Introducción

El carcinoma de células escamosas también llamado carcinoma epidermoide, es una neoplasia maligna de la piel, originada de los queratinocitos del estrato malpighiano de la epidermis. Ocurre más habitualmente en la piel despigmentada por la exposición prolongada a rayos UV¹. En bovinos es una de las neoplasias más frecuentes, que puede llevar a complicaciones como infecciones secundarias ² Económicamente, las pérdidas son generadas por el bajo rendimiento animal, costos de tratamiento y eventuales muertes.

La ubicación de las lesiones puede darse en diferentes partes del cuerpo, sin embargo, la mayor presentación en bovinos ocurre en párpados y en córnea, conocido como carcinoma ocular de células escamosas (COCE). El diagnóstico se realiza en base a los hallazgos clínicos e histopatológicos, que típicamente nos muestran, placas, crecimientos papilares exofíticos y masas en forma de coliflor que proliferan distalmente invadiendo la dermis ³.

Se han descrito muchos protocolos terapéuticos para COCE, teniendo en cuenta el estadio del tumor, forma clínica, tamaño, localización, estado general del paciente, colaboración del propietario y la disponibilidad de equipos y fármacos. Los tratamientos más utilizados incluyen crioterapia (para estadios iniciales de COCE), consiste en realizar una quemadura controlada por congelación con nitrógeno líquido a -196 ºC, en un ciclo doble de congelación-descongelación, es la más exitoso para las lesiones de los párpados que las lesiones en otras ubicaciónes ⁴. La crioterapia no se recomienda para tumores mayores de 50 mm de diámetro o para tumores en los que los márgenes están mal definidos. De manera similar, los tumores de más de 50 mm diámetro y tumores con afectación profunda del párpado o la penetración conjuntival no responden bien a la hipertermia. Se ha encontrado que la crioterapia y la hipertermia causan regresión tumoral⁵. La inmunoterapia, consiste en la vacunación seriada de células tumorales con extracto de tumor de células escamosas. La quimioterapia, es usada como tratamiento de apoyo con actividad antineoplásica para evitar la recidiva del carcinoma ⁶. La radioterapia, consiste de una terapia corta con el uso de implantes radiactivos como el Celsio 137, Cobalto 60, Oro 198 o Iridio, es costoso y requiere de personal calificado. Tasas de curación a corto plazo de hasta 70% se reportan para inyecciones intralesionales de bacilo Calmette-Guenn (BCG). Los mejores resultados ocurrieron en tumores que tenían 25 mm o menos de diámetro ⁷.

La terapia más común y antigua para el carcinoma ocular bovino de células escamosas es la cirugía. Las curas son del 90% y la tasa de recurrencia es de un 45% para procedimientos quirúrgicos del párpado ⁸. En casos donde tejidos adyacentes perioculares se recomienda la exenteración con un pronóstico favorable si la cirugía se realiza temprano y si implica la eliminación completa de todo el tejido neoplásico ⁹.

Las distintas intervenciones quirúrgicas en el caso del COCE están asociada con pocas complicaciones posoperatorias, es una opción económica y tratamiento viable para el COCE. El propósito de este estudio fue describir los casos quirúrgicos periorbitales en vacas del departamento de Nariño, además indicaciones clínicas, complicaciones quirúrgicas, recurrencia de la enfermedad y longevidad del ganado dentro del hato.

Materiales y métodos

Bloqueos

Bloqueo de cuatro puntos. Se hace uso de una aguja calibre 18 o 20, la cual se inserta en la órbita en las posiciones 12, 3, 6 y 9 de las manecillas del reloj¹⁰. En cada punto se aplican de 5 a 10 mL de lidocaína. Esta técnica fue usada en casos de resección de la membrana nictitante, queratectomía y excenteración del globo ocular.

Bloqueo del nervio auriculopalpebral (Figura 1B). La infiltración del nervio auriculopalpebral se realiza para quitar la funcionalidad del párpado ya que es un bloqueo motor en el músculo orbicular del ojo en el borde medio de la depresión del salero trazando una línea desde la base de la oreja al canta medial del ojo, en este punto se aplican de 5 a 10 mL de lidocaína¹⁰. Se recomienda para la queratectomia superficial y para la resección de la membrana nictitante.

Figura 1 A. Bloqueo retrobulbar: Con aguja curva. B. Bloqueo auriculopalpebral.  

Bloqueo del nervio cigomático. El nervio cigomático se bloquea en la porción supraorbital del arco cigomático, se administran de 5 a 10 mL de lidocaína para lograr una anestesia del párpado superior ¹⁰.

Bloque del nervio troclear:. Para realizar el bloque del nervio troclear se ubica el borde inferior de la órbita cerca del canto medial, en este punto se administra de 5 a 10 mL de lidocaína, logrando una anestesia a nivel del párpado inferior ¹⁰.

