Tipo de estudio.

El estudio fue de tipo descriptivo evaluativo transversal con un diseño observacional. Hizo parte de un macroproyecto en el que se indagó sobre la cultura de seguridad del paciente en el personal de enfermería de instituciones de I, II, III y IV nivel de atención de Antioquia en convenio con la Corporación Universitaria Adventista. Para el caso específico de esta investigación, la población y muestra incluyeron a todos los enfermeros y auxiliares de cuatro instituciones de salud de nivel de atención I y II que aceptaron participar en el estudio: E.S.E Gabriel Peláez Montoya (dos enfermeros y 14 auxiliares de enfermería); IPS Universitaria Adventista (un enfermero y dos auxiliares de enfermería); E.S.E Hospital San Luis Beltrán (un enfermero y ocho auxiliares de enfermería) y la Fundación Clínica Noel (dos enfermeros y 13 auxiliares de enfermería). Es decir, en total seis profesionales y 37 auxiliares de enfermería. Dentro de los criterios de inclusión se contemplaron: participación voluntaria, laborar en servicios asistenciales de las instituciones y tener contrato vigente con la institución al momento de la investigación. Se excluían a quienes no dieron su consentimiento, pero no se presentaron tales casos.

Instrumento para la recolección de la información.

Se tomó como referente la encuesta diseñada por la Agency for Health Care Research and Quality (AHRQ) de los Estados Unidos y adaptada al español por el grupo de investigación en gestión de calidad de la Universidad de Murcia, España, la Hospital Survey on Patient Safety (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2005). La encuesta fue creada como una herramienta para examinar de manera confiable las conductas y actitudes que poseen los trabajadores del área de la salud con relación a la seguridad del paciente, por este motivo la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo de España realizó la traducción para ponerla a disposición de los profesionales sanitarios en enero del año 2006.

Se desarrolló una prueba piloto de la encuesta, tras la cual se adaptaron algunos términos empleados para facilitar la comprensión del personal, posteriormente y luego de firmar el consentimiento informado, se aplicó la encuesta en un cuestionario autoadministrado. Este, al igual que el original, consta de 12 dimensiones agrupadas en secciones de la A a la D: frecuencia de eventos notificados (3 ítems); percepción de seguridad (4 ítems); expectativas y acciones de la dirección/ supervisión de la unidad/ servicio que favorecen la seguridad (4 ítems); aprendizaje organizacional/mejora continua (3 ítems); trabajo en equipo en la Unidad/Servicio (4 ítems); franqueza en la comunicación (3 ítems); retroalimentación y comunicación sobre errores (3 ítems); respuesta no punitiva a los errores (3 ítems); dotación de personal (4 ítems); apoyo de la gerencia del hospital en la seguridad del paciente (3 ítems); trabajo en equipo entre unidades (4 ítems); problemas en cambios de turno y transiciones entre servicios/ unidades (4 ítems). Se adicionaron al instrumento de medición, por recomendación de estudios similares, las dimensiones sociodemográfico/ laboral y la de adherencia a las acciones de seguridad de medicamentos (Ministerio de Sanidad y Política Social, 2009; ^{Tomazoni, Kuerten, De Souza, Anders y Correia, 2014}; ^{Pozo y Padilla, 2013}).

La fiabilidad de cada una de las dimensiones se verificó a través del alfa de Cronbach, obteniendo un valor general de 0,74 para todo el instrumento (Ministerio de Sanidad y Política Social, 2009). La valoración de cada ítem se realizó mediante una escala de Likert, en cinco grados de acuerdo a cada sección. Para las secciones A y B: muy en desacuerdo; en desacuerdo; indiferente; de acuerdo; muy de acuerdo. Para las secciones C y D: nunca; casi nunca; a veces; casi siempre; siempre.

