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Introducción
El síndrome de náuseas y vómito postoperatorio (PONV, por sus siglas en inglés postoperative nausea and vomiting) en medicina humana, es reconocido en medicina veterinaria como PORV (por sus siglas en inglés, posoperative regurgitation and vomiting), haciendo referencia al vómito y regurgitación postoperatoria en perros, sin contar con las náuseas debido a la dificultad en la detección de estas cuando se manifiestan sin vómito en pacientes veterinarios 1.
Durante la recuperación posoperatoria en caninos o humanos, la presentación de dichos síndromes representa un efecto adverso potencialmente peligroso, ya que puede resultar en la presentación de sangrado, dehiscencias, neumonía por aspiración o esofagitis 2,3,4. No obstante, la incidencia en la presentación entre las dos especies parece diferir significativamente. En un estudio retrospectivo realizado por Davies y colaboradores en 2015, se determinó una ocurrencia del 12,3% en 244 perros evaluados, mientras que en medicina humana es una de las complicaciones más comunes después de la anestesia general, ya que se presenta en aproximadamente un tercio de los pacientes, con tasas reportadas del 10 al 80%, dependiendo del factor de riesgo asociado 5,6,7.
La inclusión de opioides durante la preanestesia se ha reconocido como un factor de riesgo para la ocurrencia de este síndrome en medicina humana. En medicina veterinaria se ha relacionado al uso de morfina con náuseas (83%) y vómito (17-71%) 8, 9 e hidromorfona y meperidina con una presentación de vómito en el 1,8 - 66,7% y 35,7% de los casos, respectivamente 10,11,12. Dicho efecto emético se explica por la estimulación del receptor μ-opioide en la zona gatillo quimiorreceptora (ZGQ) en el bulbo raquídeo 13,14. El fentanilo es un opioide de uso frecuente en veterinaria. Este se ha detectado como un medicamento que potencialmente incrementa el riesgo de la presentación de PONV en humanos desde un 30 al 73% 2,15.
Por otra parte, los efectos anti-eméticos de la acepromacina en la pre-anestesia combinada con opioides, se han reconocido en perros 16 y se han relacionado al antagonismo de los receptores dopaminérgicos en la ZGQ 13. En contraparte la xilacina, es considerada un inductor moderado de la emesis en caninos por estímulo de los receptores alfa-dos adrenérgicos en la ZGQ 17. La ocurrencia de vómito tras la premedicación con xilacina en perros, ha sido reportada entre el 16,6% al 38% 18,19.
De acuerdo a los fármacos pre-anestésicos de uso rutinario localmente, no se conocen datos que asocien la presentación de vómito post-anestésico tras la combinación de opioides con alfa-2 agonistas o fenotiacínicos, por tanto, el objetivo de este estudio fue detectar la incidencia en la presentación de vómito, regurgitación, salivación y anorexia postoperatorios en perros pre-medicados con una combinación de acepromacina-fentanilo o xilacina-fentanilo.
Materiales y métodos
Población de estudio
Para este estudio de tipo retrospectivo, se incluyeron registros de caninos que ingresaron a la clínica veterinaria Pet Company en el periodo entre febrero y mayo de 2017 para procedimientos quirúrgicos que no involucraban tracto gastrointestinal, todos clasificados dentro de categorías ASA I o II. No se tuvieron en cuenta los caninos con historia de enfermedades que involucraban signos de disfagia, regurgitación, vómito o anormalidades del esfínter pilórico, o aquellos caninos con tratamiento farmacológico antiemético 72 horas previo a la anestesia. Tampoco se incluyeron los pacientes que no cumplieron un ayuno mínimo de 6 horas previo a la anestesia. No hubo discriminación de caninos según la raza, el peso, la edad o sexo.
