Introdução

As doenças cardiovasculares estão entre as maiores causas de morte, estimando-se que, para 2030, cerca de 23 milhões de pessoas morram por doenças cardiovasculares no mundo ¹. Dentre essas doenças, destaca-se o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), que tem como principais fatores de risco o tabagismo, os níveis séricos elevados de colesterol, a obesidade, a diabetes mellitus, o sedentarismo e a hipertensão arterial sistêmica (HAS) ^2-3.

Diante disso, para nortear o trabalho do enfermeiro, o Processo de Enfermagem (PE) é um método científico que envolve raciocínio e julgamento diagnóstico, terapêutico e ético, de forma que fundamenta ações e aprimora o cuidado prestado pelo enfermeiro. O PE tem cinco etapas: coleta de dados, diagnóstico de enfermagem (DE), planejamento, implementação e avaliação. Destas, o DE é o que evidencia a condição clínica do paciente para garantir o cuidado eficaz ⁴.

Para melhor identificação de problemas relacionados ao paciente, o PE pode ser embasado por teorias, dentre as quais está a Teoria do Autocuidado de Orem. Autocuidado é a prática de atividades que os indivíduos realizam em seu benefício para manter a vida, saúde e o bem-estar. Os requisitos de autocuidado são divididos em três categorias: universais, de desenvolvimento e de desvio da saúde ⁵.

A aplicabilidade prática da Teoria do Autocuidado de Orem para pacientes com IAM torna-se palpável, sobretudo, ao considerar os requisitos de autocuidado. Em decorrência do processo de doença, quanto aos requisitos universais, esses indivíduos podem ter ingesta insuficiente de ar, água, alimentos, alterações nos processos de eliminação, interação social, atividade e repouso. Nos requisitos de desenvolvimento de autocuidado, os pacientes podem não ser capazes de se adaptarem ao tratamento. E os requisitos de autocuidado envolvem os aspectos relacionados à adesão ao tratamento ^5-6.

A utilização dessa teoria neste estudo justifica-se por abordar o autocuidado e listar fatores que afetam sua provisão, sobretudo, considerando o IAM, que muitas vezes decorre da falta de seguimento das medidas farmacológicas e não farmacológicas necessárias para a condução de doenças crônicas ⁷. Ademais, acredita-se que o uso combinado dessa teoria e a determinação dos DE podem identificar aspectos importantes para a tomada de decisões do enfermeiro na promoção da saúde dos pacientes. Isso porque, ao se saber dos DE mais comuns em pacientes infartados, apesar das particularidades existentes em cada caso, os enfermeiros podem agir de forma mais rápida, direcionada e efetiva.

Nesse contexto, este estudo teve por objetivo identificar os diagnósticos de enfermagem em indivíduos com IAM atendidos em emergência hospitalar, segundo a Teoria do Autocuidado de Orem. Esta pesquisa contribui para a assistência de enfermagem direcionada a esses pacientes, porque identifica problemas comuns e, portanto, pode propor intervenções que permitam melhoras na condição de saúde, além da recuperação de forma integral.

Método

Trata-se de um estudo transversal, descritivo e quantitativo, desenvolvido no período de fevereiro a agosto de 2016, na emergência do Hospital e Casa de Saúde de Russas (HCSR), localizado na cidade de Russas, no Estado do Ceará. A instituição é um hospital de nível secundário, vinculado ao Sistema Único de Saúde (SUS), composto por 131 leitos, que atende às especialidades de clínica médica, pediátrica, traumatológica, obstétrica e cirúrgica.

A população do estudo foi composta por 80 pacientes, que correspondem a todos os indivíduos que foram admitidos por IAM no hospital durante o período de estudo. Destes, 50 foram selecionados pela técnica de amostragem não probabilística e por conveniência. Os pacientes selecionados para a amostra deram entrada na emergência por demanda livre, referenciados da Unidade de Pronto Atendimento (UPA) ou transferidos de municípios próximos. Os critérios de inclusão foram pacientes com idade igual ou superior a 18 anos, admitidos na emergência por IAM e que estavam em condições de participar da pesquisa. Da população total do estudo, 30 pacientes foram excluídos devido ao estado de saúde instável, sem condições para responder às perguntas da pesquisa.

