Relación Estado-sociedad: el papel del Estado para garantizar los derechos sociales y democráticos, específicamente el derecho a la salud

En este campo se destacan las discusiones sobre la centralidad del Estado en la garantía del acceso universal a la salud y sobre el derecho a la salud frente a la particularidad de la formación social brasileña y la cuestión democrática en Brasil.

Sonia Fleury aborda la primera de estas discusiones desde una perspectiva práxica. Con el concepto clave de ciudadanía, la autora discute la naturaleza del Estado brasileño para problematizar en él las políticas de salud y su carácter excluyente. Retoma la idea de revolución pasiva (concepto gramsciano) con base en la interpretación clásica del pensamiento social brasileño sobre la vía prusiana de construcción del Estado nacional y los resultados de esa forma histórico-social en la construcción de la idea de nación en Brasil.

En la construcción de su argumento recurre a los conceptos de sociedad civil y hegemonía de Gramsci, que anclan el proyecto de universalidad del acceso a la salud en una sociedad brasileña profundamente desigual. Para ella, la polaridad entre las clases sociales características del capitalismo (burgueses y trabajadores) no se daba en Brasil, toda vez que es una sociedad que se estructura y organiza por la categoría pueblo en el polo dominado a pesar de la determinación clasista; o sea, involucrando segmentos como la población pobre y excluida (rural y urbana), trabajadores del sector de servicios, etc., además de los obreros.

Por tal razón, la autora se enfoca en el protagonismo de los movimientos sociales brasileños de las décadas de 1970 y 1980, caracterizados por demandas específicas no típicamente clasistas, que reclaman cambios en los servicios sociales en general como es el caso en la salud. Tal forma política de organización popular en movimientos sociales reivindicatorios expresaría el perfil de una población explotada y sin acceso a los derechos básicos de ciudadanía.

Se destaca, entre las cuestiones involucradas en la reconstrucción democrática del país tras la dictadura militar, el papel del Estado en la conducción de las políticas. La articulación Estado-democracia es consolidada en el período constituyente¹¹ y dialoga con el proceso de producción de políticas públicas posteriores. En este entorno, la política universal de salud, como de hecho se constituyó con el Sistema Único de Salud (SUS), debería necesariamente componer la estructura de un Estado con base democrática y ciudadana.

El derecho a la salud frente a la particularidad de la formación social brasileña y la cuestión democrática en Brasil es analizado por Jaime Oliveira. El autor buscaba comprender el contexto histórico y político, así como los determinantes estructurales y coyunturales que conformaron la asistencia a la salud en Brasil, en la perspectiva de la discusión del diseño de un futuro Sistema Nacional de Salud Brasileño.

Tiene como supuesto la crítica histórico-social y política del modelo de seguridad social del país y su papel en la organización social de la práctica médica. Se entiende esta relación como un reflejo y, simultáneamente, determinante de las relaciones entre las clases sociales y el Estado. Con base en el referencial marxista, analiza la historia de las instituciones de seguridad social y cómo reflejan los embates de las clases sociales, lo que da como resultado políticas públicas excluyentes y racionalizadoras.

Trabaja con un abordaje sociológico que toma en cuenta los aspectos sociales, políticos y económicos que influenciaron el modelo de seguridad social brasileño y estructura su análisis en diferentes fases en su primera obra: 1930-1945, período en el que la seguridad social se encontraba en auge en el régimen capitalista; 1945-1960, fase de la redemocratización en el país y crisis del régimen capitalista; 1966-1983, período de autoritarismo bajo el régimen militar, en el que la privatización de la asistencia médica enerva la crisis de seguridad social. Discutiendo este período, asevera que la seguridad social financiaba no solo la medicina de empresa por medio de convenios, sino que también arcaba los crecientes gastos de las actividades médicas más raras, complejas y caras, anunciando así la crisis extrema.

En su segundo trabajo -objeto del presente estudio-, el autor se propone buscar una teoría de la reforma sanitaria. Analiza dos períodos de las políticas de salud en Brasil pos 1964: a mediados de los años 1960 a 1970, cuando ocurre el privilegio de los intereses económico-corporativos del empresariado privado de la salud; y el período posterior a ese, de 1970 en adelante, cuando se presenta la crisis político-financiera del modelo asistencial establecido en la década anterior. Es en ese período que, según él, se agudiza la crisis política, económica, fiscal y de legitimación del régimen autoritario, e inicia el proceso de apertura política, gracias al cual emergen nuevas propuestas de control, reforma y racionalización del modelo asistencial vigente, aunque con grandes dificultades políticas, viables únicamente en función de las presiones políticas corporativas y empresariales establecidas.

