Análisis del manejo del talento humano de los protocolos y normas técnicas y de la percepción sobre la educación recibida por los usuarios Programa de Detección Temprana. Colombia, 2002-2007^*

Analysis of Human Resource management protocols and technical standards and perception of education received by users. Early Detection Program. Colombia, 2002-07

Análise do maneio de talento humano dos protocolos e normas técnicas e da percepção sobre educação recebida pelos usuários Programa de Detecção Precoce. Colômbia, 2002-2007

Gilma Stella Vargas-Peña^**
Andrés Leonardo Gómez-Zona^***
Adriana Roa-Piedrahita^****

^*Investigación realizada con el apoyo financiero de la Estrategia de Sostenibilidad 2013-2014 del Comité para el Desarrollo de la Investigación (coDi) de la Universidad de Antioquia (U de A), y de la Facultad Nacional de Salud Pública, también de la U de A. Iniciada en el año 2010 y finalizada en el 2012.
^**Magíster en Ciencias Administrativas, profesora del Departamento de Ciencias Específicas de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia. Correo electrónico: gilma.vargas@udea.edu.co. Dirección: Calle 62 N° 52-59 of 301, Medellín, Colombia.
^***Magíster en Salud Pública, profesor de cátedra del Departamento de Ciencias Específicas de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia. Correo electrónico: andreslgzona@yahoo.com.
^****Magíster en Administración en Salud, docente de cátedra y asesora en salud de la Universidad Santiago de Cali, Cali, Colombia. Correo electrónico: adri.roa@gmail.com.

Fecha de recepción: 08-06-15 Fecha de aceptación: 24-08-15 Disponible en línea: 01-11-15

Cómo citar este artículo

Vargas Peña GS, Gómez Zona AL, Roa Piedrahita A. Análisis del manejo del talento humano de los protocolos y normas técnicas y de la percepción sobre la educación recibida por los usuarios. Programa de Detección Temprana. Colombia. 2002-07. Rev. Gerenc. Polít. Salud. 2015; 14(29): 136-155. http://dx.doi.org/10.11144/Javeriana.rgyps14-29.amth

Resumen

Objetivo: analizar el manejo de protocolos y normas técnicas, así como la percepción de los usuarios sobre la educación recibida en tres programas de detección temprana en Colombia, entre los años 2002 y 2007. Metodología: se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de corte trasversal, según registros de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud-2007 (ENDS). Hallazgos: el 57% del personal estaba en instituciones públicas, predominio del sexo femenino (67%), del rango de edad de 21 a 30 años (44%) y flexibilización laboral (56%). El cumplimiento en protocolos, tenencia (85 %), conocimiento (96%), utilización (98%) y disponibilidad (74%), y en normas técnicas, tenencia (93%) y disponibilidad (68%). El 79,2% de las maternas percibieron educación para consultar nuevamente, y en otros programas el 90%. Conclusión: no se cumplió en el 100% lo establecido en protocolos y normas técnicas, en lo que pudo haber influido la flexibilización laboral y el desestímulo de programas de salud pública, en respuesta al sistema neoliberal y en detrimento de la calidad.

Palabras clave: crecimiento y desarrollo; Salud materno-infantil; prevención y control; educación en salud; calidad de la atención en salud

Abstract

Objective: to analyze management protocols and standards, and the perception of users about the education received in three early detection programs in Colombia. 2002-07. Methodology: a retrospective descriptive study of transversal cut was made, according to records from the National Demographic and Health Survey 2007 (ENDS). Findings: 57% of the workforce was in public institutions, the female predominance (67%), the 21-30 years (44%), and labor flexibility (56%). Compliance Protocols, holding (85%) knowledge (96%), using (98%) and availability (74%) and technical standards, holding (93%) and availability (68%). 79.2% of maternal education perceived to check again, and other programs, 90%. Conclusion: was not met in 100 % established protocols and standards, in what may have influenced labor flexibility and the discouragement of public health programs, in response to the neoliberal system and to the detriment of quality.

Key words: growth and development; maternal and child health; prevention & control; health education and quality assurance health care

Resumo

Objetivo: analisar o maneio de protocolos e normas técnicas, assim como a percepção dos usuários sobre o ensino recebido em três programas de detecção precoce na Colômbia, entre os anos 2002 e 2007. Metodologia: realizou-se estudo descritivo retrospectivo de corte transversal, segundo registros do Inquérito Nacional de Demografia e Saúde-2007 (ENDS). Achados: o 57% do pessoal foi em instituições públicas, predomínio do sexo feminino (67%), na faixa etária de 21 para 30 anos (44%) e flexibilização laboral (56%). O cumprimento em protocolos, existência (85%), conhecimento (96 %), utilização (98 %) e disponibilidade (74 %), e em normas técnicas, existência (93%) e disponibilidade (68 %). O 79,2 % das maternas receberam instrução para consultar de novo, e em outros programas o 90%. Conclusão: não foi cumprido o 100% do estabelecido em protocolos e normas técnicas, e nisso pode ter influenciado a flexibilização laboral e o desestímulo de programas de saúde pública, em resposta ao sistema neoliberal e em detrimento da qualidade.