Protocolo de estudio
Los registros de los caninos incluidos fueron distribuidos en dos grupos. En el grupo A, se incluyeron los caninos que habían sido premedicados con acepromacina intravenosa a dosis de 0,08 mg/kg y fentanilo a 5 μg/kg como un único bolo y en el grupo X, se incluyeron perros premedicados con xilacina a 0,3 mg/kg más fentanilo a 5 μg/ kg como única dosis, vía intravenosa.
Además, sólo se incluyeron los casos donde el protocolo de inducción y mantenimiento había sido homogéneo con propofol (4 mg/kg) e isofluorano (1,5-3%), respectivamente. Todos los perros habían sido sometidos a anestesia inhalada en un circuito semicerrado y flujo constante de oxígeno. El monitoreo anestésico se llevó a cabo por variables clínicas de rutina, frecuencia cardíaca, respiratoria, temperatura, electrocardiograma, presión arterial media, sistólica y diastólica (oscilometría) y oximetría. La posición de los perros durante la anestesia fue decúbito supino y prono según el requerimiento de la técnica quirúrgica. Todos los procedimientos anestésicos duraron menos de 95 minutos. Los caninos de cada grupo habían recibido analgesia posanestésica con antiinflamatorios no esteroidales dentro de las primeras 24 horas. Como protocolo del periodo posoperatorio, los eventos de salivación excesiva, vómito, regurgitación y anorexia fueron consignados durante las primeras 24 horas posteriores a cada procedimiento.
En casos de procedimientos ambulatorios, el monitoreo fue realizado vía telefónica. Para su análisis, dicho monitoreo fue dividido en periodos entre las primeras 2, 6 y 24 horas. Las definiciones de cada variable fueron contempladas de la siguiente forma: manifestaciones clínicas como ptialismo, lamido excesivo de los labios o movimientos deglutorios aumentados, se incluyeron en la variable salivación excesiva; El vómito se definió como la expulsión activa del contenido estomacal mientras el animal permaneció consciente 20; La regurgitación fue definida como la descarga pasiva de líquido gástrico a través de la boca o nariz mientras el animal permaneció anestesiado o en el periodo de consciencia 20; la anorexia, se interpretó como la ausencia de voluntad para aceptar cualquier tipo de alimento durante las primeras 24 horas del periodo posanestésico.
Análisis estadístico
Todas las variables fueron analizadas a través de estadística descriptiva. La prueba de Shapiro Wilks comprobó la normalidad de las variables (p>0,05) y la prueba de Barlett´s confirmó la homocedasticidad de los datos entre los dos grupos (p>0,05) y por lo tanto que el tamaño de la muestra entre grupos no interfirió con la significancia estadística de los datos. Las variables de salivación, vómito, reflujo y anorexia fueron analizadas a través de pruebas de signo y de Chi cuadrado de Pearson. Disgregando por tipo de cirugía, una prueba de Chi cuadrado verificó la significancia estadística entre la presentación de signos de PORV y el tipo de procedimiento quirúrgico. El software de análisis estadístico Statistix ® fue usado para todas las pruebas.
Resultados
Población de estudio
Cien registros de caninos entre los 3 meses y 15 años de edad fueron distribuidos en el grupo A (n: 40) y el grupo X (n: 60). En el grupo A, se incluyeron animales de 3 meses a 14 años de edad, hembras (n: 20) y machos (n: 20), de 17 de razas; los pacientes más frecuentes fueron mestizos (n: 13). En el grupo X se incluyeron pacientes de 3 meses a 15 años de edad, hembras (n: 31) y machos (n: 29), de 23 razas, entre las más comunes se encontraron Bull dog (n: 11) y Golden Retriever (n: 8). En la tabla 1 se diferencia la edad, el tiempo anestésico, el número de hospitalizados versus ambulatorios y anestesia previa para cada grupo de estudio, señalando el valor de p y demostrando que las variaciones estándar de las dos muestras no son estadísticamente significativas y por tanto las dos muestras provienen de una población homogénea y el tamaño muestral (n) no afecta la significancia estadística de las variables evaluadas.
