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1. Introducción
La competitividad organizacional es entendida como la capacidad para diferenciarse de otros, fundamentada en elementos intrínsecos poco imitables que generen resultados sostenibles a largo plazo: beneficios y bienestar; esto es objeto de estudio académico y de interés para las organizaciones y se enriquece permanentemente, sobre todo por el análisis a cada sector económico. En esta investigación se analizó el sector salud colombiano, particularmente para las aseguradoras en salud -AS- y específicamente las del régimen contributivo -ASRC-, llamadas EPS (previamente denominadas Entidades Promotoras de Salud).
La investigación buscó establecer, desde una aproximación sistémica, los principales impulsores (drivers) para desarrollar la competitividad de las ASRC (EPS) en el contexto colombiano. Específicamente se buscó también describir y analizar los elementos generales de la competitividad; revisar aquellas dimensiones y aspectos de ella aplicables al sector salud; y definir y analizar sus principales factores asociados con las EPS.
Al revisar la literatura se evidencia escasez de estudios sobre el tema, una producción dispersa alrededor de sus componentes y la persistencia de la pregunta sobre aquellos impulsores que desarrollan su competitividad. Este documento pretende aportar a su análisis integral. Empero, existen algunos estudios que muestran aspectos intrínsecos (endógenos) y extrínsecos (exógenos) para la competitividad, y algunos que revisan su confluencia (De Grauwe y Polan, 2003; Salas, 2019; Simionescu, Pelinescu, Khouri y Bilan, 2021). Sin embargo, no se analizan explícita, equilibrada y holísticamente para las instituciones sanitarias, por lo cual aquí se hace un abordaje sistémico.
Esta investigación aporta un esquema de análisis cualitativo para comprender los impulsores fundamentales para AS, sus especificidades y la pertinencia de los factores competitivos generales. Los resultados podrían contribuir a la capacidad competitiva de las EPS colombianas que requieren identificar factores claves para interpretarse e intervenirse, principalmente frente a escenarios de crisis o posible desaparición de varias. También pueden servir de base para la generación o revisión de la política pública respecto al sistema de salud, especialmente frente a las discusiones existentes y las diversas propuestas para reformarlo. Finalmente, generan un marco de análisis interpretativo que podría facilitar estudios futuros de la competitividad de las organizaciones de salud y del sector.
El documento introduce el tema presentando las deficiencias principales y la estructura general del estudio; posteriormente, en él se revisan los principales referentes existentes en la literatura, principalmente frente a los niveles de competitividad y la perspectiva de procesos; más adelante se presentan los aspectos metodológicos (perspectiva, enfoque, tipo, procedimiento y método, técnicas e instrumentos); enseguida, los resultados de la investigación (incluidos los determinantes ajustados al sector sanitario y la estructura general del marco de análisis diseñado) y la discusión en torno a ellos; se cierra con las conclusiones.
2. Marco teórico
La competitividad organizacional se suele entender como la capacidad para generar y distribuir bienes o servicios en mejores condiciones que los demás (precio, calidad, oportunidad, etc.) (Porter, 1985); normalmente basados en la productividad de diversas innovaciones (Krugman, 1994); usando efectivamente los recursos, mediante procesos sistemáticos y flexibles que generen innovación y calidad (Montenegro y Álvarez, 2011); con vitalidad, continuidad y progreso (Ali y Camp, 2019); de manera omnipresente y agregando valor (Porter, 2008b); o como la conjunción innovación-sofisticación que vitaliza y premia la eficacia, eficiencia, armonía estructural y procesos (Filipova y Yuleva, 2018; Salas, 2019).
No obstante, ella no constituye un fin sino un medio para mejorar la vida humana y social (Consejo Privado de Competitividad, 2021) y se encuentra condicionada por los mismos determinantes del crecimiento y desarrollo económico de los países (Medeiros, Gonçalvez y Camargos, 2019).
Etimológicamente, competencia proviene del prefijo del latín clásico -con- (juntos) y del sufijo -petere- (propósito) (Siudek y Zawojska, 2014). Entonces, distinto a como se entiende habitualmente (una pugna entre rivales), la competencia serviría de medio para obtener logros conjuntos (colaborativos), se relaciona con estrategia e innovación (Chango, 2018; Montes, 2021 ; Sanabria, Morales y Montoya, 2023) y se asocia con un espacio físico (fundamento de los niveles de la competitividad, competitividad sectorial, posicionamiento, etc.).
Sobre el tema se deben considerar los aportes deAnsoff (1958) sobre la diversificación estratégica o la dirección estratégica (Ansoff y McDonell, 1997), las contribuciones de Collis y Rukstad (2008) en torno a la estrategia, la relación planteada entre estrategia y estructura por parte de Chandler (1998), las prácticas y tareas administrativas usadas en las organizaciones que sistematizó Drucker (1973) la formas de administración propuesta por Greenwald (2008), y los elementos de la ejecución estratégica planteados por Neilson, Martin y Powers (2008).
Dadas las limitaciones de los estudios previos a la competitividad en organizaciones sanitarias, este trabajo opta por la aproximación sistémica a sus determinantes de desempeño en los niveles desagregados de competitividad sistémica1 (Esser, Hillebrand, Messner y Meyer, 1994) y dentro de la perspectiva de procesos (Mariño, 2001).
En la investigación se asumen tres niveles de competitividad organizacional (macro, meso y micro) (Altenburg, Hillebrand y Meyer, 1998). Aunque no se tomó como referente para este análisis en salud, el nivel meta consideraría condiciones de desarrollo económico y social de largo plazo; organización de actores; capacidad social para resolver problemas, aprender y cambiar; factores socio-culturales (capital social); capacidad para compartir valores en redes; tendencias mundiales; imaginarios sobre desarrollo económico (MaCkic, Skrabic y SoriC, 2014).
Lo macro implica aspectos extrínsecos de la competitividad, lo micro son aspectos intrínsecos y lo meso el enlace entre ellos (también extrínseco). La interacción macro-meso-micro resulta indispensable en el análisis (Yunxian y Wenjing, 2019) pues todo sistema implica "causar una unión" (Senge, 2006); ante deficiencias del micro o fallos del macro interviene el nivel meso.