Palavras chave: acréscimo e desenvolvimento; Saúde materno-infantil; prevenção e controle; educação em saúde; qualidade do atendimento em saúde

Introducción

La Ley 100 de 1993 estableció que el Sistema General de Seguridad Social en Salud crearía las condiciones de acceso a un Plan Obligatorio de Salud (pos) para los colombianos antes del 2001, que garantizara protección integral e incluyera la promoción y el fomento de la salud, además de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad (1). Este fue diferencial para los regímenes contributivo y subsidiado (cs), hasta su unificación en el año 2012 (2).

Las actividades de promoción y prevención de los planes de beneficio de obligatorio cumplimiento para Entidades Promotoras de Salud (EPS) e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), fueron reglamentadas según la Resolución 3997 de 1996 (3), incluyendo actividades no integradas al pos. Luego, el Acuerdo 117 de 1998 (4) las agrupó en actividades de "Protección específica, detección temprana y atención de las enfermedades de interés en Salud Pública". La Resolución 412 del 2000 (5)¹ estableció actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y adoptó las normas técnicas y guías de atención para el desarrollo de las acciones de protección específica, detección temprana y atención de enfermedades de interés en salud pública. Su objetivo fue cambiar el modelo asistencialista por uno integral que coordinara acciones de promoción y prevención con las asistenciales, para una mayor calidad en la prestación de los servicios y una mejor gestión de las entidades responsables. La Resolución 3384 del 2000 (6)² aclaró los contenidos de las normas y guías de atención; teniendo en cuenta el PC-S, se ajustaron las metas de las matrices de programación y se reemplazaron los "indicadores de falla" por indicadores "centinela de la calidad".

La detección temprana se define como "el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones que permiten identificar en forma oportuna y efectiva la enfermedad, facilitan su diagnóstico precoz, el tratamiento oportuno, la reducción de su duración y el daño causado, evitando secuelas, incapacidad y muerte" (5). Incluye la detección de: alteraciones del crecimiento y del desarrollo (menores de 10 años); del desarrollo del joven (10-29/años); del embarazo; del adulto (mayor de 45/años); del cáncer de cuello uterino y del seno y alteraciones de agudeza visual (5).

Con respecto a crecimiento y desarrollo se plantea la necesidad de fortalecer el vínculo con los padres para intervenir necesidades desde diferentes dimensiones, mediante una educación orientada a hacer frente a las reacciones comportamentales del hijo en sus diferentes etapas e identificar los cuidados que lo fortalecen (7). Esto se asegura con una alimentación óptima durante los primeros dos años de vida, pues "el logro de la cobertura universal de una lactancia materna óptima podría evitar, globalmente, el 13% de las muertes que ocurren en los niños menores de 5 años" (8), que las madres con información básica sobre el valor y las ventajas de la leche natural sobre la artificial practiquen buenos hábitos higiénicos durante la lactancia (9).

De todas maneras, la unificación de la guía de detección temprana de alteraciones de crecimiento y desarrollo con la Estrategia AIEPI³ no ha garantizado capacitación y apoyo técnico permanente, a lo que se agrega la falta de experiencia y la sobrecarga laboral del TH, favoreciendo el incumplimiento de metas y objetivos propuestos (10).

El país, consecuente con los Objetivos de Desarrollo del Milenio, ha implementado actividades para el acceso oportuno y la reducción de la mortalidad materna. En ellas la detección temprana de alteraciones durante el embarazo desempeña un papel importante. A este respecto, la ENDS-2010 mostró que el 77% refirió inicio de controles prenatales antes del cuarto mes de embarazo, el 15% entre el cuarto y el quinto mes, y el 8% posteriormente al quinto mes (11). Según la misma encuesta, hubo aumento en la atención materna y del cuidado del médico o enfermera de 83 a 97% en quince años. En la zona urbana pasó de 90 a 98% y en la rural de 70 a 94%; en la Región Caribe de 79 a 96% (12)^. Por otro lado, según el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), el Instituto Nacional de Cancerología (INC) y Globocan (13),⁴ cada año se diagnostican aproximadamente 6800 mujeres con cáncer de cérvix y mueren poco más de 3200 por esta causa (12), por lo que este "se constituye en el segundo cáncer más frecuente y la primera causa de mortalidad en las mujeres colombianas, el 2,2% de las mujeres aproximadamente desarrollara este cáncer antes de los 65 años y una de cada 2 mujeres diagnosticadas con este cáncer morirá por esta causa debido a la detección tardía" (14).

El buen funcionamiento de los programas depende de la cantidad y calidad del th y de su adecuada planeación para el desarrollo de las actividades. En el marco de las leyes 1164 del 2007 y 1438 del 2011, se han desarrollado actividades para obtener la información para definir la política de th en salud y la implementación de un sistema de formación continua. Según el pars,⁵ el 52% de las mujeres eran graduadas en medicina, el 97,56% en enfermería y el 70% en odontología, y mayor rango entre 20 y 29 años (15). Otros estudios realizados evidenciaron predominio del sexo femenino en 72% y de auxiliares de enfermería sobre el total de auxiliares en salud del 76%; además, la relación mujer-hombre es de 2,58:1. De los profesionales, el 34% eran médicos, 20% enfermeros y 12% odontólogos; por otro lado, el 0,5% eran psicólogos y el 0,2% nutricionistas (16).

