Introducción

En Colombia en el año 2010 se expidieron dos leyes para lograr el control integral del cáncer, tanto en adultos -Ley 1384 de 2010 ¹- como en población pediátrica -Ley 1388 de 2010 ²-. En estas queda consignada la designación del Instituto Nacional de Cancerología (INC) como asesor científico-técnico del Ministerio de Salud para el control integral de dicha enfermedad.

Ya en 2006 el INC había presentado un Modelo para el Control del Cáncer ³, resultado de una revisión de la literatura científica, que daba cuenta de las experiencias en otros países. Los documentos preliminares se socializaron en varios debates realizados en el INC, Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Cali y Medellín, con actores involucrados en el problema (entidades territoriales, representantes de la academia, grupos de investigación, profesionales del área de oncología, representantes de empresas promotoras de salud, representantes de instituciones prestadoras de servicios y grupos de abogacía de las principales ciudades del país) ³. El siguiente paso fue la elaboración del Plan Decenal para el Control del Cáncer, 2012-2021.

Este ensayo se apoya en la revisión narrativa de las siguientes fuentes secundarias: las leyes 1384 y 1388 de 2010, el Modelo para el control del cáncer, presentado por el INC en 2006 y el Plan Decenal para el Control del Cáncer en Colombia 2012-2021, mecanismo administrativo para poner en práctica la política ⁴. Se analizó su contenido, con base en una guía elaborada por la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Antioquia ⁵. El objetivo de este ensayo es analizar el Plan Decenal Contra el Cáncer en Colombia 2012-2021, con énfasis en su contenido formal.

Sinopsis del problema⁴

El cáncer se ha convertido en un problema de salud pública a escala mundial ^6,7. En Colombia el aumento de la incidencia y de la mortalidad ha visibilizado este problema. En el periodo 1995-1999, la incidencia estimada a partir de mortalidad reportó una tasa ajustada por edad (TAE) en hombres de 248.5/100 000, en mujeres de 238.86/100 000 ⁸, y una mortalidad de 23 053 casos/año ⁹. En el periodo 2000-2006 se presentaron 70 887 casos nuevos por año, con una leve mayor incidencia en mujeres, y una mortalidad de 32 000 casos/año ¹⁰, un 18 % del total de defunciones ¹¹. En 2010 se registraron 33 450 muertes por cáncer, un 16.9 % del total de defunciones, lo que representa una tasa cruda de mortalidad de 72.9 por 100 000 en hombres y 74.1 en mujeres ¹². Las localizaciones anatómicas más frecuentes en hombres son: próstata, estómago, pulmón, colon-recto y linfoma no-Hodgkin. Y en las mujeres: mama, cuello uterino, tiroides, estómago y colon-recto. En niños las principales localizaciones son hematológicas (leucemias y linfomas) y sistema nervioso central. A pesar de que la incidencia del cáncer pediátrico en Colombia no supera el 3 %, aún se presenta una mortalidad alta; solo las leucemias agudas aportan el 59 % de la mortalidad por cáncer pediátrico. En comparación con otros países, Colombia tiene elevadas tasas de incidencia de cáncer de estómago, cuello uterino y leucemia aguda pediátrica ¹³. En cuanto a la mortalidad por regiones, la Andina obedece a cáncer de estómago ¹⁴; Bogotá, Medellín, Cali y Barranquilla se han visto afectadas por cáncer de mama; en las zonas de fronteras y riberas de grandes ríos se reporta cáncer de cuello uterino. La incidencia, según el estrato social y afiliación, muestra que los pobres en régimen subsidiado presentan cáncer de cuello uterino, en tanto que los afiliados al régimen contributivo padecen cáncer de mama ¹⁵. La mortalidad asociada al consumo de tabaco es del 10 % de la mortalidad global, debido a cáncer de esófago, páncreas, vejiga, pulmón y cavidad oral ^16-18. La edad se considera el factor de riesgo de mayor efecto sobre el riesgo de cáncer. Al respecto, Colombia ha presentado en los últimos cincuenta años cambios sociales y demográficos que explican parcialmente el aumento en el riesgo: la población se triplicó, la esperanza de vida pasó de 48 a 72 años y se incrementó notablemente la población mayor de sesenta años ¹⁹. El Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) proyecta para el 2020 una pirámide poblacional basada en una población de 51 millones de habitantes, con una base del 50 % compuesta por menores de treinta años y su extremo superior compuesta por 30 % de mayores de cincuenta años ²⁰.

