INTRODUCCIÓN

En América Latina, la etnicidad es un determinante crítico de pobreza, desigualdad y exclusion social; además, la etnicidad puede constituir una situación de doble vulnerabilidad, pues los grupos minoritarios requieren atención diferencial, debido a la situación sociode-mográfica que experimentan, y por ser parte del grupo poblacional de los adultos mayores en la actualidad ¹. En Colombia, hay ciento dos pueblos indígenas que comparten problemáticas similares a las del resto de pueblos de Latinoamérica, sobre todo en lo referente al limitado acceso al servicio de salud, a la adecuada educación, a la carencia de protección social y al saneamiento básico ². En este contexto es relevante analizar los indicadores sociodemográficos en esta población, pues carecemos de especificidad en los datos, debido a la diversidad y complejidad situacional que estas comunidades enfrentan ³.

Particularmente en Colombia, la inequidad social y la violencia estructural siguen siendo los aspectos más comunes en estas regiones, y afectan, por ende, la salud pública ⁴. Por lo anterior, entre los adultos mayores indígenas son frecuentes las enfermedades crónicas y son estas la causa principal de mortalidad. Asimismo, la prevalencia de trastornos mentales en estos contextos suele ser mayor en comparación con otros grupos poblacionales ⁵. Sin embargo, la incidencia de demencia y deterioro cognitivo leve todavía no se ha definido. No obstante, sí existe claridad con respecto a una incidencia mayor de factores de riesgos modificables, entre los cuales se encuentran el analfabetismo, la violencia, la marginación, el riesgo nutricional y psicosocial ⁶.

Por tanto, la situación de salud de los pueblos indígenas se manifiesta en indicadores desfavorables en términos de mortalidad y morbilidad ⁷. Estos datos se pueden explicar por las desigualdades que derivan de la ruralidad o de la etnicidad, y se trata de factores que ponen al adulto mayor indígena en posición de desventaja frente a sus pares, así como en una condición de dependencia familiar, lo que repercute en su vida personal, social y funcional ⁸. En consecuencia, es de suma importancia el tratar este tipo de temáticas, sobre todo por la población foco de estudio; este es un grupo de minorías étnicas, del cual pocas investigaciones se han realizado. En este sentido, el objetivo del presente estudio fue determinar los factores sociodemográficos y el perfil de salud en los adultos mayores indígenas del departamento de Nariño.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se diseñó un estudio descriptivo y de corte transversal. La población de referencia fueron los adultos mayores indígenas pertenecientes a la exprovincia de Obando, en el departamento de Nariño, con un promedio de edad igual o mayor a 60 años. El tamaño de la muestra se determinó a partir de un margen de error del 5 % para un total de 429 sujetos. Sin embargo, teniendo en cuenta un ajuste por posibles pérdidas del 10 %, el tamaño final fue de 518 adultos mayores. Para el proceso anterior de demarcación de la muestra, se tuvieron en cuenta los datos del Censo del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) y sus estimaciones para el año 2016 ⁹. Los criterios de inclusión fueron: ser adulto de 60 años o más, pertenecer a un cabildo indígena, aceptar voluntariamente la participación en el estudio y firmar el consentimiento informado. Los criterios de exclusión fueron presencia de alguna implicación médica o cognitiva que impidiera la aplicación del protocolo.

Se consideraron variables como las que se enumeran a continuación: factores sociodemográficos, médicos, nutricionales, cognitivos y funcionales evaluados a partir de un cuestionario predisenado y validado y un autorreporte elaborado por el participante, algún familiar o el cuidador responsable ¹⁰. La técnica utilizada para el proyecto fue una encuesta, y se disenó un instrumento con base en los test que hacen parte del modelo de evaluación geriátrica multidimensional. En función de los factores sociodemográficos, se evaluaron aspectos relacionados con los datos generales: nombre, fecha de nacimiento, edad, identificación, sexo, escolaridad, procedencia, lengua nativa, historia ocupacional, afiliación al sistema de seguridad social, conformación familiar, ingresos económicos y la presencia de un cuidador. Con respecto a la condición médica, se contemplaron datos relacionados con los antecedentes médicos, la presencia de síntomas en el último mes, el consumo de sustancias psicoactivas, la medicación, la vacunación y el estado nutricional. En cuanto a la condición cognitiva se determinó el nivel cognitivo general, la presencia de sintomatología depresiva a través de una escala de rastreo, y se indagó la queja subjetiva de memoria. Finalmente, el componente funcional se evalúo teniendo en cuenta el desempeño físico funcional, el nivel de independencia en las actividades de la vida diaria básicas e instrumentales. Esta valoración se realizó por parte de un equipo interdisciplinario conformado por neuropsicólogos, terapistas ocupacionales, enfermeros y fisioterapeutas. A continuación, se describen las escalas de rastreo utilizadas, así como su punto de corte.