El nivel macro se asume como 'productividad' orientada al contexto internacional (Reinert, 1995), aunque está atada a la organizacional (micro) y depende de las políticas públicas sobre: libertad o regulación comercial (Cetindamar y Kilitcioglu, 2013) ; implementación gubernamental (Stefan, Popa y Dobrin, 2016); investigación, desarrollo e innovación (I+D+i) (Gómez y Guerra, 2012); equidad distributiva, educativa y crediticia (Suñol, 2006). Esto evidencia la relación simbiótica organizaciones-entorno, lo que demanda liderazgo local y nacional (Ketels y Porter, 2021 ).
El nivel meso incluye la simbiosis entre aspectos extrínsecos e intrínsecos en la gestión: políticas concretas (para sectores específicos para corregir fallas del mercado); espacio de acción (derivado de implementar aquellas políticas y conformado por gobiernos y ciudadanos); espacio donde alcanzar su éxito ante cambios externos que afectan la estrategia (Díaz, 2010; Porter, 1990). Esto determina estrategias e instrumentos específico en organizaciones públicas y privadas (MaCkic et al., 2014).
A nivel micro están aquellos aspectos intraorganizacionales que responden al entorno. Esta competitividad originaria (PyME's, organizaciones, clusters, etc.) pretende optimizar la eficiencia, calidad, adaptabilidad y receptividad, ajustándose a las particularidades de sus productos o servicios y su mercado. Habiendo entendido su ecosistema, cada organización hace su 'desarrollo interno' y actúa con: conocimientos, prácticas o habilidades (Cetindamar y Kilitcioglu, 2013); determinaciones administrativas (Rasulova, Roshka y Donets, 2010); monitoreo, metas e incentivos (Fontagné y Santori, 2014); estrategias, estructura, competencias o innovación (Ambastha y Momaya, 2004); y calidad entregada (procesos y habilidades tecnológicas y de I+D) (Aiginger, Barenthaler y Vogel, 2013).
Por otra parte, la perspectiva de procesos (Mariño, 2001), esbozada en la Figura 1, implica ver los fenómenos como un flujo entorno-organización, que transforma inputs en outputs (aspectos extrínsecos o exógenos) mediante procesos organizacionales internos (intrínsecos o endógenos), y al sistema como totalidad, pues sus elementos se 'aglomeran' hacia un propósito común (Senge, 2006). Estos afectan la cadena de valor (Porter, 1991), la calidad (ISO, 2000; Sanabria, Romero y Flórez, 2014) y los aspectos del tablero de control de las organizaciones (Kaplan y Norton, 2007; García, Sanabria y Ospina, 2013), entre otros aspectos, y se ven afectados por el entorno en sus capacidades de adquisición y uso de recursos para crear valor (Jones, 2013).
Esta visión explicita la amplitud de la competitividad organizacional y la simbiosis existente entre los aspectos internos y externos de las organizaciones.
3. Metodología
La investigación fue interpretativa, cualitativa, transversal y exploratoria-descriptiva, conforme con lo planteado por Hernández, Fernández y Baptista (2014) y Sanabria (2016). Se optó por un enfoque cualitativo pues se trata de un sector sensible relacionado directamente con las dinámicas humanas específicas que requieren entendimiento y comprensión en profundidad más que explicación (generalización, causalidad o cuantificación) pues, como afirma Martínez (2011), esto es más cercano a los fenómenos sociales y las realidades humanas cambiantes. También se optó por estas alternativas porque en este momento se requiere construir un esquema teórico que sirva de referente para que la comunidad científica pueda realizar investigaciones empíricas y/o cuantitativas hacia el futuro.
En la investigación no se consideró la realización de un análisis bibliométrico, un metanálisis, ni una revisión sistemática, sino que se fundamentó en la revisión narrativa que pretende realizar la síntesis de los estudios existentes y la exploración de su multiplicidad y variedad de forma descriptiva y no estadística (Grant y Booth, 2009; Rother, 2007).
La búsqueda principal de literatura se realizó en las bases de datos por suscripción: Dialnet Plus; Emerald Insight; y JSTOR, pues ellas correspondían mejor temáticamente con las categorías de la investigación (competitividad, competitividad en salud y aseguradoras en salud del régimen contributivo) y permitían ubicar documentos que podrían incluir la diada competitividad-salud.
El procedimiento de investigación implicó unas ecuaciones de búsqueda con los términos ' 'EPS" y ' 'Competitividad" (también sus equivalentes en inglés de "Health Maintanence Organizations"; "HMOs"; "Health Insurers" y de "Competitiveness) y usando los operadores del sistema booleano and (y), or (o) y los truncadores (" ") y (*), aplicados en todos los casos a los campos de título, resumen y palabras clave.
En tal sentido, con base en la búsqueda referida, se procedió a filtrar y seleccionar los documentos más pertinentes frente a la temática de estudio, priorizando aquellos publicados en la última década (2014-2024) y con mayor relevancia. De allí se obtuvieron 30 documentos que se usaron para el análisis.
No obstante, dada la escasez de estudios específicos y contextuales sobre el tema, posteriormente se acudió a la consulta en bases de datos de uso libre y documentos de instituciones nacionales e internacionales y se seleccionaron aquellos que se consideraron importantes para el análisis por su relación directa con las categorías de Salud, EPS y competitividad (siguiendo los mismos criterios de la ecuación de búsqueda inicial) y que aportaran de manera directa a la argumentación; entre ellos journals como Gerencia y Políticas de Salud (Pontificia Universidad Javeriana) (28 artículos) e Innovar (Universidad Nacional de Colombia) (20 artículos). De allí solo se tomaron para análisis 13 artículos de la primera revista y 4 de la segunda.
Los textos institucionales sobre competitividad, ventaja competitiva y teorías asociadas (20 documentos) se consideraron relevantes por tratarse de organizaciones o publicaciones reconocidas en torno a las temáticas de salud y gestión de la salud, a saber: revistas gremiales y estatales como Conexxión -Acemi- y Monitor Estratégico -Supersalud-. De todos los documentos institucionales hallados se tomaron (20 y 1 respectivamente). También se consideraron documentos de instituciones de investigación relacionadas con la competitividad, aplicables al sector salud (McKinsey Global Institute) (3 documentos) y fuentes periodísticas como Portafolio (10 artículos) y La República (21 artículos), entre otros. Estas fuentes se incluyeron por constituir un referente para la contextualización y contrastación de los diversos planteamientos teóricos hechos en el artículo con la realidad nacional y hechos específicos sobre el tema.