Para Oliveira, ese período de crisis abre la posibilidad de cambios frente al cuadro anterior de las políticas de salud. El conflicto ocurre entre las tendencias racionalizadoras del modelo asistencial dominante y las resistencias empresariales privadas e intraburocráticas de las propuestas racionalizadoras. Defiende que los sectores progresistas de la burocracia estatal deberían continuar la lucha por los esfuerzos racionalizadores de la estructura de la seguridad social, ya que la racionalización involucraría mayor transparencia y agilización del funcionamiento de la estructura estatal.

Para el autor, las ideas en torno a la reforma sanitaria se situarían más allá de la resolución de la crisis de legitimidad y fiscal del Estado; es decir, lejos de los esfuerzos de autorreproducción del Estado y de las condiciones económico-sociales y políticas que les dan suporte. El proyecto de recuperación de la eficacia-racionalización político-ideológica de las políticas sociales, podría consistir en un componente hegemónico. Con base en la lectura sistemática de Gramsci, considera que en este período había una tensión/disputa entre proyectos de hegemonía alternativos, y por ello la cuestión práxica central propuesta en sus artículos Guerra de posición y Democracia progresiva, conceptos gramscianos que envuelven la cuestión de la ruptura con el Estado -o su redimensionamiento- con base en la disputa de las clases y segmentos sociales por la hegemonía.

Las políticas públicas, la de la salud entre ellas, serían, en este contexto, elementos de reproducción del modo de producción dominante; pero, simultáneamente, estrategias posibles de alargamiento del Estado e implementación progresiva de democracia en una guerra de posiciones. Esta formulación se desdobla de la noción gramsciana del Estado ampliado.

El papel de las políticas y prácticas de salud en la formación social y política brasileña

En este contenido se destacan las discusiones sobre la salud y el modo de producción capitalista y sobre la institucionalización de las prácticas sanitarias como elemento estructurante del proyecto de desarrollo capitalista, específicamente del estado de São Paulo.

Tomando como perspectiva de análisis la salud y el modo de producción capitalista, y su conformación en la formación histórico-social brasileña, Braga & Paula trabajan con una comprensión de la economía como ciencia social en los marcos cepalino-keynesiano, con base en la idea de un Estado planificador, eligen la cuestión de la salud y discuten su lugar en el pensamiento económico-social y su relación con la historicidad.

Resaltan que a lo largo del desarrollo del pensamiento económico en la trayectoria histórica de la acumulación del capital -de los mercantilistas en el siglo XVI, pasando por la economía política clásica (inclusive su crítica con Marx), hasta la teoría neoclásica del siglo XX de Alfred Marshall-, la salud no fue directamente abordada al no consistir en objeto central de interés de la economía.

Una visión alternativa al pensamiento neoclásico, de acuerdo con Braga & Paula, habría sido la teoría del subdesarrollo latinoamericano, cuando el pensamiento cepalino de la década de 1950 tomó la salud como centro de sus reflexiones.

Los autores argumentan que la introducción de la salud como objeto específico no solo de la ciencia económica sino de la política económica, resulta del avance del capitalismo y de sus conflictos internos, lo cual se evidencia cuando se analizan las estructuras capitalistas “desarrolladas” y “subdesarrolladas”: “la atención a la salud era presentada como un elemento transformador, capaz de arrancar las naciones ‘arrasadas’ de su pobreza estancada. Evidentemente, frente a tal formulación hubo su crítica” (^{Braga & Paula, 1981}, p. 2).

Sin embargo, serán los economistas neoclásicos que retomarán, según Braga & Paula, la idea-fuerza de la salud y el trabajo, pues concebían el ser humano “solo como capacidad de trabajo: en la teoría del capital humano, el hombre es reducido a mero elemento de la producción” (Braga & Paula, 1981, p. 5). Para los autores, aunque los neoclásicos aborden la salud como una cuestión central, esta aparece siempre como problema económico específico aislado de los problemas sociales. Es solamente a partir de la Segunda Guerra Mundial, cuando ocurre la expansión de la atención en la salud y esta adquiere mayores dimensiones económicas y financieras al movilizar grandes recursos, que el problema gana mayor expresión.

