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Introducción
La biotecnología aplicada a la generación de medicamentos ha permitido desarrollar medicamentos biológicos, obtenidos a partir de material de origen biológico. Una vez expira su patente, se abre paso a la generación de medicamentos biosimilares, que son así altamente similares a los biológicos de referencia 1,2. En el sistema jurídico colombiano, el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) estableció un sistema regulatorio específico para "el registro sanitario de medicamentos biológicos nuevos (pioneros) y conocidos (biocompetidores, biosimilares o biogenéricos)", por medio del Decreto 1782 de 2014 3. La norma estableció tres tipos de rutas para demostrar las condiciones de calidad, seguridad y eficacia, que tienen en común la presentación de una información básica conforme al contenido del artículo 6° del Decreto 1782/141.
Para los medicamentos biológicos nuevos o pioneros se estableció la denominada ruta de expediente completa, que obliga a presentar los estudios preclínicos (in-vivo y/o in-vitro) y los ensayos clínicos, además de que deben cumplir con los requisitos comunes para sus pertinentes autorizaciones. Los medicamentos biológicos conocidos tienen dos rutas: la de comparabilidad y la abreviada de comparabilidad. La primera implica la presentación de resultados de un ejercicio de comparabilidad entre el biológico objeto de evaluación y el biológico de referencia. La segunda, por su parte, permite respaldar la solicitud de registro con la información disponible sobre seguridad y eficacia de un conjunto de medicamentos que contienen un ingrediente farmacéutico activo altamente similar 3,4.
Estos medicamentos -tanto los biológicos como los biosimilares- se analizan en este artículo, en el que se discute la perspectiva del acceso a medicamentos en el contexto del derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental. Este debate se ha observado desde dos perspectivas: desde el enfoque de la protección a la propiedad intelectual, en cabeza de los desarrolladores, y respecto de los derechos humanos, como garantía de protección del derecho a la salud de las personas.
Este análisis, en el fondo, plantea un conflicto de derechos que se da entre la necesidad del sistema de patentes en el sector farmacéutico como mecanismo de compensación a los altos costos de Investigación y Desarrollo (I+D), y el desequilibrio de las condiciones para acceder a los medios -en este caso los medicamentos- que buscan el goce más alto del derecho a la salud 5,6.
Es decir, los avances en biotecnología para la generación de nuevos medicamentos se traducen en resultados patentables, lo que conlleva un desequilibrio entre los países desarrollados y subdesarrollados, puesto que las potencias económicas poseen el control sobre los mercados biotecnológicos 7. Por ejemplo, algunos informes han señalado que existen aproximadamente "4275 empresas biotecnológicas en el mundo, de ellas: el 64 % trabaja en la salud humana, el 45 °% están en Norteamérica, el 38 % en Europa y el 17 % en Asia y el Pacífico" 8. Como se ha mencionado antes, el desarrollo de medicamentos biosimilares se da gracias a la expiración de la patente de los medicamentos biológicos pioneros, obtenida a partir de procesos de I+D protegidos por el sistema de patentes.
Algunos resultados de investigaciones publicadas en la materia dan cuenta de la incidencia del acceso a medicamentos en relación con el derecho a la salud, en los que se destaca cómo la regulación del Estado incide positivamente en el acceso a estos y cómo las vías judiciales se constituyen en los mecanismos alternos de acceso 9. Por ejemplo, acorde con un análisis realizado sobre la judicialización del derecho al acceso a medicamentos en el caso colombiano para el periodo 2011-2012, casi el 20 °% de las acciones de tutela se referían a este derecho 10.
En esta medida, se evidencia cómo el derecho al acceso a medicamentos implica las garantías en sí mismas de accesibilidad y disponibilidad, en donde el Estado puede tomar medidas para efectivizarlo, como lo muestra Dorado-Torres en el estudio de caso sobre Ecuador, en el que, mediante el Decreto Ejecutivo 118 de 2009 y la Resolución 10-04-9-IEPI de 2010, concedió cinco licencias obligatorias para medicamentos de alto costo 11. En sentido similar, se encuentra el caso brasileño, donde la potestad de esa flexibilidad fue utilizada en el 2007 para el Efavirenz, o el caso colombiano, en que el MSPS, mediante la Resolución 2475 del 14 de junio de 2016, hizo la declaratoria de interés público del principio activo Imatinib (Glivec®) con el efecto inmediato de ordenar su regulación de precio, que ha sido un obstáculo para garantizar su acceso a la población 12,13. La justificación de este tipo de licencias es la de tratar de anteponer el interés público a los derechos exclusivos de ámbito privado que otorga la patente.