Adicionalmente, en función de la construcción del marco teórico y de la discusión se aclara que se incorporaron también algunos artículos, libros y documentos de más de cinco años por tratarse de textos seminales o autores de significativa relevancia en los campos correspondientes a competitividad y salud. Muchos también por tratarse de textos que se trabajaron contextualmente sobre el tema para Colombia y que corresponden al periodo posterior a la aprobación de la Ley 100 en el país. En el periodo comprendido entre 2014 y 2024 se encontraron y usaron un total de 94 documentos (30 artículos científicos, 7 libros, 32 artículos periodísticos, 20 artículos gremiales en salud y 12 institucionales-académicos).
De todos los documentos identificados se seleccionaron para el análisis los más relevantes (aquellos referidos al contexto sanitario latinoamericano y, específicamente, al colombiano) y constituyeron una base inicial de 250 documentos, de los cuales se tomaron 167 que fueron los finalmente analizados y utilizados como base para la obtención de los resultados.
El método de investigación interpretativo que se usó fue la investigación documental y la técnica de investigación fue la de análisis documental -análisis de contenido- (Berelson, 1969); los instrumentos de análisis fundamentales fueron: la ficha de lectura, la tabla de análisis y la matriz de operacionalización de variables.
Las fichas de lectura permitieron la sistematización de la información más relevante de cada documento, principalmente: temática central, fecha de publicación, objetivo de investigación, metodología empleada, impulsores de competitividad trabajados, resultados más relevantes y aportes a la temática frente al sector salud.
Mediante la tabla de análisis se realizó la clasificación, comparación y contrastación de estos documentos en el marco de cuatro categorías: (a) artículos sobre competitividad organizacional y aseguramiento en salud (Colombia); (b) gremiales sobre aseguramiento, políticas y administración en salud; (c) normatividad sanitaria colombiana; y (d) documentos institucionales nacionales e internacionales sobre salud y competitividad.
Tanto las fichas de lectura como las tablas de análisis permitieron el análisis de la información recopilada sin que ello implique el desarrollo de procesos de validación, aunque sí el uso de procesos de triangulación de la información documental. Esto se hizo mediante la contrastación de la información recopilada entre fuentes documentales académicas, fuentes documentales gremiales y sectoriales y fuentes periodísticas.
Con base en lo anterior se formularon los tres aspectos (niveles) propuestos para el análisis de los determinantes de la competitividad (extrínsecos: macro y meso; e intrínsecos: micro); más adelante estas se ubicarían como filas en la Tabla 2 (Ver Anexo A).
La matriz de operativización de variables generó el marco general para la clasificación e identificación de los aspectos representativos dentro de las categorías planteadas: organizacional, estrategia y resultados (Tabla 1).
Tabla 1 Matriz de operativización de variables
Fuente: Elaboración propia con base en estructurado con base en Szőcs y Sanabria (2024): Szőcs (2018) y otros.
Con base en la matriz, se formularon también las otras dimensiones o categorías de análisis para la organización de estos aspectos competitivos claves (organizacional, estrategia y resultados); más adelante estas se usarían como columna en la Tabla 2 (Ver Anexo A).
Así, los impulsores que se fueron encontrando a través de los instrumentos señalados se fueron organizando en la estructura de una matriz de doble entrada en la que se presenta la síntesis del análisis para los tres niveles señalados y en relación con cada una de las tres dimensiones planteadas para la investigación. Hecho esto se fueron desagregando aquellos que podrían contextualizarse a las organizaciones sanitarias (concretamente ASRC) con el fin de realizar el análisis de los factores de competitividad para ellas (ver más adelante la Tabla 2 (Ver Anexo A) que representa también el modelo propio propuesto para el análisis de la competitividad para las ASRC y las organizaciones de salud).
Se consideran como principales limitaciones de esta investigación: el alcance inicial, que prioriza la aproximación teórica (por su naturaleza exploratoria-descriptiva) y que requerirá en el futuro ubicar evidencia, y realizar el acercamiento a casos concretos (investigaciones complementarias a esta se orientan en ese sentido); el trabajo con tres de cuatro de los niveles de competitividad sistémica (macro, meso y micro), por considerarse estos los representativos para este análisis; la alusión específica al caso colombiano, aunque se usan referentes internacionales, pero dejando aparte el estudio de entidades latinoamericanas y mundiales; la precaria información existente sobre modelos particulares de gestión en organizaciones sanitarias; y la escasez de investigaciones y documentos específicos sobre competitividad organizacional en ASRC.
Como resultado de este marco metodológico, se evidencian los resultados y la interpretación realizada con respecto al tema. Los argumentos que se presentan muestran la pertinencia del trema de la competitividad para analizar las ASRC y el sector salud en general y los principales determinantes para comprender e intervenir la competitividad en estas organizaciones.
4. Resultados
Los resultados obtenidos del análisis efectuado se presentan en función de las tres categorías de la competitividad sistémica seleccionadas y la perspectiva de procesos. Estos elementos se sistematizan y concretan finalmente en la Tabla 2 (Ver Anexo A).
4.1. Niveles desagregados de competitividad en las ASRC
Los niveles de competitividad sistémica para el sistema de salud y las ASRC se resumen en la siguiente Figura 2.
Aunque el nivel meta de la competitividad sistémica no se usó para el análisis en esta investigación, se puede afirmar que este afecta el nivel micro, por ejemplo, para formar alianzas privadas o esquemas colaborativos, que en salud fueron fundamentales para enfrentar la pandemia y generar capacidad de aprendizaje y articulación entre actores para satisfacer los requerimientos tecnológicos, organizativos, sociales, y ambientales (Gracia, 2006).
Así, la esencia del servicio de salud está en beneficiar la población y el entorno, enmarcada en las políticas nacionales, incluidas las de salud (nivel macro). La AS representaría a los ciudadanos y su bienestar -como asegurados- (nivel micro).