Al analizar el subdesarrollo, los autores retoman la cuestión de la planificación estatal como instrumento para “salir” de esta fase por medio del rescate de la contribución cepalina,¹² pues viene el desarrollo como resultado del proceso necesario de industrialización, en el cual América Latina debe sumergirse. La salud asume un papel fundamental y la planificación estatal adquiere un significado poderoso en el patrón de desarrollo de los diferentes países.

La relación trabajo y atención a la salud permanece como argumento central en la obra de ^{Merhy (1987)} al abordar la salud pública en el estado de São Paulo, con énfasis en la constitución capitalista del Estado moderno en Brasil, inaugurando con ello -de la mano de las demás obras del período- una línea de reflexión para la historiografía de la salud pública en Brasil con base en el referencial marxista. Su tesis básica consiste en que la institucionalización de las prácticas sanitarias paulistas devino en un elemento estructurante del proyecto de desarrollo capitalista del estado de São Paulo (^{Hochman, 1998}).

Esta perspectiva de análisis se ajusta en lo que se denomina “la excepcionalidad paulista”, en la que se comprende que las instituciones de salud del estado de São Paulo se constituyeron en un escenario particular en el contexto del desarrollo sociopolítico y económico de la región (^{Mota et al., 2017}).

^{Merhy (1987)} discute las prácticas sanitarias y las relaciones sociales capitalistas en general, articulando la obra de Foucault con reflexiones marxistas, con el objetivo de destacar el papel de la medicina en la reproducción social de la fuerza de trabajo asalariada en el siglo XIX en Inglaterra, permitiendo con ello una aproximación teórica al Brasil de comienzos del siglo XX.

Con base en este análisis, reconstituye la trayectoria de las prácticas sanitarias y de la estructuración de los servicios de salud y las periodiza según la Primera República y los años iniciales del siglo, con las reformas en el sector entre 1917 y 1925. Busca demostrar que la institucionalización de esas prácticas en el país ocurrió paralelamente al surgimiento de la Primera República y hace énfasis en los estados que concentraron la vitalidad económica y política del país en el período, a saber, São Paulo, Rio de Janeiro y Minas Gerais. Para Merhy, tanto esas prácticas como las formas de intervención, control y la presencia del Estado, están concentradas en el espacio reconocido de la economía capitalista y de la mercancía: la región sureste del país, polo político-económico nacional de comienzos del siglo XX.

Merhy presenta la emergencia de tales prácticas como constitutivas de las relaciones sociales que se concretaban en la sociedad brasileña. Entiende que el campo de la salud pública va más allá de sus aspectos organizativos, burocrático-administrativos y técnico-científicos, dirigidos a acciones colectivas de salud y bienestar del colectivo. Busca, asimismo, comprender la institucionalización de esas prácticas a partir de un conjunto de intereses económicos y políticos del patrón de desarrollo capitalista en Brasil, doblemente articulado y conciliado entre los sectores dominantes internos -oligarquías cafetera e industrial- con los grupos capitalistas de los países centrales. En este abordaje desarrolla una reflexión alrededor de la centralidad de la salud de los trabajadores, especialmente los obreros urbanos, producto del florecimiento del capitalismo en el país. Su contribución más importante es conferir historicidad al campo de prácticas de la salud pública.

Prácticas de salud y el saber médico en la constitución de las políticas de salud, en línea con el desarrollo de las fuerzas productivas del capitalismo en Brasil

En esta esfera se destacan las discusiones sobre la dimensión técnica del trabajo médico y su centralidad en las políticas públicas de salud, el papel de las instituciones médicas en la estructuración de las políticas de salud en Brasil y la crítica al modelo médico preventivista y su articulación con el proceso capitalista de producción y reproducción social.