Estas posiciones teóricas responden a un choque de dos posturas entre dos grandes organizaciones internacionales involucradas en la materia, esto es, entre la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Mundial del Comercio (OMC). La primera hace un paulatino trabajo relacionado con la conceptualización del acceso a medicamentos como un derecho humano, en contraste con la OMC, que protege los intereses empresariales tomando como punto de partida los Acuerdos sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual (Adpic), que conllevan implicaciones importantes en el campo farmacéutico 14.
Tales discusiones en el campo de los biológicos y los biosimilares, como lo ha expuesto Martín Uribe, replantean el papel del Estado, quien se encuentra conminado a propiciar y estimular el mercado de los biosimilares, debate que se agudizó durante su proceso de regulación en el país 15.
En términos de acceso a biosimilares, la protección y promoción del derecho a la salud debe enfocarse hacia el consumo informado de medicamentos (CIM). En tal medida, este artículo tiene como objetivo analizar y evaluar el tipo de la información (calidad y suficiencia) que sobre los biosimilares se encuentra disponible para los usuarios del sistema de salud, por medio de las plataformas oficiales de las instituciones públicas relacionadas con el tema.
En este sentido, se acoge la visión del documento de consenso acordado por el Grupo Europeo del Proyecto de Acceso y Adquisición de Mercado de los Productos Biosimilares, y adoptado por el Grupo Directivo del Proceso sobre Responsabilidad Corporativa en el campo de los productos farmacéuticos. El instrumento considera de gran importancia las "cuestiones relativas a la mejora de la información disponible sobre el concepto de biosimilares", como asuntos importantes para la toma de decisiones por parte de profesionales de salud, sociedades científicas, autoridades nacionales y locales competentes; y, por supuesto, los pacientes y las asociaciones de pacientes. Si bien, estos no tienen en todos los casos posibilidades de elección respecto de los medicamentos biológicos y/o biosimilares disponibles, sí tienen el derecho a acceder a toda la información posible respecto de estos por medio de las autoridades sanitarias 16.
De esta manera, se pretende aportar al debate sobre biológicos y biosimilares, elementos relacionados con el derecho a la información -como garantía del derecho al acceso a los medicamentos-, para lo cual se identifica el estado actual de disponibilidad, en términos de información, de estos medicamentos en el contexto colombiano.
Este enfoque hacia el CIM es pertinente, puesto que se ha descrito que uno de los factores del uso inapropiado de medicamentos está asociado con el uso de fármacos innecesariamente caros, en la medida que
En muchos países la gente escoge los medicamentos por su marca comercial. Los productos de marcas registradas con frecuencia son más caros que el medicamento genérico que contiene el mismo producto. Además, las personas no saben que dos medicamentos con distinto nombre comercial pueden contener exactamente la misma sustancia. El precio de los medicamentos es un elemento importante para los consumidores 17.
Por esta razón, es importante evaluar la calidad de la información disponible sobre este tipo de medicamentos, lo cual permite tomar decisiones informadas a los consumidores e, incluso, a los profesionales de la salud y, por su puesto, a los dispensadores de medicamentos.
Para tal fin, en primer lugar se hace una aproximación teórica y reglamentaria de medicamentos biológicos y biosimilares mediante la literatura académica y las normas jurídicas de las agencias reguladoras objeto de revisión, y de la normativa colombiana, así como una aproximación al sistema de patentes y protección de medicamentos, como quiera que cuando estas expiran se genera la oportunidad para la generación de los biosimilares. En segundo término, se presenta y analiza el estado actual de la información disponible sobre los medicamentos biosimilares en Colombia, a partir del contraste de la información de las bases de registro de biosimilares aprobados por la FDA (Food and Drug Administration) y por EMA (European Medicines Agency) que aparecen en el Invima (Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos), y se hace con esto una relación de cada medicamento sobre su estado de registro, indicaciones, control de precios (en casos de existir) y acceso vía mecanismo judicial (acción de tutela con pronunciamiento de la Corte Constitucional o la Corte Suprema de Justicia), para establecer si esta información es accesible a los usuarios o si la que se encuentra disponible es suficiente y adecuada para garantizar el derecho al CIM.