A coleta de dados foi realizada por duas enfermeiras especialistas em cardiologia. Ocorreu uma entrevista, com duração média de 30 minutos e em ambiente privativo, utilizando-se um formulário elaborado de acordo com a Teoria do Autocuidado de Orem, que envolve três etapas e considera as seguintes variáveis: 1. dados sociodemográficos (idade, sexo, cor da pele, renda familiar, escolaridade, situação ocupacional); 2. dados clínicos (história patológica pregressa, atividade física, uso de bebida alcoólica e cigarro, teste rápido para troponina, frequência cardíaca e respiratória, pressão arterial, índice de massa corporal, sinais de IAM, localização e irradiação da dor, alterações no eletrocardiograma) e dados da Teoria do Autocuidado de Orem: 2.1 requisitos universais de autocuidado (manutenção de ingesta suficiente de ar, água e alimentos; provisão de cuidados com processos de eliminação e excrementos; manutenção do equilíbrio entre atividade e repouso; manutenção do equilíbrio entre solidão e interação social; prevenção dos perigos à vida humana, ao funcionamento e bem-estar do ser humano; promoção do funcionamento e desenvolvimento do ser humano dentro dos grupos sociais, de acordo com o potencial, as limitações conhecidas e o desejo de ser normal. 2.2. requisitos de desenvolvimento do autocuidado (expressões especializadas de requisitos universais de autocuidado particularizadas por processos de desenvolvimento ou novos requisitos derivados de uma condição ou associados a algum evento); 2.3. requisitos de autocuidado no desvio de saúde (buscar e garantir assistência médica apropriada; estar consciente e levar em conta os efeitos e resultados das condições e estados patológicos; realizar efetivamente medidas diagnósticas, terapêuticas e reabilitativas prescritas; estar consciente e regular os efeitos desconfortáveis e deletérios das medidas de cuidados prescritos; modificar o autoconceito, aceitando determinado estado de saúde e necessidades específicas de atendimento de saúde; aprender a viver com efeitos de condições, estados patológicos e consequências do diagnóstico médico e medidas de tratamento no estilo de vida, promovendo o desenvolvimento pessoal continuado) ^6,8. Ressalta-se que esse instrumento de coleta de dados foi previamente validado por meio da aplicação em 10 pacientes com IAM, os quais não fizeram parte da amostra.

Os dados obtidos foram analisados pelas duas enfermeiras especialistas em cardiologia para a identificação dos DE conforme a Taxonomia da NANDA-I ⁹. Três enfermeiras especialistas em DE também participaram desse processo. Foram selecionadas pesquisadoras com experiência em DE, por meio da Plataforma Lattes (Brasil), que representa uma integração de bases de dados de currículos, grupos de pesquisa e instituições em um único sistema de informações.

Os dados foram tabulados no Microsoft Excel e analisados no software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 18. Utilizou-se o teste de qui-quadrado de Pearson, que mede a relação de dependência entre as variáveis, mediante a comparação das frequências observadas com as esperadas. Adotou-se como estatisticamente significante um valor de p < 0,05.

O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual do Ceará, com aprovação em 10 de janeiro de 2016, sob o protocolo n.° 1.386.058.

Resultados

Dentre os pacientes, a maioria era do sexo feminino (27; 54 %), destacando-se as faixas etárias entre 60 e 69 anos (17; 34 %) e 70 a 79 anos (11; 22 %), cor da pele autorreferida parda (37; 74 %), renda familiar de um a dois salários-mínimos mensais (44; 88 %), que estudaram somente até o ensino fundamental (35; 70 %) e aposentados (38; 76 %).

