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Introducción
El pensamiento negativo repetitivo es un factor transdiagnóstico de relevancia en la psicopatología, asociado a la aparición de los trastornos afectivos considerados objetivos adecuados para el tratamiento de los trastornos externalizantes. La rumiación cognitiva (CR) se caracteriza por insistir repetidamente en las causas y significados de los síntomas negativos, los sentimientos y los problemas (Nolen-Hoeksema, 1991; Watkins, 2015). A nivel transdiagnóstico, la CR está asociada a déficits en las funciones ejecutivas, en especial las habilidades metacognitivas que regulan las emociones y facilitan las conductas dirigidas hacia metas específicas (Friedman & Miyake, 2017); si falla este proceso, se incrementa el riesgo psicopatológico dadas las falencias en los hábitos de pensamiento desadaptativo, lo que puede interrumpir los procesos, como la inhibición y la autofocalización negativa (Du Pont, et al., 2019; van Vugt & van der Velde, 2018).
Particularmente, en los trastornos emocionales y afectivos, a nivel transdiagnóstico la CR se asocia al afecto negativo (NA), considerado este último como la elevada sensibilidad temperamental ante estímulos negativos, como el miedo, ansiedad, tristeza, culpa, hostilidad, insatisfacción, pesimismo, quejas somáticas y visión negativa de sí mismo (Watson, Clark, & Tellegen, 1988). De esta manera, se ha evidenciado que en casos en los que existe la combinación entre NA y CR, aumenta la presencia de estilos cognitivos desadaptativos, actitudes disfuncionales, desesperanza, pesimismo, autocrítica, bajo dominio, dependencia, sociotropía, necesidad y neuroticismo (Nolen, Wisco, & Lyubomirsky, 2008). La evidencia de estas vulnerabilidades cognitivas en la ansiedad, depresión, estrés y somatización resaltan la utilidad de la investigación transdiagnóstica sobre la CR y su relación con el NA (Brown et al., 2016; Mewton, Hobbs, Sunderland, Newby & Andrews, 2014).
Sin embargo, no son claros todavía los mecanismos que conforman esta asociación de variables transdiagnósticas en los espectros compuestos por los síntomas depresivos, ansiosos y psicosomáticos, agrupados en psicopatologías internalizantes (Achembach et al., 2016). Se ha reportado que se debe a un pobre control cognitivo como posible moderador de la CR y los síntomas internalizantes (Snyder & Hankin, 2016); la evidencia, por lo tanto, se orienta a la aparición de fallas en la memoria de trabajo y control emocional, lo que sugiere que se ve afectada por los niveles de estrés no explicados directamente por la CR únicamente (Snyder, Miyake & Hankin, 2015). Esto sugiere una posible mediación del NA, que afecta las funciones ejecutivas implicadas (Smith & Alloy, 2009). Aunque se ha verificado el papel causal de la CR en la aparición de los síntomas, la asociación con las respuestas de emocionalidad negativa no es clara, dado su posible papel mediador reportado sucintamente en estudios previos, sin tener en cuenta las formas de rumiación reproche y reflexión (Snyder & Hankin, 2016).
En esta asociación, en términos de multifinalidad, se ha reportado una moderación significativa del consumo de alcohol en la relación reproche y síntomas internalizantes (Hilt, Armstrong & Essex, 2015); sin embargo, ante eventos vitales negativos estresores, se ha sugerido que la aparición de la CR incrementa su capacidad predictiva si hay presencia de eventos como el rechazo en depresión o presión social por los pares en ansiedad (Nolen-Hoeksema & Watkins, 2011). En el estrés postraumático, las variables NA y CR presentan una asociación significativa diferencial con los síntomas, aunque el NA no resultó suficiente si no hacía parte de un modelo de mediación con la CR. Estos reportes sugieren que estas dos variables hacen parte de un proceso transdiagnóstico mediacional (Brown et al., 2018) en el que el estilo cognitivo rumiativo y la emocionalidad negativa tienen efectos directos e indirectos en las psicopatologías internalizantes.
De esta manera, la relación CR y NA no se ha analizado en términos mediacionales para las psicopatologías internalizantes basadas en los síntomas depresivos, ansiosos y somáticos. En estudios previos se ha sugerido el papel mediador de la CR ante la aparición del NA y los síntomas ansiosos (Valena & Szentagotái-Tatar, 2015), sin embargo, en el presente estudio, se hipotetiza que el NA media la relación CR y los síntomas internalizantes, dada la interferencia de las respuestas emocionales negativas en el efecto de los procesos derivados de las funciones ejecutivas (Smith & Alloy, 2009; Snyder, Miyake & Hankin, 2015). Adicionalmente, a través de la revisión de los efectos directos e indirectos en un modelo transdiagnóstico, en el presente estudio se buscó analizar la relación entre la rumiación cognitiva según las dimensiones de rumiación reproche y reflexión con el afecto negativo y los síntomas depresivos, ansiosos y psicosomáticos. Estos últimos no han sido analizados con detenimiento y representa un vacío en la investigación empírica hasta la fecha.