Tabla 1 Distribución según la edad, tiempo anestésico, número de pacientes hospitalizados y ambulatorios y sometimiento a anestesia reciente, en caninos premedicados con fentanilo-acepromacina ofentanilo-xilacina
Grupo A. Preanestesia con acepromacina + fentanilo; Grupo X. pre-anestesia con xilacina + fentanilo.
Protocolo de estudio
La presentación general de vomito fue del 12%. La frecuencia de salivación y anorexia en cada grupo a las 2, 6 y 24 horas se muestran en la tabla 2. Para ninguno de los caninos se detectó la ocurrencia de regurgitación según las definiciones establecidas. Entre ambos grupos no se encontraron diferencias estadísticas significativas en la presentación de vómito en ningún periodo de tiempo (Tabla 2). Tampoco hubo diferencia significativa en la ocurrencia de salivación excesiva, ni anorexia. En ninguno de los casos se presentaron complicaciones asociadas al uso de opioides como depresión respiratoria, bradicardia, retención urinaria o constipación. Respecto al tipo de procedimiento quirúrgico realizado y la relación con anorexia, salivación o vómito, se detectó una asociación con significancia estadística entre la cirugía de tracto reproductivo en la hembra (ovariohisterectomía, piómetra y cesárea) y los signos de PORV evaluados (p<0,05). El 75% (18/24) de estas perras presentaron anorexia, el 12,5% (3/24) salivación y el 12,8% (5/24) vómito (p: 0,01, 0,002 y 0,02, respectivamente). En la tabla 3 se relaciona el tipo de cirugía con la presentación general de anorexia, salivación y vómito. La asociación entre cirugía oncológica y la presentación de anorexia o cirugía reproductiva en el macho y presentación de anorexia, no arrojó significancia estadística (p: 0,313 y p: 0,687; respectivamente).
Tabla 2 Ocurrencia de vómito, salivación y anorexia posanestésica en caninos premedicados con fentanilo-acepromacina o fentanilo-xilacina
Grupo A. Preanestesia con acepromacina + fentanilo; Grupo X. pre-anestesia con xilacina + fentanilo.
Discusión
El fentanilo es un medicamento que potencialmente incrementa el riesgo de la presentación de PONV en medicina humana 2,5,7. En medicina veterinaria no está completamente esclarecida esta complicación asociada a su uso de forma pre o intraoperatoria. En éste estudio donde dicho opioide fue utilizado, la ocurrencia general de vómito no supero el 12%; en el grupo A fue del 10% (4 perros), del 13,3% (8 perros) en el grupo X, siendo una presentación más baja de la esperada. No obstante, éstos datos son concordantes a los reportados por Davies y colaboradores (2015), donde el 12.3% de los perros (30 de 244) manifestó vómito posanestésico; de estos, al 61,5% (n: 155) se le aplicó algún tipo de opioide de manera intraoperatoria 1.
Debido al moderado efecto antiemético de la acepromacina y a la inducción del vómito como un efecto secundario de la xilacina, se esperaba una ocurrencia significativamente menor de emesis en el grupo premedicado con acepromacina comparado con los perros premedicados con xilacina; no obstante no se detectó significancia estadística entre los grupos en la presentación del vómito (p= 0,50 a las 2 horas; p=0,11 a las 6 horas; p= 0,5 a las 24 horas). Sin embargo, en coherencia con la hipótesis planteada y pese a la falta de significancia estadística, el grupo premedicado con xilacina presentó una tendencia mayor al vómito (10% versus 13,33%). Posiblemente, el efecto emético escaso de la xilacina detectado en este estudio se relacione con la dosis baja utilizada respecto a otros estudios en los que la proporción de vómito reportada y las dosis de premedicación son mayores (2 mg/kg IM, IV) (18, 19). Por lo tanto, no se descarta que la inducción del vómito hubiera sido mayor si la dosis de la xilacina hubiera sido más alta. Dicha posibilidad resaltaría una ventaja de la premedicación con dosis bajas de xilacina respecto a dosis mayores. En congruencia con los resultados de este estudio, Davis y colaboradores (2015) no detectaron un incremento en la presentación de PORV tras la premedicación con acepromacina o alfa-dos adrenérgicos 1.
