1. Introducción

La enfermedad COVID-19, Coronavirus o SARS CoV-2, afecta de manera indiscriminada la población humana, con un compromiso de las mujeres cercano al 50% del total diagnosticado. Guan y colaboradores, encontraron que la edad media de las pacientes afectadas por la enfermedad, fue de 47 anos y el 41,9 % correspondia a mujeres (^{Borre-Naranjo, Santacruz, Gonzalez-Hernandez, Anichiarico, Rubio-Romero, 2020}; ^{Guan et al., 2020}). Para Colombia, el porcentaje de mujeres afectadas corresponde al 52,49%, con un compromiso mayor para los rangos de edad entre 20- 39 anos (^{Panorama General - Infogram, n.d.}), situación preocupante pues según el informe del ^{Instituto Nacional de Salud (2021)}, para octubre del 2021, 17.812 mujeres gestantes han sido contagiadas con la infección de las cuales 8187 corresponden al tercer trimestre (^{Instituto Nacional de Salud, Ministerio de Salud y Protección Social, 2021}); si bien hasta la fecha, las investigaciones no indican que la gestante presente más probabilidades de contraer la infección frente al resto de la población; según estudios previos, las mujeres gestantes son una población vulnerable a los procesos infecciosos ya que los cambios propios del embarazo implican que el sistema inmune modifique su respuesta hacia el dominio del sistema T-helper-2 (Th2) que protege al feto, pero deja a la madre vulnerable a las infecciones virales (^{Prabhudas et al.. 2015}); y, efectivamente, la infección COVID-19 en la paciente embarazada ha demostrado que puede variar su espectro desde leve a severo, con desarrollo de Sindrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) (^{Borre-Naranjo et al., 2020}; ^{Wong et al., 2004}. Hasta la fecha, los reportes muestran que, aunque la mayoria de las madres son dadas de alta sin mayores complicaciones, existe una fracción (aproximadamente 3.5%) que puede presentar morbilidad materna severa y muertes perinatales como resultado de la COVID-19, sin poder descartar la transmisión vertical de la enfermedad. Para Colombia la cifra de fallecidas hasta octubre de 2021 es de 217 (^{Instituto Nacional de Salud, Ministerio de Salud y Protección Social, 2021}).

Realizar el manejo adecuado de esta enfermedad requiere de un profundo conocimiento de los cambios hemodinámicos adaptativos normales que se realizan durante la gestación; entre ellos, cambios en la resistencia vascular total, incremento del volumen sistòlico, aumento de la frecuencia cardíaca, incremento del volumen sanguíneo, aumento fisiológico de la ventilación por minuto, capacidad residual reducida, desplazamiento ascendente del diafragma, aumento de la distensibilidad de la pared torácica, todos ellos con un requerimiento de mayor consumo de oxigeno (^{Carrillo-Mora et al., 2021}). En la población obstétrica se puede presentar una descompensación cardiopulmonar rápida debido a la disminución de las reservas cardiacas y pulmonares. Esto se convierte en un reto para el equipo de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), que se enfrentan a una paciente con una hemodinamia totalmente diferente a la de un adulto no gestante. Adicionalmente, la hipoxemia materna y los cambios en el flujo sanguíneo uteroplacentario pueden causar hipoxia fetal y llevar a danos irreversibles en el nino (^{Bandi, Munnur, Matthay, 2004}). Por lo tanto, es el objetivo de este articulo dar a conocer el manejo y abordaje de una paciente gestante con SARS-CoV-2 y SDRA agudo con resultado materno-perinatal exitoso.

2. Caso de estudio

Paciente de 36 anos, G3AIPIVI con embarazo único de 24.4 SS, quien consultó a una institución de tercer nivel de la ciudad de Cali, por presentar odinofagia, tos con expectoración y fiebre (38.5°C). En la evaluación se encontró con sensación de ahogo, reducción de su clase funcional y posterior deterioro hemodinámico con polipnea, taquicardia, estertores basales en auscultación pulmonar, saturación de O₂ 88-89%. Los exámenes paraclinicos evidenciaron trastorno severo de la oxigenación (PAFIO₂: 123 y PAO₂: 54 mmHg). Mejoró parcialmente con O₂ por cánula. La tomografia de tórax mostró etapa de progresión rápida con acumulación de una gran cantidad de exudados ricos en células en la cavidad alveolar, expansión vascular y exudación en el intersticio, con consolidación que mostró luz alveolar fusionada y a gran escala broncograma aéreo en el interior (Figura 1).

