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Introducción
Las oclusopatías ocupan la tercera posición de los problemas bucales en el mundo, y aunque no se ha considerado una enfermedad, debe priorizarse su atención, dada su influencia disarmónica en el desarrollo craneofacial del individuo en crecimiento. Entre las principales maloclusiones, se destaca la mordida cruzada posterior, con una prevalencia del 14,6 % al 23 % en denticiones decidua y mixta 1.
La mordida cruzada posterior se caracteriza por una anomalía transversal, en la que las cúspides de los dientes superiores se colocan hacia la palatina en relación con los dientes opuestos. Esta maloclusión puede ocurrir uni o bilateralmente, y puede ser esquelética, dental o funcional. Por esta razón, para el diagnóstico diferencial es imprescindible evaluar la oclusión en la intercuspidación máxima, así como en relación céntrica, a fin de confirmar el origen de estas disarmonías 2.
En relación con la mordida cruzada posterior funcional, es considerada la más frecuente entre los preescolares, y ello hace necesario una intervención temprana, porque no son autocorregibles y pueden influir en el desarrollo asimétrico de las bases óseas 3. Además, esta oclusopatía se diagnostica por la presencia de contactos prematuros, en los cuales estos obstáculos dentales dislocan la mandíbula a una región inadecuada en la fosa articular, cuando busca una posición más cómoda y confortable para el individuo 4.
Teniendo en cuenta que entre el 50 °% y el 90 °% de las mordidas cruzadas posteriores diagnosticadas en la dentición decidua se perpetúan en la fase adulta, es fundamental la intervención temprana de la maloclusión para evitar alteraciones morfológicas, funcionales y estéticas del individuo, así como para generar impactos negativos en su calidad de vida 5.
En este sentido, al considerar las limitaciones del paciente odontopediátrico en relación con la motivación y colaboración frente al tratamiento ortopédico temprano, asociado a la elección del mejor recurso y forma de intervenir la maloclusión en este grupo de edad, es posible elegir la terapia de rehabilitación neuroclusal (RNO) con el uso de pistas directas 6. Esta técnica fue aclarada por Pedro Planas a partir de la década de 1970, basada en la premisa de investigar las causas del desequilibrio oclusal y eliminarlas de manera temprana para lograr que se equilibren el sistema estomatognático y las estructuras adyacentes. Por lo tanto, esta filosofía se basa en la actuación de los centros receptores neuronales mediante una función equilibrada, que permite la correcta excitación de las terminaciones neuromusculares del periodonto y de la articulación temporo-mandibular y el desarrollo fisiológico armónico de las estructuras craneofaciales 7.
Para la ejecución de la RNO, se hacen desgastes selectivos de los contactos prematuros para eliminar los traumas oclusales y reprogramar los estímulos neuromusculares. Asociada a esta terapéutica, son oportunas las instalaciones de las pistas directas, que están hechas en resina compuesta en las caras incisales u oclusales en los dientes de la región cruzada, para permitir el estímulo funcional para el desarrollo ortopédico requerido y favorecer la masticación bilateral 7,8.
Expuesto lo anterior, el objetivo de este estudio fue informar la estabilidad y la armonía oclusal de un tratamiento de mordida cruzada posterior unilateral, basado en la terapia de RNO con el uso de pistas directas, después de siete años de seguimiento.
Presentación del caso
Diagnóstico
Niña, actualmente de 10 años, diagnosticada a los 4 años de edad con mordida cruzada posterior funcional unilateral izquierda, desviación de la línea media, preferencia de masticación en el lado izquierdo y uso frecuente de tetero y biberón. Los responsables informaron como la principal queja para la búsqueda de tratamiento "la mordida torcida al sonreír".
En el examen clínico intraoral se evidenció que la niña estaba en el periodo de dentición decidua, presentaba buena higiene bucal, ausencia de apiñamiento dental y tenía arco tipo II con diastema de primate en el maxilar y la mandíbula, sin lesiones cariosas y gingivales.
En el análisis del plano horizontal se verificó la armonía oclusal del lado derecho e izquierdo, con llave canina en clase I y la presencia del escalón distal, por la relación de las superficies distales de los segundos molares deciduos superiores e inferiores. En el plano sagital se observó equilibrio entre las bases óseas y las disposiciones dentales, con sobrepase vertical normal (1.5 mm). Con respecto al plano transversal, se diagnosticó mordida cruzada posterior unilateral izquierda que, por los contactos prematuros, también mostró una inclinación inadecuada del diente 62 (figura 1).
Tratamiento
Con base en el protocolo de la RNOR, la mandíbula se manipuló en relación céntrica para nivelar la línea media e identificar la presencia de interferencias oclusales. En este momento se evidenciaron los contactos prematuros con papel carbón, y luego con el uso de fresas de diamante de baja granulación se realizaron ajustes oclusales en los dientes 63, 65, 73 y 75. Así, con la dinámica de esta nueva biomecánica, se redefinió el estímulo neuromuscular, a través de la transición de la excitación cinestésica patológica a la posibilidad de una propiocepción equilibrada.
Con el fin de ayudar en el proceso de rehabilitación de los estímulos neuromusculares, se confeccionaron las pistas directas en los dientes del lado cruzado. Para ello, se realizó la profilaxis con piedra pómez y el aislamiento relativo en la región que se iba a trabajar. Se aplicó ácido fosfórico al 37 °% en los dientes 63, 64 y 65, y luego se lavó y se secó. Después de aplicar el sistema adhesivo a los mismos dientes, los excesos se eliminaron y se fotopolimerizaron. Para la confección de las pistas, se insertaron incrementos de resina compuesta en planos inclinados a 45° y se fotopolimerizaron. En esta situación, se realizaron los ajustes oclusales, el acabado y el pulido.
