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Introducción
La vida diaria de los seres humanos está organizada por tres diferentes "relojes": uno solar, el cual provee de luz y temperaturas cálidas durante el día; un reloj social, considerado lo que vemos o escuchamos como la primera cosa en un día de trabajo, y un reloj biológico, que se encuentra más vívidamente durante el turno de trabajo o cuando existe el ajuste de horario de verano 1.
Un estudio reciente acerca de cronobiología afirma que la fisiología humana se adapta de manera continua a los cambios cíclicos del ambiente, diarios o estacionales 2, a causa del reloj biológico, encargado de regular la expresión de enzimas y hormonas implicadas en el metabo lismo 2,3; sin embargo, estos cambios y adaptaciones, denominados cronodisrupción, alteran la función adecuada de nuestro organismo.
La mayor parte de la actividad circadiana ocurre al final de la tarde o al principio de la noche, por lo que las horas nocturnas se dedican al descanso. Si se mantiene un tipo de tra bajo a turnos durante mucho tiempo o se trabaja exclusivamente en horario nocturno, se va destruyendo el sincronismo entre el reloj interno del cuerpo y el entorno. El asincronismo originado puede causar la aparición de trastornos que propician enfermedades. Así mismo, padecen cambios en el ciclo sueño/vigilia, porque se altera la calidad del sueño, la cual se refiere al hecho de dormir bien durante la noche y tener un buen funcionamiento durante el día, y esto es un factor determinante de la salud y un elemento propiciador de una buena calidad de vida 4,5.
Los ritmos circadianos externos al organismo, como los tiempos y duración del sueño, son modificadores de los ritmos circadianos biológicos internos, conocidos como los regula dores del metabolismo energético. Por ello, su alteración ha mostrado una asociación con los fenotipos de obesidad en humanos 6.
Muchas de las funciones del sistema circadiano relacionadas con el metabolismo, como la regulación metabólica de lípidos y glucosa o la respuesta a la insulina, pueden verse perjudicadas por la cronodisrupción, y contribuir así a la fisiopatología de la obesidad y el desarrollo de las complicaciones que conlleva esta enfermedad 7. Además, en otro estudio compararon cómo las personas sometidas a turnos de trabajo rotatorios ingieren mayor cantidad de las kilocalorías necesarias, así como más cantidad de proteínas y lípidos, debido a que la restricción de sueño provoca la desregulación del apetito, por lo que se habla de un incremento de la ingesta total de energía que podría llevar al sobrepeso 8.
Existe evidencia acerca de que el trabajo nocturno o las largas jornadas laborales se relacionan con la cronodisrupción, la cual tiene fuertes implicaciones y efectos negativos en la salud de las personas 9.
La incidencia de obesidad a escala mundial se ha convertido en un grave y creciente problema de salud pública, y en algunos países alcanza proporciones alarmantes 10. En México, en los resultados obtenidos por la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio Camino 2016 se reportó que la prevalencia combinada general de sobrepeso y obesidad es del 72.5 %, de la cual un 76.5 % corresponde a las mujeres, y un 69.4 %, a los hombres 11.
Los trabajadores del área de la salud constituyen un sector laboral que debe estar dispo nible las 24 horas del día para brindar atención inmediata a las personas que se enferman y requieren cuidados especializados. Ello implica que sus trabajadores estén expuestos a largas jornadas de trabajo, sobre todo en el horario nocturno. En relación con lo anterior, aparece el término jet lag, factor que es resultado de que los ritmos internos del cuerpo estén fuera de sintonía con el ciclo día y noche 12, producido como consecuencia de un desfase entre estos ritmos 6. Así, se altera de alguna manera aquellos tiempos destinados al sueño y la alimentación, lo que lleva a una cronodisrupción.
En México, un estudio realizado en el personal de salud de una unidad de medicina fami liar en el 2006 reportó que el 46 % de los trabajadores presentaban sobrepeso u obesidad, de los cuales el sexo masculino era el más afectado, y de este modo concluyó que esta condición es frecuente en esta población 13.