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Figura 1 Tomografía computarizada de tórax. A) Corte coronal. B) Corte axial. Se observa acumulación de exudados en la cavidad alveolar expansión vascular y exudación en el interstício, consolidación que demuestra luz alveolar fusionada y a gran escala con broncograma aéreo en el interior 

Se diagnosticó SDRA moderado a severo asociado a hiperlactemia (lactato de 2.6 mmol/ml), acidosis metabólica (BE -8), polipnea (FR 32 RPM) en paciente con alta sospecha clinica y paraclinica de SARS-CoV-2. Se realizó traslado inmediato a UCI he inicio de hidroxicloroquina (400 mg/12h via oral por 24 horas y luego 200 mg/12h por 7 dias) y azitromicina (500 mg/24h por 7 dias). Se aseguró via aérea bajo anestesia y se definió manejo avanzado con ventilación mecánica invasiva en contexto de gestación según guias de protocolo nacional de cuidado intensivo de mecánica para titulación PEEP cada 12 horas con relajación neuromuscular y titulación de PEEP para reclutamiento alveolar según mecánica ventilatoria (Figura 2).

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Figura 2 Parámetros ventilatorios de la paciente durante su estancia en UCI 

Durante la vigilancia se encontró acidemia metabólica por hipercloremia; requirió de reposición de liquidos bicarbonatados con dosis de 70 cc/h hasta control hidroelectrolitico (Tabla 1 ). Durante la valoración hemodinámica materna se evidenciaron presiones arteriales elevadas 169/80 mmHg. La proteinuria de 24 horas arrojó 360 mg de proteinas/dL, por lo cual se adicionó diagnóstico de preeclampsia no severa. Se inició manejo antihipertensivo con nifedipino 30 mg/12h.

Tabla 1 Resultados de laboratorio clínico materno. (g/dL) gramos /decilitro, (cel/mm3) células por metro cúbico, (seg) segundos, (U/L) unidades por litro, (mmol/L) milimoles por litro, (mmHg) milímetros de mercurio, (mg/dL) miligramos por decilitro. 

Fuente: Elaboración propia

Se realizó monitoria fetal de forma continua con FCF basal de 135 LPM, bajo sedoanalgesia y relajación, igual que la madre. Ecografia fetal sin presentación de malformaciones asociadas, vitalidad fetal y crecimiento en percentiles adecuados para la edad gestacional. Se suministraron dosis de inductores de maduración fetal con betametasona en esquema completo (12 mg IM/dia por 2 dosis).

Durante el manejo materno fetal en la UCI obstétrica se brindó cubrimiento antibiótico con vancomicina (I gr iv/12h) + piperacilina tazobactam (4.5 gr iv/6h), por sospecha de sobreinfección. Debido a la gravedad del cuadro clinico, 10 horas después se inició anticoagulación plena (enoxaparina 60 mg sc/12h) y ante prueba positiva, manejo con protocolo COVID-19 institucional: azitromicina, hidroxicloroquina, esteroide (metilprednisolona 60 mg iv/dia) y se decidió agregar ivermectina (1.7 CC via oral/dia por 5 dias).

A las 27 SS de gestación, con peso fetal >800 gr., la paciente requirió de titulación PEEP por complacencias deterioradas y limitación importante del escurrimiento diafragmático. En decisión conjunta con intensivista, pediatra, neonatólogo y familiares, se consideró finalizar la gestación por via alta. Se realizó cesàrea transperitoneal tipo Kerr, resultando recién nacido vivo, sexo masculino, peso de 850 gr, perimetro cefálico de 24 cm, talla de 34 cm, y apgar 1/10 al minuto, 4/10 a los 5 min y 7/10 a los 10 min. COVID-19 negativo.

Extracción de placenta completa, involución uterina adecuada. El alumbramiento se realizó con carbetocina 100 U sin complicaciones. En el puerperio mediato, la paciente presentó mejoria en los parámetros ventilatorios con aumento en la expansión torácica y mayores volúmenes inspiratorios debido a la disminución de la presión intraabdominal. PAFIO₂ de 403 mmHg, bajo sedoanalgesia y relajación muscular. Luego de 24 dias de hospitalización, se decidió suspender relajación muscular e iniciar proceso de destete de sedoanalgesia. A los 25 días fue extubada sin complicaciones, control de RT-PCR para COVID-19 negativo. La paciente presentó mejoria franca de los perfiles hemodinámicos, sin requerimiento de O₂ suplementario. Con el diagnóstico final de insuficiencia respiratoria tipo I asociado a SDRA primario severo con fenotipo H de tipo inflamatorio con hipoxemia severa y ocupación alveolar de los cuatro cuadrantes con choque séptico, neumonia severa por SARS-CoV-2, preeclampsia no severa con PCR positiva para COVID-19, la paciente fue dada de alta, completamente asintomática a los 40 dias de hospitalización.