En cuanto a las formas de contratación, un estudio del 2007 reveló que el 49% del th responsable de la atención de las guías objeto de análisis en las IPS públicas estaba vinculado por contrato laboral, y en las ips privadas predominaban las otras modalidades. Este panorama varió en el 2012, con el surgimiento de cuatro modalidades de contratación: contrato laboral, ejercicio independiente, prestación de servicios y empleador no registrado en reps;⁶ el 40,6% de los médicos estaban contratados directamente, el 23,62% por prestación de servicios y el 32,29% por empleador no registrado en reps. El 38 % de profesionales de enfermería tenían contratación directa y el 19,7% y 42% los otros tipos de contratación. El 25% de los auxiliares de enfermería tenían contrato laboral y el 55% con empleador no registrado en reps (14).

Las dificultades que presentan los programas afectan la calidad de la atención, definida esta, según el Sistema Obligatorio de la Garantía de la Calidad de la Atención en Salud (SOCC) (17,18), como la provisión de servicios individuales y colectivos accesibles, equitativos, con nivel profesional óptimo, que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesión y satisfacción del usuario. La calidad se fundamenta en el mejoramiento continuo y la atención centrada en el usuario y considera necesaria la rigurosidad en la evidencia científica (19,20).⁷ Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el sistema es fundamental en la atención y componente crítico de la gestión de la calidad (21). La calidad ha tomado relevancia porque es uno de los parámetros de competencia entre las IPS; su objetivo es satisfacer las necesidades y expectativas de los usuarios mediante el mantenimiento, restauración y promoción de la salud (22,23).

En el país no se ha tenido referencia de estudios sistemáticos que den cuenta del manejo que se le ha dado a los protocolos y normas técnicas, ni tampoco de la percepción de la educación recibida por los usuarios. Por ello se planteó esta investigación, incluyendo los programas de control del crecimiento y desarrollo (CyD), alteraciones relacionadas con el embarazo y cáncer de cuello uterino (Ca cérvix), con los siguientes objetivos: a) caracterizar el manejo realizado por el th a los protocolos y normas técnicas en las IPS, en cuanto a tenencia, conocimiento, disponibilidad y utilización, y b) determinar la percepción de los usuarios sobre la educación e información recibidas.

Se espera que esta investigación sea un aporte a la discusión y al mejoramiento de las políticas públicas de salud relacionadas con el tema, a la planificación de los servicios y programas, y que sirva de referencia para otras investigaciones.

Metodología

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, de corte transversal, tomando como referencia fuentes secundarias de la Encuesta Nacional de Salud 2007 (ens-2007), realizada en 238 municipios. Se analizaron los registros de los módulos 1 y 3 para ips y del módulo 1 para usuarios de la base de datos que fue suministrada por el Ministerio de la Protección Social a la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, la cual tenía como objetivo hacer un análisis de la situación de salud de Colombia entre los años 2002 y 2007.

La investigación se realizó con base en la información del estudio macro, que incluyó actividades de detección temprana, y en estas los programas de crecimiento y desarrollo, detección de alteraciones del embarazo y Ca de Cérvix. Con base en los registros se realizó un muestreo probabilístico, por conglomerados, estratificado y polietápico. La población fue la totalidad de los registros incluidos en la ENS, y la muestra de este estudio estuvo conformada por los 7023 trabajadores de los servicios de consulta externa, 93 737 usuarios consultantes de los servicios, y los registros de 1170 IPS, de las cuales el 48% [562] son privadas y el 52% [608] son públicas. Estas se encontraban distribuidas así: 26,2% [306] en la Región Central, 20,6% [241] en la Región Atlántica, 18,4% [215] en la Región Oriental, 15,5% [181] en la Región la Pacífica, 12,1% [141] en Bogotá y 7,4% [86] en la Orinoquía y Amazonía. La unidad de observación fueron las IPS, los trabajadores de la salud del servicio de consulta externa y los usuarios consultantes que hicieron parte de la ENS-2007, los cuales fueron investigados a través de muestras probabilísticas representativas de los universos respectivos. Estas garantizaron estimaciones válidas y no sesgadas de las características y relaciones, a nivel regional y nacional.

Se operacionalizaron las variables de acuerdo al nivel de medición y las categorías utilizadas en la encuesta, y se realizaron análisis univariados y bivariados. Se analizaron prevalencias de las actividades desempeñadas por los trabajadores de la salud, según naturaleza jurídica de las ips, edad, sexo, ubicación geográfica, conocimiento, tenencia, utilización y disponibilidad de protocolos y normas técnicas, y la percepción de los usuarios sobre la información y la educación que recibieron.

Resultados

Caracterización del manejo de los protocolos y normas técnicas en actividades de detección temprana

Caracterización del personal responsable de los programas

Distribución del personal según la naturaleza jurídica de las IPS. De 5709 personas que respondieron la ENDS, el 31% [1777] se desempeñaba en el programa de CyD. De las 3723 personas que la respondieron, el 51% [1894] se desempeñaba en el programa Detección de Alteraciones del Embarazo, y de las otras 5685, el 25,5% [1450] estaba en el de Ca cérvix. De los que se desempeñaban en los tres programas, el 57% laboraba en las IPS públicas y el resto en las privadas. Esto posiblemente por la implementación de planes de choque contra la mortalidad materna, iniciativa en la cual se aunaron esfuerzos tendientes a incentivar y mejorar la atención a las gestantes tanto en IPS públicas como en privadas (tabla 1).

