Introducción

En los últimos años, la enfermedad cardiovascular (ECV) se ha convertido en una de las principales causas de muerte a nivel mundial ¹. En Colombia, las muertes por ECV se han incrementado en la última década. En el año 2000 la tasa por enfermedad isquémica del corazón fue de 55,61 por cada cien mil habitantes y en el 2008 ascendió a 64,45 muertes por cada cien mil habitantes ¹.

En la población infantil se ha identificado la presencia de factores de riesgo para ECV tales como cambios en los hábitos alimentarios y disminución de actividad física, especialmente en población urbana ², y el incremento de otros factores como tabaquismo, alcoholismo y consumo de drogas; factores todos que conllevan al aumento de este tipo de patologías.

Dentro de los factores de riesgo emergentes se incluye como factor de riesgo independiente, la hiperhomocisteinemia (HHcy) ³. Existen numerosas evidencias que señalan el papel aterogénico de ésta y que muestran que el incremento en la concentración de la homocisteína sérica está asociado con un mayor riesgo de enfermedades cerebrovasculares, cardiovasculares o neurológicas ⁴. Así mismo, se conoce que el proceso ateroesclerótico se inicia en la infancia y que el grado de extensión de las lesiones en niños y adultos jóvenes se correlaciona con la presencia de los mismos factores de riesgo identificados en adultos ⁵.

Si la hiperhomocisteinemia se detecta desde la infancia, la determinación de la prevalencia como intervención primaria de ésta en niños y niñas cobra especial importancia para implementar programas de promoción y prevención enfocados a ajustar y mejorar sus estilos de vida ⁶, contribuyendo así con la creación de factores protectores que disminuyan los efectos negativos sobre la salud y el bienestar, minimizando a la vez su perfil de riesgo ^7,8 y disminuyendo las futuras tasas de mortalidad por ECV. Como consecuencia, se obtiene mejora en la calidad de vida de los niños y disminución de los costos adicionales que para el sistema de salud genera el incremento de la patología cardiovascular. Sin embargo, existen pocos estudios a nivel mundial y nacional que aborden González et al. Homocisteína y otros factores de riesgo cardiovascular en niños de educación básica primaria del Colegio Distrital Manuel Elkin Patarroyo, Bogotá, D.C.-Colombia. Estudio piloto la prevalencia de la hiperhomocisteinemia en población infantil.

Bajo este contexto, el objetivo del presente estudio fue evaluar los niveles basales séricos de homocisteína total y su asociación con otros factores de riesgo cardiovascular en niños de educación básica primaria del colegio Manuel Elkin Patarroyo, Localidad Santa Fe, de Bogotá D.C. (Colombia).

Materiales y métodos

La presente investigación corresponde a un estudio de corte transversal en el que se incluyeron 50 niños con edades comprendidas entre los 6 y los 12 años que cursaban educación básica primaria en el colegio Manuel Elkin Patarroyo de Bogotá D. (Colombia). La participación fue voluntaria y se autorizó con la firma del consentimiento informado por parte de los padres o acudientes.

A cada uno de los participantes se le aplicó una encuesta de recolección de datos basada en formatos validados (historia dietaria para alimentación, AUDIT para consumo de alcohol y Test de Fagerstrõm para tabaquismo) ^9-10. Se tomó una muestra de sangre total con ayuno previo de 12 horas para determinar los niveles séricos de lípidos (c-total, c-HDL, c-LDL, c-VLDL, triglicéridos) y glucosa, y otra muestra de sangre heparinizada para la cuantificación de tHcy. Así mismo, se obtuvieron medidas antropométricas (IMC y porcentaje de grasa corporal) por bioimpedancia eléctrica, y se tomó la presión arterial por esfingomanometría. En aquellos niños en los que se obtuvo un dato de tensión arterial por encima de los parámetros normales para el momento de la toma de muestra, se realizaron tres lecturas posteriores en un día diferente con intervalos de 5 minutos y se dejó como valor definitivo el valor más bajo de los tres ^11,12.