Con base en el concepto del Estado como productor de la política de salud, ^{Donnangelo (1975)} discute la naturaleza de la práctica médica y la asistencia médica en el ámbito de la acción estatal. Identifica dos tendencias de la política de salud en Brasil de los años 1970-1980: la tendencia a la estatización de los servicios y la dimensión racionalizadora de tales servicios, propuesta por el Estado. Analiza esas dos tendencias, pues cada una envolvía diferentes perspectivas sobre los derechos sociales y la ciudadanía. Adicionalmente -y esta es su tesis principal- argumenta que contrariamente a lo que se supone las dos tendencias se articulan por medio del trabajo médico. Por tal motivo, considera dicho trabajo como uno de sus objetos centrales de análisis y entiende que la naturaleza clínica e individual de la práctica médica se extiende a lo social por medio de la incorporación tecnológica dimensión fundamental de este trabajo- a través de la cual se realiza plenamente el capital.

Igualmente, ^{Donnangelo y Pereira (1976)} se refieren a algo que hoy puede parecer trivial: “La moderna medicina tecnológica representa, antes que nada, la mediación de un conjunto enorme de nuevos recursos de diagnóstico y terapéutica en la relación entre el médico y su objeto de trabajo” (p. 20). Para ellos, tal mediación ocurría por la clínica mediante la intervención en los cuerpos de los pacientes “realizando, a través de su consumo en la práctica médica, el valor agregado producido en otros sectores, los medios nuevos de trabajo establecen un vínculo directo y específico entre medicina y los objetos básicos de la producción económica” (p. 20).

Incorporando el tema clásico sobre el papel de la práctica médica en la reproducción de la fuerza de trabajo-aspecto explorado por Foucault y Boltansky, autores a quienes recurren Donnangelo y Pereira- profundizan la mirada crítica sobre la medicina moderna y desvelan la aparente neutralidad de la práctica médica al articularla con la reproducción del capital, explicitando con ello la dimensión capitalista intrínseca del cuidado de la salud. Es por medio de esta dimensión práctica que problematizan el papel del Estado y de las políticas sociales estatales en la salud.

Discuten las dos tendencias observadas en la acción estatal: la estatización de los servicios de salud y la dimensión racionalizadora de los servicios, no habría, según ellos, una gran contradicción, en la medida en que ambas se realizarían como formas de producción y reproducción del capital, ya que en ambas tendencias la práctica médica consiste en el acto fundamental básico y estructurante, motor de realización y reproducción del valor agregado. Pensar, por lo tanto, en un proyecto democrático de derecho a la salud, involucraría, del punto de vista de la autora, la crítica a la práctica médica, a su falsa neutralidad científica. Explicitar esta crítica contribuiría para otra construcción de la salud como política social; es decir, “para apreciar lo que es normal o patológico para el cuerpo es necesario observar más allá del propio cuerpo.” (^{Donnangelo, 1975}, p. 24).

Con un análisis totalmente contextualizado para el momento histórico-social del país, en el que se discutía un proyecto contra hegemónico de redemocratización, Donnangelo expresará que la emergencia de las reivindicaciones por los derechos sociales envolvería, necesariamente, un claro análisis de los subsistemas centrales y periféricos del capitalismo y de la ampliación de las funciones del Estado, sin olvidar su papel central en la reproducción del capital, en este caso, por medio de la práctica médica: “considerado como punto de referencia, este cuadro permite explicar el patrón de desarrollo de los derechos sociales [en Brasil] en su dimensión más general” (p. 6).

Madel analiza el papel de las instituciones médicas en la estructuración de las políticas de salud en Brasil. La autora las comprende como “un conjunto articulado de saberes (ideologías) y prácticas (formas de intervención normalizadora en la vida de los diferentes grupos y clases sociales)” (^{Luz, 2014}, p. 42), y supone que las instituciones médicas son núcleos de poder con dos dimensiones: la estructural (de las normas y reglas) y la práctica (de las relaciones institucionales), articuladas por el discurso institucional.

Anclada en Foucault y Gramsci, discute el papel político de las instituciones médicas que, según ella, se sustenta en dos aspectos: el saber sobre la salud confinado en determinadas agencias médicas consideradas portadoras de un discurso universal y “válido”, un “discurso hegemónico”; y su vinculación estructural al aparato productivo del Estado y a las políticas sociales. Así, el poder institucional es la expresión de una estructura normalizadora de las relaciones sociales y de un discurso compuesto por racionalidades técnicas. El Estado es la expresión de una organización y produce un enlace integrado de las prácticas y las políticas y una unidad discursiva coherente.