El nivel macro incluiría las políticas sobre el Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS-, su despliegue, la rendición de cuentas, la trazabilidad en su cadena de valor (desde el aseguramiento hasta los insumos para atención, con eficiencia) (Centro de Estudios en Protección Social y Economía de la Salud, 2020) y los dineros que recibe cada aseguradora por la prestación de servicios a afiliados (manifestados en la Unidad de Pago por Capitación -UPC-, entre otros). Sin embargo, la gobernanza se ha distorsionado debido a vacíos jurídicos, de competencias y de roles (Galán, 2021), que subsisten incluso bajo los cambios normativos en curso, considerándolas auditoras del servicio pero catalogándolas también como administradoras (Acemi, 2021d).
Aquí también se encuentran: la regulación comercial y el marco legal de acuerdos de colaboración entre competidores2 estipulado por la Superintendencia de Industria y Comercio -SIC-, beneficiando la cadena de valor sectorial (Buitrago, 2021a) al permitir que competidores combinen sus recursos y/o operaciones; las políticas de I+D+i; los avances en tecnologías sanitarias3; y los servicios de salud que generan valor al entorno4. Por ello el sector salud se considera factor de crecimiento económico, al expandir "la fuerza de trabajo" (Morales, 2021d, p. 138). Se observa nuevamente la relación recíproca entorno-organización.
El nivel meso se representa por la gestión conjunta de los actores regionales, para responder a sus necesidades de aseguramiento en salud. Por ejemplo, en la pandemia Minsalud establecía normas, los entes territoriales de salud vigilaban y controlaban su cumplimiento, y las aseguradoras prestaban el servicio en clínicas y hospitales (Becerra, 2021; Miranda, 2021). Los organismos de inspección, vigilancia y control ayudaron en el proceso de conciliación de cuentas de pago entre aseguradores y prestadores para beneficiar al asegurado (Gutiérrez, 2022b). Al comienzo existieron problemas en capacidad instalada, insumos y equipos para atención y diferencias de capacidades de salud pública y epidemiológica inter-regiones (Manrique, Moreno, Hurtado y Prieto, 2020), aunque la telemedicina facilitó la cooperación (prestadores de servicios, instituciones de educación superior y gobierno, etc.) (Figueroa, 2020) permitiendo la transformación digital, la atención telefónica y consultas virtuales, la atención domiciliaria y la virtualización de múltiples procesos (Vélez, 2021b). Cada región mostró sus particularidades y ventajas competitivas, pues la heterogeneidad generó estrategias distintivas para atender mejor al mercado y tener prosperidad (Yunxian y Wenjing, 2019).
El nivel micro refiere a la maduración del conocimiento organizacional dados los cambios como, por ejemplo, con la pandemia Covid-19, que implicó: modelos de atención creativos5; impacto en los resultados; disminución de costos de atención para las partes (Clark, Rost y Stolyarova, 2021 ; Portafolio, 2020b); descongestión de hospitales y ahorro en tiempos de traslados (Portafolio, 2020a; 2020b); mejora en los indicadores de calidad de atención a pacientes (especialmente de lugares apartados) (Portafolio, 2020a); y aprendizaje sobre uso de TIC6, principalmente para Telesalud (Morales, 2021b; Brun, 2021; Rozo, 2021) y Telemedicina (transformando la consulta física en multicanal) (Clark et al., 2021). Esto se convirtió en la primera opción de atención en Latinoamérica7 (Child, García, Medforf, Roark y Torres, 2022).
Otros factores de esta tecnología son: atención multicanal, terapias digitales (inteligencia artificial, información del paciente, gamification de la atención), exoesqueletos para robótica y terapéutica, implantación de microchips como agentes terapéuticos y paliativos -electroceuticals-, dispositivos de salud (implantables, digeribles o portables), procedimientos quirúrgicos avanzados; vacunación; terapia celular y medicina regenerativa; medicamentos de nueva generación; y tecnología molecular (Remes et al., 2020). Para Colombia son la telemedicina y la atención multicanal, que permitieron atender a afiliados pese a las restricciones de movilidad y aislamiento en pandemia. En una EPS representativa del país el modelo de atención en casa y la oximetría temprana fueron preponderantes (Lorduy, 2021); sus canales tecnológicos para agendar vacunación la situaron como la segunda en alcanzar esquemas completos para sus asegurados (a febrero de 2021), lo que le representó ingresos por 5,9 billones de pesos y un aumento en su participación de mercado del 8,9% (506.652 afiliados adicionales) (Solórzano, 2021b), manteniéndose después tercera respecto a esquemas completos (a junio de 2021) (Solórzano, 2021a).
Entre las estrategias interorganizaciones estuvieron alianzas estratégicas y capitalizaciones entre instituciones privadas regionales (Acemi, 2021b; Morales, 2021a) (asegurador y prestador cooperando), colaboraciones entre organizaciones sanitarias (laboratorios, empresas de aparatos tecnológicos, hospitales y academia) (Morales, 2021b; Rozo, 2021) y redes especializadas y de mayor productividad (Romero, Pertuz y Orozco, 2020). También se reafirmaron otras relaciones (aseguradoras-cajas de compensación familiar) generando valor al usuario, reputación organizacional, eficiencia operacional, mayor capacidad instalada, creación y multiplicación de conocimiento y mayor bienestar (Acemi, 2021a).
4.2. Aspectos de procesos para la competitividad en las ASRC
En las AS entre los inputs está la UPC8 (personificando a los afiliados), transformada mediante procesos internos, para obtener outputs (resultados y prestación adecuada de servicios de salud -consultas, procedimientos, exámenes y medicamentos-). Así, su desempeño resulta evaluable mediante la satisfacción de afiliados, reflejada también en una población saludable y económicamente activa (Figura 3), permitiéndole obtener nuevos recursos (para la renovación constantemente del ciclo).
Esta visión de procesos implica también la relación y sinergia entre los aspectos exógenos y endógenos de las ASRC. No obstante, existen barreras a su competitividad, a saber:
A nivel macro:
Débil institucionalidad del sistema de aseguramiento9, deficiencia en atención al asegurado, discriminación del usuario, cambios permanentes e interpretaciones divergentes sobre normatividad, intereses particulares de sus actores, prácticas especulativas y corrupción, regulación incompleta y prevalencia del derecho a la libertad económica sobre el derecho a la salud.