Distribución del personal según disciplina y naturaleza jurídica de las IPS. Del total de responsables de CyD, el 51% eran médicos, del total en alteraciones del embarazo era el 64% y el 43% en control de Ca de cérvix. La distribución de enfermeras en los tres programas fue de 34, 27 y 29%, respectivamente. A su vez, los auxiliares de enfermería en el primer programa eran el 6% y en el segundo y en el tercero el 3 y el 20%, respectivamente. En menos del 4% estuvieron nutricionistas, psicólogos y odontólogos. Se resaltan otros profesionales, sobre todo en Ca de cérvix con 8%.

Hubo mayor presencia de médicos en los tres programas de las ips públicas, con 51% en promedio, enfermeras el 62% y auxiliares de enfermería el 72%, y mayor presencia en IPS privadas de psicólogos con el 67 y el 64% en los programas de cyD y alteraciones del embarazo, y en estos mismos programas los nutricionistas con el 54 el y 53%, respectivamente. Ambos tipos de instituciones tenían contratado otro tipo de personal, siendo mayor en el programa de CyD y en las IPS privadas con el 53%, y en alteraciones del embarazo y cáncer de cuello uterino en las públicas con el 56%. Se observa una gran proporción de médicos y enfermeras en la prestación de servicios, dadas las condiciones establecidas en las normas (tabla 2).

Distribución según edad y sexo. La edad de 21 a 30 años estuvo en promedio en 44%, de 31 a 40 años el 26%, de 41 a 50 años el 20%, y el resto correspondía a otras. Predominaron las mujeres, con un promedio de 67%: el 68,4% en CyD, 61% en alteraciones del embarazo y 72,6% en Ca de cérvix.

La alta concentración de personal joven pudo deberse a las altas rotaciones, los bajos incentivos laborales y a la forma de vinculación laboral, principalmente, y, como lo muestra el SINES,⁸ en el país las mujeres predominan en la profesión de enfermería (24).

Distribución según tipo de vinculación laboral. El personal estaba vinculado por contrato laboral en un 46%, por prestación de servicios 28%, por cooperativa de trabajo asociado 22% y mediante otra modalidad 4%. Es decir, más del 50% no tenía vinculación laboral fija, con predominio de la flexibilización laboral.

Distribución según disciplina y tipo de vinculación laboral (ver figura 1). El porcentaje de médicos vinculados por contrato laboral fue en promedio de 44%, por prestación de servicios 32% y por cooperativas de trabajo asociado 21%. El comportamiento de las enfermeras fue de 47% por contrato laboral y 24 y 25% en las otras dos formas de contratación; el resto a otras modalidades. En los auxiliares de enfermería el contrato laboral en el programa control de CyD y cáncer de cuello uterino fue de 56 y 59%, respectivamente, y para alteraciones del embarazo 71%; el resto correspondía a otras modalidades. Si bien es cierto que en la época del estudio la vinculación por contrato laboral aún era frecuente, principalmente en las IPS públicas, con la reestructuración de hospitales, el auge de las cooperativas de trabajo asociado, y más tarde por las agremiaciones sindicales, esta condición fue variando, hasta invertirse los porcentajes, pasando de 47% por contrato laboral a 61,7%, por IPS no registradas en reps —otro tipo de contratante— (42%) y otro tipo de contrato como la prestación de servicios (19,7%) (15).

La contratación del personal por prestación de servicios en el programa control de CyD fue de 24,3%, cáncer de cuello uterino 15,5% y alteraciones del embarazo 9,8%. Por cooperativa de trabajo asociado el 18% en el programa control de CyD, y 24,7 y 19,6% en los otros dos programas, respectivamente. Otros profesionales también estuvieron vinculados bajo estas modalidades de contratación en estos programas, con predominio de la contratación laboral para aquellos del programa de cáncer de cuello uterino con el 47,3% y de la contratación por cooperativa de trabajo asociado para los otros programas con el 38% (figura 1).

Manejo de protocolos y normas técnicas por el personal

Manejo de protocolos y normas técnicas. El análisis de los resultados sobre el manejo de los protocolos de los programas se hizo con base en las siguientes variables: tenencia, conocimiento (a los que afirmaron tenerlo), disponibilidad y utilización (a los que respondieron que los conocían). En el caso de las normas técnicas se indagó sobre conocimiento y disponibilidad.

Programa de Crecimiento y Desarrollo: de 1777 trabajadores, 83,1% [1477] conocían los protocolos. El porcentaje fue superior en Bogotá, con 88,4% [512], y las regiones Central y Oriental, con 86,6% [472] y 83,4% [321], respectivamente. El 6,2% [110] no sabía sobre su existencia. El 95,3% [1408] afirmó conocerlo, porcentaje superado por la Región Central con 97,7% [461], la Pacífica con 97,6% [205] y Orinoquía y Amazonía con 96,6% [85]. En la Región Atlántica fue inferior, con 91% [213]. El 98, 2% [1 382] lo utilizaba, porcentajes similares los tuvieron las regiones Central, Bogotá y Pacífica, y en el resto fue de 97% en promedio. El 77,7% [1094] lo tenía disponible al momento de la consulta; presentaron mayores porcentajes la Región Oriental, con 82% [246], la Central con 81,3% [375] y Bogotá con 80,6% [116], y los más bajos fueron Amazonía con 69,4% [59] y Orinoquía con 68,3% [140] (tabla 3, figura 2).