El tipo de estudio que se desarrolló en esta investigación fue de tipo cualitativo con un diseño documental, a partir de tres fases: la primera, de construcción teórica, que permitió hacer una revisión de la literatura científica existente sobre medicamentos biológicos y medicamentos biosimilares, relacionada con su definición y normativa aplicable. Para la búsqueda se emplearon las bases de datos Pubmed, Scopus, Scielo, Vlex y Redalyc y se incluyeron los términos MeSH: medicamentos biosimilares, medicamentos biológicos, acceso a medicamentos, regulación de precios, propiedad intelectual y regulaciones. Las bases de datos electrónicas consultadas fueron PubMed, Scielo y EBSCO. La segunda fase consistió en el rastreo de los medicamentos biosimilares disponibles en Estados Unidos (ee.uu.), la Unión Europea (UE) y Colombia (COL). La búsqueda se hizo para el caso de EE.UU., por medio del sistema de información de la FDA; para la UE, por medio del sistema de información de la EMA; y para el caso COL, por medio del sistema de información de Invima, termómetro de precios del MSPS, Sismed, Datos Abiertos Colombia y Vademecum Med Informática. La tercera fase consistió en identificar la información disponible en Colombia para cada uno de los biosimilares encontrados y determinar su calidad y suficiencia para dar respuesta a la pregunta sobre si esta información garantizaba el derecho al CIM de biológicos y biosi-milares en el país.
Desarrollo
Medicamentos biológicos y biosimilares
Los medicamentos biológicos son fármacos sintetizados a partir de moléculas complejas, producidos en organismos vivos, que resultan de difícil replicación exacta 1. Estos medicamentos han tomado mayor auge en el tratamiento de enfermedades graves, lo que genera una serie de esperanzas para su tratamiento.
Tanto en la literatura científica como en la normativa de diferentes países no existe consenso en la distinción entre medicamentos biotecnológicos y los biológicos. Quienes lo hacen, como es el caso de la Organización Panamericana de la Salud, entienden a los primeros como una categoría dentro de los biológicos, que se obtienen a través de tecnología de ADN recombinante 18. Los segundos, por su parte, son definidos como aquellas medicinas que se obtienen a partir de microorganismos, sangre y otros tejidos vivos, cuya producción puede incluir: "uso de células eucariotas, sustancias biológicas extraídas de tejidos, incluidos los tejidos humanos, animales y vegetales, productos obtenidos por tecnología de ADN recombinante o hibridoma, propagación de microorganismos en embriones o animales, entre otros" 18.
Por su parte, los medicamentos biosimilares surgen con ocasión de la expiración de las patentes de los biológicos y, pese a las diferentes definiciones que se han aportado, se pueden entender como aquellos productos altamente similares a los de referencia (biológicos), con algunas diferencias en relación con los componentes clínicamente inactivos, sin diferencias clínicas significativas en relación con la seguridad, la pureza y la potencia, entre el biosimilar y el biológico 2.
Las diferentes regulaciones y agencias reguladoras de medicamentos tienen sus propias definiciones, que pueden estar en consonancia o tener una relativa diferencia con las conceptualizaciones dadas por la comunidad académica, y mencionadas en líneas previas.
Acorde con la sección 351 del Public Health Service Act, la FDA, entiende por medicamentos biológicos los:
virus, suero terapéutico, toxina, antitoxina, vacuna, sangre, componente sanguíneo o derivado, producto alergénico, proteína (excepto cualquier polipéptido sintetizado químicamente), o producto análogo, o arsfenamina o derivado de arsfenamina (o cualquier otro arsénico orgánico trivalente) -pound, aplicable a la prevención, tratamiento o curación de una enfermedad o condición del ser humano 19-21.
En la misma normativa, la FDA entiende a los biosimilares como aquellos:
productos biológicos altamente similares a un producto biológico de referencia específico, a pesar de las diferencias menores en compuestos clínicamente inactivos, de modo que no existen diferencias clínicamente significativas entre el producto biológico de referencia y el producto biológico que ha sido autorizado como biosimilar 19-21.
Lo anterior, en términos de seguridad, pureza y potencia del producto, como se evidencia en la sección 42 U.S.C. § 262 (k), de esta norma general. En el sistema jurídico estadounidense se distinguen con la expresión: follow-on biologics22.