Madel utiliza la genealogía del saber-poder de Foucault, un concepto central de su pensamiento y lo que construye y consolida la hegemonía. Jerarquía, orden y disciplina son los tres conceptos medulares para comprender la organización de las instituciones como núcleos de poder, incluidas las instituciones médicas. Es de este modo como firman y reproducen las relaciones sociales vigentes en el sistema capitalista, en un proceso que instituye el orden social como forma de expresión del poder político del capitalismo que tiene en la salud un componente fundamental de su estructuración.

Con este propósito la autora rescata el concepto de hegemonía de Gramsci, visto en su aspecto contradictorio y definido por ella como un “poder político-ideológico que la clase dominante busca extender al conjunto de la sociedad, a la totalidad de las clases y grupos sociales” (^{Luz, 2014}, p. 39). El concepto de hegemonía se articula con las instituciones sociales, lo que permite enfatizar su transversalidad, atravesando el nivel económico, político, ideológico, así como las funciones represivas y persuasivas, en una relación dialéctica de tensiones entre “sociedad civil” y “sociedad política”.

La generalización de la medicina -afirma Madel- garantiza la estrategia de hegemonía de clase por medio de la universalización de la atención médica, implantándose de esta manera una práctica asistencial sanadora (medicalizadora) de tendencia privatizante que mantiene, sin embargo, otras formas de asistencia médica controladas, como el sanitarismo. La concentración de este poder en la burocracia institucional -las instituciones médicas y el aparato estatal- gana nuevos terrenos al viabilizar el tránsito del discurso médico/económico hacia la materialización de las prácticas institucionales.

Luz hace énfasis que en el contexto de estructuración del Estado nacional brasileño y del desarrollo de las fuerzas productivas, los intereses de las industrias imprimieron una ambigüedad en las políticas de salud, pues si esas fuerzas productivas generaban las condiciones de vida que demandaban atención médica, la asistencia ofrecida para resolver los problemas se habría permeado por los propios intereses de las industrias. Esta articulación estaría fijada en la figura del Estado y en la estructura de la asistencia médica de la seguridad social, lo que contribuyó a la privatización de la asistencia del propio Estado y normalizó lo social.

^{Arouca (2003)} hace una crítica al modelo médico preventivista y su articulación con el proceso capitalista de producción y reproducción social, al afirmar que el foco es la medicina preventiva que se imponía como modelo para la reestructuración de la educación en las escuelas médicas. Desconstruye y analiza este proyecto toda vez que es la primera formulación propiamente científica de la medicina y problematiza la noción social involucrada.

Para este autor, el social establecido por el modelo preventivista es naturalizado, ahistórico y por lo tanto pseudocientífico. Su crítica parte de la categoría social presente en el modelo preventivista de atención y cuidado de la salud, dado que este recomienda la acción comunitaria, estrategia que literalmente extiende la práctica médica al tejido social. Se promovía la visita de médicos y profesionales de la salud a las comunidades, las localidades, las urbanizaciones y la periferia de las ciudades para una acción educativa y preventiva.

En el contexto de la dictadura militar brasileña de 1964, las posibilidades de la acción pública eran estrechamente restringidas. Al enfocar su crítica en el concepto social del modelo preventivista, basada en la necesidad de “historizar y socializar” lo que vendría a ser/es ese social, afirma que el preventivismo “niega la realidad del cuidado médico como mercancía” (p. 173). Sobre el modelo de Leavell & Clarck, Arouca señalará que el social participa principalmente como un factor o medio (como ambiente). Es decir, lo social aparece solo como factor causal de la enfermedad al lado de los gérmenes, los virus, las bacterias, el medio insalubre, etc., todos en una misma dimensión. Desde su punto de vista, lo social aparece como estructurante: “lo que tenemos es una nominación de lo social, ya que él no aparece como mecanismo explicativo, sino simplemente como referido” (p. 172). La cuestión de fondo en Arouca, radica en el aspecto histórico de la ciencia, el cual debe abarcar también la ciencia médica que precisa reconocerse como histórica.

