Adriana María Molina^*

* Ingeniera Ambiental, Escuela de Ingeniería de Antioquia. Docente e investigadora del grupo de investigaciones Gestión del Ambiente para el Bienestar Social –GABiS–, EIA. pfamolina@eia.edu.co

Artículo recibido 25-III-2008. Aprobado 25-VII-2008

Discusión abierta hasta diciembre de 2008

La malaria es una enfermedad prevenible que persiste como uno de los mayores problemas de salud pública en Colombia. Una asignación eficaz de los recursos para su control requiere la identificación de zonas endémicas y una caracterización sistemática de éstas en varios aspectos de manera simultánea. Se utilizó aquí la tecnología de Sistemas de Información Geográfica (SIG) para integrar datos de diversas fuentes para un período reciente y hacer distintos análisis espaciales en las cinco zonas endémicas identificadas. La información generada se organizó en fichas que sintetizan el panorama en cada zona endémica y permiten hacerse una idea de la vulnerabilidad de la población en riesgo, la incidencia por tipo de infección, las especies del vector que se han reportado y las condiciones climáticas predominantes. Si bien, los resultados presentados ofrecen una mirada estática de un período específico, la base de datos espacial desarrollada permite el ingreso periódico de datos para el seguimiento de la enfermedad que permitan evaluar oportunamente la efectividad de las estrategias adoptadas para la disminución de la incidencia.

Malaria is a preventable disease that persists as one of Colombia’s major public health problems. An efficient allocation of resources for malaria control requires the identification of endemic zones and their simultaneous and systematic characterization in several aspects. Geographic Information Systems (GIS) technology was used to bring together data from different sources for a recent period and develop various spatial analyses in the five endemic zones identified. Information was organized in synthesis cards that allow general view of each endemic zone, making it easier to have a general idea about the conditions of vulnerability of population at risk, incidence for each infection type, reported vector species and predominant climatic characteristics. Although results presented constitute a fixed view of the analyzed period, the spatial database developed permits the updating of data in order to track the disease that permits an opportune evaluation of the effectiveness of incidence reduction strategies.

La malaria o paludismo es una enfermedad de la que se encuentra referencia en antiguos textos de medicina asirios, chinos e hindúes y que actualmente sigue siendo un problema serio de salud pública. Es producida por un parásito del género Plasmodium que se transmite a las personas por medio de la picadura del mosquito infectado del género Anopheles. Aunque es una enfermedad prevenible y curable, en la actualidad ocurren unos 500 millones de casos al año en el mundo y como resultado aproximadamente un millón de personas muere (OMS, 2008; Snow et al., 2005; Pattanayak et al., 2006; Sachs y Malaney, 2002), el 90 % niños en África. No es sólo la mortalidad, sino también la morbilidad el problema, ya que la fiebre, debilidad, anemia y vulnerabilidad frente a otras enfermedades inhabilitan al paciente para el trabajo productivo. Se estima que el impacto conjunto de la mortalidad y morbilidad de la malaria en el mundo, calculado en DALY (disability adjusted life years) representó en 2000 el 11% de todas las enfermedades infecciosas (Guerin et al., 2002). Más aun, las condiciones de pobreza, con la desnutrición, analfabetismo y dificultades de acceso al sistema de salud comúnmente asociadas, contribuyen a generar el ambiente propicio para que la enfermedad prospere (Pattanayak et al., 2006).

La enfermedad es trasmitida al ser humano por cuatro especies del plasmodio: P. falciparum, P. vivax, P. malariae y P. ovale. Algunas veces el paciente presenta infecciones simultáneas por P. falciparum y otra especie, denominándose entonces malaria mixta o asociada. La malaria cerebral, la complicación clínica más frecuente de la malaria por P. falciparum, es responsable de más del 80 % de los casos fatales (Zapata y Blair, 2003).