Por su parte, la EMA se fundamenta en lo dispuesto por la Directiva 2001/83/CE, que define un medicamento biológico como:
[...] un producto cuyo principio activo es biológico. Una sustancia biológica es aquella que se produce o se extrae a partir de una fuente biológica y que necesita, para su caracterización y determinación de su calidad, una combinación de ensayos físico-químico y biológicos junto con el proceso de producción y su control. Se considerarán medicamentos biológicos: los medicamentos inmunológicos y los medicamentos derivados de la sangre o el plasma humanos, tal y como se definen en los apartados 4 y 10 del artículo 1; los medicamentos que pertenezcan al ámbito de aplicación de la parte A del anexo del Reglamento (CEE) No 2309/93; los medicamentos de terapia avanzada, definidos en la parte iv de este anexo 23.
En relación con los medicamentos biosimilares, la directiva no trae una definición en estricto sentido; sin embargo, la EMA en uno de sus documentos guía los define así:
Un medicamento biológico similar, conocido como 'biosimilar', es un producto similar a un medicamento biológico que ya ha sido autorizado llamado "medicamento de referencia". El principio activo de un medicamento biosimilar es un principio activo biológico conocido, y similar a la del medicamento de referencia. A un producto biológico similar y a su correspondiente medicamento de referencia se les presupone el mismo perfil de eficacia y seguridad, y son generalmente utilizados como tratamiento en las mismas condiciones 24.
En el caso del sistema colombiano, por medio de su Decreto 1782 de 2014, el MSPS distingue entre medicamentos biológicos, biotecnológicos y biosimilares. En su artículo 3.1., los primeros son definidos como todos aquellos:
Medicamentos derivados de organismos o células vivas o sus partes. Se pueden obtener de fuentes tales como tejidos o células, componentes de la sangre humana o animal (como antitoxinas y otro tipo de anticuerpos, citoquinas, factores de crecimiento, hormonas y factores de coagulación), virus, microorganismos y productos derivados de ellos como las toxinas. Estos productos son obtenidos con métodos que comprenden, pero no se limitan a cultivo de células de origen humano o animal, cultivo y propagación de microorganismos y virus, procesamiento a partir de tejidos o fluidos biológicos humanos o animales, transgénesis, técnicas de Ácido Desoxirribonucleico (ADN) recombinante, y técnicas de hibridoma. Los medicamentos que resultan de estos tres últimos métodos se denominan biotecnológico 4.
Y en las líneas finales de esta disposición se señala que los medicamentos biotecnológicos son aquellos biológicos que resultan específicamente de los métodos de "transgénesis, técnicas de Ácido Desoxirribonucleico (ADN) recombinante, y técnicas de hibridoma" 4. Siguiendo la normativa colombiana, el decreto mencionado se refiere a medicamentos biológicos nuevos o pioneros, para los que establece la denominada ruta de expediente completo, y los medicamentos biológicos conocidos, biosimilares, biogenéricos o biocompetidores, entendiéndolos como aquellos que contienen un ingrediente activo altamente similar a un biológico pionero. Para tal fin establece las llamadas rutas de comparabilidad y la abreviada de comparabilidad 3,4.
Siguiendo la normativa colombiana, el decreto mencionado se refiere a medicamentos biológicos nuevos o pioneros, para los que establece la denominada ruta de expediente completo, y los medicamentos biológicos conocidos, biosimilares, biogenéricos o biocompetidores, entendiéndolos como aquellos que contienen un ingrediente activo altamente similar a un biológico pionero. Para tal fin establece las llamadas rutas de comparabilidad y la abreviada de comparabilidad 3,4.
De la revisión a la información disponible en la FDA, de los 148 medicamentos biológicos aprobados a diciembre de 2017, 9 son biosimilares que se encuentran autorizados en la actualidad.
Tabla 1 Medicamentos biosimilares autorizados por la FDA-
Fuente: tabla extraída del "Purple Book" de la FDA (25)2
Acorde con la información disponible en la web de la EMA, a la fecha se han presentado 42 solicitudes de medicamentos biosimilares, de las cuales 2 se han rechazado y 3 se han retirado, de forma que 37 se encuentran autorizadas por la Agencia (tabla 2).
En el caso colombiano, como agencia reguladora encargada de otorgar el registro sanitario para estos medicamentos, el Invima es responsable de garantizar la calidad de la información sobre estos medicamentos. Por medio de su página web se puede acceder al listado completo y actualizado de medicamentos que cuentan con registro sanitario. Sin embargo, esta información no clasifica actualmente los medicamentos entre biológicos, biotecnológicos y biosimilares.
Con la entrada en vigencia del Decreto 1782/14 y las correspondientes guías de estabilidad y de evaluación de inmunogenicidad de los medicamentos biológicos se esperaría una mayor información para los usuarios sobre estos productos biológicos, a fin de que esta resulte suficiente y adecuada para su consumo.