De 1777 trabajadores del programa, 92,6% [1646] tenían conocimiento de la norma técnica. En la región Orinoquía y Amazonía fue el 98,4% [122] y en las regiones Central, Pacífica y Oriental el 94%. Presentaron menores porcentajes Bogotá, con 83,7% [144], y la Región Atlántica con 88,2% [268]. De los que la conocían, 71,1% [1171] dijeron tenerla disponible, y en las regiones de Orinoquía, Amazonía, Central, Oriental y Bogotá, esta fue, en promedio, de 75%. Los menores porcentajes estuvieron en las regiones Atlántica, con 66,4% [178], y Pacífica con 60,5% [141] (tabla 3, figura 2).

Fue relevante el conocimiento de la norma técnica en el caso de cyD, que contribuye a la atención con calidad al menor y sus padres y/o cuidadores, y estuvo por encima de la disponibilidad de esta al momento de la consulta, como es el caso de la región Ama-zonía y Orinoquía, con mayores porcentajes en conocimiento de la norma y menores en disponibilidad de ella. En la Región Atlántica no hubo disponibilidad ni conocimiento de la norma. Aunque los sistemas de calidad proponen sistemas documentales de tipo administrativo, en ocasiones estos no son de uso cotidiano de las personas.

Detección temprana de las alteraciones del embarazo: de los 1894 trabajadores del programa de detección temprana de las alteraciones del embarazo, 87,4% [1656] tenían los protocolos, las regiones Central y Bogotá tuvieron el 90% cada una. Los menores porcentajes estuvieron en la Región Pacífica, con 83,4% [211], y en la Orinoquía y Amazonía con 76,3% [100]; el 4,2% [79] desconocía su existencia. De los que lo tenían, 97,5% [1614] lo conocían, de estos el 98,2% [1585] lo utilizaba para orientar la consulta y el 73,8% [1191] lo tenía disponible; fue menor en la Región Atlántica, con 65,5 % [186], y en la Orinoquía y Amazonía con 61,6% [61] (tabla 4, figura 2).

De los 1894 profesionales, 92,8 % [1757] tenían conocimiento de las normas técnicas. Resalta la Región Orinoquía y Amazonía con 96,9% [127] y con menor porcentaje Bogotá con 87% [140]. De los que las conocían, 68,2% [1199] las tenían disponibles. Estos fueron menores en la Región Atlántica, con el 63% [194], Bogotá con 61,4% [86] y en la Región Pacífica con 60,8% [144] (tabla 4, figura 2).

Es de destacar que en Bogotá, a pesar de ser la capital del país y contar con mayor acceso a la información, aún se desconozca y no se disponga de la norma, lo que puede afectar la calidad de la atención de las gestantes. Ya el análisis mortalidad materna en Bogotá en 2006-2007-2008 muestra que de 28 muertes analizadas en 2008, 4 fueron por trastornos hipertensivos, el 100% inició control durante el primer trimestre de gestación y "las medidas que se toman en estas pacientes durante los controles no han sido lo suficientemente efectivas para evitar la muerte" (25).

La adecuada aplicación de la norma permite identificar el riesgo y reorientar acciones hacia el mejoramiento de la atención, para evitar eventos adversos prevenibles en las gestantes. De manera general, la estandarización les cuesta a los profesionales de la salud; así, persisten problemas en el conocimiento y aplicación de las normas y dificultades en el interés por la evidencia científica.

Detección temprana del cáncer de cuello uterino: de 1450 trabajadores del programa de detección de Ca de cérvix, 85,1% [1234] tenían el protocolo; en Bogotá fue el 93,2% [110] y en la Región Central el 88,8% [373]. La Región Orinoquía y Amazonía tuvo menor porcentaje, con 74,3% [84], y no sabía de su existencia el 6,3% [91]. El 94,6% [1167] lo conocía; en Bogotá fue el 98,2% [108] y en las otras regiones los comportamientos fueron similares. El 98,2% [1146] lo utilizaba y el 71,7% [837] lo tenía disponible; este último fue menor en las regiones Orinoquía y Amazonía, con 63,4% [52], y Pacífica con 62,5% [105] (tabla 5, figura 2).

El 93,5% [1356] del personal conocía las normas técnicas, y de estos, el 64,5 % [875] las tenían disponibles. Esto último fue inferior en la Región Atlántica, con 57,9% [136], y en la Región Pacífica con 49,7% [97] (tabla 5, figura 2).

El conocimiento y la disponibilidad de la norma asegura la atención con calidad a las usuarias del servicio, y por ende contribuye al diagnóstico temprano y a un tratamiento oportuno, lo que mejora las condiciones de las usuarias con citologías anormales. Es así como se evidencian porcentajes superiores al 90% en la mayoría de las regiones con respecto a la realización de la citología, lo que se acentúa con la edad, la condición económica y el nivel educativo (23).

En los tres programas se observó mayor cumplimiento en el conocimiento y la utilización de protocolos y en la tenencia de las normas técnicas, en tanto que el menor porcentaje está en su disponibilidad (figura 2).

