatisticamente significante com os níveis de estresse.

Tabela 3 Relação entre estressores e estresse percebido, ajustados para covariáveis, em pacientes em pré-operatório de revascularização miocárdica 

Fonte: elaboração própria.

Discussão

A média do nível de estresse dessa amostra foi maior quando comparada à de pacientes coronariopatas em atendimento clínico ²⁹, provavelmente devido à novidade da situação e ao caráter ameaçador da cirurgia (complexidade).

Com relação ao coping, destacaram-se os domínios Reavaliação positiva, Suporte social e Resolução de problemas. O domínio Reavaliação positiva possui itens referentes à reflexão sobre aspectos positivos e possui dimensão religiosa ³⁰. Paralelamente, nessa amostra, aspectos religiosos se destacaram nos relatos de ações para enfrentar o pré-operatório, pois “Apoio na fé, na oração ou na religião foi citado por 42,9 %. Similarmente, práticas religiosas estiveram presentes também na vivência de pacientes acometidos por infarto agudo do miocárdio ou submetidos à revascularização miocárdica ³¹ e levaram à reflexão de que a religiosidade parece ter importante impacto na avaliação de situações adversas e no seu enfrentamento.

O Suporte social se destacou no IEC e refere-se à busca por suporte emocional ou informativo ³⁰. Paralelamente, nessa amostra, Apoio da família, dos amigos e de outros também se sobressaiu entre os relatos (42,9 %), o que corrobora resultados da literatura ³². Quanto ao domínio Resolução de problemas, ao observar seu destaque no IEC, compreendeu-se que, para essa amostra, a realização do procedimento cirúrgico parece ter significado de resolução da obstrução coronariana, o que corrobora resultados da literatura ³³.

Segundo o modelo de regressão linear multivariada, as estratégias de coping Autocontrole, Confronto e Fuga e esquiva, juntamente com Sexo feminino, configuraram-se como preditoras da variabilidade dos níveis de estresse percebido. Talvez a contribuição do domínio Autocontrole, com itens referentes ao controle de sentimentos e emoções ³⁰, em menores níveis de estresse percebido, esteja relacionada com a percepção do indivíduo sobre a gestão interna (controle) do significado da situação vivida. Dessa forma, pode ser que características individuais de resiliência estejam relacionadas ao desenvolvimento de ações voltadas ao Autocontrole, uma vez que a resiliência pode ser entendida como manejo, adaptação e gestão de situações adversas ³⁴, manifestada por coping positivo e controle ³⁵.

Os domínios Confronto e Fuga e esquiva possuem itens sobre isolamento social, raiva, responsabilização de outro pela situação, desejos e fantasias sobre o evento ⁽²⁹. Os resultados deste estudo apontaram que esses dois domínios contribuíram para a variabilidade do estresse percebido de forma que, quanto maior seus usos, maior o estresse percebido. Isso levou ao entendimento de que essas estratégias não foram efetivas no controle do estresse percebido e apontou a necessidade de trabalho com equipe multiprofissional, a fim de auxiliar os pacientes na ressignificação/reavaliação da situação e na adoção de estratégias que sejam efetivas na redução do estresse.

Identificou-se também nessa amostra que a “Procura por atividades para ocupar a mente” juntamente com “Enfrentar a cirurgia como opção de tratamento para melhorar ou resolver o problema” foram preditoras de menores níveis de estresse. Pode ser que a estratégia de avaliação da situação como opção de tratamento que viabiliza a solução do problema esteja relacionada à gestão interna e direcione pensamentos voltados à avaliação da situação como algo positivo (resolução da obstrução coronariana) em detrimento do pensamento focado nos riscos inerentes à cirurgia (ameaça). Tal escolha provavelmente se relacione, assim como na estratégia de Autocontrole, aos aspectos voltados à resiliência (no que se refere à autoeficácia), diante da crença na própria capacidade de superar um evento ou alcançar algum objetivo ³⁶.

A categoria “Procura por atividades para ocupar a mente” foi composta de atividades voltadas à distração, como trabalho, confecção de rede de pesca, leituras, assistir à televisão. Pode ser que tais atividades sejam emocionalmente significativas para os pacientes dessa amostra devido ao distanciamento dos pensamentos voltados ao significado ameaçador da cirurgia. De fato, distrações como viagens e trabalho doméstico estiveram presentes na vivência de pacientes coronariopatas como ações direcionadas para o desvio de problemas e preocupações ¹⁷.

Sexo feminino foi, juntamente com outras variáveis independentes, preditor de maiores níveis de estresse percebido, o que corroborou com o encontrado na literatura ³⁷.