El sistema de patentes de productos farmacéuticos
Según relata Rengifo, el sistema de patentes se construyó para proteger en un primer momento las industrias metalmecánica y química. Con posterioridad, la investigación microbiológica y la ingeniería genética se extendieron a otros campos como lo agropecuario y farmacéutico, trayendo consigo nuevos productos y mejorando los existentes 27.
Históricamente, las primeras manifestaciones legales sobre inventos se encuentran en la Venecia del Renacimiento (1474); el estatuto inglés de monopolios de James Stuart (1624), la legislación sobre patentes de Estados Unidos (1790). Esta legislación adquiere carácter internacional en el siglo xix, con el Convenio de París para la Protección de la Propiedad Industrial (1883) -Ley 178 de 1994-, donde se constituyó un sistema de reivindicación de prioridad4 de solicitudes presentadas dentro de los 12 meses siguientes a la solicitud inicial 28.
Los medicamentos adquirieron una protección intelectual respecto de sus componentes tan solo a partir de los siglos XVIII y XIX. En esos tiempos, eran llamados 'nostrum remedium', perdiendo con el tiempo la primera palabra. A mediados del siglo xix su fabricación se convirtió en una gran industria, principalmente en EE.UU., al ser elaborados con morfina, opio o cocaína, lo que trajo resultados trágicos y las consecuentes críticas por parte de las asociaciones médicas. Por tal motivo, en 1906 se expidió en ese país una normativa sobre drogas y alimentos, la cual permitió el control gubernamental contra ingredientes no etiquetados o inseguros, publicidad engañosa o prácticas ilegales, como forma de protección y garantía a los derechos a la información y la salud de las personas.
Desde aquel entonces, los medicamentos han sido regulados por los países mediante sus normativas internas, pero en materia de propiedad industrial adquieren una connotación internacional. Por ello, son múltiples los instrumentos que los reglamentan. Así sucede con el Acuerdo de Creación de la OMC, incluyendo el Anexo C, relativo al Adpic (1994) -Ley 170 de 1994-. Este documento constituyó la base teórica del marco jurídico de la Decisión 486 de 2000 de la Comunidad Andina, que constituye la normativa supranacional que rige la materia actualmente para Colombia, Ecuador, Perú y Bolivia 30.
De igual importancia es el Tratado de Cooperación de Washington en materia de Patentes (PCT-1970) -Ley 463 de 1998-, el cual extiende la prioridad del Convenio de París hasta por 31 meses. Sumado a esto, existen normas sobre patentes en los tratados de libre comercio, entre los que se destaca Estados Unidos -Ley 1519 de 2012-, la Asociación Europea de Libre Comercio EFTA -Ley 1372 de 2010- y la Unión Europea -Ley 1669 de 2013-.
Cuando alguien descubre un medicamento capaz de generar alivio a una enfermedad o condición está creando un invento5, que supone la intervención del intelecto humano sobre las fuerzas y elementos de la naturaleza, para obtener algún resultado o efecto que "ella misma nunca produciría o, de producirlo, lo haría en condiciones de forma tiempo, y espacio no idénticas a las que derivan de dicha intervención humana" 32,33. Este proceso es complejo y es claro que el inventor se sirve de un patrimonio científico y cultural preexistente, el cual parte del conocimiento previo de leyes naturales, descubrimientos, prácticas, habilidades, invenciones anteriores, etcétera.
Dada la necesidad de este tipo de creaciones, el Estado ha diseñado el sistema de patentes para fomentar la investigación, construido sobre tres pilares: (i) la promoción de la innovación tecnológica, (ii) la elevación de la competitividad industrial y (iii) el fomento del desarrollo económico.
La colectividad accede inmediatamente al conocimiento de la invención y podrá explotarla con libertad una vez expirado el plazo de protección, que para el caso andino corresponde a 20 años, según dispone el artículo 50 de la Decisión 486. En tal medida, esta información es conocida por el público gracias a la publicación que de esta realiza la oficina de propiedad industrial en los denominados "bancos de patentes"6 28,34.