Quanto aos dados clínicos, a história patológica pregressa mostrou HAS (31; 62 %), diabetes mellitus tipo 2 (12; 24 %), IAM prévio (10; 20 %), dislipidemias (8; 16 %) e acidente vascular encefálico (5; 10 %). A maioria não praticava atividade física (38; 76 %), era tabagista (35; 70 %) e não utilizava bebida alcoólica (45; 90 %). O teste rápido para troponina foi realizado em 46 pacientes, dando positivo em 16 (32 %). Na admissão no hospital, a maioria possuía pressão alta, sobrepeso, sudorese, dispneia, náusea/vômito, dor precordial opressiva, que irradiava para o membro superior esquerdo, além do supradesnivelamento do seguimento ST no eletrocardiograma (ver Tabela 1).

Tabela 1 Caracterização clínica dos pacientes com infarto agudo do miocárdio atendidos em emergência (N = 50) (Russas, 2016) 

Fonte: elaboração própria.

Ocorreram alguns déficits de autocuidado entre os pacientes. Em relação aos requisitos universais de autocuidado, alguns infartados não possuíam ingesta suficiente de ar (56 %), muitos não praticavam atividade física (76 %) e tinham comportamento de risco à integridade física (64 %). No requisito de desenvolvimento de autocuidado, vários pacientes não se adaptaram à condição de cardiopata ou às restrições exigidas pelo tratamento (38 %). No autocuidado no desvio da saúde, destacou-se que alguns não realizavam de forma efetiva as medidas de saúde prescritas (32 %). Dados expressos na Tabela 2.

Tabela 2 Requisitos universais, de desenvolvimento e de desvio da saúde relatados pelos pacientes com infarto agudo do miocárdio atendidos em emergência (N = 50) (Russas, 2016) 

Fonte: elaboração própria.

Foram identificados 10 diagnósticos, sendo o mais prevalente o estilo de vida sedentário. A Tabela 3 mostra a relação entre os requisitos de autocuidado dos pacientes segundo a Teoria do Autocuidado de Orem e os DE.

Tabela 3 Relação entre os requisitos de autocuidado e DE de pacientes com infarto agudo do miocárdio atendidos em emergência (N = 50) (Russas, 2016) 

^*p < 0,05 pelo teste de qui-quadrado de Pearson.

Fonte: elaboração própria.

Estilo de vida sedentário, relacionado ao interesse insuficiente pela atividade física, caracterizado por atividade física inferior à recomendada para o gênero e a idade, foi identificado no requisito universal de manutenção do equilíbrio entre atividade e repouso (p = 0,0001). Ademais, esse diagnóstico teve associação com a idade aumentada (p = 0,029) e com a baixa escolaridade (p = 0,023), ou seja, as pessoas com mais idade e com menos escolaridade possuíam mais esse diagnóstico.

Mobilidade física prejudicada, relacionada com a intolerância à atividade, foi caracterizada por dispneia aos esforços, gerada também pela dor precordial, sendo obtida no requisito de autocuidado no desvio de saúde, que é estar consciente e levar em conta os efeitos e resultados dos estados patológicos (p = 0,040). Já o diagnóstico risco de intolerância à atividade, relacionado ao problema circulatório, está associado com o requisito de autocuidado do desvio de saúde.

O diagnóstico comportamento de saúde propenso a risco foi relacionado com a compreensão inadequada, caracterizada pela não aceitação da mudança no estado de saúde. Esse diagnóstico teve associação nas três categorias de requisitos de autocuidado. Em relação aos universais, houve associação estatística quanto à manutenção do equilíbrio entre atividade e repouso e à prevenção dos perigos à vida humana (p = 0,0001). Também houve relação estatística quanto aos requisitos de desenvolvimento (p = 0,004) e ao desvio de saúde, no que se refere a buscar e garantir assistência médica apropriada e a realizar medidas prescritas (p = 0,049), apesar da fraca associação. Esse diagnóstico esteve relacionado com o aumento da idade (p = 0,026) e com a baixa escolaridade (p = 0,034).