Entre las condiciones que se han identificado como factores de riesgo de cáncer ^21-27, en Colombia el tabaquismo y la dieta aportan cada uno un 30 %. El tabaquismo se inicia a edades tempranas y va aumentando con la edad; la prevalencia en adolescentes de once a dieciocho años es cercana al 10 %, y en mayores de dieciocho años ha pasado de 21.4 % en 1993 a 12.8 % en 2007 ²⁸. En el país el nivel socioeconómico, las infecciones y la exposición ocupacional a cancerígenos influyen en la incidencia de cáncer en mayor medida que en otros países; sin embargo, se presenta una leve mejoría por la implementación de nuevas políticas de salud pública ^29-33. Los hábitos alimentarios son otro factor de riesgo importante para cáncer. En Colombia la prevalencia de sobrepeso-obesidad es 51 % y es mayor en mujeres; el 38 % de la población adulta no consume frutas; solo un 53 % de hombres y un 43 % de mujeres realizan un mínimo de actividad física. La población se expone a niveles altos de luz ultravioleta porque en todo el país los niveles de ozono en la atmosfera están por debajo de los niveles mínimos recomendados.

Una evaluación de 2010 sobre organización y gestión de la red de servicios para la atención del cáncer en Colombia, realizada por el Ministerio de la Protección Social y el Instituto Nacional de Cancerología, reportó, entre otros los siguientes problemas cuya solución resulta prioritaria: concentración de la oferta de servicios oncológicos en las principales capitales del país; falta de recurso humano subespecializado en oncología; subdesarrollo de servicios de cuidado paliativo y de apoyo a familias y cuidadores; fragmentación de la prestación de servicios, sin articulación entre los servicios preventivos y los resolutivos; e inexistencia de rutas críticas de atención integradas. Para citar un caso, los servicios oncológicos en Bogotá son en su gran mayoría privados y se evidencia una falta de integración entre las especialidades ³⁴.

Contenidos formales del Plan Decenal de Control del Cáncer en Colombia 2012-2021⁴

El objeto de este plan es el control integral del cáncer en la población colombiana. Sus directrices se basan en el principio del respeto y las garantías al derecho a la vida de todo colombiano en estado de pérdida de la salud. Su propósito es posicionar en la agenda pública el cáncer como un problema de salud pública y movilizar al Estado y las demás fuerzas vivas de la sociedad para el control de la enfermedad. Entre sus objetivos incluye reducir la prevalencia de factores de riesgo modificables y las muertes evitables por cáncer; mejorar la calidad de vida de pacientes y sobrevivientes de cáncer; garantizar la generación de conocimiento científico, su disponibilidad y utilidad en la toma de decisiones para el control del cáncer; y, por último, fortalecer la gestión del talento humano para el control de dicha enfermedad.

El Plan contempla seis líneas estratégicas con resultados esperados, definidos y evaluables:

Línea estratégica 1: control del riesgo (prevención primaria). Define como productos esperados: disminuir la prevalencia de consumo de tabaco en menores de dieciocho años y el tabaquismo en la población de 18 a 69 años; ambientes 100 % libres de humo de tabaco; posponer la edad promedio de inicio de consumo de alcohol por encima de catorce años; incrementar el consumo diario de frutas y verduras en niños y adultos; aumentar la prevalencia de actividad física global en niños y adultos; aumentar la prevalencia de uso de la bicicleta o caminar como medio de transporte; disminuir el tiempo de ver televisión en niños y adultos; lograr niveles de exposición menores al valor límite permisible de carcinógenos ocupacionales en empresas formales; lograr que el 100 % de departamentos del país implementen estrategias para prevención del cáncer de piel; y lograr y mantener coberturas útiles de vacunación contra virus del papiloma humano (VPH) y virus de la hepatitis B (HBV).