Percepción de los usuarios sobre la información y educación que recibieron en los programas Control de crecimiento y desarrollo: de 3684 usuarios del programa CyD (4% de los consultantes a ce [93 737]), el 96,4% [3553] manifestó recibir explicación de cómo se encontraba el niño al momento de la consulta; el 67,8% [2497] sobre las vacunas y su importancia, con porcentajes menores en Bogotá, con 63,4% [136], y la Región Atlántica con 61% [434]; el 54,3% [2000] sobre cómo jugar con el niño para estimular su desarrollo, con menor porcentaje para Bogotá con 43,7% [229]; el 46,5% [1713] sobre cómo prevenir los accidentes, y Bogotá con porcentaje inferior de 42% [220]; el 46% [1696] sobre cómo corregir y educar al niño, y los porcentajes menores fueron en las regiones Atlántica, Orinoquía y Amazonía y Bogotá: en esta última fue de 32,1% [168]. Finalmente, el 92,8% [3418] fue informado sobre cuándo volver a la consulta; Bogotá tuvo el menor porcentaje, con 86,3% [452].

La educación brindada a padres y/o cuidadores muestra porcentajes bajos en Bogotá y la Región Atlántica, situación que puede explicarse por los tiempos reducidos de consulta que, a pesar de estar estipulados en la norma para ser de 30 minutos, no se cumplen, por presiones de las ips y eps que obligan a realizar un mayor número de consultas con el mismo th, por ser superior la demanda a la oferta. Esto ocasiona olvidos, como el de no indicar a los padres cuándo deben regresar a consulta.

De 506 maternas, el 82,8% [419] recibió indicaciones sobre la importancia de darle leche materna, el menor porcentaje fue para Bogotá con 73,3% [85]. Al 60,7% [307] le explicaron sobre el cuidado del ombligo; el menor porcentaje fue en la Región Central, con 48% [48]. Al 65,8% [333] le explicaron sobre el baño diario y aseo de los genitales, y Bogotá tuvo el menor porcentaje, con 55,2% [64]. Al 66,6% [337] le explicaron acerca del cuidado de la piel y la exposición al sol, y en la Región Central el porcentaje fue menor:

58% [58]. Finalmente, al 40,5% [205] le dieron indicaciones sobre el sueño del bebé y las diferencias en el llanto, y Bogotá tuvo el menor porcentaje, con 27,6% [32].

De 551 usuarias, 68,6% [378] manifestaron recibir explicación para iniciar al menor en el consumo de otros alimentos, y el menor porcentaje fue para Bogotá, con el 61,7% [74]. Al 32,1% [177] le hablaron sobre la importancia de que el menor no durmiera con los padres, y en las regiones Atlántica, Bogotá y Amazonía y Orinoquía tuvieron menores porcentajes, siendo para esta última de 20,7% [6]. Asimismo, al 47,4% [261] le dieron indicaciones sobre cómo mantener limpios la boca y los dientes, y Bogotá tuvo el menor porcentaje, con 37,5% [45]. Finalmente, de 2627 usuarias, al 62,2% [1635] le explicaron cómo mantener limpios los dientes del niño, y en Bogotá fue menor el porcentaje, con 52,4% [151].

La educación brindada a las madres sobre puericultura hace mayor énfasis en la importancia de la lactancia materna, el inicio de la alimentación complementaria y la higiene del menor, sin embargo, se evidencia menor interés en lo relacionado con pautas de crianza como el juego, la seguridad, el sueño y el llanto. Lo que puede explicarse por la complementariedad de la norma de detección temprana con la estrategia aiepi, en donde se tienen en cuenta otros aspectos relacionados con la prevención y atención de enfermedades como la era⁹ y la eda,¹⁰ lo cual obliga a brindar información sobre signos y síntomas de alarma, así como a implementar otras estrategias como la prevención del abuso y del maltrato.

Alteraciones del embarazo: de las 4071 usuarias del programa (el 4% de los consultantes a ce [93 737]), el 50% [2 026] ) manifestó recibir información acerca de los beneficios de llevar al compañero o familiar a los controles, siendo la Región Orinoquía y Amazonía la de menor porcentaje, con el 42,9% [103]. Al 71,2% [2897] le explicaron acerca de la importancia de dar solamente leche materna al bebé durante los primeros 6 meses, y el menor porcentaje fue para la Amazonía y Orinoquía, con el 42,9% [103]. Al 81,6% [3323] le hablaron de evitar el consumo de alcohol, tabaco o medicamentos no formulados, y el menor porcentaje fue para la Región Atlántica, con el 74,8% [721], y para la Orinoquía y Amazonía con el 65,4% [157]. El 73,2% [2 978] recibió información sobre la importancia de tener el parto en una IPS, y el menor porcentaje fue para las regiones Atlántica, con el 69,9% [674], y Orinoquía y Amazonía con el 67,5% [162]. Al 60,5% [2 462] le explicaron sobre métodos para evitar el embarazo, con porcentaje menor para las regiones Atlántica, con el 56,1% [541], y Orinoquía y Amazonía con el 55% [132]. Finalmente, el 79,2% [3224] manifestó haber recibido información sobre cuándo volver a consulta de control, con menor porcentaje para las regiones Orinoquía y Amazonía, con el 73,3% [176], y Atlántica con el 70,7% [682].

La educación brindada, especialmente en la región de Orinoquía y Amazonía, muestra los menores porcentajes. Esto puede encontrarse relacionado con las condiciones étnicas — la mayoría es indígena— y por ende este tipo de información puede afectar las creencias y costumbres que se tienen durante el embarazo, y con la dispersión poblacional que hace que el tiempo de consulta se reduzca, por los largos desplazamientos que realizan las mujeres para acudir a sus citas de control.