Así, de acuerdo con la filosofía RNO con el uso de pistas directas, fue posible bloquear la oclusión y dirigir los estímulos neuromusculares favorables a equilibrar la región. Además, con esta mecanoterapia, la mandíbula pudo encontrar la mínima dimensión vertical en el lado opuesto e inconscientemente estimular el lado de balanceo.
Acompañamiento
Después de la instalación de las pistas directas, se orientó a los responsables de la niña sobre la importancia de eliminar los hábitos deletéreos y se hicieron las recomendaciones sobre la alimentación a fin de evitar fracturas de las resinas.
Después de 29 días de tratamiento, se niveló la línea media, el descruce de la mordida y la suspensión del uso de tetero y biberón. Los seguimientos fueron inicialmente cada dos semanas hasta cuando se obtuvo equilibrio oclusal; posteriormente, de forma gradual: se programaron mensualmente y cada seis meses durante 7 años (figuras 2, 3 y 4).
Discusión
La intervención temprana de la mordida cruzada posterior en el periodo de mayor potencial de desarrollo craneofacial del niño mejora de forma significativa las discrepancias transversales, por los efectos tridimensionales del crecimiento inducido terapéuticamente. Con esta acción ortopédica es posible colocar el diente en una oclusión normal en relación con las bases óseas, lograr el crecimiento y desarrollo equilibrado del sistema estomatognático, reducir costos futuros con un tratamiento ortodóntico más complejo y aumentar la calidad de vida de estos individuos 9-13.
Además, al considerar que la mordida cruzada posterior no se autocorrige y que su perpetuación durante la edad adulta puede generar cambios fisiológicos irreparables, como asimetría facial, hipertrofias y disfunciones musculares, trastornos temporomandibulares DTM, asimetría condilar y asimetría mandibular, se reitera la necesidad de corregir esta oclusión tan pronto como se diagnostica 14-19.
Para la intervención temprana de la mordida cruzada posterior existen innumerables recursos a disposición del profesional, entre los principales quad helix y placa de expansión removible. Sin embargo, revisiones sistemáticas recientes han señalado que no hay pruebas suficientes de superioridad entre estos aparatos ortodóncicos, así como otros mecanismos empleados para corregir la maloclusión 5,19. Esta suposición también la plantearon Khosravi et al., quienes comprobaron que los dispositivos de expansión maxilar de implicaciones mecánicas dentarias y óseas presentan resultados semejantes en relación con la cantidad de expansión del arco maxilar, malestar, inclinaciones dentarias y estabilidad postratamiento 20.
La utilización de la terapia basada en la RNO con el uso de las pistas directas se torna ventajosa a través de los tratamientos ortodóncicos y ortopédicos convencionales, debido a los recursos utilizados y a que funcionan durante todo el día, sin necesidad de la colaboración directa con el paciente. Además, no afectan la dicción, no son invasivos y presentan baja densidad tecnológica y alta complejidad terapéutica 6,7,21.
En el presente estudio se verificó que hubo equilibrio y armonía oclusal después de 29 días de tratamiento, lo que confirma la efectividad de la técnica explicada por Planas. Varios artículos informaron la eficacia de la RNO y pista directa en la corrección de la mordida cruzada funcional, además de las ventajas de la técnica, la estabilidad y la armonía oclusal de los casos finalizados 6,8,21-30. La elección de esta mecánica ortopédica se vuelve atractiva, debido a su confección en una sola sesión clínica, a la posibilidad de que la ejecute el profesional especialista o el médico general y a que es una alternativa de tratamiento accesible tanto en la atención odontológica privada como en el contexto de la salud pública.
Chibinski et al. confirmaron el presupuesto de la RNO, cuando informaron cambios en el tamaño de los arcos y en las distancias intercaninos e intermolares después del tratamiento con las pistas directas 21. Ese mismo resultado fue encontrado en comparación con el grupo control. En una investigación realizada por Garbin et al. se reiteró la eficacia de la técnica en la intervención de la maloclusión, al constatar el restablecimiento oclusal de toda la muestra, en el periodo de 14 a 91 días de tratamiento 6. Además, se observó que la interrupción del uso de hábitos perjudiciales influyó en el menor tiempo de descruzamiento de la mordida.
En este contexto, se resalta la importancia de la intercepción de la mordida cruzada cuando se diagnostica, ya que en la infancia, en el periodo de 3 a 6 años, por el alto potencial de crecimiento y desarrollo cráneo-muscular, los resultados terapéuticos se vuelven más efectivos. En el caso clínico presentado, la corrección de la maloclusión se produjo en la primera infancia, por lo que se realizaron seguimientos periódicos durante 7 años para garantizar la estabilidad posterior al tratamiento con la erupción de los dientes permanentes. Durante este periodo, se observó el equilibrio y la armonía oclusal, sin recidiva y necesidad de un nuevo tratamiento de la maloclusión.
Se concluye con el presente estudio que la RNO y las pistas directas fueron eficaces en la corrección de la mordida cruzada posterior funcional, porque presenta estabilidad, equilibrio y armonía oclusal durante los 7 años de acompañamiento. Además, se resalta la aplicabilidad y las ventajas de esa técnica en la corrección de la maloclusión por utilizar materias primas de bajo costo y por ser un tratamiento de baja densidad técnica y alta complejidad terapéutica, accesible a la atención odontológica privada y pública