El inventor obtendrá entonces su patente una vez agote el trámite administrativo correspondiente, cuando su invención cumpla tres requisitos: (i) novedad7, (ii) nivel inventivo8 y (iii) aplicación industrial9 29,35. La doctrina distingue el 'producto', consistente en el principio activo de un medicamento (P.A.) y este último es toda sustancia o composición poseedora de propiedades curativas o preventivas de las enfermedades humanas o animales, cuya administración permite establecer un diagnóstico médico o restablecer, corregir o modificar sus funciones orgánicas 36. Es decir, se trata de invenciones patentables cuyo titular, por regla general, es una empresa farmacéutica, aunque esto no excluye a otro tipo de entidades o personas naturales.
Vencida la patente, y al estar disponible al público para su industrialización y comercialización, el empresario podrá proteger el medicamento por medio del régimen de marcas, el cual le brinda reconocimiento a su empresa y producto en el mercado.
Antes de los Adpic, ninguna convención internacional establecía estándares mínimos para la regulación de patentes sobre estos productos. Como consecuencia, "la producción genérica de farmacéuticos protegidos por patentes, las importaciones paralelas y la piratería de drogas patentadas eran bastante comunes"37. Por ello, su inclusión dentro de la regulación internacional constituyó una victoria muy importante para las compañías.
En desarrollo de tales compromisos internacionales, la legislación colombiana define a los medicamentos en el artículo 2° del Decreto 677 de 1995 como un "preparado farmacéutico obtenido a partir de principios activos, con o sin sustancias auxiliares, presentado bajo forma farmacéutica, que se utiliza para la prevención, alivio, diagnóstico, tratamiento, curación o rehabilitación de la enfermedad"38. Además, la misma disposición establece que "los envases, rótulos, etiquetas y empaques hacen parte integral del medicamento, por cuanto estos garantizan su calidad, estabilidad y uso adecuado" 38. No obstante, para que sea industrialmente comercializado el medicamento en Colombia se hace preciso obtener una autorización sanitaria por parte del Invima, de conformidad con la normativa vigente 39.
Como se puede observar, resulta de gran interés y debate entender el impacto de la expiración de una patente en el campo de los biológicos, puesto que, en muchos casos, durante la vigencia de la patente, el precio de los medicamentos resulta desproporcionado. Al igual que en el caso de los medicamentos genéricos, para los biosimilares existen, como se anotó en el apartado anterior, regulaciones específicas para su fabricación, aprobación y comercialización, en particular si se toma en cuenta que los biosimilares en estricto sentido no son idénticos al biológico pionero 40.
En relación con las bases y sistemas de información revisados en este estudio, en ninguna de ellas existe información relacionada con el tipo de protección a los derechos de propiedad intelectual de los medicamentos biosimilares y sus biológicos de referencia estudiados, de forma que esta clase de información no es accesible a los consumidores de medicamentos.
Los medicamentos biológicos en Colombia
La regulación general de medicamentos biológicos en Colombia parte de la Política Farmacéutica Nacional, del eje sobre "estímulo a la competencia expresada en la obligatoriedad de la prescripción y las transacciones de medicamentos utilizando siempre su Denominación Común Internacional o nombre científico", desarrollado en la tercera y séptima línea estratégica, que corresponde a la "revisión, depuración y ajuste de las normas para conseguir el marco regulatorio que se necesita para la implantación de la política" y el "aprovechamiento que la gran diversidad de recursos de nuestra biodiversidad ofrece para promover la investigación en productos biológicos, naturales, biotecnológicos, homeopáticos y alternativos", respectivamente 41.
Con posterioridad el MSPS expidió el Decreto 1782 de 2014, por medio del cual se definieron "los requisitos para el registro sanitario de medicamentos biológicos nuevos (pioneros) y conocidos (biocompetidores, biosimilares o biogenéricos)", estableciendo tres maneras de presentar la información para la autorización de ingreso al mercado: "una ruta de expediente completo, para los medicamentos biológicos nuevos y dos rutas para los biológicos conocidos: la ruta de comparabilidad y la ruta abreviada de la comparabilidad, incluyendo, en todos los casos, ensayos propios de inmunogenicidad", de forma que esa ruta abreviada permite "usar la información disponible sobre seguridad y eficacia de un producto sin necesidad de exponer a animales y humanos a experimentos innecesarios" 3,4.
Con el objeto de determinar la calidad de la información disponible sobre biosimilares para los usuarios del sistema de salud por medio de las plataformas oficiales de las instituciones públicas (Invima y MSPS) relacionadas con el tema, se hizo la búsqueda en sus sistemas públicos de información. Lo primero que debe evidenciarse es que en ninguna de ellas existe una clasificación que dé cuenta de las categorías de medicamentos entre biológicos y biosimilares, ni siquiera entre fármacos de síntesis química y biosimilares.