Se considera que este estudio aportará a la comprensión de las principales problemáticas en salud mental en la población adulta (Tamayo et al., 2016), dado que genera nuevas direcciones en torno a la comprensión de las elevadas tasas de comorbilidad y posibilidades de mejoras en los tratamientos futuros.
Método
Participantes
Se llevó a cabo un muestreo no probabilístico por conveniencia incidental con participantes adultos colombianos voluntarios y mayores de edad. Se estimó para un modelo predictivo un esperado de n = 472 (error alfa del 5 %) para un análisis de regresión mediante el software GPower 3.1. El total de la muestra fue de 640 personas con una edad media de 31.07 años (DE = 11.27). Entre los criterios de inclusión se restringió a mayores de edad con una participación voluntaria, y como exclusión, no presentar psicopatologías agudas ni estar bajo efectos de sustancias psicoactivas al momento de la evaluación psicométrica.
Instrumentos
Escalas de Depresión, Ansiedad y Estrés [DASS-21] (Antony et al., 1998). Es un instrumento de autoinforme, el cual establece una medida de la depresión, ansiedad y estrés. Está compuesto por 21 reactivos que describen estados emocionales displacenteros, en escala Likert de cuatro opciones de respuesta: de 0 (“No describe nada de lo que me pasó o sentí en la semana”) hasta 3 (“Sí, esto me pasó mucho, o casi siempre”). El DASS-21 obtuvo una adecuada consistencia en la versión en idioma español (Fonseca et al., 2010).
Escala de Afecto Positivo y Negativo [PA-NAS] (Watson, Clark & Tellegen, 1988). Esta escala evalúa estados emocionales positivos y negativos. Se compone de 20 reactivos con una escala con formato tipo Likert con cinco opciones de respuesta. Se usó la versión mexicana que presenta una estructura factorial estable de dos dimensiones del instrumento, en las cuales la consistencia interna en ambas escalas está determinada por el alfa de Cronbach de .85 para el afecto positivo y .81 para el afecto negativo (Robles & Páez, 2003).
Escala de Respuestas Rumiativas [RRS-SF] (Hervás, 2008). Es un autoinforme diseñado para medir la tendencia a rumiar como respuesta a los sentimientos de tristeza y depresión. Está compuesta por 20 reactivos evaluados mediante una escala con formato tipo Likert con cuatro opciones de respuesta (1 = casi nunca, y 4 = casi siempre). Se compone de dos dimensiones: Reproche y Reflexión. Los indicadores de fiabilidad de cada una de las dimensiones arrojaron un Alpha de Cronbach de .79 para Reproche y .75 Reflexión.
The Somatic Symptom Scale-8 [SSS-8] (Narrow et al., 2013). Instrumento de cribado proveniente del Patient Health Questionnaire Physical Symptoms-15 (PHQ-15) y usado como medida de referencia en el DSM V, que identifica la sobrecarga de síntomas somáticos en los últimos 7 días. El SSS-8 está compuesto por 8 ítems con escala tipo Likert, cuyas opciones de respuestas corresponden de “No me ha molestado o nada” (0) hasta “Me ha molestado muchísimo” (4). Este test presentó una adecuada confiabilidad alfa de Cronbach de .80 (Gierk et al., 2014).
Procedimiento
La convocatoria de participación en el estudio se realizó teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión de los participantes, a quienes se les explicó su condición voluntaria y de libre retiro, el objetivo de la investigación y la firma del consentimiento informado. Las consideraciones éticas del estudio fueron previamente aprobadas por el comité de ética de la institución educativa, y se aseguró el manejo de los participantes con sintomatología clínicamente significativa, a quienes se los invitó a tratamiento psicoterapéutico gratuito en la unidad de servicios psicológicos. Una vez firmados los documentos, se procedió a responder los instrumentos psicométricos con una duración aproximada de 15 minutos. Al terminar los test, se les mencionó a los participantes la posibilidad de acceder a los resultados del estudio, enviando un correo electrónico al equipo de investigación.