También debilidad de gestión por recursos disponibles limitados (insuficientes para ofertar los servicios del plan de beneficios -ilimitados por los fallos judiciales que lo desbordan (Moreno, 2022) -, extralimitaciones institucionales que inflan los costos médicos, deterioran la calidad y aumentan la demanda con incremento del gasto) (Chernichovsky et al., 2012; Martínez y García, 2012).También existen inconvenientes de jurisprudencia frente a la naturaleza y el uso de la UPC por parte de la aseguradora, haciendo que deban ser manejadas mediante contratos tipo aseguramiento (no regidos por el código de comercio) y generando riesgos legales (por la contradicción -constituye un pago pero no ingreso, por considerarse recursos de destinación específica-) y financieros (el incumplimiento en sus funciones de agencia asignadas por la ley -derivados de la UPC- y el hecho de que deben asumirlo con su patrimonio -desequilibrio financiero entre ASEstado-). Esto limita las aseguradoras como organización (Arias, Paredes, Santos y Duarte, 2012).
Finalmente, inconvenientes en la gestión del riesgo en salud pues la UPC por asegurado (que garantiza la prestación) termina incorporándolo todo (acciones de prevención, regulación y negociación con prestadores de salud asociados a la canasta de tratamiento predeterminada por el Estado -plan de beneficios-).
A nivel meso
Falta coordinación normativa (Guerrero, Soto y Prada, 2019)10, que deteriora la institucionalidad entre actores del sistema regiona11; significativa variación en la capacidad institucional municipal (capital financiero, capacidad humana y gestión de información)12; confusión sobre reglas (por multiplicidad de roles entre los niveles central y regional); y falta de garantía de las redes contratadas por las aseguradoras respecto a la geografía nacional13.
Adicionalmente, debilidades persistentes en la capacidad institucional y operativa (Galán, 2021).
Por último, fragmentación operativa (distorsiona el objetivo de la salud -esquemas contractuales, interacción entre sistema de información y forma de pago-) (Brun, 2021).
A nivel micro
Problemas en la cadena de valor e integración vertical (y sobre rasgos competitivos), junto con desventajas como: limitaciones a la libre elección de los usuarios; riesgos éticos para el personal de la salud (disminuye la producción, innovación y competencia); costos marginales por costos de transacción; disminución de responsabilidades administrativas y financieras de la aseguradora; incentivo a la apropiación de ganancias por actores y fallas en el manejo administrativo (rivalidades internas y desincentivos al personal)14.
También se afirma que al eliminar la integración vertical se crea incertidumbre en la operación de la aseguradora y se afectan la gestión de riesgo en salud y el control del gasto (Arias et al., 2012), que son las que permiten obtener su margen de utilidad bruto sin deteriorar la calidad (Prada, 2011).
Al respecto Morales (2021c) explicita la distorsión del concepto de integración vertical en Colombia y su inoperancia como estrategia organizacional, aunque afirma que no está restringido, pues existe un alto grado de incertidumbre jurídico por su desarrollo cronológico: la Ley 100/1993 (art. 179) definió que las EPS "prestarán directamente o contratarán los servicios de salud", la Corte Constitucional (Sentencia C-616/2001) decretó exequible (constitucional) el "prestarán directamente" al considerar que no violaba el principio de igualdad, no generaba posición dominante en el mercado y no afectaba la libre empresa. Posteriormente, la Ley 1122/2007 (art. 15) estipula que no podrían contratar con sus propias IPS más del 30% del valor del gasto en salud (limitando parcialmente la prestación de servicios) y otorga un año para ajustarse, lo que quedó en firme con la exequibilidad en sentencia C-0141/2007 en la que también se estableció que la Supersalud debía determinar los criterios objetivos, contenido y significado de ello (a pesar de no tener potestad legislativa); esto llevó a la promulgación de la Resolución 1424/2008 (que parece haber desvirtuado el espíritu de la norma) y que, por solicitud de las EPS argumentando un posible exceso ante la ley, fue revisada por el Consejo de Estado con sentencia 11001-03-24-000-2009-00518-00/2019 que ratificó la resolución.
En suma: No existe restricciones vigentes para que las EPS ofrezcan directamente servicios mediante su infraestructura o sus establecimientos (IPS's) bajo el mismo NIT; no hay limitación para contratar con entidades sobre las cuales se ejerza control (siempre que no sean sociedades); y no existe prohibición, aunque la aseguradora y el prestador pertenezcan al mismo grupo empresarial, con alguna salvedad (Morales, 2021c).
Así, la integración vertical hacia adelante (Penrose, 2009) podría ser positiva para las AS, permitiéndoles administrar el riesgo y la incertidumbre normativa, generar beneficios económicos y ampliarse en un mercado competitivo (en entornos urbanos), aunque existe regulación ante abusos (contextos rurales).
Su desempeño y la creación de valor se evalúan mediante los indicadores de calidad normativos del sector15, particularmente la satisfacción del usuario. Esta perspectiva de satisfacción genera inconvenientes de interpretación y variadas posiciones debido a que la mayoría de asegurados (responsables de evaluar) no tiene un concepto estructurado de lo evaluativo, existe disparidad entre la calidad del servicio y los ingresos económicos de los asegurados (como cotizantes), hay polarización en las respuestas (Martínez y García, 2012; Cardona et al., 2012) y solo es efectivo en afiliados con mayores niveles de estudio, mejor posición socioeconómica y del área urbana, lo que muestra los sesgos (Delgado, 2013).
Una alternativa es el valor percibido por el consumidor -VPC- (Baby, Londoño y Restrepo, 2010), en la cual se 'califican' los atributos intrínsecos (educación, trato y cortesía del personal; agilidad, eficiencia y asertividad en el servicio; calidad o atención en el front office y back office) (España y Jaimes, 2010; Fontalvo, 2012); esto implica alta subjetividad dado que la población no está preparada para 'juzgar' el servicio.
Otros inconvenientes que pueden tener los usuarios para evaluar son: poco mercadeo social desde los entes gubernamentales; un ambiente competitivo escaso; decisiones asimétricas al medir la calidad en los asegurados (que no genera incentivos para mejorar); relaciones poco duraderas y poca confianza en las alianzas estratégicas; reducción de gastos en salud (incluida la tecnología); aumento de costos de transacción; posiciones contrarias al ciclo de innovación; conjeturas respecto a reputación, honestidad e integralidad en la posventa y las garantías del servicio16. También el aumento en el margen de ganancia por afiliado y la relación indirecta entre calidad y participación en el mercado.