3. Discusión

El nuevo tipo de coronavirus (SARS-CoV-2) causante de la enfermedad infecciosa COVID 19 (coronavirus disease), es responsable del sindrome respiratorio agudo y debido a su alta facilidad de transmisión desde su detección en diciembre de 2019, a la fecha ha infectado 219,456,675 de personas en el mundo. Al comienzo de la pandemia la atención estuvo centrada en la población de adultos mayores, dado que el riesgo de enfermarse con COVID-19 y tener desenlaces graves aumenta con la edad; según los reportes se encuentra una mortalidad del 8 % en pacientes de 70 anos y en pacientes mayores de 80 anos la mortalidad asciende al I4,8% (^{Wang, Wang, Ye, Liu, 2020}); sin embargo, la población de mujeres gestantes corresponde a un grupo vulnerable a la infección debido a las modificaciones de su sistema inmune que la hacen susceptible a las infecciones principalmente de tipo viral (^{Prabhudas et al., 2015}).

Las adaptaciones fisiológicas propias del embarazo, se convierten en un reto principal del manejo hemodinámico de una mujer que presenta diferentes comportamientos durante los trimestres de gestación, el trabajo de parto, el parto per se y el postparto, donde se debe garantizar una maximización del gasto cardiaco materno con una adecuada descarga de mediadores inflamatorios y hormonales dentro del endotelio que permita un balance del desplazamiento de fluidos entre los compartimentos intersticial, intra-extracelular (^{Kimberlin, Stagno, 2020}).

Es importante resaltar que una sepsis materna asociada a SDRA puede exacerbar las alteraciones en la cascada inflamatoria y conducir a una mayor disfunción endotelial, edema pulmonar, edema miocárdico y falla cardiaca (^{Schnettler, Al Ahwel, Suhag, 2020}), siendo contraindicado la decisión de iniciar trabajo de parto (^{Kimberlin, Stagno, 2020}). Por esta razón, se debe lograr primero una estabilidad cardiopulmonar mientras que las condiciones maternas y fetales lo permitan, con el objetivo de obtener un recién nacido vivo. En este caso se procedió a la evacuación del útero para facilitar la mejoria en la función cardiopulmonar y los parámetros ventilatorios maternos.

La evidencia del tratamiento en SDRA severa en maternas con COVID-19 demuestra que el uso de: 1) corticoesteroides en ciclos cortos a bajas dosis, tiene menores efectos adversos y mejor pronóstico materno (^{Yi, Lagniton, Ye, Li, Xu, 2020}), 2) la neuro protección fetal con sulfato de magnesio como indicación estándar y habitual en embarazos menores de 32 semanas y con alto riesgo de parto inminente, produce un beneficio adicional en la broncodilatación de la materna que se encuentra con ventilación mecánica invasiva (intubación oro traqueal: IOT) (^{Wu, McGoogan, 2020}), 3) el uso de agentes antivirales como la hidroxicloroquina y lopinavir/ritonavir pueden ser efectivos contra el virus en el SDRA (^{Bernal, López Zea, Salazar-Rey, Gómez-Laiton, Camacho-López, 2020}; ^{White et al.. 2020}). Sin embargo, antivirales que contienen inhibidores de la neuramidamida, como el oseltamivir no ha demostrado beneficio en el manejo de pacientes con COVID-19 (^{Arabi, Fowler, Hayden, 2020}). Con respecto al manejo de la reanimación hidroelectrolitica, es importante evitar la sobrecarga hidrica, con el objetivo de llegar a un balance negativo y prevenir el edema pulmonar y el colapso cardiaco, por lo que se recomienda no superar los liquidos endovenosos del valor de 125 ml/h (^{Bandi et al.. 2004}).