Detección temprana del cáncer del cuello uterino: fueron 2765 usuarias (el 3% de los consultantes a CE [93 737]), de las cuales, el 75,4% [2085] dijo recibir explicación sobre en qué consistía el examen, y el menor porcentaje fue el de la Región Atlántica, con el 67,2% [362]. Igualmente, al 82% [2266] le informaron sobre la importancia del examen, y el menor porcentaje fue para la Región Atlántica, con el 77,9% [420]. Al 72,5% [2005] le fue solicitada la autorización antes de hacerse el examen, con el menor porcentaje en la Región Pacífica, con el 65,7% [251].

De 149 usuarias, al 91,3% [136] le informaron en qué lugar o institución se podía hacer el examen, y el 86,4% [19] de la Región Pacífica fue el menor porcentaje. De la misma manera, al 86,6% [129] les explicaron los pasos para hacerse el examen, y el porcentaje fue menor para la Región Atlántica, con el 73,3% [11]. De 896 usuarias, al 95,2% [853] le explicaron el resultado de la citología, siendo menor el porcentaje en la Región Atlántica, con el 90% [150]. Y de 1869 usuarias, al 90,4% [1689] le dieron información sobre cuándo volver a la consulta de control, y el menor porcentaje lo tuvo la Región Central, con el 84,8% [475].

Con respecto a la toma de la citología, su importancia y su autorización, los porcentajes fueron poco satisfactorios en las regiones Atlántica y Pacífica, situación que a todas luces es inexplicable, dado que dentro en la formación como profesionales se enfatiza en el respeto al paciente, con independencia de su condición, la explicación de su condición y la solicitud del consentimiento para la realización de cualquier procedimiento.

Discusión

Las políticas neoliberales (26) han influido de manera importante en la forma de organización, distribución y prestación de los servicios y programas de salud, sobre todo en los incluidos en la Resolución 412/2000, como los de detección temprana analizados. A pesar del aumento de ips privadas, fueron las públicas las que soportaron más profesionales de la salud y servicios en ce, principalmente en regiones apartadas del país, quizá por ser poco atractivo para el mercado de la salud para las primeras. Se nota que no hay una adecuada planificación ni distribución del th para dar respuesta a las necesidades de salud, como está estipulado en las diferentes políticas (27), pues hubo más enfermeros en IPS públicas y médicos en privadas, y más mujeres entre 20 y 29 años, lo que se corresponde con el análisis de recurso humano de la salud en Colombia (13).

La flexibilización laboral (cooperativas de trabajo asociado y prestación de servicios) ha afectado la estabilidad y ha favorecido las diferencias salariales, las extensas jornadas laborales y la rotación del personal, incidiendo en la falta de sentido de pertenencia, de continuidad, en la inestabilidad laboral y en la continuidad y seguimiento a los usuarios. El 54,4% del th se encontraban vinculados por estas formas de contratación, lo que se relacionó con el 49% evidenciado en el 2007 (14). Estas modalidades "no siempre han respondido a los propósitos para los cuales fueron diseñadas y a las reglas para su adecuada aplicación, dando lugar prácticas irregulares que deterioran las condiciones laborales de los trabajadores de la salud y pueden llegar a afectar la calidad en la prestación de los servicios" (28).

Las actividades de CyD en las IPS estuvieron a cargo, principalmente, de enfermeras y médicos. La participación de auxiliares de enfermería en privadas contradice la norma que plantea que el médico general o el pediatra deben realizar las consultas de primera vez y las de control; sin embargo, en estas últimas son realizadas por enfermera. Los odontólogos realizan aplicación de sellantes, control de placa bacteriana y aplicación de flúor, a partir de los cuatro años, dependiendo del riesgo, y psicólogos y nutricionistas hacen parte del equipo, pero no son responsables de la atención (29).

El 61% de auxiliares de enfermería eran responsables de las gestantes en IPD públicas, posiblemente por el déficit de profesionales en algunas regiones del país, como lo demuestra el pars (25).¹¹ En las ips, el predomino fue médico, y también en la detección de Ca de cérvix, seguido de enfermeras y auxiliares de enfermería. La norma menciona como responsables al médico y a la enfermera, pero se admiten auxiliares de enfermería para la toma de citología, con el aval de las profesionales (5).

Hubo dificultades en el manejo de los protocolos en cuanto a la tenencia (85%), conocimiento (96%), utilización (98%) y disponibilidad (74%), y de las normas técnicas en la tenencia (93%) y disponibilidad (67,9%). La percepción de la información recibida de cuándo volver a consultar fue en promedio del 93%, siendo menor la de las usuarias de alteraciones del embarazo (79,2%). Los menores porcentajes referentes a protocolos y normas y percepción de la educación estuvieron en la Región Atlántica. En el manejo de protocolos y normas en todos los programas, principalmente en la Región Pacífica, pero también en la Orinoquía y Amazonía, y en la educación en Ca de cérvix en la Pacífica y en cyD y en las alteraciones del embarazo en la Orinoquía y Amazonía. En estas dos, tal vez por la ubicación geográfica y los problemas de accesibilidad. Bogotá tuvo menores porcentajes tanto en el manejo de normas como en la educación en la detección alteraciones del embarazo, quizá debido al énfasis en el modelo curativo y sobre todo en la atención en ips de alta complejidad. Lo anterior afecta la calidad de la atención y la participación de los usuarios en las actividades preventivas y de autocuidado, así como la continuidad en los programas.