Bloqueo retrobulbar: (Figura1A). En esta técnica se hace uso de una aguja en forma de semicírculo de calibre 18 y 3,5 pulgadas, esta es insertada ventral al borde orbital dorsal y se dirige de manera que la aguja pase por la parte caudal del ojo, una vez se haya insertado la mitad de la aguja se aplican 5 a 10 mL de lidocaína 2%, posterior a esto, se introduce la aguja en su totalidad de tal modo que la aguja queda justo en la parte posterior del globo ocular y se aplican 10 a 20 mL de lidocaína 2%10. El uso de este bloqueo está indicado en la excenteración del globo ocular y es de fácil ejecución, a comparación del bloqueo de Peterson, que a su vez supone un mayor riesgo si no se tiene la suficiente habilidad.

Técnicas quirúrgicas

En casos de COCE en la cuarta etapa donde está involucrado el globo ocular y tejidos adyacentes, se realizó exenteración. En los casos del cáncer sobre la membrana nictitante, se practicó la resección de esta en su totalidad, en la presentación en córnea, se realizó una queratectomía superficial y el carcinoma del párpado inferior se le hizo una resección del tumor utilizando una técnica de blefaroplastia. Las técnicas quirúrgicas realizadas se describen a continuación.

Queratectomía superficial: Mediante el uso del bisturí, se procede a retirar las placas neoplásicas formadas en la córnea del animal. Cuidadosamente con el borde cortante de la cuchilla se hizo un raspado de la superficie conjuntival (Figura 2).

Figura 2 A. Carcinoma sobre el canto lateral de la córnea en vaca Normando. B. Después de la queratectomía superficial 

Resección de la membrana nictitante. Se protruye la membrana nictitante afectada de forma manual. Posteriormente se ubica una pinza hemostática Rochester recta caudal a la masa en la membrana nictitante. Finalmente, se práctica un corte de la lesión al borde de la pinza de Rochester recta y se realiza hemostasia por 1 a 2 minutos (Figura 3).

Figura 3 A. Carcinoma sobre la membrana nictitante en vaca Holstein. B. Resección de la membrana. C. Después de la cirugía 

Exenteración del globo ocular. Mediante el uso de dos pinzas Backhaus, se cierra los párpados del globo ocular afectado, además estas pinzas cumplen como función adicional facilitar la tracción del globo ocular. Se realiza dos incisiones en forma de “V” en el canto lateral y medial del ojo con el uso del bisturí, estos usados como guía; se procede a realizar una incisión a dos centímetros del borde del párpado hasta conectar con las guías previamente hechas. En seguida, se desbrida la piel, se corta los ligamentos medial y lateral para acceder a la parte caudal orbital con el fin de liberar el globo ocular. Una vez liberado el globo ocular se corta con tijera o bisturí el paquete vascular y el nervio óptico para extraer el globo ocular. En la mayoría de los casos, el sangrado se controló mediante un embalaje forzado de la órbita con hisopos o gasas durante un breve período de tiempo. Finalmente, se introduce una gasa de aproximadamente 30 cm de largo empapada con yodo, y se sutura los párpados con un patrón de sutura en “X” discontinuo, dejando un pequeño espacio para retirar la gaza después de 3 días (Figura 4) ¹¹.

Figura 4 A. Carcinoma en esclerótica, membrana nictitante y conjuntiva en vaca Normando. B. Globo ocular extirpado. C. Cicatrización de la incisión (después de 15 días de cirugía).  

Resección de carcinoma en el párpado inferior (blefaroplastia). La técnica es de la resección con reconstrucción, donde se busca dejar piel suficiente disponible para reconstrucción. Se realizan dos incisiones cutáneas paralelas al margen de ambos lados de la neoplasia. Las incisiones se extienden más allá de los márgenes tumorales. Se busca preservar tanto membrana conjuntival normal como sea posible. En seguida, se desbrida la piel y se profundiza hasta liberar el tumor¹². Por último, se suturan los bordes de la herida con un patrón de sutura en “X” discontinuo (Figura 5).