El cuestionario contaba con unas preguntas formuladas en positivo y otras en negativo. Se hizo el análisis por cada ítem y por cada dimensión. De forma general, las respuestas del cuestionario se recodificaron en tres categorías de acuerdo con el siguiente esquema:

Para el análisis de los resultados obtenidos, se clasificó cada pregunta o ítem, y luego cada dimensión como fortaleza si la respuesta dada cumplía con los siguientes criterios: 75% o más de respuestas positivas («de acuerdo/muy de acuerdo» o «casi siempre/siempre») a las preguntas formuladas en positivo; 75% o más de respuestas negativas («en desacuerdo/muy en desacuerdo» «nunca/raramente») a las preguntas formuladas en negativo. Para clasificar un ítem o una dimensión como debilidad u oportunidad de mejora, se emplearon los siguientes criterios alternativos: 50% o más de respuestas negativas («en desacuerdo/muy en desacuerdo» o «raramente/nunca») a preguntas formuladas en positivo; 50% o más de respuestas positivas («de acuerdo/muy de acuerdo» o «casi siempre/siempre») a preguntas formuladas en negativo.

Técnicas y procedimientos de recolección de información.

Para garantizar el total diligenciamiento de la encuesta, que es extensa, se desarrollaron sesiones educativas sobre el rol del equipo de enfermería en la cultura de seguridad del paciente, bajo la supervisión de los investigadores.

Análisis estadístico.

Los datos estadísticos fueron analizados con un método descriptivo exploratorio invariado usando el programa SPSS versión 19. Se analizó cada variable contenida en la encuesta y se describieron mediante distribución de frecuencia, frecuencia relativa y frecuencia porcentual. El análisis estadístico gráfico, se representa a través de histogramas y gráficos de barras.

Consideraciones éticas.

De acuerdo a la resolución 8430 del 1993, este estudio se clasificó como una investigación sin riesgo, y se desarrolló conforme a los criterios de respeto, beneficencia y justicia. Adicionalmente fue avalada por el Comité de Ética de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Corporación Universitaria Adventista, mediante acta 029 del 29 de julio de 2014, y por los respectivos comités de ética de las instituciones de salud participantes.

Antes de aplicar el instrumento a los participantes del estudio se les informó sobre los aspectos relacionados con el mismo y a su vez diligenciaron y firmaron un consentimiento informado, que demostraba que su participación era libre, voluntaria y poseían conocimiento del uso que se le daría a los datos consignados en el instrumento. Se mantuvo en todo momento el anonimato de quienes participaron en la investigación.

Caracterización sociodemográfica, laboral y percepción del personal de enfermería sobre el nivel de seguridad de paciente.

La mayor parte del personal correspondía a auxiliares de enfermería, para la E.S.E Gabriel Peláez Montoya (Institución I) el 86,7%; la IPS Universitaria Adventista (Institución II) el 87,5%; E.S.E Hospital San Luis Beltrán (Institución III) el 88,8% y la Fundación Clínica Noel (Institución IV) el 66,7%. Un porcentaje menor eran profesionales de enfermería, la Institución I, el 13,3%; Institución II el 12,5%; Institución III el 11,1% e Institución IV el 33,3%.

En cuanto al tiempo de experiencia en la profesión u oficio, en las instituciones I y III, el 53,3% y 44,4% respectivamente, del personal de enfermería tenía más de 10 años de experiencia, mientras que en las instituciones II y IV, el 93,8% y 66,6% en su orden, eran auxiliares de enfermería o enfermeros desde hace seis años o menos.

En lo que respecta a la antigüedad en las organizaciones, se evidenció que en la institución III el 55,5 % del personal de enfermería laboraba en ella desde hace más de siete años. Por el contrario, en la I (60%), II (92,9%) y IV (66,7%), el personal tenía tres años o menos de trabajar en ellas, deduciéndose que hubo mayor práctica de la profesión en la institución III.

Los servicios en los que laboraba el mayor número de los encuestados fueron: cirugía (66,7% para la Institución I); urgencias (44,4% en la institución III y 43,8% en la institución II); hospitalización (44,4% en la institución III) y consulta externa (100% del personal de la institución IV). El grupo con mayor experiencia en su servicio (más de siete años), se encontró en el E.S.E Hospital San Luis Beltrán, con el 55,5%, contrastando con el 60%, 93,6% y 66,7% del personal de enfermería de las instituciones I, II y IV respectivamente, que tenían menos de seis años laborando en el servicio.