En esta misma línea de análisis, Valverde y colaboradores (2004), detectaron que la administración de acepromacina 15 minutos antes de la aplicación de opioides disminuye la incidencia de vómito en perros, mientras que la administración simultánea o posterior no redunda en tales efectos antieméticos 16. Lo anterior podría explicar la presentación de vómito en los cuatro perros en el grupo A, ya que la acepromacina fue inyectada 5 minutos previos a la administración de fentanilo. No obstante, las dosis y vías de administración difieren entre ambos estudios ya que la dosis reportada por Valverde y colaboradores (2004) fue de 0,05 mg/kg y la vía de administración fue intramuscular.
Otro punto de discusión y teniendo en cuenta que la anorexia, ptialismo, lamido excesivo de los labios o movimientos deglutorios aumentados, pueden ser signos sugestivos de náuseas en los perros 8, es interesante resaltar la tendencia a su presentación en el grupo premedicado con xilacina, en el cual el exceso de salivación se detectó en el 11,6% (7 perros) de los pacientes, mientras que esta no se presentó en ninguno de los pacientes premedicados con acepromacina. En congruencia con esta observación, la anorexia fue el signo con mayor incidencia, presentado en el 50% (20 perros) en el grupo A y en una mayor proporción (56,6%, 34 perros) en el grupo X, de igual forma sin diferencias significativas entre ambos grupos. Así es que, la tendencia del grupo premedicado con xilacina en presentar signos relacionados al PORV, podría seguir siendo tema de futuras investigaciones.
Respecto al tipo de cirugía y su relación con la presentación de emesis, es necesario resaltar que en éste estudio se identificó una asociación significativa entre la presentación de náuseas, vómito y anorexia en perras sometidas a cirugía del aparato reproductivo (ovariohistrectomía electiva o por piómetra y cesárea) de forma indistinta respecto a la premedicación usada, ya que en el 75% de los casos las hembras manifestaron anorexia (p= 0,01), en el 12,5% salivación excesiva (p= 0,002) y en el 12,8% vómito (p=0,02). La relación entre náuseas y la cirugía ginecológica se ha sugerido previamente en medicina humana, posiblemente asociada al dolor o a mecanismos hormonales 21,22,23. De forma similar, es probable que estos mecanismos puedan estar implicados en la presentación de PORV en la hembra canina. No obstante, ésta hipótesis debe verificarse en investigaciones futuras.
Finalmente, puntualizando las limitaciones de este estudio, sobresalen la subjetividad en la evaluación de náuseas en los perros y la ausencia de la medición de reflujo gastroesofágico como factores que incidan en la escasa detección de un síndrome similar al PONV. Otra limitación, fue la obtención de los datos a partir de la percepción subjetiva del propietario en el periodo posanestésico, en la cual no se puede descartar un sesgo observacional, tanto que haya subevaluado la presentación de los signos o incluso los haya mal interpretado, especialmente en variables subjetivas como los signos de náuseas.
Conclusiones
Este estudio sugiere que administrar una única dosis de fentanilo a 5 μg/kg, combinado con acepromacina o xilacina durante la preanestesia, no incrementa la presentación de vómito o regurgitación posoperatoria en perros, sin embargo si existe una tendencia a la presentación de signos de PORV tras la premedicación con xilacina, lo cual debería tenerse en cuenta en casos cuando el vómito pueda ser una complicación enfáticamente indeseable o peligrosa, como la cirugía gastrointestinal o neurológica.