Para la clasificación de los parámetros a analizar se utilizaron los siguientes consensos internacionales: World Health Organization para rango de edad, medidas antropométricas y curvas de crecimiento para sobrepeso y obesidad ¹³; criterios establecidos por el Programa Nacional e Internacional de Educación sobre Colesterol para Niños (ATP III), para lípidos sanguíneos ¹⁴; guías de diagnóstico y tratamiento de hipertensión en niños de la National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) y el National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP), para tensión arterial (¹⁵⁾ y criterios establecidos por la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) para glicemia ¹⁶. El punto de corte para HHcy se estableció con base en el valor obtenido para el percentil 90 de la población. La cuantificación de los parámetros bioquímicos se realizó en el autoanalizador MINDRAY - BS200, propiedad de ANNAR Diagnóstica, mediante pruebas colorimétricas Spin React.

Todas las decisiones y el desarrollo de este trabajo de investigación se basaron en los principios éticos y juicios de valor moral de las investigaciones médicas en seres humanos presentados en la declaración de Helsinki, versión 64^a, Fortaleza-Brasil, 2013. Igualmente, se tuvo en cuenta el código bioético de Bacteriólogos y los aspectos éticos especificados en la resolución Nro. 008430 de 1993, título II, capítulo I ("de los aspectos éticos de la investigación en seres humanos") del Ministerio de la Protección Social de Colombia.

Análisis estadístico

Inicialmente se evaluó la distribución de normalidad de las variables. Las variables con distribución normal se describen con el promedio y la desviación estándar (SD) y las que no, con la mediana y el rango. Para las variables categóricas se presentan los porcentajes.

Las variables del perfil lipídico, medidas antropométricas, tensión arterial y homocisteína se analizaron como variables continuas y categóricas y las variables relacionadas con la dieta como variables ordinales.

La homocisteína se analizó como variable categórica (< 10,0|imol/L) y como variable continua; además, se estableció el percentil 90 como punto de corte de la distribución de la homocisteína de los niños incluidos en el estudio.

Para establecer la diferencia en la distribución de dos variables numéricas se utilizó la prueba "t de Student" para las variables con distribución normal y la prueba de Mann-Whitney para las variables con distribución no normal. En las variables continuas con distribución normal con más de dos categorías se utilizó la prueba ANOVA. La diferencia en la distribución de las variables categóricas se estableció con la prueba Ji al cuadrado de diferencia y con la prueba de Fisher cuando el análisis fue de tablas de 2X2 con un valor esperado menor a cinco.

De acuerdo con el percentil 90 y para las variables de sexo, perfil lipídico, medidas antropométricas, tensión arterial y dieta, la homocisteína se analizó como variable categórica, menor o igual a 6,92 Limol/L y mayor a 6.92Limol/L. Se consideró como significativo un valor con p < 0,05.

Resultados

Factores de riesgo cardiovascular Datos bioquímicos

Como se observa en la Tabla 1, la totalidad de la población tuvo niveles basales de glucosa sérica dentro del rango considerado normal. Se presentó 52% de cualquier tipo de dislipidemias, distribuidas estas de la siguiente manera: hipercolesterolemia 27%, hipertrigliceridemia 8%, disminución en los niveles de c-HDL 27%, incremento en las concentraciones de c-LDL 30% e incremento en las concentraciones de c-VLDL 8%. La distribución para los valores de triglicéridos y c-VLDL demostró diferencia por género, observándose concentraciones mayores en las niñas que en los niños (p=0.05).

Tabla 1 Descripción de las variables bioquímicas y antropométricas. 

p: Diferencias de proporciones

*Test de Fisher

Figura 1 Distribución de homocisteína en el grupo de niños estudiados. 

En relación con la Hcy, el valor medio de tHcy para la población general fue de 5,0±1,15 |imol/L, sin encontrarse diferencias por género en su distribución, Figura 1. El percentil 90 para homocisteína en la población fue < 6.92Lmol/L, valor que se estableció como el punto de corte para diagnosticar HHcy en los niños. Con base en él se demostró que 10% de los escolares presentaban HHcy. De ellos, 7.7% fueron niñas y 12.5 % niños, sin encontrarse diferencia en la distribución porcentual entre los dos sexos, Tabla 2.