La valoración nutricional se realizó utilizando el Mini Nutritional Assessment (MNA) en su versión completa ¹¹. La presencia de desnutrición o de riesgo de desnutrición se definió de la siguiente manera: desnutrición, <17 puntos; riesgo de desnutrición, entre 17, y buen estado nutricional, 23.5. Para la evaluación cognitiva se utilizó el examen Mini-Mental State Examination (MMSE), en este caso, el punto de corte utilizado fue >24 ¹². Asimismo, los síntomas depresivos se determinaron con la Escala de Depresión Geriátrica (GDS) de Yesavage, teniendo en cuenta tres categorías, de acuerdo con el puntaje total obtenido a partir de la suma de los quince ítems: de 0 a 5, normal, de 6 a 10, depresión moderada, y de 11 a 15, depresión severa ¹³.

Para valorar el desempeño funcional se usó el índice de Barthel, el cual determina la capacidad de una persona para realizar de forma dependiente o independiente diez actividades básicas de la vida diaria ¹⁴. La puntuación de la escala oscila entre 0 (completamente dependiente) y 100 (completamente independiente); de esta manera los puntos de corte que se utilizaron se enumeran a continuación: <20, dependencia total; de 20-35, dependencia grave; de 40-55, dependencia moderada; >60, dependencia leve, 100, independiente. Igualmente, se evaluó el desempeño en las actividades de la vida diaria instrumentales, con el uso de la escala de Lawton y Brody, la cual establece ocho ítems o actividades funcionales y asigna un valor numérico: 1, independiente, y 0, dependiente ¹⁵. La puntuación final es la suma del valor de todas las respuestas, y equivale a un valor entre 0 (máxima dependencia) y 8 (independencia total), teniendo en cuenta que el resultado depende del puntaje obtenido, y los valores posibles son los siguientes: dependencia total, 0 a 1; dependencia severa, 2 a 3; dependencia moderada, 4 a 5; dependencia ligera, 6 a 7; e independiente, 8 ¹⁶.

El estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Bioética de la Universidad Mariana, según las recomendaciones de la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud y la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial ^17,18.

Se describieron las características sociodemográficas y médicas, teniendo en cuenta la naturaleza de las variables, con la utilización de la frecuencia absoluta y relativa (porcentaje) en aquellas de naturaleza cualitativa. De igual manera, se utilizó la media aritmética y la desviación estándar en aquellas variables de naturaleza cuantitativa. En caso de no cumplir con el supuesto de normalidad evaluado por la prueba de Shapiro Wilk (n <50) o Kolmogorov Smirnov, las variables cuantitativas se describieron usando la mediana y el rango intercuartil (percentil 75-percentil 25). Asimismo, se comparó la frecuencia de comorbilidades, el estado cognitivo, el estado nutricional y el estado funcional por género, utilizando la prueba chi-cuadrado. Se asumió como nivel de significación alfa = 0.05, y se definió el perfil de salud mediante el análisis de clases latentes (ACL) ¹⁹. Se utilizó la librería de R poLCA ²⁰ para la estimación del modelo. Todos los análisis se realizaron con el software estadístico IBM SPSS Statistic versión 24 y para el ACL R versión 3.4.2.

RESULTADOS

La tabla 1 presenta las características sociodemográficas de la muestra. Así, vemos que un 44.6 °/o es de género femenino, con un promedio de edad de 70.6 años. De toda la muestra, el 14.3 % habla lengua nativa. Un 48.1 % puede leer y escribir, mientras que el 40.2 % es analfabeta. Solo el 11.7 % manifiesta tener estudios. El 63.5 % está casado. El 89.6 % cuenta con un cuidador, y en el 52.6 % de estos casos son los hijos quienes se dedican principalmente al cuidado.

Con respecto a las condiciones económicas, el 91.7 % reside en área rural y el 98.2 % pertenece al régimen subsidiado. Adicionalmente, la gran mayoría de ellos reporta ingresos inferiores (el 45.8 %) o no posee ingresos (el 53.43 %). El 78.8 % recibe subsidio económico, y el 67.6 % depende económicamente de un familiar. Una mayor proporción trabaja en el hogar, el 57.1 %.