El objetivo del estudio fue analizar los indicadores antropométricos, porcentaje de grasa corporal y consumo alimentario por turno laboral, cronotipo y calidad del sueño del personal de salud de un Hospital de segundo nivel de atención.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio observacional de corte transversal, prospectivo y analítico, que eva luó a adultos trabajadores del sector de la salud adscritos a un hospital general público de segundo nivel de atención que brinda servicios médicos de cuatro especialidades: medi cina interna, cirugía general, pediatría y ginecobstetricia, además de consulta externa, internamiento hospitalario y atención de urgencias.
Participantes
Un total de 60 adultos profesionales de la salud adscritos a un hospital público de segundo nivel ubicado en la ciudad de León (Guanajuato, México) dieron su consentimiento para participar en este estudio. Se incluyeron participantes de diferentes profesiones: enfermería, medicina, nutrición y personal camillero, quienes desempeñaban su labor en los tres turnos manejados por la institución. El muestreo fue no probabilístico por simple disponibilidad: incluyó a 20 participantes de cada turno (matutino, vespertino y nocturno). Se estimó el ta maño muestral con un riesgo alfa del 5 % y una potencia del 80 %, tomando un 42.3 % como proporción de referencia para sobrepeso y obesidad en trabajadores sanitarios expuestos a turnicidad 13.
Criterios de inclusión y exclusión
Los criterios de inclusión fueron edad entre los 20 y los 60 años, ser personal con base o contrato adscrito a la institución y laborar únicamente en un turno (matutino, vespertino o nocturno). Los criterios de no inclusión: mujeres embarazadas y personal que tuviera un plan de alimentación para control de peso o aumento de masa muscular durante el estudio.
A los profesionales interesados en participar se les otorgó la información escrita sobre la naturaleza del estudio y firmaron un documento de consentimiento informado previo al comienzo de la investigación. El estudio se rigió por las normas éticas de la Declaración de Helsinki y el reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud en México, que fue revisado y aprobado por el Comité de Ética para la Investigación del Hospital.
Instrumentos
Se aplicó el Munich ChronoType Questionnaire (MCTQ), versión en español, que evalúa el cronotipo de la persona y cuenta con 18 cuestionamientos autoaplicados. En las preguntas los participantes registraron, por ejemplo, las horas en las que realizan ciertas actividades como irse a dormir y levantarse, tanto para días laborales como no laborales, a fin de obtener, de esta manera, el valor del Mid Sleep Corregido. Con base en este valor se clasificaron en ≤3:59 horas para cronotipo "matutino o alondra"; 4:00-4:59 horas para "vespertino o colibrí", y >5:00 horas para "nocturno o búhos" 1.
A efectos de medir la calidad del sueño y sus alteraciones en el último mes, se aplicó el Índice de Calidad de Sueño de Pittsburgh (ICSP), instrumento estandarizado que permite dis tinguir entre los buenos y los malos "dormidores" 14. El cuestionario está compuesto por 24 ítems, 19 contestados por el propio sujeto y 5 por su compañero de cama o habitación. Se asignó la calidad del sueño de acuerdo con la puntuación obtenida, clasificando a partir del punto de corte 5 como mala calidad de sueño, 6-11 como pérdida moderada de la calidad del sueño y más de 11 como mala calidad de sueño 15.
Variables antropométricas
Se midió el peso, la talla, la circunferencia de cintura y cuatro pliegues cutáneos correspon dientes al bicipital, tricipital, subescapular y suprailiaco. Todas las mediciones se realizaron por duplicado, por personal certificado, siguiendo las recomendaciones de la International Society for the Advancement of Kinanthropometry 16.