Figura 5 A. Carcinoma en el parpado inferior en vaca Simhol. B. Blefaroplastia. C. Después de la cirugía 

Resultados

De los 26 casos clínicos reportados como carcinoma ocular de células escamosas, a 25 (96%) se le diagnostico COCE y fueron tratadas quirúrgicamente. Las razas a las cuales se les diagnosticó fueron 17 (68%) Holstein, 3 (12%) Normado, 3 (12%) Simhol, 2 (8%) Criollas y una (4%) Montbeliarde. Se clasificaron en tres grupos de acuerdo a la edad: < 3 años una vaca (4%), entre 4 y 7 años, 16 ejemplares (64%) y >8 años, 8 animales (32%). De los animales mayores de 8 años a seis se les realizó la exenteración y el grupo de vacas adultas entre 4 y 7 años solo a dos se les hizo la excentración y al resto (14) se les practicó una resección de párpados o del tercer párpado. El sitio de presentación del COCE fue 15 (60%) en membrana nictitante, 6 (24%) en limbo esclerocórneal, 5 (20%) en conjuntiva, 2 (8%) en párpados y una (4%) en córnea. Los estadios clínicos diagnosticados de acuerdo a la presentación macroscópica fueron 2 (8%) en primer estadio, 8 (32%) en segundo, 6 (24%) en tercer y 9 (36%) en el cuarto estadio. Las manifestaciones clínicas observadas y las características anatomopatológicas de las lesiones permitieron el diagnóstico de COCE en los 25 bovinos estudiados, de acuerdo con lo reportado como método diagnóstico del COCE11. Las 9 vacas que presentaban COCE en su 4 estadio no estaban preñadas. En el caso de las vacas con estadios uno y dos, el 75% estaban preñadas. En la tabla 1 se describe la distribución de los animales estudiados según la raza, ubicación de las lesiones y estadio en el cual fue clasificado.

Una vez definidos los estados y determinada la ubicación de las lesiones se procedió a realizar el tratamiento quirúrgico adecuado en cada caso, 14 (56%) resecciones de membrana nictitante, 9 (36%) exenteración de globo ocular, una (4%) queratectomía superficial y una (4%) blefaroplastia (Tabla 2). Las complicaciones asociadas a la cirugía fue en una vaca que presento ruptura del globo durante la manipulación quirúrgica con posterior contaminación del sitio quirúrgico, tres animales con hemorragia durante el procedimiento y tres con una infección secundaria por contaminación. Un solo animal presentó una lesión ocular en la membrana nictitante que resultó ser un absceso.

Tabla 1 Razas, edad, estadio del carcinoma, ubicación anatómica y ojo afectado en las vacas con COCE.  

Tabla 2 Técnicas quirúrgicas realizadas para el tratamiento del COCE en distintas edades y en diferentes estadios de desarrollo.  

Se les hizo un seguimiento vía telefónica a los clientes después de la cirugía periocular con un promedio de 6 meses (4 a 13 meses). Se descartaron dos vacas después de la cirugía por desarrollar nuevamente un carcinoma. El primero fue una Holstein con más de 13 años de edad después de 10 meses de cirugía y el segundo a los dos meses poscirugía una vaca de la raza Normando de 6 años de edad. Del total de animales, 23 vacas permanecen en los hatos con su vida productiva.

Discusión

El COCE, es considerado una de las principales enfermedades neoplásicas con mayores tasas de morbilidad y mortalidad en bovinos¹³. En Colombia el COCE es comúnmente observado en la raza Holstein, la cual es la principal raza de aprovechamiento en Nariño. En el país se han hecho reportes de casos aislados de carcinoma en su 4 estadio¹⁴ y de casos de carcinoma en otras partes anatómicas en los departamentos del Caquetá y Cundinamarca. En Nariño no se conoce la situación actual en la presentación de COCE por lo que se debe instaurar una vigilancia epidemiológica de la enfermedad, con el fin de realizar estudios de incidencia, frecuencia, prevalencia y pérdidas económicas.

En el ganado bovino, el tratamiento quirúrgico para el carcinoma ocular se basa de acuerdo al estadio, ubicación anatómica, gravedad de la enfermedad y valor del animal. Si es posible salvar un ojo asegurando la visión, se deben hacer esfuerzos para preservar la vista como en el caso de la resección de la membrana nictitante, párpados o queratectomía. En casos donde se necesita la exenteración por cuestiones de bienestar animal este debe practicarse.

Algunos de los animales estudiados, eran de la raza Holstein, Simhol, Normando y criollos. Rodríguez et al.¹⁵, reportan que el CCE se presenta mayormente en razas europeas, ya que la incidencia de este problema es significativamente más alta en las razas de origen Bos taurus, siendo más afectadas las razas Hereford, Simmental y Holstein¹⁴. Esto probablemente se deba a la mayor prevalencia de OSCC en ganado despigmentado alrededor del ojo, especialmente aquellos que carecen de pigmentación corneoscleral. La raza que predomina en la región lechera del departamento de Nariño es Holstein.