Línea estratégica 2: detección temprana de la enfermedad. Busca contar en 2016 con un programa nacional de detección temprana del cáncer que incluya cáncer de cuello uterino, mama, próstata y colorrectal; bajar la tasa de mortalidad por cáncer de cuello uterino; incrementar coberturas de citología cérvico-uterina; iniciar en 2013 tamización para cáncer de cuello uterino con pruebas de VPH; incrementar el diagnóstico de cáncer de cuello uterino, mama, próstata y colorrectal en estadio clínico temprano, in situ; aumentar la cobertura de mamografía bianual; acceso oportuno a confirmación diagnóstica; tratamiento al 100 % de mamografías reportadas BIRADS IV; y diagnóstico oportuno y acceso a tratamiento del 100 % de pacientes menores de dieciocho años con sospecha de leucemia aguda pediátrica.

Línea estratégica 3: atención, recuperación y superación de los daños causados por el cáncer. Se propone verificar los estándares de habilitación en el 100 % de los prestadores de servicios oncológicos; verificar los estándares de habilitación de redes u otras formas funcionales de servicios oncológicos; organizar redes de servicios para atención integral del cáncer; aplicar sistemas de gestión y control de medicamentos oncológicos; asegurar la disponibilidad de tecnología biomédica de calidad para atención integral del cáncer; mejorar el acceso oportuno a diagnóstico y tratamiento con calidad de los cinco cánceres con mortalidad prematura evitable; aumentar la supervivencia de menores de dieciocho años con leucemia aguda pediátrica; y organizar un sistema de monitorización sobre la calidad de los tratamientos oncológicos.

Línea estratégica 4: mejoramiento de la calidad de vida de pacientes y sobrevivientes con cáncer. Centra sus resultados en la oferta de intervenciones de cuidado paliativo, rehabilitación y reconstrucción para pacientes con cáncer; reincorporación de sobrevivientes de cáncer a la vida laboral y disponibilidad de servicios de apoyo social y consejería a pacientes con cáncer y a sus cuidadores.

Línea estratégica 5: gestión del conocimiento y la tecnología para el control del cáncer. Se propone organizar un sistema nacional de información en cáncer; un observatorio nacional de cáncer; un sistema de evaluación y seguimiento de servicios oncológicos; un sistema de vigilancia de medios de comunicación, políticas públicas y legislación del cáncer y sus factores de riesgo; un sistema de vigilancia epidemiológica sobre exposición ocupacional a carcinógenos ocupacionales y un sistema de evaluación y vigilancia de la tecnología biomédica. Adicionalmente, se propone lograr un nivel alto de producción científica en investigaciones sobre cáncer.

Línea estratégica 6: formación y desarrollo del talento humano. Se dirige a los egresados de programas de salud, buscando mejorar sus competencias para prevención y detección precoz del cáncer, promoción de la salud y seguridad laboral del talento humano de servicios oncológicos, así como organizar una oferta de becas-crédito con el Instituto Colombiano de Crédito Educativo y Estudios Técnicos en el Exterior (Icetex) para formación en subespecialidades oncológicas.

La población objeto. El Plan incluye, en primera instancia, a la población colombiana en general, buscando disminuir los factores de riesgo modificable para cáncer y priorizando algunos grupos específicos: todas las mujeres que hayan iniciado su vida sexual, para tamización con citología cérvico-uterina; las mujeres asintomáticas de cincuenta a setenta años para tamización con mamografía; la población menor de dieciocho años con leucemias agudas pediátricas, para tratamiento, rehabilitación y paliación de la enfermedad;

y la población mayor de dieciocho años con cáncer de cuello uterino, mama, próstata y colorrectal, para tratamiento, rehabilitación y paliación de la enfermedad. El Plan también pretende beneficiar al talento humano dedicado a la atención en oncología y a los investigadores sobre cáncer.