O diagnóstico autonegligência, relacionado com a escolha do estilo de vida não saudável, caracterizado por falta de adesão à atividade de saúde, esteve associado aos três requisitos de autocuidado. Em relação aos universais, foram contempladas a manutenção do equilíbrio entre atividade e repouso e a prevenção dos perigos à vida humana (p = 0,009). Com os requisitos de desenvolvimento, no que se refere a não se adaptar à condição de doença (p = 0,0001), e, com o desvio de saúde, em relação a buscar e garantir assistência médica apropriada e a realizar medidas prescritas (p = 0,003).

O diagnóstico débito cardíaco diminuído, relacionado com o ritmo cardíaco alterado, caracterizado por cor anormal da pele, pele fria, úmida e pegajosa, causado pela oferta de oxigênio inferior à adequada para uma boa manutenção da oferta e troca gasosa, foi identificado no requisito universal, no que concerne à manutenção de ingesta insuficiente de ar e à manutenção do equilíbrio entre atividade e repouso (p = 0,028).

Risco de síndrome do idoso frágil, caracterizado por doença crônica, relacionado com a capacidade de autocuidado negativa, foi constatado no requisito universal manutenção do equilíbrio entre atividade e repouso e no prevenção dos perigos à vida humana (p = 0,009). Também houve significância estatística com os requisitos de desenvolvimento (p = 0,009), visto que alguns pacientes não estavam adaptados ao envelhecimento (p = 0,000). Ademais, esse diagnóstico foi mais prevalente entre os aposentados (p = 0,025).

O diagnóstico padrão respiratório ineficaz, relacionado com a dor, caracterizado por dispneia, foi obtido no requisito universal manutenção de ingesta suficiente de ar (p = 0,009). Ansiedade, relacionada com a mudança importante na condição de saúde caracterizada por medo, foi identificada no requisito de autocuidado universal, quanto à manutenção do equilíbrio entre atividade e repouso (p = 0,003) e também no requisito de auto-cuidado no desvio de saúde, relacionando-se com o aumento da idade (p = 0,017) e com a situação ocupacional de aposentado (p = 0,047), já que aposentados apresentaram com frequência esse diagnóstico. Conforto prejudicado, relacionado com o regime de tratamento e com sintomas relativos à doença, caracterizado por desconforto com a situação, não mostrou associação estatística com nenhum dos três requisitos de autocuidado.

Discussão

Houve maior prevalência de pacientes do sexo feminino com IAM, discordando de outros estudos em que se destacou o sexo masculino ^2,10. Tem-se que indivíduos do sexo masculino apresentam maior risco de evento cardiovascular, mas o risco feminino tende a se igualar ao masculino, em parte pela perda do efeito protetor estrogênico, na menopausa ^7,11. Já a ocorrência de muitos idosos no estudo justifica-se pela associação direta e linear entre envelhecimento e prevalência de doenças cardiovasculares, relacionada com o aumento da expectativa de vida da população brasileira, atualmente de 74,9 anos, em consequência, aumento da população de idosos na última década ⁷.

Destacaram-se pessoas com renda familiar reduzida e baixa escolaridade, que são características frequentes nos acometidos por IAM ². Essas variáveis estão associadas com o risco aumentado de morte por doenças cardiovasculares, sobretudo, pela falta de informações e pela dificuldade que esses indivíduos possuem para ter acesso ao sistema de saúde e aderirem adequadamente às medidas de tratamento farmacológico e não farmacológico ^12-13. A maioria dos pacientes autorreferiu cor da pele parda, mas, sobre esse aspecto, ainda não existe consenso na literatura pertinente; não se tem certeza do efeito da miscigenação sobre o desenvolvimento da HAS e de outras doenças cardiovasculares; no entanto, pessoas de pele mais escura tendem a ter mais doenças cardiovasculares ⁷.

Muitos indivíduos apresentavam HAS, que é um fator de risco importante para o IAM, além de estar relacionada com índice expressivo de mortalidade hospitalar ^2,13-14. Além da HAS, tabagismo, dislipidemias, sedentarismo e diabetes são fatores de risco significativos para a mortalidade por doenças cardiovasculares ^15-16, de forma que vários pacientes que chegam às unidades de emergências com IAM apresentam três ou mais desses fatores de risco ¹⁷.