Conforme a este primer resultado, debió buscarse manualmente la información, por lo que se tomó el listado de los biosimilares aprobados por la FDA y la EMA y se contrastó con la lista general de los medicamentos aprobados por el Invima, tomando como criterio de búsqueda el principio activo del medicamento10.
Adicionalmente, se incorporó el listado de biosimilares fabricados en la India, China, Corea y países de Latinoamérica, entre otros, y aprobados por su agencia reguladora, como quiera que se trata de un mercado que tiene un desarrollo significativo en estos países. Si bien, los biosimilares no han sido aprobados por la agencia de EE.UU. o la europea están entrando con un alto impacto al mercado de medicamentos en Latinoamérica 42.
En esta medida, se encontraron los siguientes biológicos, con determinados biosimilares, aunque no tienen como tal esta denominación:
Tabla 3 Medicamentos biosimilares registrados en el Invima (El principio activo tiene biosimilar aprobado en FDA y EMA).
Fuente: elaboración propia a partir de datos disponibles en INVIMA, Corte Constitucional y Vademecum Med Informática.
Barreras de acceso a medicamentos biológicos y consumo informado: un análisis de la información encontrada
Conforme a los datos que reposan en los sistemas de información sobre medicamentos en Colombia es importante señalar que esta no es detallada, clara, completa y compresible respecto de medicamentos biológicos y biosimilares. Si bien, es cierto que el MSPS tiene una guía práctica sobre estos, es insuficiente respecto de la clasificación de los que en la actualidad se encuentran autorizados por el Invima en el país. En relación con la información sobre los precios, si bien, existe, se encuentra en otro tipo de base de datos (SISMED) y tampoco clasifica los medicamentos ni da detalles sobre ellos.
Es de mencionar que tampoco se tiene claridad en relación con la promoción de la industria de biosimilares en el país, en donde actualmente no tienen ninguna participación. En cierta forma, esta situación ha motivado el surgimiento de monopolios en la industria, en donde pueden encontrarse distorsiones económicas relacionadas con el manejo de la oferta y la demanda que dan lugar a conductas como la dosificación de la producción, lo que conlleva al aumento injustificado de precios11 y que provocaron, precisamente, la intervención del Estado. De los datos reportados en de la tabla 4, en la que se compararon medicamentos biológicos pioneros con algunos de sus biosmilares, a partir de presentaciones del medicamento cuyas dosis son equivalentes, se evidencia que las diferencias de precios entre los biológicos pioneros y los biosimilares pueden ser significativas en términos porcentuales, llegando a una diferencia superior al 50 %, como en el caso Clexane ® y Neupogen ® con sus biosimilares Enoxaparina sódica y Enoxpar, lo cual puede impactar la toma de decisiones dentro del sistema, en especial en el profesional de la salud y el paciente (consumidor), quien no recibe una información clara al respecto.
Esta falta de claridad en el mercado conlleva, a su vez, a "un ámbito de competencia y de rivalidad entre las empresas polarizado en torno a las actividades de investigación e innovación tecnológica" 44.
De ahí la necesidad de nivelar estas ventajas y desventajas en materia de medicamentos al establecer excepciones a los derechos de exclusividad, como lo son el licenciamiento obligatorio12 y la denominada "disposición de Bolar"13. Esta última les permite a los productores de genéricos iniciar el proceso de aprobación ante las autoridades de salud pública para comercializar versiones del producto patentado antes de la expiración de la patente, lo que evita las demoras propias de este tipo de trámites, y que, en principio, aplica también para los biosimilares 37.
El ostensible vínculo entre medicamentos y salud, cuando aquellos son necesarios para la recuperación de esta o para mantener la vida en condiciones de dignidad necesaria para ser vivida o, en extremo, para conservarla, fundamenta la relevancia constitucional de atender de manera privilegiada aspectos como la investigación, la producción y, centralmente, el acceso. Dada su alta incidencia en la garantía de los derechos humanos, cuyo disfrute depende del acceso a los medicamentos en condiciones económicamente razonables, hace necesaria la intervención del Estado mediante la regulación de los precios, la promoción de la industria de los biosimilares, o ambas.
No en vano, en los Objetivos de Desarrollo del Milenio, ante las tasas diferenciales en materia de acceso a servicios de salud, que, por ejemplo, afecta significativamente a mujeres y a grupos étnicos, se estableció en el N.° 8 la meta 17 relacionada con la provisión de medicamentos esenciales a precios accesibles en los países en vías de desarrollo 45,46.