Al analizar el número de horas trabajadas por semana se pudo inferir con preocupación que un porcentaje considerable del personal de enfermería de las cuatro instituciones aseguraron hacerlo más de 48 horas a la semana (la I con el 26,7%, la II con el 37,5%, la III con el 44,4% y la IV con el 66,7%), lo cual se constituye en un factor de riesgo para la ocurrencia de eventos adversos si se tiene en cuenta, además, que todos los encuestados tenían contacto directo con el paciente.

En general, los participantes tuvieron valoraciones muy diversas al calificar el grado de seguridad de sus organizaciones. En la institución I, el 60,1% del personal de enfermería lo percibe entre 3 y 7 puntos sobre 10; en el Hospital II el 62,6% del personal la calificación oscila entre 5 y 7 puntos sobre 10; y en las instituciones III y IV, el 33,3% del personal manifestó que el nivel de seguridad de su servicio es de 6 y 7 puntos sobre 10, y el 66% entre 8 y 9 puntos sobre 10. Lo anterior significa que en estas instituciones se percibe un mayor grado de seguridad, aunque por supuesto, todas precisan seguir trabajando en ello.

Análisis de las dimensiones de cultura de seguridad

Tabla 1.  Opiniones del personal de enfermería sobre las dimensiones de la cultura de seguridad (I). 

^Fuente: Elaboración de los autores, a partir de la encuesta AHQR, aplicada al personal de enfermería de las instituciones de 1 y 2 nivel de atención en convenio con la UNAC.

Tabla 2.  Opiniones del personal de enfermería sobre las dimensiones de la cultura de seguridad (II). 

^Fuente: Elaboración de los autores, a partir de la encuesta AHQR, aplicada al personal de enfermería de las instituciones de 1 y 2 nivel de atención en convenio con la UNAC.

Dimensiones consideradas como fortalezas.

El aprendizaje organizacional/mejora continua, logró un 77,8% de opiniones favorables en las instituciones I y IV y un 85,2% en el hospital III. El trabajo en equipo en la unidad, obtuvo el 79,8% de opiniones favorables en la organización II y el 75,1% en la institución IV, para esta última, el trabajo en equipo entre las unidades consiguió el 83,4%, el apoyo de la gerencia en la seguridad del paciente alcanzó un 77,8% de respuestas favorables. También, la adherencia a las acciones en seguridad de medicamentos fue una fortaleza contundente para las organizaciones III y IV, con un 87,5% de respuestas positivas en cada una de ellas.

Dimensiones consideradas como oportunidades de mejora.

La frecuencia en la notificación de eventos adversos con un 58,4% y la dotación del personal con un 50% de respuestas negativas, se constituyeron en oportunidades de mejora para la institución II; mientras que la retroalimentación y comunicación sobre errores, con un 66,7%, y la franqueza en la comunicación, con un 55,6%, de opiniones negativas lo fueron para la organización IV.

Aspectos sociodemográficos, laborales y percepción del personal de enfermería sobre el nivel de seguridad del paciente.

En las cuatro instituciones que participaron en el estudio, es común denominador el mayor número de auxiliares de enfermería en comparación con los profesionales, situación que supera a la investigación de ^{Tomazoni et al., (2014)}, donde solo el 35,4% corresponde a personal no profesional y el 16,3% a enfermeros; mientras que en otras investigaciones, como la de ^{Gómez et al., (2011)}, hay mayor homogeneidad en esta proporción debido a que el 45,3% fueron auxiliares y 54,7% profesionales en enfermería.