Plan de análisis de resultados. Se hizo una preparación de datos verificando los valores de normalidad univariada y multivariada, según los índices de dispersión asimétrica (-1.7 y 1.7) y curtosis (-3.5 y 3.9) (Lei & Lomax, 2005), además del valor de curtosis multivariada con un valor recomendable inferior a 70 para modelos de senderos basados en el método de máxima verosimilitud (Rodríguez-Ayán & Ruiz-Díaz, 2008), y la revisión de valores atípicos outliers por medio de la prueba de distancias de Mahalanobis con un punto de corte por encima p > .001 (Brereton, 2015). Luego, se verificó la multicolinealidad y homocedasticidad entre todas las variables; posteriormente, mediante ecuaciones estructurales, se verificó el ajuste del modelo hipotético al empírico con un análisis de senderos (path analysis), en el que se revisaron los índices de ajuste de Hu y Bentler (1999) para muestras multivariadas con diferentes distribuciones, entre ellos el Chi Square (χ 2 , punto de corte p > .05, y el radio χ 2 / gl), el valor recomendado es < 5. En el ajuste del modelo se tuvo en cuenta los Índices de Ajuste Global (GFI > .90), el Tucker-Lewis (TLI > 0.95), y el Ajuste Comparativo (CFI > 0.95), además de la Raíz del Error Cuadrático Medio de Aproximación (RMSEA < 0.08). Se revisaron, finalmente, los efectos directos e indirectos estandarizados para identificar la capacidad mediadora del afecto negativo en los problemas internalizantes, mediante un remuestreo usando la técnica de bootstrapping con un IC90 %. Los análisis se ejecutaron con el software AMOS-23.
Consideraciones éticas. Se siguieron las recomendaciones éticas para investigaciones con seres humanos de la Declaración de Helsinki (Asociación Médica Mundial [WMA], 2017), particularmente, lo respectivo a la participación previo conocimiento de los objetivos, el anonimato y los riesgos mínimos. Se elaboró un documento de consentimiento informado en el que aparecían los procedimientos del estudio, salvaguardando el respeto, dignidad, bienestar y los derechos de los participantes, acordes, a su vez, con las normativas del código deontológico vigentes y el comité de ética de la institución patrocinadora del proyecto.
Resultados
Preparación de datos
Se llevó a cabo una sustitución de valores perdidos usando un método de tendencia lineal en el punto; luego, en la evaluación de valores atípicos, no se eliminaron casos, dado que los valores en la prueba de distancias de Mahalanobis estuvieron por encima de p > .001. En las pruebas de multicolinealidad y homocedasticidad entre las variables se obtuvieron valores favorables para los análisis multivariados posteriores (r p >.90, p > .01).
Estadísticos descriptivos
En la Tabla 1 se presentan los valores estadísticos obtenidos en el estudio. Se resalta que los valores medios en depresión y ansiedad estuvieron por encima del punto de corte para síntomas leves sugerido de 5 y 4 puntos, igualmente, en la escala de somatización que tiene un punto de corte de 3 puntos. Los valores de confiabilidad alfa de Cronbach de las escalas fueron favorables para las medidas transdiagnósticas y sintomáticas.
Tabla 1 Descriptivos de las variables sintomáticas y transdiagnósticas (n = 640)
| Estadísticos/Variable | Rumiación Reflexiva | Rumiación Reproche | Rumiación | Afecto Negativo | Depresión | Ansiedad | Somatización |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Media | 9.27 | 9.36 | 42.31 | 18.61 | 7.05 | 8.46 | 15.40 |
| Desviación estándar | 3.31 | 3.10 | 12.84 | 7.29 | 3.99 | 3.74 | 5.65 |
| Mínimo | 5 | 5 | 23 | 10 | 3 | 4 | 8 |
| Máximo | 20 | 20 | 89 | 50 | 24 | 23 | 37 |
| Asimetría | 0.72 | 0.98 | 0.86 | 1.21 | 1.40 | 1.13 | 0.97 |
| Curtosis | -0.08 | 0.78 | 0.50 | 1.38 | 1.90 | 0.87 | 0.64 |
| Alfa de Cronbach | .76 | .73 | .93 | .84 | .82 | .77 | .79 |
Nota: Fuente elaboración propia.
Análisis correlacional y predictivo
Se continuó con el análisis de regresión, por medio del cual se obtuvo la predicción de los síntomas internalizantes a partir de la variable rumiación cognitiva y afecto. Se encontró que las variables transdiagnósticas correlacionaron significativamente (p < .01). En la Tabla 2 se presentan las correlaciones entre las medidas de rumiación y sintomáticas, en las que se controló el afecto negativo para evidenciar la posible mediación de esta variable afectiva. Se encontró que la rumiación y sus dimensiones reflexión y reproche correlacionaron elevada y significativamente con las medidas de ansiedad, depresión y somatización, además del afecto negativo. Una vez controlada esta última variable, las correlaciones disminuyeron, en particular en la variable somatización (r = .448 a r = .263, p < .01).