El problema de la malaria resurgió en algunos países del sudeste asiático, América Central y del Sur y África con más fuerza desde la década de los 80 debido a diversos factores socioeconómicos y de resistencia del mosquito y del parásito a los insecticidas y medicamentos (Warrel y Gilles, 2002), a lo cual los organismos internacionales han venido reaccionando con diversos programas: en 1998, la Organización Mundial de la Salud (OMS) anunció la iniciativa “Roll Back Malaria” como una de sus prioridades y en 2000 la enfermedad fue incluida dentro de los objetivos de desarrollo del milenio (ONU, 2008). En 2006, los países de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) se fijaron la meta “de reducir la carga de malaria a la mitad para el año 2010 con una estrategia regional de prevención, vigilancia y detección; de control del mosquito; de diagnóstico y tratamiento; y con un fortalecimiento de los sistemas de salud. La movilización social, la comunicación y la promoción son elementos clave de la estrategia” (OPS, 2007).

Existe además en los últimos años preocupación por el aumento de la incidencia de ésta y otras enfermedades transmitidas por vectores, por efecto del aumento de la temperatura y la redistribución de las lluvias que conlleva el cambio climático (Epstein et al., 1998; Epstein, 2000; Patz et al., 2000; Cárdenas et al., 2006; Githeko et al., 2000; Gubler et al., 2001; McCabe y Bunnell, 2004). Un número creciente de investigadores indican que no sólo avanzan hacia altitudes y latitudes mayores las áreas geográficas que pueden afectarse con las enfermedades trasmitidas por vectores, sino que las épocas de transmisión también están siendo más prolongadas durante el año (Epstein et al., 1998, Epstein, 2000; Corvalan, 2007).

En Colombia, la malaria se presenta en 22 de los 33 departamentos (Padilla y Piñeros, 2001, citado por Carmona, 2003), área que corresponde, en términos generales a una altura máxima entre 1.500 y 1.800 metros sobre el nivel del mar (INS, 2000; Rodríguez, 1991, citados por Carmona, 2003). Las infecciones se presentan, en orden de frecuencia, por P. vivax, P. falciparum y malaria asociada. En los últimos años se han presentado unos pocos casos por P. malariae. Es una de las enfermedades de obligatorio reporte semanal por parte de los municipios al Instituto Nacional de Salud (INS), que diseña y ejecuta diferentes programas y estrategias para controlarla. En términos generales, la enfermedad es tratada con drogas antimaláricas o prevenida mediante estrategias de control vectorial (fumigaciones y eliminación de criaderos, principalmente) o evitando la picadura del mosquito con el uso de toldillos y sustancias repelentes (Pattanayak et al., 2006; Warrel y Gilles, 2002). Lo más frecuente es la combinación de distintas estrategias de tratamiento y prevención que deberían diseñarse de la manera más específica posible para la región objetivo, cuya delimitación no necesariamente obedece a los límites políticoadministrativos, ya que la distribución geográfica de la malaria es influenciada por docenas de factores relacionados con las poblaciones humanas, del mosquito y del parásito y por el medio ambiente. Para lograr un mejor entendimiento de la variabilidad de la enfermedad en el mundo, The National Academies Press (NAP, 1991) propone lo que denomina un “enfoque por paradigmas” (paradigm approach) que define como “una nueva manera de examinar y entender los principios epidemiológicos tradicionales, que sin ser rígida, constituye una manera simple de organizar sistemáticamente los distintos aspectos de las actividades de control de la enfermedad en una región dada”. En otras palabras, lo que permite es recolectar y organizar, por región, los datos disponibles de las poblaciones humanas, del mosquito y del parásito, de manera que sea comparable y permita dar prioridad y especificidad a la atención por parte del sistema nacional de salud.

La disponibilidad cada vez mayor de información satelital, que arroja información en tiempo real de grandes extensiones de terreno, y el uso de los sistemas de posicionamiento global para localizar con precisión elementos clave sobre la superficie de la tierra facilitan el análisis de las relaciones espaciales entre las múltiples variables implicadas en las enfermedades transmitidas por vectores. Existen numerosos estudios que utilizan datos aportados por estas nuevas tecnologías (Cárdenas et al., 2004; Cross y Hyams, 1996; Delgado et al., 2003; Corrêa, 2005; Ceccato, 2007). Sin embargo, para poder aprovechar estos avances tecnológicos, se hace necesario llevar los datos que constituyen el conocimiento histórico de las variables relacionadas con la enfermedad a un sistema de información donde se puedan analizar conjuntamente con los datos.