En un modelo constitucional cuya legitimidad se basa en el respeto y la garantía de los derechos, y en la necesidad de remover los obstáculos que impidan su disfrute, seguramente no hace falta argumentación abundante sobre el fundamento ni sobre la obligación de garantizar la salud y las mejores condiciones de vida posibles, en particular cuando estas dependen del acceso a medicamentos. En este asunto, aunque no está exento de disputas sobre la medicalización y algunas de sus consecuencias, no parece ser el aspecto más problemático.
En cambio, sí presenta y expresa una relevante dificultad en materia de medicamentos y de las posibilidades de acceso a la información completa y comprensible de quienes los requieren. Por lo que, la protección de los consumidores de medicamentos, siguiendo la línea teórica revisada, se ha de ver desde la perspectiva del derecho al acceso a los medicamentos como derecho humano enmarcado en el derecho a la salud. Y el ejercicio de este último se efectiviza en la medida que este usuario, o el prestador de servicios, tenga los elementos necesarios para la toma responsable de decisiones relacionados con el consumo de estos, que debe apuntar a una garantía del CIM.
Conclusiones
Acorde con la información pública disponible del Invima, no todos los biosimilares autorizados por FDA y EMA se encuentran autorizados en Colombia, pero tampoco los biosimilares autorizados por el Invima lo están en estas dos agencias reguladoras. Adicionalmente, no existe información clara disponible en bases públicas que dé cuenta de una clasificación entre biológicas de referencia y biosimilares que se comercializan en el país.
En el caso de estos biosimilares registrados ante el Invima, sus titulares tienen autorización para importar y vender, de lo que se entiende que en el país no existe una industria biotecnológica que por el momento genere competitividad en términos de producción de estos medicamentos, en buena parte porque se encuentra en proceso la plena aplicación de la normativa relacionada con la producción de biológicos en el país, lo cual puede incidir en el incremento del costo del medicamento.
En relación con el derecho al acceso efectivo a medicamentos biológicos por vía judicial, se encontró que siete de estos biológicos han sido autorizados al menos una vez por esta vía a los usuarios del sistema y han logrado un pronunciamiento de la Corte Constitucional o de la Corte Suprema de Justicia colombianas. En términos generales, ambas corporaciones han señalado la necesaria conexión entre el acceso a medicamentos que son vitales para el paciente y la protección efectiva de los derechos a la integridad, la salud y la vida digna.
Esta judicialización de la salud, y, específicamente, las tutelas por medicamentos como una de las causas más frecuente de litigio en salud, ha contribuido a las medidas de creación de un del plan de beneficios, que ha permitido incluir los biológicos de referencia y sus bio-similares, para resolver los tradicionales problemas del sistema y las tutelas por "No-pos" en relación con los altos recobros, los sobrecostos innecesarios para el sistema de salud. A su vez, esto ha permitido que el Ministerio ejerza un control de precios, entre ellos, para algunos medicamentos biológicos, con lo que se busca superar algunas de estas inequidades del sistema.
Finalmente, se debe mencionar que si bien los decretos reglamentarios han sido de gran avance en relación con el acceso a biosimilares y, en consecuencia, a sus biológicos pioneros, el sistema aún tiene barreras jurídicas, de información, disponibilidad y acceso que contribuyan a garantizar la protección y efectividad del derecho a la salud de la población. En este sentido, es evidente que no se puede hablar de un CIM biológicos y biosimilares en el país, en la medida que ni siquiera el usuario del sistema, o el prestador, tienen claridad respecto de los medicamentos que efectivamente se encuentran autorizados y circulan en el país dentro de esta categoría.
Los sistemas de información son incipientes y el acceso a estos no resulta amigable ni completo para el consumidor, lo que afecta el derecho a un CIM. En consecuencia, además de los esfuerzos por su regulación, se debe trabajar en la generación de información suficiente y adecuada sobre ellos.
Artículo final del proyecto de investigación "Regulación de medicamentos de origen biológico en Colombia", desarrollado y financiado por la Universidad del Rosario, adscrito a las líneas 1. Derechos Emergentes y enfoque diferencial del Grupo de Investigación en Derechos Humanos, 2. Geopolíticas del conocimiento del Grupo de Investigación en Derecho Público y 3. Propiedad Intelectual del Grupo de Derecho Privado. Facultad de Jurisprudencia, Universidad del Rosario.