Sin embargo, existen otros estudios que tienen en cuenta otras profesiones (incluido el grupo de enfermería), como en el caso del realizado por el Ministerio de Sanidad y Consumo de España (2009), donde el 61,1% de los implicados corresponde al personal de enfermería que trabaja en hospitales pequeños sin hacer discriminación entre auxiliares y profesionales, permitiendo deducir que es imprescindible la presencia del equipo de enfermería en los esfuerzos que se generen hacia la cultura de la seguridad, tanto más, si se tiene en cuenta que es este personal el que mayor contacto directo tiene con los pacientes, como ocurrió en este estudio y en el español, situación que cobra aún más importancia cuando se habla de servicios de ambientes complejos como cirugía y urgencias (^{Tomazoni, et al., 2014}; ^{Gómez, et al., 2011}).

En lo concerniente a la antigüedad de los enfermeros en las instituciones, 27% llevaban entre 16 y 20 años trabajando en el hospital, en el estudio de ^{Meléndez et al., (2014)}, porcentaje que es superado por la presente investigación, donde la mayor parte del equipo de enfermería (53,3% y 44,4%) en dos organizaciones, llevaba más de 10 años de labor en ellas.

En consonancia con lo anterior, quienes tienen mayor experiencia laborando en su servicio se encuentran en el hospital III, con el 55% de los encuestados contando con más de siete años, lo cual garantiza de alguna manera el conocimiento que han de tener sobre el funcionamiento de sus áreas y por tanto de su cultura de seguridad (Ministerio de Sanidad y Política Social, 2009).

Una mayor experiencia supone mayor conocimiento de la dinámica del área, sus procesos, mayor habilidad y destreza en los procedimientos, traduciéndose en menores riesgos de cometer errores y con ellos, menor probabilidad de eventos adversos, porque este grupo de personas estaría clasificado, según Patricia Benner, como expertos que tienen un enorme trasfondo de experiencia, una intuitiva compresión de cada situación y visión general de ella, demuestran dominio clínico, asimilan el saber práctico y prevén lo inesperado (^{Tomey y Alligood, 2007}). Sin embargo, también hay que advertir que este personal con mayor antigüedad es el más reacio a acoger los cambios que con respecto a la seguridad el paciente se instauran en las organizaciones, porque el trabajo ya es una rutina y se confían en su experiencia, mostrando poca adherencia a las guías. Estos aspectos se constituyen en factores desencadenantes de eventos adversos.

En contraste, un porcentaje importante del personal de las instituciones I, II y IV tienen menos de 6 años laborando en el servicio, resultado que supera lo hallado en el estudio de ^{Meléndez et al., (2014)}, donde el mayor porcentaje de enfermeros estuvo en el rango de uno a cinco años con un 38%, que, de acuerdo con los niveles de experticia tratados por Benner, podrían ser catalogados como principiantes, principiantes avanzados, competentes y eficientes. El principiante, dentro de los que se encuentran los recién graduados, no tiene experiencia previa de las situaciones a las que se enfrenta en su campo laboral; el principiante avanzado adquiere experiencia necesaria para dominar algunos aspectos de las situaciones y su interés no se centra en conocer las necesidades y respuestas del paciente; el eficiente percibe la situación como un conjunto y tiene seguridad de sus conocimientos y habilidades; mientras que el competente planifica, prevé y gestiona el tiempo, muestra cierta habilidad para considerar los cambios de una situación (^{Tomey y Alligood, 2007}).

En términos de la seguridad del paciente, a menor tiempo en el servicio menor conocimiento sobre los procesos y menor habilidad y destreza en los quehaceres propios de la enfermería, lo que significa mayor probabilidad de incurrir en eventos adversos, sobre todo para aquellas personas que se encuentran a nivel de principiantes y principiantes avanzadas. A ello se suma el número de horas laboradas por semana, pues un porcentaje importante de personas manifestaron que trabajan más de 48 horas, similar a lo encontrado por ^{Pozo y Padilla (2013)}, en cuyo estudio mostraron que el 39,09% de las personas trabaja entre 40 y 59 horas semanales, al igual que el 61% de los participantes en el estudio de ^{Meléndez et al., (2014)}. Esta situación es alarmante dado que a la luz de la ley colombiana, según lo contemplado en el título II, artículo 161, del Código Sustantivo del Trabajo, un empleado debe laborar máximo 48 horas a la semana. Por tanto, en lo que a cultura de seguridad compete, se puede asegurar que trabajar más tiempo del que se debe erosiona la seguridad, por cuanto “el cansancio, el sueño y la sobrecarga de trabajo” que esto genera, se constituyen en factor contributivo de eventos adversos (Taylor-Adams, y Vincent, s.f.).