Para subsanar se puede plantear el cotejar los resultados financieros: indicadores de capital mínimo, patrimonio adecuado y margen de solvencia (que muestran respaldo financiero para atender a los usuarios) (Ocampo, 2021). También se propone ver la atención al usuario, el acceso y atención multicanal a los servicios, la continuidad en tratamientos y la seguridad en la atención. Estos criterios permitieron que los organismos de control actuaran: 15 aseguradoras (33 total) con medida de vigilancia especial dados sus resultados financieros (agosto 2021) (Ocampo, 2021).
En suma, las principales salidas de las ASRC son la satisfacción de los usuarios y de la sociedad con la atención. Estas son generadas por su visión y procesos internos que las estabilizan (Téllez, 2022d), gracias a la comprensión del entorno (nivel macro) para ajustar su estrategia (nivel micro).
También se encuentra que las condiciones macroeconómicas (bajos salarios, precariedad laboral y alta informalidad) impactan directamente al SGSSS (Martínez y García, 2012). Esto parece ir en contravía del modelo neoliberal que sustenta al sistema colombiano (pues su eje son las contribuciones mediante nómina) y de los principios de universalidad y solidaridad que inspiraron la Ley 100/1993 (que fundamentan las políticas de toda ASRC).
4.3. Impulsores del Ethos de competitividad en salud y para las ASRC
Con base la estructura de la competitividad sistémica, mediante las fichas de análisis inicialmente se estructuraron aquellos aspectos encontrados en la literatura como incidentes en la competitividad organizacional en general, pero clasificándolos ahora en los niveles propuestos (micro, meso y macro) y estableciendo aquellos determinantes específicos para las AS.
De la revisión de literatura se fue estableciendo que los aspectos de su competitividad están alrededor de las tres dimensiones estructuradas, lo que dio origen a las tres categorías para la organización de la información sobre los aspectos competitivos claves para las EPS (organizacional, estrategia y resultados). Su balance está afectado por las acciones de los "rivales" y por la manera en que entienden, desarrollan y ajustan sus propias dimensiones.
Los resultados se fueron concretaron específicamente hacia las ASRC, es decir, aquellas financiadas con aportes económicos de los trabajadores al SGSSS colombiano, objeto de la investigación. Como las AS del régimen subsidiado tienen otras fuentes de financiación (Urrego, 2022) no se consideran semejantes, lo que no permite comparaciones entre los dos regímenes ni la extrapolación de resultados.
Los aspectos encontrados en la revisión de literatura se sistematizaron en la Tabla 2 (Ver Anexo A), que sirve de síntesis sobre aquellos determinantes del ethos de la competitividad para las ASRC y que, a la vez, constituye el marco de análisis interpretativo propuesto para el estudio, revisión e intervención de las EPS hacia adelante.
Se observa que el número de investigaciones y documentos sobre competitividad organizacional en ASRC es aún precaria. Esto hace parte de las limitaciones que se manifestaron en la metodología, tanto para la investigación misma como para el análisis y la reflexión, pues no generan información ni debate en torno al tema, aunque abre múltiples posibilidades para investigaciones futuras.
Por otra parte, es importante mostrar la pertinencia de estos resultados en función de la discusión del cambio del sistema sanitario que se está planteando en el país, aunque durante tres décadas este sistema ha venido mejorando los indicadores de bienestar poblacional. Esto muestra diversas interacciones entre los niveles macro, meso y micro; la más importante fue convertir la salud en un derecho (acceso oportuno y racional a los servicios, prestación de calidad y eficiencia en el manejo de recursos) y el establecer la libre elección del usuario entre diferentes EPS (Galán, 2024).
Ahora bien, esa articulación del derecho a la salud se podría lograr mediante la conjunción y ajuste de los diferentes componentes en las AS.
Respecto a la competitividad de las ASRC, en este artículo se han definido que su valor organizacional (no económico) reside en el goce y disfrute efectivo del bienestar gracias al acceso básico al sistema de salud (Vesga, 2024); esto puede equipararse con el acceso al agua potable, el saneamiento básico, la educación y la alimentación de la población.
Por otro lado, algunos organismos nacionales de salud han manifestado que las ASRC aportan a la generación de bienestar (como valor organizacional). A continuación se presenta un ejemplo de cómo los tres niveles de la competitividad se articulan (Vesga, 2024).
A nivel macro, la competitividad de las aseguradoras se entrevé es las decisiones políticas, tanto en la política pública general como en la que regula el sistema de salud; en la burocracia y la falta de transparencia, que afectan directamente el entorno de estas organizaciones. Esto sin dejar apartar aspectos como el envejecimiento de la población asegurada (siendo un desafío por el mayor gasto en la atención y el bajo recambio poblacional).
A nivel meso, lo anterior genera desafíos para las ASRC como la infraestructura, el talento humano, los niveles de violencia (particularmente regional) y las diferencias marcadas entre las regiones.
Finalmente, todo esto impacta a nivel micro en cuanto afecta indicadores sustantivos en su valor agregado (resolutividad y efectividad en el momento de atención -consultas médicas-, procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos, y dispensación de medicamentos).
5. Discusión
El análisis frente a la literatura existente se puede plantear también en torno a las tres categorías propuestas en la investigación: organizacional y estrategia (endógenos) y resultados (exógenos).
En cuanto lo intrínseco, existen estudios evaluando internamente las organizaciones sanitarias y su correlación con la competitividad en las ASRC. Desde la dimensión organizacional se observa que los recursos por UPC son un input fundamental para las ASRC, siendo la columna financiera del servicio de salud para: oportunidad en la consulta médica y celeridad para diagnósticos y vacunación (Solórzano, 2021a; 2021c). Adicionalmente se encuentran algunos autores que señalan aspectos referidos a la atención domiciliaria (Acemi, 2021e; Gaviria, 2022), a los programas de atención para afiliados con conductas de salud específicas (Bernal, 2022; Vélez, 2021a) y a la protección al talento humano sanitario (Lorduy, 2021).
En cuanto a la categoría resultados organizacionales -outputs- de las ASRC, particularmente los financieros, se encuentran algunas cifras positivas: ingresos percibidos, excedentes y participación en el mercado (Solórzano, 2021b), coincidentes positivamente con las subcategorías de beneficios económicos y no económicos.