Ámbito de aplicación. La política pública en salud materializada en las leyes 1384 y 1388 de 2010 y el Plan que las pone en operación definen como ámbito de acción todo el territorio nacional colombiano, por un tiempo indefinido, para el control integral del cáncer en adultos y niños. Las demás disposiciones del Plan se proyectan a diez años, asumiendo que deberán adaptarse a las circunstancias del momento histórico.

Recursos financieros. La política pública en salud y su plan contra el cáncer, mediante la Resolución 1383 de 2013 ³⁵, han definido el origen de los recursos financieros para su aplicación y sostenibilidad (véase tabla 1).

Tabla 1 Recursos financieros Plan contra el Cáncer 

Fuente: elaboración propia

Actores involucrados. La política colombiana para el control del cáncer involucra de manera explícita varios actores y define sus respectivas responsabilidades y competencias. La nación tiene, entre otras responsabilidades, diseñar, socializar, implementar y evaluar el desarrollo normativo de carácter técnico-científico, administrativo y financiero para el cumplimiento de las metas esperadas. Las entidades territoriales deben, por su parte, adoptar y adaptar el plan decenal a su territorio y formular su plan de salud territorial y su plan operativo anual. Las empresas administradoras de planes de beneficios (EAPB o EPS) deben adoptar y aplicar las normas técnico-científicas, administrativas y financieras para el cumplimiento de las acciones individuales y el manejo integral del cáncer según el Plan Obligatorio de Salud (POS) establecido por la normatividad para los regímenes contributivo y subsidiado. las empresas administradoras de riesgos laborales (ARL) deben definir y desarrollar el plan anual de gestión de la seguridad y la salud en el trabajo de las empresas afiliadas, a partir de sus riesgos prioritarios. Las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) tienen a su cargo adoptar y aplicar las políticas y las normas técnico-científicas, administrativas y financieras requeridas para el cumplimiento de las metas del plan control del cáncer. Por otro lado, la política reconoce la importancia de otros ámbitos y sectores relacionados con el control del cáncer, como seguridad alimentaria -agricultura, alimentación, veterinaria-, salud humana, medio ambiente e industria.

Soporte jurídico-normativo. La política para el control del cáncer define también directrices específicas relacionadas con estándares, objetivos, modelos básicos de atención para el control del riesgo modificable, detección temprana, manejo clínico oportuno, rehabilitación y cuidado paliativo de pacientes con cáncer. En particular, el Plan Decenal de Control del Cáncer se acoge a las metas nacionales relacionadas con salud sexual y reproductiva, enfermedades crónicas no transmisibles, seguridad nutricional, seguridad sanitaria y del ambiente, seguridad en el trabajo y las enfermedades de origen laboral.

La política para el control del cáncer se fundamenta explícitamente en principios éticos y jurídicos. Inicialmente, se reconocen los principios de equidad que garanticen la integralidad del control, la calidad en la atención y la información veraz y oportuna ^1,2,35.

Adicionalmente, la política coincide con las siguientes disposiciones jurídicas y administrativas:

El Plan para el Control del Cáncer se apoya en una base normativa nacional e internacional (véase tabla 2).

Tabla 2 Soporte normativo Plan Control del Cáncer 2012-2021 

SGSSS: Sistema General Seguridad Social en Salud; ECNT: enfermedad crónica no transmisible.

Fuente: elaboración propia

Evaluación. La normatividad vigente establece que la evaluación y el seguimiento del Plan Control del Cáncer se realicen centrados en cuatro aspectos fundamentales: monitoreo y seguimiento de las metas; participación efectiva de los actores involucrados en la ejecución del plan; procesos trazadores como la citología cérvico-uterina y la mamografía y continuidad en la atención de los pacientes pediátricos con leucemia aguda pediátrica; y evaluación de medio término (2017) para evaluar la ejecución del plan y reajustar las estrategias y metas que se consideren necesarias. La evaluación y el seguimiento del plan estarán a cargo de un comité coordinador integrado por el Ministerio de Salud y Protección

Social, el Instituto Nacional de Cancerología y el Instituto Nacional de Salud. Este comité tendrá una reglamentación especial para su funcionamiento.