En las maternas con COVID-19 no se recomiendan los modos de ventilación no invasivos, como la presión continua o positiva de las vias aéreas, debido a una mayor probabilidad de falla, con necesidad de cambio inminente a una via aérea invasiva. Por estas razones, se debe realizar secuencia râpida de IOT por parte de personal de anestesiología, ya que se debe tener en cuenta que la via aérea de la gestante es diferente y requiere de un tubo endotraqueal de calibre más pequeno (^{The American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019}). Dados el edema y la estrechez fisiológica de la via aérea acentuada con el proceso infeccioso pulmonar asociado, en donde el objetivo de oxigenación y ventilación incluyen considerar la alcalosis respiratoria leve, volumen residual funcional disminuido, mayor requerimiento de presión espiratoria al final de la espiración (PEEP) para poder llegar a presiones mesetas más elevadas debido a la compresión diafragmática del útero grávido, la comprensión de la pared de tórax y el edema del tejido mamario (^{Bhatraju et al.. 2020}), es imprescindible entonces conocer la monitorización de las propiedades mecánicas del pulmón para el pronóstico de la enfermedad causante del SDRA y tomar las decisiones terapéuticas pertinentes. Asi, la medición de la función pulmonar permite llegar a condiciones óptimas durante la ventilación mecánica y elegir el momento adecuado para el destete o la desconexión de la ventilación invasiva; teniendo en cuenta que, si fisiológicamente en el paciente adulto existen fuerzas elásticas y restrictivas que se oponen a este proceso, en la paciente gestante dichas resistencias están aumentadas y las características dinámicas y elásticas determinan el trabajo respiratorio con propiedades mecánicas como la complacencia o la distensibilidad, la resistencia y la inercia del tejido pulmonar (^{The American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019}).

Los volúmenes corrientes fisiológicos en el embarazo son mayores que el valor objetivo de 6 ml/kg de peso corporal ideal que se traduce en un reto para la adecuada oxigenación y protección pulmonar; es por esta razón que se requiere el aumento del PEEP con objetivo de PCO₂ y oxigenación, sin dejar de permitir que las presiones de meseta alveolar sobrepase los 35 cm H₂O (^{Wang et al., 2020}).

En la literatura se describe que la posición prono ayuda a resolver problemas significativos de oxigenación en contexto de SDRA; en la paciente documentada en este caso se evidencia mejoria en oxigenación en posición materna de 45° (^{Guérin et al., 2013}). Demostrando seguridad y viabilidad de su uso en el embarazo.

Existe poca información sobre los riesgos y benefícios de la finalización temprana del embarazo en pacientes con SDRA por COVD-19; por lo tanto, se requiere sopesar la mejoria de los parámetros respiratorios maternos vs el alto riesgo del parto prematuro; de manera que, cada caso debe ser individualizado priorizando la estabilidad materna sobre el estado fetal, donde el suministro de esteroides prenatales para la madurez pulmonar es recomendado en gestaciones menores de 34 semanas (^{Russell, Millar, Baillie, 2020}). En este caso se evidenció que existia mayor riesgo que beneficio materno-fetal, asociado al riesgo de infección perinatal por COVID-19, ya que el feto de 26ss tiene una tolerancia inmunológica semialogénica y no puede generar respuesta inflamatoria efectiva ante la infección ya que la transferencia pasiva de inmunoglobulinas protectoras maternas no es suficiente hasta el término de la gestación (^{Zeng et al., 2020}).

Hasta la fecha no hay estudios concluyentes sobre la clara asociación de preeclampsia con COVID-19; sin embargo, las referencias dejan la puerta abierta para realizar estudios posteriores sobre dicha concomitancia (^{Hansen, Hine, Strout, 2021}).

4. Conclusión

En la actualidad no existen guias universales con respecto al abordaje de la paciente gestante severamente enferma con SDRA por COVID-19 que requiere de soporte ventilatorio invasivo; de ahi que, la atención conjunta con otras especialidades (abordaje multidisciplinar) se vuelve crucial para un desenlace materno-fetal favorable, donde la prioridad además del cuidado del binomio (madre-hijo) es el cuidado del equipo que se encarga del tratamiento y atención de este tipo de pacientes.

Clinicamente, la paciente gestante con COVID-19 requiere un tratamiento que permita el control de los parámetros ventilatorios; incluidos, ventilación pulmonar con presión meseta limitada, bajos volúmenes corriente, PEEP mayores con terapia de apoyo concomitante, posición materna variable (45° y pronación), la vigilancia hemodinámica cardiopulmonar y fetal, sin olvidar aspectos importantes como la anticoagulación terapéutica que debe ser extendida hasta el periodo postparto.