Tabla 2 Correlaciones de Pearson de orden cero (izquierda abajo) y parciales controlando el afecto negativo (derecha arriba)
| Variables | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. Rumiación Reflexiva | - | .554** | .832** | .156** | .490** | .436** |
| 2. Rumiación Reproche | .626** | - | .832** | .231** | .552** | .513** |
| 3. Rumiación total | .859** | .864** | - | .263** | .635** | .555** |
| 4. Somatización | .323** | .398** | .448** | - | .318** | .262** |
| 5. Depresión | .583** | .642** | .721** | .489** | - | .715** |
| 6. Ansiedad | .541** | .613** | .661** | .451** | .783** | - |
| 7. Afecto negativo | .387** | .421** | .486** | .518** | .484** | .494** |
Nota: Fuente elaboración propia. ** p < .01
A continuación, en un modelo de regresión lineal múltiple por pasos sucesivos, se calculó teniendo en cuenta las variables transdiagnósticas rumiación reflexiva y reproches y el afecto negativo, en un segundo bloque, como predictores, y las variables internalizantes ansiedad, depresión y somatización como las variables criterios. En ansiedad se obtuvo un coeficiente de determinación significativo (AR 2 = .466, p < .001) a partir de las variables transdiagnósticas reproche (β = .375), reflexión (β = .207) y afecto negativo (β = .256). A su vez, en depresión se obtuvo un coeficiente de determinación significativo mayor (AR 2 = .503, p < .001) a partir de rumiación reproche (β = .391), reflexión (β = .253) y afecto negativo (β = .222). En la variable somatización se obtuvo un coeficiente de determinación menor, pero igualmente significativo (AR 2 = .305, p < .001) a partir de las variables transdiagnósticas reproche (β = .198) y el afecto negativo (β = .421). La variable reflexión fue eliminada para esta última variable sintomática (β = .036, p > .05).
Con base en estos resultados, se planteó hipotéticamente un modelo de senderos, en el que se diagramó la asociación de la rumiación cognitiva con las variables internalizantes. Los índices obtenidos no resultaron favorables según el valor del RMSEA = .119 (sugerido RMSEA < 0.08), aunque los demás indicadores sugerían valores dentro de los márgenes de aceptación (Χ 2 = 70.161, Df = 7, p = .000, CFI = .966, GFI = .966 y TLI = .926). Se revisaron los índices de modificación del Χ 2 imponiendo una regresión adicional (sendero) entre el afecto negativo y la somatización (Figura 1); dado que se modificaba en 38.262 la discrepancia del modelo empírico, se resolvió comprobar un modelo diferente al hipotético inicial y se obtuvieron unos índices mucho más favorables y acordes a la teoría subyacente y las regresiones lineales previas (Χ 2 = 6.963, Df = 6, p = .324, CFI = .999, GFI = .996, TLI = .999 y RMSEA = .016). Se logró, de esta manera, explicar en un 82 % los síntomas depresivos, un 75 % los ansiosos y, diferencialmente, un 36 % la somatización.
Figura 1. Modelo estructural de la asociación entre rumiación cognitiva y afecto negativo que explica las variables internalizantes en un 74% la varianza total
Mediante una simulación de muestreo usando la técnica de bootstrapping con 2000 muestras y un sesgo corregido para intervalos de confianza del 90 %, se encontró que la rumiación cognitiva tiene efectos estandarizados totales significativos (β = .848, β IC90 % = .806-.895, p = .002), al igual que los efectos directos de la rumiación cognitiva (β = .768, β IC90 % = .701-.834, p = .002) e indirectos sobre los problemas internalizantes (β = .080, β IC90 % = .050-.118, p = .001), lo que constituye una mediación parcial del afecto negativo.
Discusión
El objetivo de la investigación fue analizar la relación entre las dimensiones de rumiación reproche y reflexión con el afecto negativo y los síntomas internalizantes conformados por los síntomas depresivos, ansiosos y psicosomáticos. De acuerdo con los resultados obtenidos, las variables cognitivas se asociaron significativamente (CR y NA) y presentaron una favorable capacidad predictiva de las medidas sintomáticas. La rumiación cognitiva presentó efectos directos en la explicación de los síntomas depresivos y ansiosos, mediados parcial- mente por el afecto negativo; mientras que en la medida de somatización se encontró un coeficiente de regresión significativo con el afecto negativo como predictor.
Estos resultados sugieren que tanto la rumiación como el afecto negativo son dos variables que tienen un impacto sobre las psicopatologías internalizantes, hallazgos que coinciden con los reportes previos a nivel cognoscitivo sobre la relación entre la rumiación y la afectividad negativa (Beck et al., 2001). Según Nolen- Hoeksema, Wisco y Lyubomirsky (2008), las personas presentan rumiación depresiva como un intento de reducir los sentimientos negativos, que paradójicamente aumenta el afecto negativo, afecta las acciones dirigidas hacia las metas y deteriora las relaciones, lo que lleva a la aparición de problemas internalizantes. Se ha reportado que los síntomas depresivos y ansiosos comórbidos pueden ser explicados por la varianza compartida entre rumiación y preocupación (Gustavson et al., 2018), al parecer, debidos a fallas en las funciones ejecutivas, como la inflexibilidad y la memoria de trabajo (Altamirano, Miyake, & Whitmer, 2010; Gustavson & Miyake, 2016).
A su vez, el afecto negativo tendría un papel clave en el modelo obtenido, tal como lo sugirió Eysenck (1967), el neuroticismo como la tendencia a experimentar emociones negativas intensas en respuesta a diferentes fuentes de estrés, acompañado de una percepción generalizada de la incapacidad propia para gestionar o hacer frente a los acontecimientos difíciles. De esta manera, en la asociación la rumiación y el afecto negativo en las psicopatologías internalizantes comparten una base emocional y cognoscitiva similar, que giraría en torno a las rumiaciones (Barlow, et al., 2014), atribuida al escaso control atencional, asociado al incremento de la rumiación cognitiva y síntomas más graves de depresión y ansiedad (Hsu et al., 2015).
En cuanto a las dimensiones de la rumiación cognitiva, la rumiación reproche presentó una mayor explicación de la variable latente en el modelo; se logró explicar un 82 % de la varianza de la depresión y un 75 % en ansiedad, hallazgos que coinciden con los modelos de especificidad de síntomas según el modelo tripartito de los problemas emocionales y los hallazgos en estudios similares previos (López et al., 2012). Al parecer, la combinación entre rumiación cognitiva y los síntomas emocionales (efectos directos) estarían asociados a la experiencia de respuestas de malestar (efectos indirectos del NA) con un papel mediador parcial (efectos indirectos), tal como indicaron reportes previos sobre vulnerabilidad cognitiva a partir de contenidos esquemáticos negativos y estrés cotidiano (Ciesla, Felton & Roberts, 2011), y el procesamiento rumiativo pre-evento y post-evento en la ansiedad social (Modini, Rapee & Abbott, 2018), que indicaría el papel causal y sus variaciones en la respuesta emocional dada la intensidad del NA. Aunque el papel causal de la CR es relevante en el presente estudio, es necesario indagar el papel diferencial de cada componente del NA (Thomsen, 2006) en el incremento de las respuestas depresivas, ansiosas y, en particular, las somáticas, que al parecer presentan un mecanismo distinto que deberá ser analizado en posterio- res estudios con mayor detenimiento.
Limitaciones y conclusiones
El estudio llevado a cabo contó con algunas limitaciones que en futuros estudios deberán ser tenidas en cuenta para mejorar el soporte de las hipótesis comprobadas. En primer lugar, la carencia de una muestra clínica que brinde validez al modelo; corregir lo anterior ayudaría a identificar con mayor precisión la varianza explicada por las variables cognitivas y afectivas del modelo revisado. En segundo lugar, las medidas internalizantes basadas en un espectro derivado de una medida psicométrica única para ansiedad y depresión; esto pudo favorecer la capacidad explicativa del modelo y pudo ser fuente de una posible autocorrelación. Se recomienda para un futuro estudio contar con medidas anexas a cada indicador sintomático del espectro internalizante.
A manera de conclusión, la asociación diferencial entre la CR y el NA en los problemas internalizantes genera evidencias sobre la elevada capacidad predictiva de la rumiación y el papel mediador del afecto negativo, en particular, sobre la somatización, la que debería ser revisada en posteriores estudios. Se espera que los hallazgos del presente estudio tengan un impacto relevante a nivel clínico, dado que se genera una postura alternativa del análisis de la asociación entre la rumiación y el afecto negativo en las psicopatologías internalizantes, lo que permitirá el desarrollo de tratamientos transdiagnósticos más precisos y eficaces, y habilitará nuevas rutas de intervención basadas en la prevención, una vez conocidos los mecanismos de estas psicopatologías.
