Marcadores cardiovasculares
Los hallazgos asociados a mortalidad en pacientes con COVID-19 incluyen miocarditis fulminante explicada por dos mecanismos: tormenta de citoquinas manifestada por niveles elevados de interleucina-6 (IL-6), ferritina, lactato deshidrogenasa (LDH) y dímero D o un efecto directo del síndrome respiratorio agudo severo del virus sobre el corazón; sin embargo, el mecanismo directo de la acción del virus aún se encuentra en investigación 1,2. De igual manera, se ha evidenciado la asociación de la infección con enfermedad cardiovascular (ECV) 1, que se describen a continuación.
Con respecto a las troponinas cTnI y cTnT, dos estudios (incluyendo un metaanálisis que incluyó 4 estudios reuniendo una población de 341 pacientes) evidenciaron niveles elevados en pacientes con COVID-19, en algunos casos con incrementos por encima de percentil 99 (>28 pg/ml), que se asociaron a una mayor severidad en los síntomas y presentación de lesión miocárdica 3,4,5. Asimismo, niveles altos de cTnI se han correlacionado con cifras de mortalidad superiores al 50 % 6-8.
Si bien existe una mayor tasa de mortalidad cuando el paciente, además de presentar ECV tiene niveles aumentados de cTnT 9, hay un alto porcentaje de pacientes que exhiben incrementos en cTnT sin padecer ECV concomitante, 1,7,10. Sin embargo, y a pesar de estas evidencias, algunos autores afirman que no es posible establecer asociación entre los niveles de troponina y el índice de mortalidad 11,12.
Para el caso de la proteína C reactiva (PCR), niveles por encima de los 10 mg/L se han asociado con mayor severidad en la presentación de la infección por el SARS-CoV-2 8,9,13-21, e incluso se han correlacionado con lesión pulmonar severa 22. Asimismo, se ha evidenciado una relación directa entre los valores de troponina y la PCR con la gravedad de la inflamación 2,7,10,19,20 y la lesión miocárdica 13,23.
En relación con el péptido natriurético B (PNB) y la creatina quinasa isoforma cardiaca (CKMB), estos tienen un inferior valor pronóstico que las troponinas en la patología cardiaca asociada a pacientes con SARS-CoV-2 3,7,12,23,24-29.
En cuanto a los marcadores de coagulación, todos los estudios publicados demuestran un incremento en los valores de dímero D (>0,5mg/l) 1,3,6,9,12-14,19,25,27-35, mientras que solo algunos revelan prolongación en el tiempo de protrombina (PT > 12 s) 1,3,8,14,19,25,29 y niveles decrecientes de fibrinógeno 23. En todos los casos, los niveles anormales de estos marcadores, en el ingreso de los pacientes, se asociaron con lesión cardíaca aguda, lo que implica que se correlacionan con la lesión miocárdica y la gravedad de la infección. Asimismo, se postula que la continua activación de la coagulación a lo largo del curso clínico de los no sobrevivientes puede ayudar a identificar pacientes deteriorados que requieren más apoyo o cuidados paliativos 18,19,20,24,25.
Con respecto a las plaquetas, unos estudios no observaron diferencias significativas 3,24,27,31,35, y otros reportaron trombocitopenia en pacientes con mayor severidad de la infección e ingreso a la UCI 3-6,9,12,14,24, aunque los datos no son conducentes como sí lo son para el dímero D 10,13,25.
Para el caso particular de la angiotensina II, se identificó una relación directa entre los niveles aumentados de esta molécula frente a la carga viral y el daño en el tejido pulmonar de los pacientes con COVID-19 23,24,36.
Marcadores hepáticos
Aunque en algunos estudios no encontraron cambios significativos en la alanino aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) 10,16,20,37, la mayoría de los hallazgos demuestran incrementos superiores a 80U/L que se relacionan de forma directa con la severidad de la infección, el UCI y la tasa de mortalidad de los pacientes, lo que además revela un deterioro hepático inminente 13,16,27,31,37-39.
En pacientes con presentación severa de la enfermedad, también se han encontrado incrementos en los niveles de los marcadores colestásicos bilirrubinas totales, gama glutamil transpeptidasa y fosfatasa alcalina 14,27. Todo ello corrobora que el SARS-CoV-2 no solo infecta y daña las células hepáticas, sino que causa disfunción del conducto biliar, con lo cual se postula que la tormenta de citoquinas causada por una respuesta inmune excesiva inducida por el virus puede ser una de las vías del daño hepático 39.
Marcadores de daño renal
La nefropatía es una complicación importante de COVID-19 y un factor de riesgo significativo de muerte 10. Aunque las concentraciones de creatinina y alfa-hidroxibutirato deshidrogenasa son más altas en pacientes con infección severa (>90 μmol/L), la diferencia no es estadísticamente significativa al compararlas con pacientes con sintomatología leve 10,11,27,29. Sin embargo, la relación establecida entre los incrementos en creatinina (>99 μmol/L) y las concentraciones de proteinuria y hematuria en pacientes hospitalizados pone de manifiesto una insuficiencia renal con probabilidad más alta de ingreso a UCI y mayor riesgo de deterioro de los pacientes 10. De igual manera, la fuerte relación encontrada entre la severidad de la enfermedad y los aumentos en los niveles de alfa-hidroxibutirato deshidrogenasa (>540 U/L) predice el ingreso a UCI y la tasa de mortalidad de los pacientes 13.
Otros marcadores
Se han demostrado alteraciones en lactato deshidrogenasa (LDH), proteínas totales y procalcitonina (PCT). Incrementos en LDH (incluso por encima de 600 U/L), se han asociado con mayor severidad en la infección, mayor probabilidad de ingresar a UCI y mayor riesgo de fallecer 1,13,14,16,18,20-22,27,37,40-44. Asimismo, se han relacionado de manera directa con la insuficiencia renal 13.
En este tipo de pacientes se observa, también, disminución en los niveles de proteínas totales (menor a 60 g/L), especialmente de la albúmina 13,14,18,27), lo que obliga a mantener un mayor índice nutricional durante la hospitalización, que contribuya a incrementar las proteínas y disminuir la severidad de la infección 13.
Aunque la mayoría de los pacientes presentan niveles normales de este PCT 45-47), se ha observado que se pueden incrementar en aquellos que presentan coinfección 8,32.
Aunque, debido al corto tiempo de inicio de la pandemia, la investigación en este campo es incipiente, todo lo anterior pone de manifiesto la necesidad de establecer perfiles de riesgo y diagnóstico que involucren la medición de biomarcadores para el manejo y pronóstico de pacientes con COVID-19 (48).