Su antítesis se certificó en incumplimientos de indicadores financieros -acreditación de capital y patrimonio adecuado, reservas técnicas y régimen de inversión-, lo cual deriva en: liquidaciones y cierres definitivos (Colprensa, 2021; Ocampo, 2021); apertura de procesos de responsabilidad fiscal por el manejo irregular de los recursos del SGSSS (Murcia, 2021; Ocampo, 2021), salida de la actividad (Pastrán, 2021) y depuración de las aseguradoras (Acosta, 2021b; Solórzano, 2022d); traslado masivo de pacientes a otras aseguradoras y concentración de los ingresos por UPC en las EPS restantes (Morales, 2021a), generándoles mejores resultados e incentivando su competitividad.
En la investigación se evidencia la coincidencia de los resultados respecto al diseño de programas según el perfil epidemiológico del usuario -redes de cuidado, modelos de atención, programas diferenciados para los diversos beneficiarios asegurados (por condiciones de salud) y estrategias de riesgos y programas de tratamiento para enfermedades de alto costo (Bernal, 2022; Gutiérrez, 2022a)-; también se generan beneficios económicos y de largo plazo por la disminución del riesgo de deterioro de salud, que reduce los gastos de atención y desenlaces fatales (Acemi, 2021f). Esto se da por la lectura y manejo del entorno y por el análisis de riesgos estratégicos y operativos (Bromiley y Rau, 2016) que permiten estrategias para gestionar el riesgo frente a la supervivencia y los resultados.
Sobre el nivel intrínseco se destaca la diversificación, específicamente entendida como un desarrollo interno derivado de la estrategia (Parada y Planellas, 2007); se considera positiva para desarrollo de modelos de atención virtual en salud, análisis de datos e inteligencia artificial, que permiten trazabilidad del usuario frente a sus necesidades de salud y homologación de modelos de atención (Acemi, 2021e; 2021f).
También la investigación coincide con el hecho de que el aspecto humano de las organizaciones sanitarias es clave pues se requieren equipos competentes, pertinentes, bien comunicados y de confianza (Téllez, 2022b), lo que aporta al mantenimiento y al fortalecimiento del sector salud (Vélez, 2021a), y a la generación de bienestar social (Gutiérrez, 2022a; Solórzano, 2021a).
En cuanto a la evaluación se observa, al igual que en Jones (2013), que los procesos principales que permiten evaluar la eficacia de la organización y de sus directivos para crear valor son: control (capacidad para atraer recursos y consumidores), el cual se evidenció en los resultados de las AS en el manejo de recursos financieros (Bernal, 2022) y en la asignación de nuevos afiliados (Pinto, 2022); innovación como capacidad para cambiar, adaptarse y mejorar su funcionamiento (Solórzano, 2021b); y eficiencia (visible en las instalaciones modernas de servicio) (Solórzano, 2021d) o en la introducción de técnicas e información basadas en internet para mejorar la productividad.
Así la dimensión de estrategia se desarrolla en las organizaciones de salud en aspectos como el desarrollo interno y la coordinación, lo cual termina manifestándose en programas de gestión de riesgos en salud (Vélez, 2021b) y en la práctica de la integración vertical como algo natural en ellas y no necesariamente una respuesta a las directrices impuestas a las ASRC (Morales, 2021c). No obstante, así como plantea Téllez (2021a), las estrategias atenúan los riesgos, pero no garantizan resultados.
Ya a nivel extrínseco, en las investigaciones encontradas el elemento más referenciado y más positivo son las políticas de salud estatales, que delimitan el alcance de las AS y establecen la 'competencia regulada', de forma que ellas les permite redistribución en la recepción de los recursos finitos que las impacta y transforma internamente. Estas sustentan la cobertura en salud mediante la red de prestación de servicios y su capacidad de generar valor y dar respuesta frente a las necesidades de los asegurados (Acemi, 2021e).
Empero, se encuentran reglas de gestión inadecuadas, baja calificación sobre las actuaciones de los organismos de inspección, vigilancia y control y muchos procesos judiciales (que invocan el derecho a la salud, pero contrarios a lo establecido en la póliza de seguros) (Moreno, 2022); esto afecta los factores competitivos asociados con la estructura organizacional, los procesos, la estrategia y los resultados.
Por otra parte, se encuentra que el trabajo articulado logrado a nivel regional es el resultante de la coordinación de múltiples actores: entes territoriales, Minsalud, las EPS y las IPS (Solórzano, 2021d), aunque la pandemia que se presentó entre los años 2020 y 2021 evidenció falencias que se pretenden corregir con el proyecto central que plantea unificar las aseguradoras en el sistema de salud, y crear un modelo de atención integral adaptada a los territorios. Con esto se observa claramente la influencia del entorno.
Se explicita también la relación positiva (transversal) entre las tres categorías de impulsores propuestas para el ethos de la competitividad en ASRC y con su ambiente organizacional, en función de la creación de valor:
La organizacional (coordinación y control) resulta importante en estas organizaciones, principalmente respecto al manejo de recursos de capital (Morales, 2021a; Solórzano, 2021c);
La estrategia, mecanismo transformador de inputs, resulta positiva en el sector, especialmente para la creación de modelos de gestión de la salud de afiliados (Acuña y Cardona, 2017). En ella las competencias claves (como la coordinación) se vinculan con la red de prestación de servicios (Acemi, 2021c; Gaviria, 2022), las alianzas generadas (Acemi, 2021a, 2021b) y los desarrollos internos (Arboleda, Arango y López, 2021 ; Morales, 2021b). Otro factor atado a procesos organizacionales es la integración vertical hacia adelante (Solórzano, 2021d), aprovechada mediante las competencias del talento humano (generadoras de valor organizacional);
Los resultados planteados para el sector son tanto económicos como no económicos (Gutiérrez, 2021; Morales, 2021d; Ocampo, 2021);
El entorno se vincula con las actuaciones de las ASRC (Acemi, 2021f), principalmente en el cumplimiento de los indicadores de calidad de prestación de servicios, frente a los ingresos percibidos (UPC) y su posibilidad de seguir operando en el sector (regional o nacionalmente) (Acosta, 2021b; Colprensa, 2021). Esto determina la competencia en el sistema ((Ocampo, 2021)) y su continuidad como institución (Acosta, 2021a).