A falta de qualquer experiência cirúrgica junto com Sexo feminino e outras estratégias de coping do IEC esteve presente no modelo de regressão multivariada e apresentou p = 0,054, valor próximo do nível de significância adotado neste estudo. Dessa forma, merece uma reflexão diante do contexto pré-operatório.

A novidade da situação, em razão da falta de qualquer experiência cirúrgica anterior, parece indicar influência nos níveis de estresse percebido. Decerto, ações educativas podem tornar o momento pré-operatório “menos desconhecido” pelo paciente com estratégias que visem orientar esses pacientes a respeito do período perioperatório a fim de instrumentalizar o paciente quanto às fases pré e pós-operatórias (se assim o paciente desejar), pois estudos já identificaram que ações educativas no pré-operatório auxiliam os pacientes na vivência do processo cirúrgico cardíaco ^38-40.

Os estressores identificados versaram sobre situações vividas no pré-operatório e também sobre situações que os pacientes imaginavam ser possíveis de acontecer nos períodos trans e pós-operatório. Dentre as categorias de estressores, duas se destacaram, embora não tenham se relacionado de forma estatisticamente significante com níveis de estresse percebido. O “Medo de morrer” foi a categoria mais citada (17,1 %), o que corrobora com os resultados os resultados encontrados com pacientes no sul do Brasil ³². É provável que tal medo esteja relacionado à novidade da situação (desconhecido), à percepção do coração como um órgão vital ⁴¹ e à avaliação do evento como um procedimento complexo.

“Adiamento ou a espera pela cirurgia” também se destacou (15,2 %) entre os estressores relatados e evidenciou o desejo de realização do procedimento o mais breve possível, o que é consistente com os achados da literatura ^32-33. Essa categoria talvez tenha se destacado nessa amostra pelo desejo de resolução do problema. Porém, o paciente se depara com a realidade dos serviços públicos de saúde, nos quais o tempo entre a indicação cirúrgica e a realização do procedimento pode demorar alguns meses e superar a expectativa do paciente.

Segundo o modelo de regressão linear multivariada, a categoria “Sintomas clínicos que interferem nas atividades diárias e domésticas” relacionou-se de maneira estatisticamente significativa com maiores níveis de estresse percebido. Tais implicações podem estar, direta ou indiretamente, relacionadas à percepção das limitações impostas pela coronariopatia na realização de necessidades humanas básicas, como a de locomoção. De fato, a DAC interfere na rotina diária dos pacientes pois, segundo Ghezeljeh e Emami ¹⁷, pacientes coronariopatas reduzem as atividades diárias ou de trabalho para diminuir sintomas como a dor.

Diante dos estressores e das estratégias de coping identificados e de seus relacionamentos com os níveis de estresse percebido, seguem algumas sugestões para o planejamento dos cuidados de enfermagem a pacientes em pré-operatório de CRM: trabalhar com equipe multidisciplinar (psicólogos, terapeutas ocupacionais) desde o pré-operatório mediato; desenvolver estratégias para conscientizar o paciente de que a cirurgia não exclui a necessidade de realizar mudanças de hábitos de vida e para reforçar a importância de tratamento medicamentoso e não medicamentoso a fim de reduzir o impacto dos sintomas clínicos no pré-operatório; favorecer o contato do paciente com líderes religiosos em todo o perioperatório e com familiares ou pessoas significativas para o paciente durante a internação, tendo em vista o suporte que familiares e amigos representam para o paciente; desenvolver estratégias para tornar o pré-operatório menos desconhecido, por meio de visita pré-operatória de enfermagem (oportunidade para educar/conscientizar sobre o pré e pós-operatório imediatos bem como sobre procedimentos iniciais no centro cirúrgico com ações educativas específicas ao perfil dos pacientes).

Conclusão

Os resultados deste estudo indicam que há relacionamento entre estresse percebido com estratégias de coping e com estressores. “Enfrentar a cirurgia como opção de tratamento e resolução do problema” e “Procura por atividades para ocupar a mente” foram, conjuntamente, preditoras da variabilidade dos níveis de estresse, assim como Fuga e esquiva, Confronto, Autocontrole e Sexo feminino de forma conjunta. “Sintomas clínicos que interferem nas atividades diárias e domésticas” se destacou como estressor preditor da variabilidade dos níveis de estresse.

Uma vez relacionados com a variabilidade do estresse, estressores e estratégias de coping podem se configurar, respectivamente, como alvo e como instrumentos para planejar o cuidado de enfermagem ao paciente cirúrgico coronariopata, pois o entendimento sobre o relacionamento dessas variáveis com os níveis de estresse pode subsidiar ações educativas a serem implementadas por enfermeiras no período perioperatório.