Por otra parte, en lo que atañe al grado de seguridad del paciente que percibieron los participantes en el estudio de cada una de sus instituciones, las opiniones estuvieron divididas, pero en general la puntuación obtenida en las instituciones oscila entre 3 y 7 y 8 y 9; resultados comparables con el estudio de ^{Pozo y Padilla (2013)}, donde el 50% del personal lo califica como muy bueno, es decir, entre 7 y 8 puntos, al igual que el 48% del personal incluido en la investigación de ^{Meléndez et al., (2014)}. Estos resultados sugieren que falta mucho por hacer en la generación de un clima en el cual se perciba que el paciente se encuentra seguro.

Dimensiones consideradas como fortalezas.

Para dos de las instituciones investigadas el aprendizaje organizacional/mejora continua, resultó ser una fortaleza, indicando que son capaces de aprender de sus errores, analizarlos, y buscar sus causas para evitar que vuelvan a ocurrir, favoreciendo la seguridad del paciente. Esto se confirma por el Ministerio de la Protección Social de Colombia en su Guía de Buenas Prácticas, en la cual resalta que el aprendizaje es el objetivo fundamental de toda organización que quiere ser mejor cada día (MinProtección, s.f.). Estos resultados contrastan con el estudio llevado a cabo por ^{Roqueta, Vecina y Chanovas (2011)}, donde solo el 42% de los encuestados contestaron de forma positiva, siendo tendencia la oportunidad de mejora.

Otra fortaleza para dos de las cuatro organizaciones participantes, fue el trabajo en equipo en la unidad, lo que difiere del 64,7% de respuestas positivas obtenido en el estudio de ^{Jaraba, Sartolo, Villaverde, Espuis y Rivas (2013)}, en el cual este componente no alcanzó a ser fortaleza ni oportunidad de mejora. Entre tanto, el trabajo en equipo, esta vez entre las unidades, fue considerado fortaleza en la institución IV, superando lo hallado en el estudio realizado por ^{Roqueta et al., (2011)}, donde únicamente hubo un 36% de respuestas positivas para esta variable, dirigiéndose a una oportunidad de mejora.

En salud, el trabajo en equipo tanto al interior de la unidad, como entre los servicios es de suma importancia, pues esta conducta ayuda a disminuir la ocurrencia de eventos adversos, por cuanto el no trabajar en equipo se convierte en un factor contributivo que conlleva a la presencia de fallas activas (MinProtección, s.f.). Trabajar en equipo no solo favorece la acción en torno a una sola meta y misión institucional, sino que además propicia la comunicación efectiva, esencial para garantizar mayor seguridad en el paciente (^{Ramírez, Ocampo, Pérez, Velázquez y Yarza, 2011}).

Por lo tanto incrementa sus resultados positivos, cuando el apoyo de la gerencia en la seguridad del paciente se suma a las fortalezas, tal como ocurrió en una de las instituciones estudiadas. Los resultados son antagónicos con otra investigación, en la que solo hubo un 31,6 % de opiniones positivas (^{Meléndez, et al., 2014}); por lo tanto, para este caso no llega a ser una fortaleza ni una oportunidad de mejora.