Es claro que, con base en las limitaciones ya explicitadas en la metodología para esta investigación y que también están presentes para los estudios previos ya presentados en la literatura, se requiere avanzar hacia la consecución de información o evidencia empírica que permitan contrastar los resultados obtenidos en las diferentes dimensiones y niveles de la competitividad para este tipo de organizaciones de salud; al respecto ya se ha avanzado en el desarrollo de estudios con este propósito en el contexto colombiano (Szöcs y Sanabria, 2024).
En términos prácticos se puede constatar que, los cambios que se han venido generando y las diversas propuestas que se han venido presentando, por ejemplo, en cuanto a los modelos existentes (como los innovative managed-care models), ya se han venido tomando y desarrollando en el país por parte de algunas aseguradoras analizadas (Szöcs, 2018; Vélez, 2021a; 2021b) con lo cual se ha generado algún nivel de posicionamiento y reconocimiento en el mercado (Acemi, 2021f). Un ejemplo reciente es el de la EPS Sura que en la última recibió este galardón en nueve aspectos de la medición del ranking de EPS, entre los que se encuentran: calidad e impacto en la población, modelo de atención propio y atención a enfermedades de alto costo, entre otros (Fondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo, 2022).
6. Conclusiones
Acorde con la información obtenida y analizada sobre las organizaciones como actores principales de la creación de valor en la sociedad, acá se aporta a las discusiones sobre los aspectos determinantes de la competitividad organizacional en general.
En este estudio se trabajó particularmente en el sector sanitario, enfocado en un actor 'nuevo' en el sector salud colombiano en el régimen contributivo (ASRC), usando tres categorías de impulsores: organizacional, estrategia y resultados. Se encontró evidencia positiva sobre las tres dimensiones de drivers de la competitividad como elementos decisivos.
En lo organizacional destaca la necesidad de trabajar sobre el desarrollo del talento humano, pues en este aspecto se materializan varios de los fundamentos de la competitividad, se crea valor y se da respuesta directa a las necesidades sociales, entre otros aspectos.
Respecto a la estrategia se encontró que ofrece direccionamiento para la gestión de la organización en su cotidianidad (aligerando la toma de decisiones), permite priorizar oportunidades e iniciativas, enfocarse y hacer un uso eficiente de los recursos limitados, alinearse con el propósito y objetivos (medibles, comunes y conocidos) y empoderar a sus miembros para actuar proactiva, flexible y creativamente.
Este aspecto se concreta específicamente en las organizaciones sanitarias en aspectos como el desarrollo interno y en competencias como la coordinación, lo cual termina concretándose en los programas de gestión de riesgos en salud. Dentro de este mismo aspecto se encuentran las prácticas relacionadas con la integración vertical estipuladas en la normatividad en salud, siendo esto un importante determinante de su competitividad y motivo de debate académico y político; se observa que son más una "costumbre mercantil" que una regla o legislación impuesta a las ASRC.
Es claro que los cambios constantes que afrontan las organizaciones hacen que la aproximación estratégica y la competitividad impliquen ajustes constantes. Esto se evidencia en el ajuste y transformación organizacional y estratégica que se ha hecho para responder a los enormes cambios que ha enfrentado el sector salud, incluidas las AS, que es la que ha permitido en varios casos alcanzar resultados positivos.
Por otra parte, la estrategia implica la gestión del riesgo en uno de los muchos determinantes que explican el potencial éxito y sostenibilidad de las organizaciones de salud, pero no constituye una garantía de resultados. Así, esta aproximación particular a los impulsores de la competitividad en ASRC requiere un estudio constante que permita revisar el fenómeno de la competitividad en las diversas entidades sanitarias a través del tiempo, específicamente en AS del régimen subsidiado. También se requiere añadir evidencia derivada de trabajos de campo que permitan validar los hallazgos obtenidos, o bien, refutarlos.
Desde una mirada estratégica: la ejecución de la estrategia inicial definida para las organizaciones de salud (especialmente ASRC), aunque flexible, tiene una incidencia directa sobre los resultados económicos positivos mantenidos en el tiempo, lo que retorna favorablemente sobre ellas. En este sentido, la visión estratégica da forma al futuro, genera conexión con los diversos stakeholders y cristaliza la visión organizacional.
Se encontró también que la estructura, estrategia y resultados económicos y de largo plazo sobresalen como impulsores de competitividad organizacional positivos e integrados (específicamente respecto a los hallados en esta investigación), incluso para las AS del régimen subsidiado en regiones apartadas del territorio.
Entonces, la competitividad se encuentra vinculada estrechamente con la generación de valor para los grupos de interés y la sociedad; esto se evidencia incluso desde la concepción etimológica, pues siendo un 'atributo' organizacional ella implica: ad (dirección a, proximidad) y tribuere (asignar, tributar).
Derivado de la investigación, se propone entonces profundizar en el análisis y aplicación de los modelos de gestión tipo innovative managed-care models para el sector salud pues ellos parecen generar resultados superiores, comparados con otros modelos de atención de salud, como los gubernamentales (government-focus payers) o los privados (commercial-focus payers), sobre todo frente a los cambios recientes del entorno. Los primeros crean determinantes de valor para los actores que: mejoran la experiencia de servicio del afiliado (acceso a los servicios mediante omni-canal/multicanal); entregan mejores resultados y satisfacción vs. otros modelos (tamizajes, vacunación, manejo de enfermedades crónicas, adherencia a tratamientos); reducen los costos totales a largo plazo (al disminuir complicaciones y enfermedades futuras); y diversifican para obtener resultados sostenibles y duraderos.
Con base en los modelos planteados se ha visto una aparente mejora en algunas de las aseguradoras en salud (concretamente algunas ASRC) y esto viene favoreciendo su nivel de posicionamiento.
Como parte de estos modelos también se recomienda que las aseguradoras en salud se enfoquen en la población sobre la cual se desea generar impacto (criterio de calidad), generando sus propios modelos de gestión y atención para las enfermedades de alto costo. En esta dirección, ya existen al menos dieciséis programas relacionados que fueron calificados favorablemente en el pasado por su gestión (ranking de Minsalud) para resaltar aquellas ASRC que se destacan por estos aspectos.