El peso se midió con una báscula digital previamente calibrada OMRON, modelo HBF-514C®; la talla, con un estadímetro portátil SECA 206®; la circunferencia de cintura, con un flexómetro metálico de 5 mm de ancho Lufkin Executive Thinline, modelo W610 pd®; mientras que los pliegues, con un plicómetro Slim Guide®. Se calculó el índice de masa corporal (IMC) y se interpretó bajo los puntos de corte de la Organización Mundial de la Salud 17. Para la circunferencia de la cintura se consideró obesidad abdominal con valores mayores a 80 cm en mujeres y 90 cm en varones, según el criterio de la International Diabetes Federation 18. Mediante la sumatoria de los cuatro pliegues cutáneos, se estimó el porcentaje de grasa corporal total (%GCT) mediante la fórmula de Durnin y Womersley 19. El %GCT se clasificó de acuerdo con los criterios de De Lorenzo et al. 20, que establecieron como adecuado un 35 % de grasa en mujeres y un 25 % en hombres.
Variables de consumo alimentario
Se les solicitó a los participantes el llenado de un registro de alimentos de tres días (dos entre semana y uno de fin de semana), en el cual anotaran el nombre del alimento, la cantidad consumida (en medidas caseras) y la forma e ingredientes de la preparación. A partir de los registros, se obtuvo el promedio del consumo energético, consumo de proteína, lípidos e hidratos de carbono por día. Este análisis se realizó mediante el Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes 21.
Análsis estadístico
En el análisis estadístico de los datos se verificó su normalidad con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las variables con distribución normal se expresaron como medias y desviación estándar; mientras que aquellas que no presentaban esta distribución, con mediana y rango intercuartílico.
Se utilizó la prueba T de Student para grupos independientes (U de Mann-Whitney para distribución no normal), para comparación entre hombres y mujeres.
Las asociaciones, de acuerdo con el turno, el cronotipo y la calidad de sueño, se realizaron con el análisis de varianza (Anova) de una vía (Kruskall-Wallis para distribución no normal) y con la prueba chi cuadrado (x2). Todos los análisis se realizaron con el programa estadístico SPSS para Windows, versión 23.0 (IBM SPSS Statistics 23.0, USA). Se aceptó como estadísticamente significativo un valor de p < 0.05.
Resultados
Se incluyeron 60 hombres y mujeres de diversas profesiones de la salud, en su mayoría personal de enfermería (n = 40). La edad promedio de los participantes fue de 31.60 ± 8.06 años. El 46 °/o fueron del sexo masculino.
En la comparación por turno laboral no se identificaron diferencias en los indicadores antropométricos, de grasa corporal total o de consumo alimentario en los trabajadores (tabla 1). Los trabajadores del turno nocturno presentaron el puntaje más alto en el ICSP (p = 0.03).
Tabla 1 Parámetros antropométricos, consumo energético y nutrimental de los trabajadores del área de la salud por turno laboral.
Los valores presentados son media ± DE o mediana y rango intercuartílico (RI). El valor de p < 0.05 se consideró estadísticamente significa tivo, prueba Anova de una vía (Kruskall-Wallis para distribución no normal).
IMC: índice de masa corporal; CC: circunferencia de cintura; GCT: grasa corporal total; MCTQ: Munich ChronoType Questionnaire: ≤ 3:59 horas para cronotipo "matutino o alondra"; 4:00-4:59 horas: "vespertino o colibrí" y ≥ 5:00 horas: "nocturno o buhos"; ICSP: Índice de Calidad de Sueño de Pittsburgh: mala calidad de dormición >5 puntos.
*Diferencias entre el grupo 1 y 3 por prueba post hoc de Bonferroni.
Los participantes presentaron una mediana de IMC de 26.30 kg/m2 y un valor promedio de 37.45 ± 6.4 % de masa grasa. La comparación por sexo mostró diferencias en todas las variables antropométricas estudiadas; mientras que el consumo energético y nutrimental de los hombres no fue diferente al de las mujeres, excepto en el consumo diario de proteína (varones 79.8 ± 20.67 g/día vs. mujeres 64.31 ± 21.9 g/día; p = 0.007). El 35 % de los trabajado res del estudio presentó sobrepeso, y el 45 %, normopeso; sin embargo, solo el 8.3 % de los participantes presentó adecuado porcentaje de grasa corporal.