Debido a su complejidad, es necesario reconocer que el éxito del plan contra el cáncer dependerá de la participación decidida, continua y responsable de los ámbitos político, comunitario, de la sociedad civil y de los servicios de salud.

Análisis

En la actualidad, en Colombia el cáncer empieza a constituirse en una problemática visible a escala general y sectorial. A pesar de su dispersión, las diferentes disposiciones sobre el control de esta enfermedad, emanadas del Ministerio de Salud y Protección Social y del Instituto Nacional de Cancerología como asesor científico, pueden analizarse integralmente como una política de salud pública particularmente compleja en sus contenidos y alcances ⁵ que viene tomando fuerza como directriz desde el año 2006 cuando el Instituto Nacional de Cancerología (INC) propuso un modelo de control del cáncer, con previa socialización y evaluación con actores representativos del sector salud, la academia y representantes de la comunidad ³; en 2010 se promulgaron las leyes 1384 y 1388 para el manejo integral del cáncer y para el derecho a la vida de los niños con cáncer en Colombia, respectivamente ^1,2. En 2011 el Gobierno Nacional retoma un plan de control del cáncer que venía perfeccionando el INC, y el Ministerio lanza el Plan Decenal para el Control del Cáncer en Colombia 2012-2021 ³⁵.

El propósito del Modelo del Control del Cáncer en Colombia se basa en la disminución de la morbilidad y la mortalidad de la población, ofreciendo servicios de prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno, adecuado y efectivo, dirigidos a mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados por esta patología ^36,37.

Para valorar el alcance de la política nacional es necesario reconocer que Colombia es un país de regiones heterogéneas, donde el cáncer es también un problema heterogéneo con incidencias y prevalencias dispares ^13,31,37,46. A pesar de la heterogeneidad epidemiológica, los datos sugieren que la mujer es el grupo poblacional más afectado por los cinco cánceres con mayor mortalidad prematura evitable, exceptuando el de próstata ^12,47. Adicionalmente, las regiones más apartadas y pobres aportan más a la mortalidad por cáncer, porque allí la tamización, el diagnóstico oportuno y la oferta de servicios oncológicos para tratamiento integral presentan mayores limitaciones ⁴⁸.

El modelo base del Plan toma las estrategias de principios generales de salud pública, como son comunicación, educación y movilización social ^49,50, que pudieran, particularmente, ser más débiles en las regiones pobres de Colombia ^51,52. Asimismo, la gestión de los recursos económicos previstos para desarrollar las acciones del Plan Control del Cáncer ha mostrado resultados poco alentadores en cuanto a impactar los determinantes de salud de las regiones más desfavorecidas del país ^53,54. Sin embargo, el cubrimiento de tratamientos de quimioterapia y radioterapia sigue incluido como evento de alto costo ⁵⁵.

El desarrollo de una red integral que asegure el acceso y el flujo de la población en riesgo o afectada por el cáncer, es uno de los mayores retos que debe resolver la política nacional. Los servicios oncológicos se concentran en las grandes ciudades y su disposición obedece más a los criterios de mercado y a los intereses de la industria médico-farmacéutica que a la situación epidemiológica de las regiones. Para el 2015 el Ministerio de Salud y Protección Social programó un proceso de socialización y discusión con grupos focales de interés, a fin de armonizar los elementos esenciales para la habilitación de servicios oncológicos, unidades funcionales, unidades de atención de cáncer infantil (UACAI) y redes de prestación de servicios oncológicos; pero no hay publicaciones del adelanto de esta tarea ⁵⁶. Con referencia a la formación de pregrado en medicina, se está incluyendo en el currículo rotaciones por unidades de oncología ⁵⁷. En Colombia, la oferta de instituciones formadoras de subespecialistas en oncología es muy limitada ⁵⁸, y la vinculación de médicos formados en otros países, donde la situación epidemiológica del cáncer es diferente, podría no ser la solución más apropiada ⁵⁹. Frente a un incremento en la carga de enfermedad por cáncer, el país debería asegurar su autonomía y suficiencia en la provisión de personal idóneo y no depender del mercado internacional de los recursos humanos.