Tabla 2 Distribución de la homocisteína, percentil 90, según variables bioquímicas y antropométricas. 

p: Diferencias de proporciones *Test de Fisher

Aunque no se demostró asociación directa entre los niveles de tHcy y las otras variables estudiadas (Tabla 2 y 3), es importante resaltar que 80% de los niños con HHcy consumía refrescos y golosinas más de una vez al día y hamburguesas y papas fritas algunas veces a la semana, Tabla 3. Asímismo, 20% estaba en sobrepeso y tenía bajas concentraciones de c-HDL y 40% presentó presión arterial alta al momento de la toma de muestra, Tabla 1.

Tabla 3 Distribución de la homocisteína percentil 90 según ingesta dietética. 

Discusión

A pesar de que datos estadísticos de la ONU, la OEA, la Organización Mundial de la Salud y varias organizaciones privadas colombianas confirman que Colombia es el país latinoamericano donde se inicia el consumo de bebidas alcohólicas y tabaco en edades más tempranas y señalan que la edad promedio en que los colombianos comienzan a beber y a fumar cigarrillos es a los 12 y 14 años respectivamente ^17-20, nuestro estudio encontró edades mucho menores; 6 años para alcohol y 8 años para cigarrillo, esto puede deberse a que el colegio es de carácter público con un menor nivel socioeconómico.

Estos hallazgos ponen de manifiesto la necesidad de realizar verificaciones posteriores que comprueban si es necesario implementar programas de prevención que aborden edades más tempranas de las actualmente referidas, que permitan a la vez generar factores protectores en la población y prevenir los riesgos ya demostrados del consumo de licor y tabaco durante la infancia y la adolescencia tales como alteración del desarrollo del sistema nervioso central y afectación del crecimiento y la función pulmonar ^20-22.

Con respecto a las concentraciones de tHcy en niños, son pocos los estudios que han investigado sobre ello. Debido a esto, el presente trabajo pretende establecer los valores propios de tHcy de una población escolar colombiana, con el fin de explorar la relación entre tHcy y ECV en este grupo etario.

El valor medio de tHcy de nuestra población (5,0±1,15|imol/L), es un poco más bajo que el observado en escolares de cinco departamentos de la región oriental de Colombia (6,3±0,25 Limol/L) ²³ y varía con respecto a los encontrados en otras poblaciones. A nivel de Latinoamérica los estudios muestran concentraciones de 9.78 ± 1.73|imol/L para niños mexicanos ²⁴ y de 7.3±1,3|imol/L para escolares brasileños, en quienes se observaron concentraciones mayores en los varones que en las mujeres con incremento con respecto a la edad, y promedios más altos en los estudiantes de colegios públicos ²⁰.

En Norteamérica se han encontrado concentraciones de 4.01Limol/L ²⁵ en niños canadienses y de 4,36Lmol/L en niños estadounidenses con edades comprendidas entre los 8 y los 11 años ²⁶ observándose incrementos proporcionales con respecto a la edad. En relación a Europa, se han descrito concentraciones plasmáticas de tHcy de 6.2 (5.6 - 6.9)µmol/L para población holandesa ²⁷ y de 7.6µmol/L para escolares checos ²⁸. Estas divergencias pueden deberse a diferencias en los estilos de vida y en los hábitos alimenticios propios de cada región; en especial, las variaciones en la ingesta diaria de folatos, vitamina B12 y vitamina B6, variable que no fue incluida en el presente estudio.

De igual manera, es importante considerar las diferencias entre las metodologías utilizadas para la cuantificación de tHcy en cada uno de los estudios: EIA, HPLC, QL y colorimetría, que permiten hacer hincapié en la necesidad de la estandarización de estas pruebas.

Con respecto a la dieta, el consumo de frutas, verduras y hortalizas es relativamente bajo en la población estudiada (una vez a la semana), datos que son similares a los resultados mostrados en la encuesta nacional de nutrición -ENSIN- (2010), donde se observó que más de la mitad de los niños entre 5 y 13 años consumen fruta, verduras y hortalizas solo una vez a la semana ². Esto muy probablemente se debe a que no son del agrado de los niños, como ellos mismos refieren, a costumbres adquiridas en la familia, o a los escasos recursos económicos que impiden su adquisición.