El cronotipo de los participantes del estudio fue: 54 %% nocturnos o "búhos", 23 %% matu tinos o "alondras" y 23 %% vespertinos o "colibríes". Se identificó que el turno en que laboran los participantes tiene asociación con el cronotipo que presentan (p = 0.03). Más de la mitad (14/20) de los trabajadores del turno nocturno muestran cronotipo búho (tabla 2).
Tabla 2 Asociación entre cronotipo, calidad del sueño y turno laboral de personal del área de la salud (n = 60)
Valor de p-valor prueba chi cuadrado (χ²).
Respecto a la calidad del sueño, en un 82 % de los participantes de la muestra total se identificó una moderada calidad del sueño, y en solo un 13 %% de los participantes, una buena calidad del sueño. La tabla 2 muestra que no se encontró asociación entre el turno laboral y la calidad del sueño (p = 0.12).
Por otra parte, un 66.7 %% mostró obesidad abdominal, sin diferencia por cronotipo (p = 0.406), calidad del sueño (p = 0.168) o turno (p = 0.377), véase tabla 3.
Tabla 3 Asociación entre la obesidad abdominal con cronotipo, calidad del sueño y turno laboral de los participantes del estudio (n = 60)
Valor de p-valor prueba chi cuadrado (χ²).
En la comparación por cronotipo, se encontró que el peso corporal fue significativa mente mayor (p = 0.02) en los trabajadores con el cronotipo colibríes, y aunque no hubo significancia estadística, los valores más altos de circunferencia de cintura se encontraron en los trabajadores con el cronotipo matutino (p = 0.09) (tabla 4). No se encontró asociación entre la calidad del sueño y los indicadores antropométricos y de consumo alimentario del personal de la salud de la muestra estudiada (tabla 5).
Tabla 4 Comparación de los indicadores antropométricos y consumo alimentario según el cronotipo del personal del área de la salud
Los valores presentados son media ± DE o mediana y rango intercuartílico (RI). El valor de p < 0.05 se consideró estadísticamente significa tivo, prueba Anova de una vía (Kruskall-Wallis para distribución no normal).
IMC: índice de masa corporal; CC: circunferencia de cintura; GCT: grasa corporal total; MCTQ: Munich ChronoType Questionnaire: ≤ 3:59 horas para cronotipo “matutino o alondra”, 4:00-4:59 para horas “vespertino o colibrí” y ≥5:00 horas para “nocturno o búhos”.
Tabla 5 Comparación de los indicadores antropométricos y consumo alimentario según la calidad del sueño del personal del área de la salud
Los valores presentados son media ± DE o mediana y rango intercuartílico (RI). El valor de p < 0.05 se consideró estadísticamente significa tivo, prueba Anova de una vía (Kruskall-Wallis para distribución no normal).
IMC: índice de masa corporal; CC: circunferencia de cintura; GCT: grasa corporal total; ICSP: Índice de Calidad de Sueño de Pittsburgh: mala calidad de dormición >5 puntos.
Discusión
El presente estudio tuvo como objetivo identificar la asociación entre los indicadores antropométricos, los porcentajes de grasa corporal y el consumo alimentario con el turno laboral y calidad del sueño sobre una muestra de profesionales de la salud que laboran en diversos turnos dentro de un hospital de segundo nivel.
En la actualidad, existe una relación entre los ritmos circadianos (calidad del sueño y cronotipo) con la composición corporal; en este sentido, cuando los ritmos circadianos se alteran de forma crónica, se incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular, obesidad y otros problemas de salud 22.