Al enfrentar la causalidad -aspecto nodal en lo que respecta a los problemas de salud (pues la bacteriología parecía haber aclarado la cuestión de la causalidad de las enfermedades)-, como consecuencia de trasladar la dimensión histórico-social al proceso salud-enfermedad, Arouca problematiza la concepción médica biológica. Se pregunta por qué esos conceptos aparecen en la posguerra con la definición de la Organización Mundial de la Salud y ocupan un punto central en el discurso preventivista. Es con base en esta estructura analítica que formula la noción de la determinación social de los procesos de salud-enfermedad, fundamentado en los delineamientos del materialismo histórico-dialéctico que abarca los fenómenos de salud-enfermedad determinados por los procesos sociales, económicos y culturales de una sociedad dada.

Arouca hace, así, una crítica al modelo preventivista que, según su análisis, dehistoriza el paciente y las condiciones sociales en las que está inmerso y de las cuales es producto, y se dirige a un social naturalizado, ideologizado y pasible; por lo tanto, de control y dominio por el saber biomédico.

Es posible aún destacar en su análisis lo que él afirma como continuidad cualitativa de la medicina preventiva; o sea, áreas del conocimiento sobre las cuales sin conocerlas bien, es posible estudiarlas y actuar sobre ellas. Arouca utiliza como ejemplo el “iceberg clínico”, en el cual el conjunto de las enfermedades se configura en un cuerpo sólido del que solo una parte aflora de las aguas. En la historia natural de las enfermedades, se puede actuar preventivamente sobre el desconocimiento fabricado como situación vital; esta es la función del cálculo probabilístico sobre el riesgo asociado a las enfermedades.

En síntesis, con base en estos tres aspectos se identificaron como matrices de análisis centrales a los autores. Sobre la relación Estado-sociedad, el sustrato no es el Estado solo, sino su papel potencial y real para implementar y garantizar derechos democráticos y sociales, específicamente el derecho a la salud. Esta interpretación parece coherente con el contexto histórico del país para la época e incluso para los días actuales. Las reflexiones de los autores se dirigen hacia la dimensión de la salud como elemento estructurante del proyecto democrático y de ciudadanía y no como resultado del proceso democrático social.

En este sentido, las categorías de hegemonía, disputa capital-trabajo (a través de las prácticas de salud pública y asistencia de seguridad social), clases dominantes-pueblo, democracia progresiva-guerra de posición, etc., apuntan a una discusión sobre formulaciones concretas de búsqueda de ensanchamiento del Estado, en la perspectiva de su ampliación democrática, un aspecto reconocidamente necesario para la implementación de una política social que considere la salud como un derecho de la ciudadanía.

El énfasis en el análisis de la formación social brasileña en sus dimensiones capitalista, industrial y nacional, presente en casi todos los textos de los autores, demuestra el esfuerzo que significa comprender el Brasil moderno y el papel que las prácticas y políticas de salud desempeñaron en la conformación social y política brasileña, así como el papel que el desarrollo del capitalismo industrial imprimía para esa formación social específica. El foco no se estableció en el Brasil colonial o en el Brasil de la Primera República, sino en el Brasil de las primeras décadas del siglo XX. Busca entender la salud en las redes del capitalismo industrial entonces emergente en el país y su impacto sobre las clases trabajadoras.

El papel de la práctica médica y su saber ocupan gran parte de las preocupaciones de los autores. Se trataba de desnudar su dimensión técnico-ideológica, constitutiva de una determinada forma social, capitalista, hegemónica- mente mercantilista y biomédica. Una comprensión que viabilizó el establecimiento de las políticas de salud del país bajo dominio del capital. En diferentes estudios, de forma directa y explícita o indirecta e implícita, la práctica médica es abordada y se recupera su papel político e ideológico en la producción y reproducción social capitalista.

La incorporación de las ciencias sociales es, sin duda, estructurante de este pensamiento. Las obras toman la formación social brasileña y discuten los desafíos presentes en la constitución democrática, de lo cual resulta la necesidad de pensar en la salud como un derecho, idea que marcará la pauta del movimiento de la reforma sanitaria y de la implementación de la política pública más perenne en el Brasil de hoy: el Sistema Único de Salud (SUS).

Diversas matrices teóricas se entrecruzan en las obras de los autores e indican un nivel consistente y suficientemente delimitado en las discusiones teóricas del campo, fenómeno que también se observa en la producción latinoamericana de la época.