Quanto aos exames realizados para o diagnóstico do IAM, observou-se que muitos tiveram teste rápido positivo para a análise de troponina e supradesnivelamento do segmento ST no eletrocardiograma. As troponinas são enzimas que se elevam entre 4 e 8 horas após o início dos sintomas do IAM, com pico entre 36 e 72 horas e normalização entre 5 e 14 dias ^14,18. Juntamente com os sinais e sintomas clínicos clássicos do IAM apresentados pelos pacientes, foi bastante observado, no eletrocardiograma, o supradesnivelamento do segmento ST, o qual é um achado comum em pacientes com IAM, caracterizando uma situação clínica de extrema gravidade, observando-se maior incidência de IAM subsequente ou parada cardíaca em mais de 4 % dos que manifestam o supradesnível de ST ⁷.

Constatou-se que muitos pacientes não praticavam atividade física e eram tabagistas. Ademais, alguns déficits de autocuidado foram identificados, sobretudo, decorrentes das consequências do IAM, assim como relacionados ao não seguimento das medidas farmacológicas e não farmacológicas relacionadas às doenças cardiovasculares preexistentes. Nesse contexto, ressalta-se a importância da mudança do comportamento e do estilo de vida para a recuperação do paciente e para a diminuição do risco de infarto ou reinfarto, devendo sempre ser observada a capacidade de autocuidado que essas pessoas possuem, além das estratégias adequadas de educação em saúde a serem utilizadas ^19-21.

Em relação aos DE identificados, destacou-se o estilo de vida sedentário, o qual contribui para o sobrepeso e para a obesidade. O fato de esse diagnóstico ocorrer mais em idosos e em pessoas de baixa escolaridade pode ser decorrente das limitações físicas do envelhecimento, assim como da falta de orientação acerca desse aspecto. São bem conhecidos os benefícios da prática de atividade física regular, tendo-se que a realização de atividade física por 30 minutos, de quatro a sete dias por semana, é uma medida eficaz, que reduz a pressão arterial e o risco de complicações cardiovasculares, dentre elas o IAM ^7,22.

A mobilidade física prejudicada caracterizou-se por dispneia. Nesse contexto, estudo aponta que a dispneia, um sintoma comum em pacientes com IAM, pode ocorrer na atividade física mínima, moderada e também no repouso, devido à incapacidade do coração manter um débito cardíaco suficiente para satisfazer as necessidades teciduais de oxigênio, bem como da redução do fluxo sanguíneo periférico ^7,23.

O risco de intolerância à atividade foi relacionado com o problema circulatório e associado à baixa perfusão muscular. Tais alterações, geralmente, impedem que os indivíduos realizem suas atividades diárias. Esse diagnóstico em pacientes com IAM está associado ao desconforto respiratório, à fadiga e a palpitações que a pessoa sente ao desenvolver suas atividades cotidianas, pela incapacidade do coração manter um débito cardíaco suficiente para atender às necessidades teciduais de oxigênio, além da redução do fluxo sanguíneo periférico ^24-25.

Os diagnósticos de comportamento de saúde propenso a risco e autonegligência foram aqueles que tiveram associação nas três categorias de requisitos de autocuidado. Ambos tiveram importante relação com a manutenção do equilíbrio entre atividade e repouso e com a prevenção dos perigos à vida humana, com buscar e garantir assistência médica apropriada e com realizar medidas prescritas. Quanto a esses aspectos, estudo mostra que os pacientes que apresentam falta de conhecimento sobre seu tratamento e não aderem à terapêutica prescrita, geralmente, desconhecem as medicações em uso e suas indicações ²⁶. O conhecimento deficiente dos pacientes sobre sua doença pode estar associado às complicações no seu estado de saúde. Portanto, para a compreensão da doença, o profissional de saúde deve oferecer aos pacientes informações completas e esclarecedoras, que propiciem a melhoria do seu tratamento e empodere-os em todo o processo de saúde-doença ²⁰.