El cronotipo es un atributo de los seres humanos que refleja su fase circadiana individual y esta, a su vez, revela la actividad de funciones físicas, facultades cognitivas y patrones de alimentación y sueño 23. Existen el cronotipo matutino, vespertino y nocturno. En los trabajadores evaluados en este estudio, el cronotipo predominante fue el de tipo nocturno o "búho o nocturno" (54 %%), y así se observó una asociación significativa entre el turno en que laboraban y su cronotipo, que resulta en que los trabajadores del turno nocturno tienen una mayor frecuencia a presentar este tipo de cronotipo. De acuerdo con este resultado, se considera importante analizar con detenimiento a esta población, ya que es bien conocido que trabajar por la noche condiciona diferentes alteraciones a la salud, como lo refieren Bonet-Porqueras et al., en su estudio realizado en el personal de enfermería, donde se encontró que el trabajo nocturno se asocia con una mayor incidencia de várices, trastornos del apetito, insomnio e interrupciones del sueño, así como con alteraciones en el apoyo social, el ocio y el bienestar físico/psicológico, que incluso se plantea como un factor de riesgo en la salud y la calidad de vida 24.
Al contrastar con esta información, se encuentra la evidencia de que las personas que estudian y trabajan en horarios desalineados a sus ritmos internos exhiben cronodisrupción. Ello deteriora su desempeño y el bienestar general 25; por lo que parece importante monitorizar la calidad del sueño, punto que en el personal de la salud llega a ser crítico, debido a las jornadas laborales. Se destaca que en el presente estudio solo el 13 %% de los participantes mostraron una buena calidad del sueño y ello es un factor que no mostró asociación con el turno laboral.
Resulta interesante abordar este tema, debido a que estudios epidemiológicos conside ran un aumento en la incidencia de síndrome metabólico, enfermedades cardiovasculares, envejecimiento y cáncer asociado con la cronodisrupción 26. Aunque la presencia de enfermedades no fue motivo de este estudio, fue posible identificar que para la condición de obesidad abdominal que presentaron el 66.7 % de los participantes, el turno, el cronotipo y la calidad del sueño no establecen asociación con su presencia. Sin embargo, es importante resaltar que la mayoría de los trabajadores que presentaron esta condición laboraba en turno vespertino (35 %) y nocturno (37.5 %), con un cronotipo similar a su turno laboral (nocturno: 47.5 %%) y calidad del sueño alterada (moderada: 87.5 %%). Así, las personas del cronotipo coli bríes o vespertinos mostraron el promedio de peso más alto, con una diferencia significativa entre peso y cronotipo. Tales cifras se relacionan con lo reportado por Sierra et al., quienes observaron que los sujetos con sobrepeso y obesidad poseían un tipo de cronotipo vespertino y reportaron que tenían un peso corporal mayor (81 ± 17 kg) que los de cronotipo matutino (76 ± 18 kg) (p = 0.09) 5.
Hablando sobre relojes internos, ciclos circadianos y cronodisrupción, es importante recordar que, además de nuestro cronotipo y la calidad del sueño, la alimentación resulta ser uno de los más potentes sincronizadores de nuestro reloj biológico, que son de suma importancia en los hábitos de alimentación humana y sufren una adaptación de acuerdo con la rutina laboral y personal de cada individuo, igual a lo que sucede con nuestro cronotipo. Yu et al., en un estudio prospectivo aleatorizado controlado, demostraron que la vespertinidad está asociada con un aumento en el IMC, la cual a su vez presenta un patrón de alimentación poco saludable caracterizado por comer tarde, con mayor tendencia a comer en menor número de ocasiones con porciones más voluminosas 27,28.
Al evaluar la ingesta calórica en los participantes de este estudio, se identificó que es mayor en los hombres que en las mujeres. Según Bourges et al., el requerimiento calórico para la población mexicana es de 2650 kcal para hombres y de 1950 kcal para mujeres. Esta evaluación mostró que los participantes tienen un consumo adecuado siguen una dieta hipocalórica, por lo que no hubo asociación de este consumo con los cronotipos y turnos laborales, pero se encontró que es ligeramente mayor en el turno nocturno 29. Ello sugiere que está alteración se debe a algo más que al simple hecho del tipo de dieta o ingesta calórica y resultan incongruentes los resultados obtenidos en peso, IMC y composición corporal, en relación con su ingesta.