Siguiendo este enfoque geográfico, y apoyado en la tecnología de uso cada vez más frecuente de los Sistemas de Información Geográfica (SIG), el trabajo se orienta a la generación de una base de datos espacial que permita almacenar de manera organizada, en un mismo lugar, datos tabulares y cartográficos de fuentes diversas para todo el país, aprovechando los avances en las tecnologías de información. La aplicación desarrollada inicialmente recopila los datos considerados fundamentales para obtener una mirada general pero actualizada de la problemática de malaria, incluyendo, además de los reportes de ocurrencia de la enfermedad, datos generales de las condiciones sociales y del medio físico. Se espera que sirva de plataforma de información confiable para futuras investigaciones que ayuden a afrontar los retos actuales para el control de la enfermedad, quedando abierta a recibir datos de mejor resolución espacial y temporal.

Un primer producto, que se presenta aquí, es el entendimiento general de la distribución de la enfermedad en Colombia en un período reciente (2003-2005), concentrando luego la atención en las zonas que agrupan municipios vecinos que conservaron altas incidencias a lo largo del período denominadas zonas endémicas. Se utilizó el software ArcGIS 9.2 de ESRI.

Se caracterizaron cinco zonas endémicas organizando la información en fichas que sintetizan los aspectos definidos, la ubicación cartográfica, detalles del relieve y clima de cada zona y el comportamiento por período epidemiológico de los reportes de malaria.

Datos y fuentes de datos

Se recopiló la información tabular disponible (tabla 1) para su ingreso a la base de datos espacial. Todos los datos, tabulares y cartográficos, fueron ajustados a la misma escala espacial (municipio) y les fueron asignados los códigos del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), entidad oficial encargada de la estandarización de la información en Colombia.

La tabla 2 muestra los datos cartográficos ingresados a la base de datos espacial. Utilizando como fuente la cartografía digital del portal en internet del Instituto Geográfico Agustín Codazzi (IGAC), entidad oficial responsable por la producción cartográfica en Colombia, la del DANE (2008) y los códigos asignados por esta entidad a los municipios y centros poblados, se editaron y corrigieron los archivos tipo shapefile disponibles. Las capas temáticas de hidrografía y red vial se editaron con base en la cartografía digital del IGAC y se corrigieron con el modelo digital de elevación (DEM) disponible en el portal de internet de la Shuttle Radar Topography Mission (SRTM).

METODOLOGÍA GENERAL

Aunque se hizo el ejercicio de ubicar las instituciones prestadoras de servicios de salud registradas en el sistema nacional de salud, al verificar algunos sitios se descartó porque faltaban datos en municipios como Caucasia, Antioquia, donde según los datos no hay hospital, lo que no es real.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Del análisis de los reportes de casos disponibles para el trabajo en muchos casos no se conoce el municipio de origen del paciente, situación que puede deberse, entre otros motivos, al recelo de los diferentes actores del conflicto armado interno, tanto víctimas como victimarios, para dar este tipo de declaraciones.

El promedio nacional del IPA estuvo alrededor de 8 en la última década del siglo pasado, cuatro veces el valor en la década de los sesenta (Carmona, 2003). Durante el período analizado (2003-2005) los valores promedio estuvieron por debajo de 5, siguiendo la tendencia a disminuir reportada por Esguerra (2007) para los tres años precedentes. Sin embargo, los valores máximos de cada año del período de estudio son alarmantes: en 2003 San José del Palmar, Chocó (346); en 2004 Miraflores, Guaviare (254) y en 2005 Puerto Libertador, Córdoba (211). A pesar de la leve disminución durante el período, Nicholls (2006) y Carmona (2003) citando a INS (2000) afirman que la tendencia de la enfermedad ha sido y sigue siendo creciente con presencia incluso en las zonas urbanas de gran tamaño, por lo cual habría que revisar estos valores en un intervalo de tiempo más amplio.