O diagnóstico de débito cardíaco diminuído foi associado ao requisito universal referente à manutenção de ingesta insuficiente de ar e à manutenção do equilíbrio entre atividade e repouso. Esse diagnóstico representa a insuficiência do coração como bomba e também foi identificado em outra pesquisa com cardiopatas hospitalizados, incluindo pessoas com insuficiência cardíaca e IAM ²⁵. Esse diagnóstico também tem relação com o padrão respiratório ineficaz, o qual esteve relacionado à dor, tendo como requisito universal a manutenção de ingesta suficiente de ar. A dor aguda no IAM tem duração de 15 a 30 minutos, mas pode perdurar e desencadear outras alterações fisiológicas, tais como a elevação da frequência cardíaca e respiratória, a dispneia e a fadiga ¹¹.

O diagnóstico risco de síndrome do idoso frágil foi observado em alguns pacientes que não estavam adaptados ao envelhecimento, apresentando capacidade de autocuidado negativa. Ressalta-se que esse diagnóstico foi prevalente entre os aposentados. Nesse contexto, todos os idosos, antes de alcançarem idades avançadas, merecem atenção com vistas à manutenção da independência, pois os idosos que possuem envelhecimento ativo tendem a permanecer mais independentes, e a manutenção dessa condição é primordial para retardar incapacidades ²⁷.

Ansiedadefoi um diagnóstico que teve relação com o aumento da idade e com a situação ocupacional de aposentado. Tem-se que as doenças cardiovasculares, sobretudo o IAM, trazem limitações à qualidade de vida. Além disso, essas doenças e suas complicações ocasionam sinais e sintomas emocionais associados ao medo da morte e da dor; devido a isso, alguns pacientes possuem ansiedade ^24-25. Quanto ao conforto prejudicado, estudo mostra que esse é um diagnóstico comum em pacientes com IAM e também naqueles submetidos a exames, procedimentos diagnósticos, cirurgias e hospitalizações, visto que esses processos interferem na rotina de vida diária e podem causar desconforto físico e mental aos pacientes ^28-29.

Conclusão

A aplicação do formulário segundo a Teoria do Autocuidado de Orem foi eficaz para a coleta de dados e contribuiu no raciocínio clínico, facilitando a identificação dos déficits de autocuidado e os DE de pacientes com IAM. A maioria dos pacientes era mulher, na faixa etária de 60 a 69 anos, renda familiar de um a dois salários-mínimos, com ensino fundamental e aposentados. Houve alta frequência de hipertensão arterial, inatividade física e tabagismo. O teste rápido para troponina foi positivo em 16 pessoas. Foram identificados 10 DE, destacando-se estilo de vida sedentário, mobilidade física prejudicada e risco de intolerância à atividade, o que evidencia a necessidade de assistência em saúde para mudanças no estilo de vida, medidas de conforto e realização de atividade e repouso.

Diante disso, a equipe de saúde deve estar atenta às alterações que provocam instabilidade psicológica e hemodinâmica nos pacientes, para observar precocemente as complicações de saúde. Em especial os enfermeiros, em seu processo de cuidar, devem identificar os diagnósticos com o intuito de sistematizar o cuidado de forma eficaz, holística e individualizada.

A limitação do estudo foi a dificuldade na coleta de dados, visto que o IAM é um evento grave. Houve muitos pacientes abordados, mas somente a amostra contemplada neste estudo foi capaz de participar da pesquisa por estar hemodinamicamente mais estável e receptiva a interagir com os pesquisadores. Isso mostra a importância do estudo, por indicar as necessidades de saúde dos pacientes com IAM, de forma a contribuir para uma assistência mais rápida e direcionada, que facilite as intervenções de enfermagem.

Devido à importância da assistência de enfermagem ao paciente em estado crítico, recomenda-se a realização de novas pesquisas que abordem a temática, para que o cuidado seja realizado de forma pertinente e rápida, com vistas à estabilização do paciente em tempo hábil. Assim, este estudo apresenta novos desafios para a enfermagem, ao mesmo tempo que contribui para a execução do trabalho por parte da equipe de saúde, sobretudo, em relação aos aspectos em que esta deve intervir junto às pessoas com IAM.