De la misma manera, el equilibrio de los macronutrimentos es indispensable, por lo que es importante resaltar que el consumo de proteína en los sujetos del estudio se encuentra un 4 %% por arriba de la recomendación; similar a lo reportado por Márquez Moreno et al., en el 2015, quienes demostraron que en el personal de un hospital de Mérida (Yucatán, México) el consumo de proteína y lípidos fue superior a la recomendación, a diferencia de los hidratos de carbono, debido al estado de saciedad generado 30,31.
Con anterioridad se ha documentado que los trabajadores que laboran en jornadas noctur nas presentan una ingesta calórica más alta en comparación con el turno matutino y vespertino: energía proveniente de consumo de grasa (102.3 g) e hidratos de carbono (356.2 g). En compa ración con nuestros resultados, podemos observar que, según el turno laboral, la ingesta más alta de lípidos e hidratos de carbono se presenta en los trabajadores del turno vespertino; sin embargo, de acuerdo con el cronotipo, son los trabajadores con el cronotipo nocturno quienes hacen la ingesta más alta de lípidos, por lo que se puede inferir que no existe un patrón deter minado de ingesta de macronutrimentos según el turno o cronotipo en los trabajadores del hospital de segundo nivel que fueron evaluados en este estudio.
Más allá del turno laboral o cronotipo, la ingesta calórica y nutrimental está determinada por los hábitos de alimentación que se adquieren a lo largo de la vida e, incluso, de la dispo nibilidad de alimentos que se tenga en los centros o lugares de trabajo, lo cual contribuye al cambio de los ciclos circadianos y el reloj biológico, y que lleva a alteraciones nutricias.
A pesar de no contar con una asociación significativa de la alimentación de los partici pantes del estudio y el turno en que laboran, debe tenerse presente la evidencia científica que indica que el trabajo por turnos está asociado con muchos problemas de salud y, a largo plazo, aumenta el riesgo de desarrollar trastornos metabólicos y nutricios -por ejemplo, obesidad, síndrome metabólico, enfermedades gastrointestinales, entre otros-, y como señala Lowden et al., al menos en algún aspecto dichas enfermedades pueden estar ligadas a la calidad de la dieta y a la irregularidad en los horarios de comidas, por lo que no debe dejarse de lado la orientación alimentaria y la promoción de patrones de alimentación saludable, aun en pobla ciones que se desempeñan profesionalmente en entornos del cuidado de la salud 32-34.
Basado en la forma en que logramos una adecuada sincronización de nuestros ritmos circadianos, debemos considerar que un estilo de vida saludable para la prevención de enfermedades metabólicas y alteraciones en la composición corporal incluye mantener una regularidad entre ritmos de actividad y reposo, calidad de sueño aceptable, horarios de comidas y una alimentación equilibrada.
Se identifican como limitaciones del estudio que se incluyó un tamaño muestral reducido por cada turno laboral; además, que la evaluación de la grasa corporal se realizó mediante plicometría, que se reconoce como una técnica en la que existe cierto grado de sobre o subesti mación. Por otra parte, no fue registrada la actividad física, que podría representar una variable que incide en diferencias en resultados como los indicadores antropométricos; así mismo, podría haberse incluido la antigüedad laboral de los trabajadores, condición que permitiría el ajuste de los datos, como se ha realizado en otros estudios que abordan las temáticas de turnos laborales y cronotipo.
En conclusión, no se encontró asociación entre los indicadores antropométricos y con sumo alimentario en relación con el cronotipo, turno y calidad del sueño en el personal de salud; sin embargo, es importante tomar en cuenta el estudio de la cronodisrupción, para la prevención del desarrollo de alteraciones metabólicas y de composición corporal, como un factor negativo, pero no el único determinante.