A escala internacional se reconoce la importancia de la investigación en cáncer como soporte de la gestión y orientadora de la toma de decisiones en prevención, diagnóstico, tratamiento y organización de los servicios de salud para la atención integral del cáncer ⁶⁰. A este respecto, el INC realizó ya un estudio donde detecta las preguntas sobre cáncer que ameritan investigaciones y que deberían llevarse a cabo ⁶¹. Además, la Convocatoria 744-2016 de Colciencias incluyó en investigación en salud el tema del cáncer ⁶². Adicionalmente, el Plan Contra el Cáncer sugiere las posibles fuentes que permitirían financiarlas, entre ellas recursos del Presupuesto General de la Nación y de la Ley 643 de 2001. Desde 2012 la fuente y el uso de los recursos financieros del SGSSS han aumentado porque se igualaron los beneficios de los dos regímenes ⁶³. Aun así, la política nacional de cáncer no se ha beneficiado lo suficiente y esto demandaría una mejor gestión de los recursos y las intervenciones.

El control del cáncer, como conjunto de patologías crónicas de etiología multifactorial y de alto costo ^64-67, amerita una política pública muy bien estructurada, que no deje vacíos y que oriente efectivamente la gestión de los recursos. Por sus implicaciones sobre la carga de la enfermedad y sobre los costos del sistema de salud, esta política debería ser objeto de un sistema cuidadoso de seguimiento y evaluación capaz de introducir correcciones y ajustes puntuales oportunos; en esta dirección se creó el Observatorio Nacional del Cáncer ^68,69. Aunque el Plan de Control del Cáncer esboza unos mecanismos referentes a este punto, sería importante fortalecer el componente y asegurar que sus recomendaciones sean tenidas en cuenta por la autoridad sanitaria. Hasta junio de 2016 no se ha puesto en marcha el Programa Nacional de Detección Temprana del Cáncer que el Plan anunció.

Aunque varias directrices de la política nacional reconocen la situación descrita, se hace necesario desarrollar disposiciones más concretas y específicas, dirigidas a enfrentar las necesidades detectadas en cada uno de los grupos y regiones prioritarias.

El análisis formal de las fuentes consultadas sugiere que las disposiciones jurídicas y el Plan Nacional para el Control del Cáncer de Colombia recogen la mayoría de los componentes formales de una política pública y podrían constituir un punto de referencia para orientar la gestión tanto nacional como internacional ^5,70. Sin embargo, su desarrollo y su implementación pudieran demandar aún esfuerzos adicionales.

Conclusión

A pesar de su dispersión y heterogeneidad, las disposiciones del Gobierno colombiano en materia de control del cáncer configuran una política pública susceptible de ser analizada como tal. Dicha política se justifica plenamente en la medida en que responde a un problema creciente en salud pública y en varios de sus apartes logra captar la magnitud y el comportamiento del problema en el país. La política se ajusta a un marco político y normativo explícito y se construyó con participación de actores involucrados. En general, se observa coherencia entre el problema por resolver y los diferentes elementos incluidos en el abordaje metodológico de las estrategias planteadas. En el mismo sentido, las disposiciones regulatorias analizadas pretenden dar cuenta de algunos de los problemas específicos identificados, siendo ahí donde los lineamientos se quedan cortos frente a la complejidad y heterogeneidad de la problemática. La red de servicios para prevención y atención del cáncer es fragmentada, dispersa y se concentra en las grandes ciudades. La oferta de servicios oncológicos es insuficiente y no llega oportunamente a toda la población. Las disposiciones son relativamente más débiles en lo que se refiere a la calidad de vida del paciente con cáncer. La formación del recurso humano y la investigación en el control del cáncer merecen un mayor desarrollo regulatorio. La importancia del problema y la complejidad de la política ameritan un sistema estricto de monitoreo y evaluación.