Es de destacar que más de la mitad de los niños que tenían valores superiores al percentil 90 de Hcy indicaron un consumo de carne de 1 a 2 veces por semana. Por lo tanto, la HHcy podría estar relacionada con una mayor síntesis de Hcy a partir de la ingesta de la metionina presente en la carne ²⁹. Sin embargo, se necesitan estudios con mayor población que evalúen si en población infantil colombiana la ingesta alta de proteínas de origen animal está relacionada con el aumento de Hcy, como ya se ha demostrado en adultos paquistaníes ³⁰.

En el presente estudio se observó baja prevalencia de sobrepeso y obesidad, datos que difieren de los reportados por el ENSIN (2010) en el que se obtuvieron mayores frecuencias para estas dos variables. Esta diferencia podría originarse en estilos de vida diferentes y permite sugerir realizar estudios complementarios que aborden estos aspectos.

Con respecto a la relación entre homocisteína y obesidad, y a diferencia de lo observado en Brasil ³¹, en el presente estudio no se encontró asociación significativa entre obesidad y altas concentraciones de Hcy ni entre hiperhomocisteinemia y otras variables antropométricas. Así mismo, son opuestos a lo encontrado en niños obesos de Australia en quienes se demostró correlación entre hiperhomocisteínemia, IMC, masa grasa y porcentaje de grasa ³². Sin embargo, como se mencionó antes, es necesario realizar estudios que incluyan más población.

El promedio de triglicéridos en la población analizada fue mayor en niñas que en niños, con significancia mayor entre los 6 y los 9 años. Estos datos coinciden con lo reportado en dos estudios realizados en población infantil colombiana ^33,34. De la misma manera, el c-VLDL presentó concentraciones más altas en niñas que en niños. Esta relación es similar a la encontrada por Bercedo y colaboradores, en niños españoles con edades entre 8 y 15 años de edad, donde las niñas tuvieron valores más altos de c-VLDL que las niños ³⁵. El valor promedio de colesterol total para la población estudiada (170mg/dL) fue mayor al encontrado en la ciudad de Belém, Brasil (142mg/ dL) ³¹. Esta diferencia puede deberse a que la escuela brasileña era de carácter privado en comparación con el colegio Manuel Elkin Patarroyo y el colegio Manuel Elkin Patarroyo. Así mismo, no se encontró correlación entre homocisteína, perfil lipídico e hipertensión arterial para el momento de la toma de muestra. Sin embargo, datos encontrados en Polonia ponen de manifiesto una relación entre hiperhomocisteinemia, perfil lipídico e hipertension arterial en niños ³⁶.

En la presente investigación no hubo asociación entre los niveles de homocisteína y otros factores de riesgo cardiovascular, de forma homóloga a estudios realizados por Aboul Ella en adolescentes egipcios donde se expone que el nivel de homocisteína no tiene una influencia marcada con otros factores de riesgo cardiovascular como el perfil lipídico, la glicemia y el IMC ³⁷.

Sin embargo, otros estudios reportan de manera contradictoria una asociación positiva de la Hcy con otros factores de riesgo cardiovascular como los hábitos alimenticios, el IMC, el porcentaje de grasa corporal, historial familiar de enfermedad cardiaca, entre otros ^38-42. Estos resultados permiten intuir que aún existe controversia sobre el tema, lo que hace necesario seguir investigando sobre los niveles de homocisteína en niños que posean otros factores de riesgo cardiovascular.

Los resultados del presente trabajo permiten concluir que aunque en la población estudiada la hiperhomocisteinemia no está asociada con otros factores de riesgo cardiovascular, la presencia de alteraciones en el perfil lipídico, antropometría y estilos de vida de algunos de los niños hace necesario implementar programas de promoción y prevención de la salud que permitan la modificación de hábitos inadecuados y la implementación de conductas saludables de vida que contribuyan a disminuir el riesgo cardiovascular al que está expuesto la población.