Se identificaron cinco zonas endémicas en las cuales se concentró el análisis (figura 1). En la figura se resaltan en color oscuro los municipios dentro de las zonas con un IPA > 1 (riesgo moderado a alto); el tono más oscuro indica que se presentó este valor en cada uno de los tres años, mientras que el tono más claro indica que fue sólo en uno de los tres. Se incluye la delimitación de las regiones naturales de Colombia (IGAC, 2008), de donde se evidencia la concentración de los reportes en las regiones Pacífico, Orinoquía, Amazonía, un área compartida por las regiones Caribe y Andina y otras dos pequeñas áreas en Norte de Santander y Arauca.

Se presentaron algunos municipios aislados en las regiones Caribe y Andina por fuera de las zonas definidas que en uno o varios de los 3 años presentaron valores sorprendentemente altos de IPA. Entre estos, el municipio de Moñitos, Córdoba, es el que más llama la atención con un IPA de 12, 19 y 29 en 2003, 2004 y 2005 respectivamente. Otros municipios con valores algo menores (riesgo moderado) en alguno(s) de los 3 años fueron, en la región Caribe, San Andrés de Sotavento en Córdoba y en Zona Bananera, El Retén y Pueblo Viejo en Magdalena. En la región Andina, Villarrica en Tolima; La Pintada, Santa Fe de Antioquia y Vegachí en Antioquia y Cimitarra en Santander. La situación particular de esos municipios deberá ser analizada en trabajos posteriores para definir las posibles causas de estas altas incidencias en municipios aislados.

Indicadores de infección

De los cinco posibles tipos de infección se presentan en Colombia todos excepto malaria por P. ovale. Los dos tipos más frecuentes en el país durante el período fueron la malaria por P. vivax (62,8 %) y por P. falciparum (35,3 %), seguidas por malaria mixta o asociada (1,8 %) y finalmente unos pocos casos de malaria por P. malariae (0,0098 %) (figuras 2 y 3).

Las figuras muestran la distribución geográfica de los cuatro tipos de infección en términos del IPA. Con excepción de la malaria por P. malariae, se descartaron los valores de IPA < 1 (riesgo bajo). De malaria por P. vivax y por P. falciparum se muestran aquellos municipios donde el IPA promedio para el período 2003-2005 alcanzó valores que clasifican a la población como en riesgo moderado o alto. La infección por P. vivax no sólo presenta los IPA más altos, sino que es la más dispersa. La malaria por P. falciparum es menos dispersa, pero también alcanza valores de IPA muy por encima de 10 (riesgo alto).

La malaria asociada, por su parte, solo alcanzó valores de IPA que clasifican a la población como en riesgo moderado. La malaria por P. malariae es al parecer poco importante durante el período, ya que se presenta de manera aislada y con unos valores de IPA muy inferiores a 1.

Especies del vector

La distribución de las especies de vectores es relativamente estable, casi nunca desaparecen de una región dada, y en ningún caso se ha logrado erradicar en forma deliberada una especie autóctona en alguna región del mundo. Lo que sí puede ocurrir, y de lo cual se tienen ejemplos con resultados nefastos, es la introducción de especies foráneas como fue el caso de la introducción de An. gambiae en Brasil y Egipto en la década de los cuarenta que causó epidemias devastadoras y requirió esfuerzos descomunales para eliminar el vector recién llegado (NAP, 1991).

Por otra parte, las especies del vector son a veces clasificadas en vectores primarios, en general más abundantes y que tienen una clara preferencia por alimentarse de sangre humana, y secundarios, que pueden ser más abundantes en épocas del año en las que las poblaciones del vector primario disminuyen por condiciones climáticas, épocas en las que mantienen los niveles de transmisión (NAP, 1991).

En Colombia se tienen reportes de 43 especies de Anopheles de los cuales se consideran tres vectores primarios: An. albimanus, An. darlingi y An. nuneztovari (Olano et al., 2001). Estas especies tienen una amplia distribución, sobre todo en las regiones Caribe, Pacífico, Amazonía y Orinoquía (figuras 4, 5, 6).

Existen así mismo 4 especies consideradas vectores secundarios: An. punctimacula, An. pseudopunctipennis, An. neivai y An. lepidotus (figuras 7, 8, 9) (Olano et al., 2001). Nótese la presencia de An. punctimacula y An. pseudopunctipennis en la región Andina, región donde sólo en muy pocos municipios se tiene reporte de los vectores considerados primarios.