En la educación a padres y/o cuidadores de los menores, se debe tener presente lo estipulado en la guía técnica, principalmente en que "los contenidos se deben ajustar a las necesidades y características culturales de cada comunidad [...]" (30). En el estudio, la percepción de información no brindada puede haber estado relacionada con el lenguaje y las metodologías utilizadas por el personal. Un estudio encontró dificultades para cambiar la educación tradicional en los servicios de salud y evidenció la importancia de la reflexión en la transformación de la práctica (31).

Aunque la información sobre el estado del menor al momento de la consulta alcanzó cifras superiores al 90%, la percepción de la información brindada sobre la importancia de la vacunación no sobrepasó el 67%. La instrucción percibida como ofrecida de manera incompleta, puede fomentar hábitos y estilos de vida poco saludables, tales como: pautas de crianza inadecuadas,¹² mala nutrición, alteraciones en el crecimiento y en el desarrollo por desconocimiento de los padres de signos de alarma, incorrectas técnicas de salud oral y falta de continuidad en el proceso de atención, al no informarse cuándo se debe regresar a cita. Se requiere contar con una mayor participación de los profesionales, ofreciendo información a los pacientes (32), y se debe tener en cuenta la importancia del educando, como se plantean en un estudio, en el sentido de que este contribuye a la comprensión de una educación centrada en el ser humano. El estudio además resalta la importancia de los adultos como agentes centrales y la educación infantil como eje del programa (31). Aunque es imperativo —sostienen los autores— promover la autonomía, también es necesario conocer sus preferencias antes de ser informados, y asimismo comprometerlos con la toma de decisiones sobre su enfermedad (33).

Los contenidos de educación a las gestantes están en la guía (34), sin embargo, no se evidenció percepción de cumplimiento de esta en el 100% de usuarias, lo que favorece los riesgos en el proceso de gestación y atención. Investigaciones muestran que el 81% de las maternas fueron informadas sobre las complicaciones del embarazo, el 92% no consumió licor y el 97% no fumó durante el embarazo (11). En el estudio realizado se encontró que el 81,6% recibió información para evitar el consumo de alcohol, tabaco o medicamentos no formulados, lo que demuestra la importancia y la efectividad en la información y educación que se brinde a las gestantes. Otro trabajo evidenció demora en el inicio de controles prenatales, pues el 15% lo hacía entre el cuarto y el quinto mes y el 8% después de cinco meses, así como la persistencia en la mortalidad materna (35). En embarazadas con más de 34 semanas, se encontró que aunque muchas no tenían información, la mayoría conocía los signos de alarma del parto pretérmino (63,6%), la dieta (65,7%), la lactancia materna exclusiva (72,1%) y los métodos anticonceptivos durante la lactancia (57,7%); los dos últimos indicadores fueron similares en el estudio realizado, con 71,2 y 60,5%, respectivamente (36).

Se espera oportunidad e integralidad en la aplicación de las guías de Ca de cérvix en la atención, adecuadas e integrales en su prevención, pues como se dijo, este constituye el segundo cáncer más frecuente y la primera causa de mortalidad en las mujeres colombianas (11,12). Ya se han tenido antecedentes de discusión de estrategias de información en comunicación social y educación en este programa, y metodologías participativas para que las mujeres incorporen los conocimientos sobre la importancia de la detección, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno del cáncer (37).

Conclusión

Hay dificultades en el manejo de protocolos y normas técnicas por parte del talento humano, así como en la percepción de los usuarios en los procesos de educación e información recibidos. Esta situación quizás se deba a las dinámicas en la contratación del personal y al desestímulo del desarrollo de los programas de salud pública, principalmente, en razón de la implementación de políticas y estrategias

que se han generado en el contexto neoliberal, con la implementación de la Ley 100 de 1993. Es el caso del aumento de la privatización, que impulsó los mecanismos de mercado y competencia entre instituciones públicas y privadas y estimuló la eficiencia y rentabilidad financiera, entre otras variables, lo que puede estar afectando la calidad de la atención.

Agradecimientos

Esta publicación fue realizada con el apoyo financiero de la Estrategia de Sostenibilidad 2013-2014 del Comité para el Desarrollo de la Investigación (coDi) de la Universidad de Antioquia (U de A) y la Facultad Nacional de Salud Pública, también de la U de A.

Pie de Página

¹La implementation de esta resolución se tuvo que aplazar en dos ocasiones y finalmente se llevó a cabo en abril del 2001.
²Que modificó parcialmente las resoluciones 412 y 1745 del 2000.
³ Atención Integral de Enfermedades Prevalentes en la Infancia.
⁴Es un proyecto de salud llevado a cabo por la International Agency for Research on Cancer (IARC), que tiene como objetivo proporcionar las estimaciones actuales de incidencia y mortalidad de los principales tipos de cáncer, a nivel nacional, para todos los países del mundo.
⁵Programa de Apoyo a la Reforma.
⁶REPS: Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud.
⁷Lo cual permite tener la mejor evidencia externa disponible y metodologías sistematizadas que orienten las decisiones médicas, las cuales integren la experiencia clínica, a la vez que tomen en cuenta las preferencias, preocupaciones, expectativas y el estado de salud de los usuarios.
⁸ Sistema Nacional de Información de Educación Superior del Ministerio de Educación.

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