La tabla 2 evidencia que las enfermedades más frecuentes entre los adultos mayores indígenas son la artritis o artrosis (47.7 %), seguida por las cataratas (23.2 %). Con respecto al componente nutricional, es relevante el porcentaje de riesgo nutricional (26.3 %). Por otra parte, el 65 % de la población presentó sintomatología depresiva. De igual manera, el 53.9 % evidenció implicación cognitiva, se Mini-Mental State Examination (MMSE). A nivel funcional, el 65.1 % presenta independencia en sus actividades de la vida diaria, y solo un 33.4 % de la población evidencia implicación leve. Finalmente, según la escala Lawton y Brody, el 38.8 % presentó un grado de dependencia funcional en el desempeño de las actividades instrumentales de la vida diaria, y el 60 % de la población evaluada se ubicó en la categoría de independencia.

Tabla 2 Frecuencia de comorbilidades según género en los quinientos dieciocho adultos mayores indígenas del departamento de Nariño 

Los resultados del análisis de clases latentes mostraron una solución de tres clases (el suplemento 1 muestra los índices de bondad de ajuste para la selección de la mejor solución). La frecuencia de adultos mayores pertenecientes a la clase 1, fue de 51.2 %; a la clase 2, 44.9 %; y a la clase 3, 4.3 %. La tabla 3 y la figura 1 presentan las probabilidades condicionales de pertenecer a cada clase, dada la presencia de la característica (género, grupo de edad, comorbilidad, sospecha de demencia, depresión, quejas de memoria y funcionalidad). La clase 1 está compuesta por adultos mayores, principalmente de género masculino, con presencia de artritis, riesgo de desnutrición, sospecha de deterioro cognitivo o demencia (MMSE<24), quejas de memoria y síntomas depresivos. La clase 2 está compuesta principalmente por adultos mayores con presencia de riesgo de desnutrición. La clase 3 está compuesta por adultos con presencia de riesgo de desnutrición, sospecha de deterioro cognitivo o demencia (MMSE <24) y que presentan, además, quejas relacionadas con el deterioro de la memoria o depresión. Se encuentra una mayor probabilidad condicional de pertenecer a la clase 1 que a las otras dos clases si hay presencia de HTA, dislipidemia, diabetes, osteoporosis, cataratas e infección urinaria. Los adultos mayores con dislipidemia tienen mayor probabilidad de pertenecer a la clase 2 que a la 3.

Figura 1 Perfil de salud de acuerdo con las probabilidades condicionales de pertenecer a la clase según características. Resultados análisis de clases latentes en quinientos dieciocho adultos 

Dentro de nuestro conocimiento, este es el primer estudio que evalúa los factores sociodemográficos y del estado de salud de una población adulta mayor indígena en el departamento de Nariño. Al respecto, se observa en esta población mayor prevalencia del género femenino. Lo anterior se explica a partir del índice de masculinidad, el cual ha disminuido, mientras que la esperanza de vida para las mujeres ha aumentado en 5.9 años. Adicional a esto, los resultados tendrían su justificación en la situación de conflicto armado que vive el país ²¹. Por su parte, una de las variables más significativas alude al analfabetismo, siendo la característica más impactante en este grupo poblacional ²². En esta misma línea, el estudio evidencia que la mayor proporción de la población se ubica en estado de pobreza, situación que supone condiciones de desventaja social, debido a los determinantes educativos y socioeconómicos de este grupo. No obstante, es importante mencionar que, a pesar de esta situación de precariedad, el hecho de contar con cuidadores y de estar casados, y la alta incidencia de estas circunstancias, se constituyen como factores beneficiosos frente a la salud y bienestar de la población estudiada.

Con respecto a la condición médica, prevalece la artritis, que se presenta en dos o más articulaciones y está asociada con la dependencia funcional ²³. Asimismo, resulta importante analizar el porcentaje de riesgo nutricional en la población evaluada ya que este se incrementa, no solo por el proceso propio de envejecimiento, sino por los factores asociados con ella. Además, esta se constituye como uno de los síndromes geriátricos más relevantes en esta población ²⁴. En correspondencia con la condición cognitiva, se evidenció deterioro en mayor proporción en este grupo etáreo, y este hecho se corrobora a partir de diferentes estudios, los cuales explican esta situación en función de variables como el bajo nivel educativo o el analfabetismo ²⁵. De esta manera, en las personas mayores analfabetas, la incidencia es dos veces mayor que en los individuos alfabetizados. Sin embargo, se debe tener en cuenta que, en contextos indígenas, aún los factores que explican esta incidencia son desconocidos y deben volver a evaluarse; por lo tanto, el porcentaje de personas afectadas por deterioro cognitivo y demencia varían significativamente, según el país y su nivel de desarrollo social y económico.