Es de resaltar entonces que el empoderamiento y respaldo de los administrativos en este tema, no solamente contagia a los colaboradores, sino que incrementa su confianza, aspecto imperativo en la promoción de la comunicación efectiva y por tanto en la disminución de las fallas. La alta gerencia de las instituciones debe demostrar y ser explícita en el compromiso con la seguridad del paciente como estrategia, indispensable para un entorno seguro y promover una transformación hacia una cultura de seguridad (MinProtección, s.f.). Por ello, la seguridad es una prioridad gerencial, se convierte en un prerrequisito en el diseño de los procesos y se materializa en una política de seguridad del paciente (MinSalud, s.f.). Además, la posibilidad de éxito de las acciones desarrolladas, para lograr un efecto demostrable en la reducción de eventos adversos, depende en gran medida de la continuidad y de recordar que el aprendizaje organizacional está centrado en el conocimiento de las personas entrenadas (Veeduría Distrital, s.f.).

Especial atención merece la dimensión de adherencia a las acciones en la seguridad de medicamentos, consolidadas como claras fortalezas para dos de las instituciones participantes en el estudio, pues dentro de los eventos adversos más frecuentes en el cuidado de enfermería se encuentran involucrados la preparación y aplicación de medicamentos (MinSalud, s.f).

Dimensiones consideradas como oportunidades de mejora.

El término oportunidad de mejora surge como connotación positiva de las debilidades encontradas en las organizaciones participantes en el estudio. En este sentido, para una de ellas no hay franqueza en la comunicación a diferencia del estudio de ^{Da Silva, De Souza y Saturno (2013)}, en la que solo el 17,7% resultaron ser opiniones negativas, y un 49,4% de expresiones positivas. Esta situación se constituye en un obstáculo para la frecuencia en la notificación de eventos adversos, dimensión que obtuvo un porcentaje considerable de respuestas negativas, contrario al 67,2% de respuestas positivas resultantes en el estudio de ^{Castañeda et al., (2013)}. Además impide que haya retroalimentación y comunicación sobre errores, dimensión que en la organización IV, arrojó un 66,7% de respuestas negativas, coincidiendo con lo encontrado por ^{Meléndez et al., (2014)}, donde solo se obtuvo un 17,8% de respuestas positivas.

Con base en lo anterior, la OMS reafirma que el papel de los sistemas de notificación es fundamental en la adquisición del conocimiento de cómo prevenir el daño durante el tratamiento y la atención, porque los errores en la atención sanitaria con frecuencia se deben a sistemas débiles y tienen causas fundamentales comunes que se pueden generalizar y corregir (De la información a la acción, s.f.).

Por otro lado, pero igualmente alarmante, es la dimensión dotación del personal, catalogada como oportunidad de mejora para el hospital II en el estudio realizado Roqueta et al., (2001), en el cual el 57% fueron respuestas negativas; y para ^{Jaraba et al., (2013)}, que halló un 68,1% de respuestas negativas. Estos resultados exigen indagar más al respecto y de ser necesario, tomar medidas que garanticen el número y cualificación de enfermeros necesarios para el cuidado seguro de los pacientes, dado que una inadecuada dotación de personal se encuentra íntimamente relacionada con la ocurrencia de eventos que interfieren en la seguridad del paciente (^{Cometto, et al., 2011}). Es de clarificar que la dotación de personal, no solo hace referencia al número de enfermeros necesarios en una unidad, sino también a la cualificación y competencia de los mismos ante las tareas y responsabilidades que demanda el servicio del cuidado de los pacientes, aspectos coherentes con lo analizado por patricia Benner en su filosofía (^{Tomey y Alligood, 2007}).

En términos generales, la cultura de seguridad, tal y como ocurre desde el punto de vista sociológico o antropológico, es la expresión de conductas y modos de comportarse o actuar, inconscientes y espontáneos, de un grupo en un contexto, en este caso el de la salud. En concordancia, la cultura de seguridad del paciente en enfermería se caracteriza por la expresión de ciertas dimensiones en el día a día, acciones personales, pequeñas y cotidianas, en ocasiones sin mayor valor económico, que al unísono con el respaldo de estrategias gerenciales que demandan inversión de recursos de toda índole pueden llegar a salvar la vida del paciente y este sentido promover la calidad del cuidado.