La edad de los animales estudiados oscilaba entre los tres y dieciséis años, concordando con lo reportado por Keller et al.¹⁶ y Ramos et al.¹³, quienes observaron COCE en bovinos adultos con edades que oscilaron entre los tres y ocho años, con promedio de cinco años. Los animales que presentaron recidiva solo hacen parte de un 8% de los animales tratados, esto nos permite inferir que el tratamiento quirúrgico es la mejor herramienta para evitar recidivas y metástasis, Ramos et al.¹³, así mismo es viable para el propietario por su bajo costo. Importante resaltar que las recidivas se presentaron en animales que habían sido sometidas a cirugía por un carcinoma en su cuarto estadio, caso contrario con los animales que tenían un carcinoma en la membrana nictitante en su estadio 1 y 2.

La sedación para trabajar con el animal de pie, es la mejor opción, ya que un plano profundo de anestesia en bovinos el riesgo de hipoventilación, hipotensión, miopatías, recuperaciones prolongadas o traumáticas de la anestesia, así como el costo implicado es importante ¹⁷. El bloqueo del nervio retrobulbar con lidocaína para eliminar los reflejos durante la cirugía ocular ¹⁸ fue una alternativa mejor que el bloqueo de Peterson debido a que existen complicaciones asociadas con la anestesia local como son hemorragia orbitaria, penetración del globo, lesión del nervio óptico y muerte aguda después de la inyección en las meninges del nervio óptico. También se ha observado una inyección accidental de anestésico en los cornetes etmoidales durante la realización del bloqueo ocular Peterson ^19,20 .

La excenteración implica la extracción del globo con las estructuras paraorbitales. En las vacas en este trabajo el COCE en su cuarto estadio fue bastante extenso e infiltrativo, lo que requirió desbridamiento agresivo de las estructuras paraorbitales²¹. En los casos del carcinoma en la membrana nictitante, el tamaño y la ubicación de la lesión son importantes para tomar la decisión de la terapia. Carcinoma en estadio uno o dos donde la placa o papiloma son menores de 2,5 cm, se recomienda tratar mediante la crioterapia o hipertermia con previa reducción quirúrgica según sea necesario ²². El éxito de la crioterapia se ha reportado que alcanza el 71%, con un 97% de éxito tasa reportada para lesiones, 2,5 cm después de 1 o 2 tratamientos en ganado Hereford ²³. Éxito se han reportado tasas de hasta 90,8% en ganado cuando se utilizó hipertermia ²⁴. Debido a las condiciones de campo de la región y la consecución de equipo para la crioterapia o hipertermia, en los casos del carcinoma de los párpados, membrana nictitante y la córnea se recurrió a la resección quirúrgica con un éxito del 100%.

El estudio reporta que las infecciones secundarias por contaminación en presentaron en tres animales. Esto podría deberse a las condiciones quirúrgicas de campo. El ganado con infecciones orbitarias posoperatorias presentó descarga purulenta en el período comprendido entre cirugía y la retirada de la sutura, 14 a 21 días después del procedimiento. Aunque todos los casos respondieron a la terapia médica, la infección postoperatoria enfatiza la necesidad de realizar una preparación aséptica del sitio de la cirugía, utilizar una técnica quirúrgica óptima que incluye el manejo adecuado del tejido y realizar un seguimiento estricto. El uso de antibióticos y analgésicos y antiflogísticos contribuyeron a no tener infecciones secundarias.

Cuando sea posible las lesiones deben ser tratadas en forma temprana, sin embargo, no todas las lesiones iniciales requieren tratamiento debido a que las lesiones pre-cancerosas pueden sufrir regresión espontánea en el 30-50% de los casos²⁵. En el aspecto económico, COCE ocasiona pérdidas en la industria ganadera, los animales disminuyen su producción y en vista que el mayor porcentaje de ganaderos en Nariño disponen de muy pocos animales para subsistir, es importante prevenir la presentación de COCE en el ganado lechero.

La cirugía ocular en el caso COCE es la mejor opción factible, simple y económica para los tipos de patología ocular. En el caso de exenteración resuelve el dolor crónico, la infección y la eliminación total del carcinoma. Las cirugías se pueden realizar con animales en gestación, equipo quirúrgico de rutina y a un costo mínimo para el cliente. El tratamiento quirúrgico oportuno en estadios iniciales del carcinoma disminuye la probabilidad de desarrollo a estadios más avanzados. En todos los casos el tratamiento quirúrgico fue la mejor opción, dado que permitió la eliminación total del carcinoma y disminuye las posibilidades de recidiva, además que la tenencia de animales sanos permite mayores índices de producción.

Conclusión

Este estudio determinó que las cirugías son un tratamiento eficaz para el COCE, que se realiza en campo fácilmente de forma ambulatoria sin anestesia general. Los procedimientos quirúrgicos resolvieron con éxito las diferentes etapas del carcinoma ubicados en lesiones perioculares del bovino. Además, garantizó la permanencia del ganado en el hato productivamente.