Otro eje importante con respecto al perfil de salud es el relacionado con el componente emocional, determinado por la incidencia de sintomatología depresiva, situación que se podría explicar como producto del abandono, la soledad, la pérdida de funcionalidad y autonomía ²⁶. Estos datos se corroboran, específicamente, a partir de una mirada al contexto regional, ya que el 5 % de la población desplazada por el conflicto interno es indígena y, por ende, los síntomas de ansiedad y depresión son manifestaciones de malestar frecuentes en esta población, y posiblemente por cuenta de la violencia. En este sentido, Nariño ocupa el segundo lugar en cuanto a víctimas de conflicto armado en Colombia ²⁷. En relación con el desempeño funcional de los adultos mayores indígenas, se pudo evidenciar que la gran mayoría son funcionales en las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, lo anterior posiblemente alude a la particularidad de su contexto, en el que se hacen prácticas de trabajo comunitario y siempre existirá la actividad física que, de alguna manera, refuerza su potencial o capacidad de desempeño para la autonomía y la independencia ²⁸.

De manera similar, a partir los hallazgos del perfil de salud derivado del ACL, se pudieron establecer tres grandes grupos. En primer lugar, las clases 1 y 3, compuestas por individuos con una alta presencia de comorbilidad, riesgo de desnutrición, deterioro cognitivo y sintomatología depresiva. Más de la mitad de los adultos mayores pertenecen a la clase 1, y se trata principalmente de hombres, que evidencian condiciones de salud más desfavorables. Por otro lado, en menos del 5 °% de los adultos mayores que pertenecen a la clase 3 se presentó baja comorbilidad y mayor presencia de riesgo de desnutrición. La clase 2 muestra un perfil de salud más favorable, aunque los individuos de esta clase presentan riesgos de desnutrición. Un estudio reciente realizado en adultos mayores de población general no indígena muestra hallazgos similares, aunque menos desfavorables ²⁸.

En este estudio al que aludimos se encontraron tres clases. Dos terceras partes de los adultos mayores fueron clasificados en la clase "saludable", una tercera parte en la classe "síndrome metabólico o enfermedad cerebrovascular" y una tercera parte en la clase "enfermedad cardiorrespiratoria, mental y artritis" con solo el 6 °% de participación en la muestra. Otro estudio mostró un mayor número de clases, pero en general es posible agrupar varias de estas clases en dos. Una de ellas -dos terceras partes de los adultos mayores- coincide con los individuos con algún grado de comorbilidad ²⁹. Nuestros datos sugieren un perfil mucho más drástico en la población indígena: más de la mitad de los individuos del estudio padecen condiciones desfavorables de salud y condiciones socioeconómicas precarias que profundizan aún más la problemática. De esta manera, se concluye que en la población adulta mayor indígena prevalecen características sociodemográficas de alta vulnerabilidad, tales como el analfabetismo y la inequidad social. Asimismo, en relación con el perfil de salud, es prevalente el riesgo nutricional, el deterioro cognitivo y la sintomatología depresiva, situaciones que no posibilitan un buen envejecimiento; al contrario, predisponen a la presencia de los llamados síndromes geriátricos.

En cuanto a las fortalezas del estudio, estas se deben, principalmente, a la manera multidimensional de valoración, que permitió tener en cuenta diferentes perspectivas del envejecimiento. Además, este proyecto es el primero de su tipo que se realiza en la región en Colombia. Así pues, estos hallazgos podrían orientar el diseño de estrategias, programas de intervención y estructuración de políticas públicas. Por otro lado, la principal limitación de la investigación fue su carácter transversal, que no permitió responder a preguntas de tipo causal. De igual manera, algunas situaciones de calidad de vida en el anciano son fluctuantes, especialmente aquellas que se relacionan con el estado cognitivo y emocional. Aunado a ello, la utilización de escalas de cribado podría conducir a incrementar y sobreestimar la prevalencia de diferentes sintomatologías por el incremento en los falsos positivos