La distribución de especies autóctonas obedece a las distintas combinaciones de condiciones climáticas, de relieve y cobertura vegetal que representan condiciones óptimas para cada una de ellas (NAP, 1991; WHO, 2002). De manera muy general se presentan aquí las variaciones en altura óptima planteadas por Olano et al. (2001) para cinco de las siete especies mencionadas (figura 10), y que explica en parte los reportes de An. albimanus y An. darlingi en las regiones de menor altura por fuera de la región Andina (exceptuando la parte media del valle del río Magdalena) y la presencia en ésta casi exclusivamente de An. punctimacula y An. pseudopunctipennis.

Zonas endémicas

Se presentan a continuación las fichas que sintetizan las zonas endémicas identificadas: Caribe Andina, Pacífico, Oriente, Arauca y Norte de Santander.

Una primera comparación que permite un acercamiento a la vulnerabilidad de la población se obtiene al comparar simultáneamente la extensión, número de habitantes (figura 11) y % NBI promedio (figura 12).

Se observa que la zona menos densamente poblada, Oriente, cubre poco más de la mitad del territorio nacional con un promedio de % NBI algo inferior al promedio nacional, sólo superada por la zona Arauca. Las zonas Pacífico y Caribe Andina, por el contrario, tienen una mayor densidad poblacional y sus habitantes presentan, en general, una mayor vulnerabilidad.

El clima predominante es el cálido húmedo (precipitación entre 2.000 y 4.000 mm al año y temperatura media anual superior a 24 °C), sobre todo en las zonas Arauca, Caribe Andina, Norte de Santander y Oriente. La excepción es la zona Pacífico donde predomina el clima cálido muy húmedo y cuya precipitación se encuentra entre 4.000 y 8.000 mm al año. La temperatura media anual superior a 24 °C, denominada por el IDEAM como cálida, fue indudablemente predominante en las zonas Caribe Andina (94,8 % del área) y Oriente (96,6 % del área). En las zonas restantes la predominancia no es tan evidente, tal vez debido a que los municipios alcanzan a ascender en parte a las cordilleras Occidental y Oriental, pero sigue cumpliéndose: Arauca, 73,0%; Norte de Santander, 76,3%; Pacífico, 76,1%. En cuanto a la precipitación, el rango predominante está entre 2.000 y 4.000 mm de lluvia al año, con excepción de la zona Pacífico donde predomina el rango entre 4.000 y 8.000 mm.

El vector primario An. nuneztovari y los vectores secundarios An. punctimacula y An. pseudopunctipennis se encuentran en todas las zonas endémicas, lo que supone, entonces, que en las épocas en las que las poblaciones de An. nuneztovari disminuyen, la transmisión es mantenida por estos dos vectores. De las otras dos especies primarias, An. darlingi y An. albimanus, aquella se encuentra en las zonas Oriente, Caribe Andina y Pacífico, y ésta en las dos últimas zonas. De An. lepidotus, vector secundario, no se tiene reporte en ninguna de las zonas.

Tomando como indicador el número de casos con respecto al total nacional, por ejemplo, para proveer a las distintas seccionales de salud con los medicamentos necesarios por año, el indicador muestra que en la zona Pacífico ocurrieron apenas la mitad del número de casos que en la zona Caribe Andina (figura 13). Sin embargo, con respecto al IPA, que involucra el número de habitantes en riesgo, la situación de la zona Pacífico es la más crítica (figura 14).

Los valores máximo y mínimo de IPA promedio 2003-2005 entre las zonas correspondieron, respectivamente, a la zona Pacífico (IPA promedio = 97,2) y Norte de Santander (3,4). En la zona Caribe Andina se presentaron infecciones por vivax, por falciparum y malaria asociada, siendo el número de casos por vivax el doble que el número de casos por falciparum, mientras que en las zonas Pacífico y Oriente la infección por falciparum alcanzó valores cercanos a los de la infección por vivax, todo lo cual indica que, aunque en la zona Caribe Andina ocurren en general muchos más casos de malaria, los casos por falciparum representan un problema mayor.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS