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Introducción
El cambio demográfico estimado para el 2070, según la Comisión Europea, es de un 30 % para los 65 años o más (European Commission, 2020), y para América Latina, el 81 % de las personas nacidas en la región vivirá hasta los 60 años, mientras que en Colombia, la esperanza de vida será de 79 y se quintuplicará en los mayores de 60 (Salamanca-Ramos et al., 2019). El envejecimiento, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se establece como los cambios biológicos, moleculares y celulares (Organización Mundial de la Salud, 2018). Asimismo, desde una mirada positiva, el envejecer es un concepto que combina varias características dentro de los enfoques de la vejez óptima, exitosa, productiva y saludable (Bar-Tur, 2021), relacionado con un proceso adaptativo de factores biológicos, del estilo de vida y ambientales (Bartholomaeus et al., 2019). También, comprende una buena salud, redunda en tener una actitud de vida positiva, involucrarse activamente en la sociedad, sentirse apoyados por sus familiares y amigos, tener seguridad financiera y vivir en un lugar con vínculos emocionales (Chong et al., 2006), buscando de esta forma aumentar el funcionamiento.
A partir de lo anterior, se puede considerar la salud como una habilidad bajo el concepto que la establece como una “capacidad de adaptarse y automanejar los desafíos físicos, emocionales o sociales que se presenten durante la vida”, tanto de forma individual como grupal, en medio de circunstancias cambiantes (Shilton et al., 2011). Por ejemplo, en diferentes estudios, se consideran sanas a las personas adultas mayores sin o con enfermedades crónicas controladas no terminales, que mantengan su funcionalidad física, mental y social, acorde con su edad, encontrando un 79 % de personas con enfermedad crónica y un 50 % con discapacidad a largo plazo que reportan buena o excelente salud (Ocampo, 2010); asimismo, se reportó en el 2021 que las personas que viven en la comunidad en Gibraltar muestran que el 80,1 % de los encuestados describe su salud general como "Muy buena" (28,4 %) o "Buena" (51,7 %) (Cortes, 2021), lo que permite analizar la salud en el adulto mayor desde una perspectiva más amplia, considerando los reportes positivos de la salud entre población mayor con plurimorbilidad (Axon et al., 2022).
Esta situación descrita hace pensar en una estrategia que aplique dosis bajas de múltiples tipos de estrés (Calabrese & Agathokleous, 2019) de forma periódica, pero no severa, evidente en los procesos de la hormesis (Rattan, 2008), presente en diversos sistemas biológicos (Hill et al., 2020), en los que se encuentra una relación con la longevidad y el envejecimiento exitoso, debido a su capacidad de adaptación a la exposición gradual al estrés (Gutierrez Robledo & Kershenobich Stalnikowitz, 2012), que redunda en efectos sobre el capital humano, físico y social (Cardona et al., 2018); estos, a su vez, fortalecen la homeostasis e incrementan la vejez (Gutierrez Robledo & Kershenobich Stalnikowitz, 2012). Por ejemplo, en un estudio de cohorte se demostró que, al incrementar la actividad física, la probabilidad de envejecimiento exitoso en el seguimiento a 10 años fue de OR: 1,08 (IC del 95 %: 1,02-1,14), p = 0,008, mayor ajustado por múltiples variables (Gopinath et al., 2018). Sin embargo, al aumentar los estresores, podría desencadenar el efecto contrario, y ser dañinos, tales como la ingesta de bebidas alcohólicas, sedentarismo, radiación y estrés psicosocial (Gutierrez Robledo & Kershenobich Stalnikowitz, 2012). Otro factor es la fragilidad, el cual puede comprometer una dimensión en el 63 %, predominando la parte física en un 26,2 %, con un 24,2 % para la afectación multidimensional y un 7,0 % en el caso de la influencia de tres dimensiones (Teo et al., 2019), ocasionando costos para la atención social (Nikolova et al., 2021) y médica (Liang et al., 2021), que implican mayores cuidados.
Por esta razón, envejecer es un fenómeno biológico complejo e inevitable (López-Diazguerrero et al., 2013), que requiere de la promoción de estrategias para el cambio de comportamiento en materia de salud positiva (Avgerinou et al., 2019) y de estilos de vida, con los que se puede prolongar la esperanza de vida saludable (Calder et al., 2018). Es por esto que en la agenda 2030 para el desarrollo sostenible, la OMS ha descrito que una vida y derecho saludable son aplicables a todas las edades, incluida la vejez (Kurjak et al., 2021). Por esto, una intervención salutogénica (Shmarina et al., 2021) es una propuesta importante, desde una perspectiva positiva en personas mayores (Álvarez et al., 2020). Como se ha evidenciado en la implementación de ejercicio multicomponente, una mejoría significativa en el índice de fragilidad (p = 0,007; d = 0,36), con impacto en la calidad de vida de forma fuerte y moderada (Concha-Cisternas et al., 2020). Entre otros estudios, disminuye de forma representativa la prevalencia de fragilidad del 36 % al 48 % (Puts et al., 2017), considerando una adaptación al contexto entre los individuos y sus entornos a medida que estos evolucionan con el tiempo (Scharlach, 2017).
Por consiguiente, surge la antifragilidad como un concepto que se refiere a un conjunto de factores y procesos protectores, salutogénicos, neurobiológicos, psicosociales y espirituales que modulan resultados positivos en situaciones de adversidad, tensión durante el envejecimiento y la enfermedad (Kurjak et al., 2021). De igual forma, se define como “la capacidad o respuesta de algunas personas para aprovechar la oportunidad del desastre para evolucionar, crecer y prosperar”(Kurjak et al., 2021). Por ende, bajo ciertas situaciones, son capaces de cambiar su estructura y patrones de comportamiento cuando se exponen a las perturbaciones (Hill et al., 2020). Por ejemplo, en un estudio retrospectivo, se confirmó el efecto positivo del ejercicio aeróbico en la salud mental en los adultos mayores (Cohen's d = 0,56) (Yao et al., 2021). Razón por la cual, es sensato mirar hacia modelos biológicos de adaptación para una mejor comprensión de la dinámica que subyace al crecimiento post-estrés (es decir, antifragilidad) (Kiefer et al., 2018); por ejemplo, el cambio de fibras musculares, al ser sometido a una fuerza externa, repetitiva e incremental, genera cambios en su estructura, llevándola a una adaptación e hipertrofia (Franchi et al., 2017); de manera similar, luego de una fractura ósea (no demasiado severa), el proceso de remodelación del hueso produce tejido que está preparado para soportar mayores cargas que antes (Hill et al., 2020), y se beneficia continuamente del cambio en respuesta a los factores de estrés (Tokalić et al., 2021). Es por esto que el abordaje de la antifragilidad en el marco de una vejez positiva podría contribuir con indicadores para la promoción de la salud y prevención del deterioro de las capacidades, cambios y adaptaciones en los dominios del funcionamiento humano, presentes en la vejez (Abreu & Abreu, 2020). Hasta ahora poco se conoce de lo antifrágil; por tanto, se pretende mostrar las principales tendencias del abordaje desde la fragilidad y antifragilidad en los adultos mayores.
Método
Se condujo un manuscrito de reflexión y con búsqueda libre de información en diferentes fuentes durante el año 2012 hasta la fecha. Las bases de datos consultadas fueron aquellas relacionadas con las ciencias de la salud, disponibles en los recursos electrónicos bajo la licencia de la Universidad CES. Entre ellas están Pubmed, Ovid, LILACS, Google académico, Scielo, Elsevier; además, fueron incluidas páginas oficiales mundiales y nacionales en la temática, tales como la OMS y el Ministerio de Protección Social de Colombia, así como documentos indexados con elementos conceptuales clave. Se incluyeron artículos en idioma español e inglés, privilegiando aquellos con publicación menor a 10 años. Las palabras de búsqueda en castellano fueron: anciano frágil, antifragilidad, envejecimiento, anciano, adaptación, atención primaria de salud. Las palabras de búsqueda en inglés fueron: frail, antigragility, elderly, aging, health promotion, epidemiology, aged.
La antifragilidad en la persona mayor
Las evoluciones de los sistemas biológicos complejos suelen ser adaptativas (H. Kim et al., 2020); en el ser humano se consiguió a partir de los antepasados en función de las características y rasgos genéticos, que ha impulsado a la especie a un sistema de antifragilidad (Fried et al., 2021), con partes individuales frágiles (González Rodríguez et al., 2017). El desarrollo de las especies en sí mismo es antifrágil; por ejemplo, las manos no siempre fueron diseñadas para manejar herramientas, a través de la transformación del mono en hombre, se hizo evidente que cuanto más avanzadas se volvieran las manos, más tiempo se podría sobrevivir, logrando la modificación del código genético (Johnson & Gheorghe, 2013).
Por lo tanto, la antifragilidad bajo ciertas condiciones de estrés se conduce a un crecimiento y adaptación (Hill et al., 2020) para prosperar a través de ella (Al-Azri, 2020). En tanto, una personalidad antifrágil debe tener nuevos conocimientos, estar en constante educación, de hecho, insta a la persona a confrontar el caos y luchar con él para descubrir más logros prestando atención a las modificaciones (Markey-Towler, 2018), así, fomenta la capacidad intelectual o los rasgos de personalidad como el optimismo (Samper Lucena, 2016). Esta perspectiva implica una reflexión consciente de cómo un individuo ve la vida, para hacer frente a las vulnerabilidades y los factores estresantes de la vejez, incluidas las actividades de intervención basadas en recursos de resistencia, de salud con empleo de un enfoque basado en activos, centrado en la persona y orientado al conocimiento (Seah & Wang, 2021).
Dado lo anterior, bajo ciertas condiciones en esta población referenciada, aparecen algunas situaciones que establecen rasgos y diferencias, como en el robusto que responde al estrés sin romperse, pero también sin ningún cambio, limitando su exposición a los factores de estrés (Tokalić et al., 2021); de igual manera, el prefrágil considerado como un estado intermedio, que predispone a un riesgo más alto de desarrollar fragilidad, situado en un continuo que va desde robusto a frágil (Vestjens et al., 2018); igualmente, la condición resiliente que responde al estrés con cambios, que se adapta hasta cierto punto, pero regresa a su condición original cuando se minimizan las situaciones de perturbación (Tokalić et al., 2021), y aquel que mejora y crece como el antifrágil (Hill et al., 2020), por ejemplo, una persona con depresión tiene diversos cambios desfavorables (físicos, emocionales, cognitivos) que actúan de manera independiente. Estos, generan continuamente factores de agresión, pero en una persona antifrágil emergen señales de adaptación, lo que significa adquirir herramientas para superar dichas situaciones de estrés.
Sin embargo, estos procesos en la persona adulta mayor pueden ser distintos por las características del ambiente urbano y las capacidades individuales, en términos de salud, economía y cultura (García-Valdez et al., 2019), no obstante, los diversos eventos estresores que rodean esta condición antifrágil, hacen que se fortalezca el cuerpo en diversas dimensiones, como por ejemplo, desde la perspectiva biológica el ser humano presenta ciertas características al tener varios órganos que minimizan los puntos de fallo, considerando que tenemos dos pulmones, riñones, ojos, esta capacidad del cuerpo le permite compensar ante determinados estímulos que están más allá de la zona de confort, sin excederse (Buijs et al., 2020), y dar el tiempo de recuperación suficiente, para generar las adaptaciones positivas necesarias (Smetana & O’Mahoney, 2021), permitiendo que se adquiera una capacidad innata en los individuos, para crear, mantener la salud y el bienestar frente a la adversidad con procesos de intervención (Rajkumar, 2021), que se evidencian en múltiples estudios (Álvarez et al., 2020; Puts et al., 2017; Suárez Álvarez et al., 2021). Asimismo, se hace importante la instauración de experiencias compartidas en la esfera social, como pieza clave para el desarrollo de políticas públicas y sociales sostenibles.
El envejecimiento, un desarrollo antifrágil
La selección natural de un proceso evolutivo es particularmente antifrágil (Taleb & Douady, 2013), que se desarrolla no solo en los organismos individuales, que envejecen mucho más lentamente de lo que cabría esperar de una entidad frágil, sino también en la forma en que genera información novedosa, que contribuyen al proceso de envejecimiento y senescencia (Lynch et al., 2021). Esta última se define como una respuesta celular a una amplia variedad de estímulos (von Zglinicki et al., 2021), desencadenada por estrés oxidativo, replicativo, citoquinas, irradiación, disfunción mitocondrial (Papadopoulos et al., 2020) (que provoca inestabilidad en la marcha, mayor riesgo de caídas, sarcopenia, con reducción del área transversal media del músculo esquelético entre un 25 % y 30 % y disminución de la fuerza muscular en un 30 % y 40 % (von Zglinicki et al., 2021)); también, se presenta inestabilidad genómica y desgaste de los telómeros, que son los principales sellos distintivos del envejecimiento (McHugh & Gil, 2018), que junto a la actividad mitocondrial en los músculos esqueléticos se correlaciona con la capacidad de ejercicio, en los procesos antifrágiles en los que se participa durante el envejecimiento (Danchin et al., 2011).
De hecho, los seres vivos pueden sobrevivir con la provisión de requisitos mínimos, como respirar, comer y beber (Al-Azri, 2020); por lo que se integran los efectos de la experiencia de vida adversa y los cambios en los sistemas biológicos con el envejecimiento y las enfermedades crónicas (Rejeski & Fanning, 2019). Es así como se puede establecer que al envejecer se presenta una disminución de la adaptación, con falla de los mecanismos de mantenimiento y reparación (Rattan et al., 2004). Para la OMS, la salud se ve afectada por la forma en la que viven las personas, el entorno físico y social, siendo necesario diseñar ciudades y residencias de adultos mayores en entornos amigables, así como brindar apoyo económico, psicológico y social, para sostener la independencia que puede lograrse a través de la familia, los amigos, entidades no gubernamentales y el gobierno (Motamed-Jahromi & Kaveh, 2021). Dichos procesos darían lugar a una respuesta de antienvejecimiento y antifragilidad, mejorando la capacidad funcional de las estructuras comprometidas (Rattan et al., 2004), como se observa en el entrenamiento de fuerza que induce a una potente respuesta, debido al estrés sometido, además de una adecuada recuperación y retroalimentación, lo que ocasiona un entrenamiento de fuerza exitoso.
Sin embargo, en el marco de la antifragilidad (Klasa et al., 2021), se necesitan más esfuerzos proactivos para prosperar (Al-Azri, 2020), adaptarse y crecer a los cambios producto del estrés (Kiefer et al., 2018), debido a una progresión en la vejez, relacionada de forma estrecha con situaciones estresantes que experimenta un individuo a lo largo de la vida y con la capacidad de hacer frente a estas tensiones internas y externas (Barth et al., 2020); de este modo, la capacidad física disminuye lentamente a medida que se envejece (Izquierdo, Merchant et al., 2021), por lo que, estimular una condición antifrágil, podría mantener una capacidad funcional alta y estable durante el mayor tiempo posible (Klasa et al., 2021). Por esto, se reconocen a la adaptación y antifragilidad como factores individuales en el adulto mayor, con respuesta de forma diferente a las lesiones, por la capacidad de reserva, que moldean los conceptos de salud, bienestar (Benjumea, 2019) e interacción de los desafíos asociados al envejecimiento, con el fin de complementar las políticas, los programas y las intervenciones de reducción de riesgos en la vejez (Klasa et al., 2021). Con esto se puede pensar en la comprensión de la antifragilidad como una propiedad matemática para la respuesta convexa local y su generalización y la designación de fragilidad como su opuesto, localmente cóncavo. Como ejemplo, se puede establecer que en la ventilación mecánica, las altas presiones continuas son perjudiciales, con un aumento de la mortalidad, pero los picos ocasionales de presiones en la ventilación pueden ser ventajosos con el reclutamiento de los alvéolos colapsados y no causan un aumento adicional de la mortalidad (Nassim, 2018).
Promoción de la salud antifrágil
Los sistemas de atención de salud actuales están diseñados principalmente para abordar problemas de órganos y enfermedades específicas, pero no están bien preparados para hacer frente a las necesidades médicas crónicas y complejas de las personas mayores (Kojima et al., 2019). Este rezago estructural significa que las instituciones, leyes y normas no se han adaptado a la realidad de los adultos mayores (Kim et al., 2021). A partir de esta propuesta, se pueden hacer intervenciones salutogénicas, diseñadas para que las comunidades puedan crear visiones de vida compartidas y ser parte de la toma de decisiones, desarrollando modelos de cambio de resultados que estimulan la salud (Álvarez et al., 2020). Por esta razón, la promoción del cambio de comportamiento en materia de salud se asocia a la identificación de estrategias que tengan más probabilidades de impacto positivo en relación con lo físico, psicológico y social (Avgerinou et al., 2019), con implementación de políticas públicas centrada en soluciones, en lugar de causas (Sartorio et al., 2021). Esto ocasionaría que las personas tengan mayor bienestar, viviendo más en la comunidad y menos en el hospital, y no solamente en el tratamiento de enfermedades agudas individuales.
En respuesta a estos desafíos en la creciente población de adultos mayores (Killen & Macaskill, 2020), el decenio adoptará un enfoque basado en los derechos humanos, reconociendo la universalidad, inalienabilidad e indivisibilidad de estos mismos, que corresponden a toda persona, sin distinciones de ningún tipo, y que incluyen acciones relacionadas con el disfrute del más alto nivel posible de salud física, mental; condiciones de vida adecuadas; educación; a no sufrir explotación, violencia o abuso; vivir en comunidad, y a participar en la vida pública, política y cultural (World Health Organization, 2020). Por ende, la salud física y el manejo de la comorbilidad de los adultos mayores es un factor fundamental para hacer el seguimiento regular (Batsis et al., 2021).
La OMS adoptó el término de envejecimiento activo, con la finalidad de reconocer una serie de factores y ámbitos que afectan de manera positiva a la vejez, en el cual se realza el potencial de bienestar físico, mental y social, además se favorece la participación de las personas mayores en la sociedad, de acuerdo con sus necesidades, capacidades y deseos, proporcionando seguridad, protección y cuidados cuando lo necesiten (Martínez-Heredia et al., 2021). Según, la teoría del desarrollo psicosocial de Erikson, los seres humanos atraviesan ocho etapas distintas, y la última etapa comienza a los 65 años y está relacionada con el conflicto de desesperación versus integridad. Aquellas personas antifrágiles que desarrollen esta última, tendrán un sentido de satisfacción con la vida y orgullo con sus logros cuando miren hacia atrás (Kurjak et al., 2021).
Es vital promover un envejecimiento saludable y digno, ayudando a los sistemas de salud a implementar de manera más eficiente programas de ejercicios basados en evidencia para esta población (Izquierdo, Merchant et al., 2021), debido a que se pueden reducir las caídas (Tricco et al., 2017), mejorar la fuerza, el rendimiento al caminar y el equilibrio (Brady et al., 2020). También, se reduce la depresión (Mammen & Faulkner, 2013), el aislamiento social(Brady et al., 2020), además, tiene otros beneficios cognitivos para estos individuos. No obstante, los efectos pueden variar según el tipo de ejercicio (Young et al., 2015), debido a que la capacidad de interacción entre estos elementos son cruciales para lograr y mantener la trayectoria óptima de la salud en esta población (Izquierdo, Duque et al., 2021), desarrollando ciertas habilidades adaptativas a las condiciones resilientes y de antifragilidad (Hill, 2020).
Con el cambio demográfico en el mundo, se invita a priorizar la calidad de vida en la persona mayor (Crocker et al., 2019), puesto que se encuentra en un ecosistema novedoso, con sociedades cambiantes, que estimulan a promover la antifragilidad, conduciendo a nuevas realidades y desafíos en salud (Marcelino et al., 2018), con el fin de envejecer en comunidad, dentro de lugares adecuados, adaptados a sus necesidades, mientras mantiene conexiones vitales con su entorno, amigos y familia (World Health Organization, 2015). Por tanto, en la práctica, esto requiere una mayor financiación para la atención primaria y comunitaria, con apoyo para el personal que trabaja en estos servicios, reconociendo las responsabilidades de las personas y las familias en relación con el bienestar, la salud y el entorno (Departametn of Health and Social Care, 2018).
La actividad física y el ejercicio son estrategias importantes en un enfoque que incluye cambios positivos en el estilo de vida, combinados con tratamiento farmacológico cuando sea necesario, dado a que la evidencia indica que estos dos elementos muestran mejoría en la calidad de vida, el equilibrio, el dolor y el miedo a las caídas (Royal Osteoporosis Society, 2018).Como se relaciona en el Apéndice A (Tabla 1), en los ensayos clínicos, multicéntricos y comunitarios, la mayor intervención del adulto mayor frágil se realiza por medio de las estrategias descritas, con estudios que actualmente están en desarrollo; las revisiones sistemáticas informan que el ejercicio de 2 a 3 veces por semana (media de 3,0 ± 1,5 veces por semana; rango de 1 a 7 semanales), durante 10 a 90 minutos por sesión (media de 52,0 ± 16,5 minutos) para adultos mayores frágiles y prefrágiles mejora la fuerza muscular, la velocidad de la marcha, el equilibrio y el rendimiento físico, incluidas las tareas de resistencia, aeróbicas, de equilibrio y flexibilidad (Jadczak et al., 2018). Según una revisión de la OMS, la intervención combinada de actividad física sobre la fragilidad mostró que se prevenía significativamente; la puntuación de la diferencia de medias con la fragilidad fue = 0,24; IC del 95 %, 0,04 a 0,43;p= 0,017,I2 = 57 %; con una calidad "moderada" de la evidencia dada la heterogenidad de los estudios (Oliveira et al., 2020).
Finalmente, la hipótesis de que los sistemas de respuesta al estrés, representados en un nivel fisiológico medible (Varadhan et al., 2018), permiten evitar todo tipo de estrés y volatilidad, en forma de una enfermedad que hubiera sido fácilmente prevenible, se pueden buscar activamente aquellas condiciones que permitirán ser más fuertes y antifrágiles (Taleb, 2018). Los sistemas vivos con antifragilidad pueden responder a la presión del medio ambiente, debido a que tienen una condición incorporada que les permite encontrar soluciones ante la adversidad; esta se desarrolla en organismos individuales, que envejecen mucho más lentamente de lo que podría esperarse de una entidad frágil, con procesos novedosos, relacionados con proteínas flexibles que participan en el envejecimiento, con activación de procesos en biología a nivel celular, enfocándose en el régimen estacionario (Danchin et al., 2011).
Discusión
Durante el envejecimiento se presentan múltiples cambios que afectan la salud; en el adulto mayor, se desarrollan mecanismos que le permiten exhibir comportamientos adaptativos para crecer y prosperar a las variaciones en lo (físico, psicológico y social), dentro de un paradigma multidimensional de la geriatría moderna.
Esta condición existe en un continuo de fragilidad; por ejemplo, al presentarse una fractura ósea en la pierna, aparece la inmovilidad como parte de una condición frágil; sin embargo, el hueso se fortalece cuando los músculos y las fuerzas de impacto crean una carga en esta estructura que provoca cambios en el interior, llevándolo a un estado de prefragilidad que, luego de la reparación y regeneración ósea, ocasiona adaptaciones en respuesta a la fuerza e intensidad de estímulos, dirigiéndolo a la antifragilidad, lo que permite identificar diferencias entre los estadios relacionados.
Por tanto, el presente artículo pretende hacer un acercamiento al concepto de antifragilidad en el adulto mayor, desde una mirada positiva de la salud, resaltando la importancia que se tiene en el envejecimiento, según la evidencia teórica recopilada, a través de una visión de prevención de enfermedades, y no solo en la cura, en medio de una sociedad que envejece con personas que viven en la comunidad. De esta manera, se resalta la importancia de investigar la antifragilidad en la vejez, con el fin de establecer los factores que la relacionan, los posibles dominios y herramientas de evaluación estandarizadas, que permitan detectar los cambios de la salud física, psicológica y social; dentro de un ecosistema novedoso y con sociedades variables, producto de nuevas realidades y desafíos. Por esto, los profesionales vinculados en la atención de las personas mayores de 59 años deben establecer e implementar modelos actualizados en el manejo y atención de esta población, por medio de la promoción de políticas públicas para hacer un mejor control, seguimiento de las condiciones adversas y generar evidencia dentro de una dinámica investigativa en este contexto, produciendo un flujo de información de manera sistemática.
