Revisiones de la literatura

En las revisiones de la literatura que se han publicado se analizó la vía a través de la cual se puede relacionar la EP con enfermedades respiratorias como la EPOC. En la revisión de Felton (¹¹) se muestra que el edentulismo está relacionado con eventos sistémicos dentro de los que podría clasificarse la EPOC. Es importante tener en cuenta que la EP afecta los tejidos de soporte del diente y es una causa importante de pérdida dental y edentulismo (²,³). Es posible relacionar estos procesos con deficiencias en la higiene oral, que favorece la colonización de microrganismos patógenos, los cuales pueden migrar a diferentes zonas anatómicas. Olsen (¹²) concuerda con lo anterior, y afirma que las bacterias periodontales participan en infecciones extraorales, como enfermedad cardiovascular, diabetes, adenomatosis pulmonar ovina, preeclampsia, EPOC, neumonía, artritis reumatoide, insuficiencia renal crónica, obesidad, cáncer y deterioro cognitivo; sin embargo, se podría presentar una relación opuesta, tal y como lo reportó Devlin (¹³), quien concluyó que la EPOC produce disnea en los pacientes, lo cual afectaría su cuidado dental de rutina, siendo este un factor importante para evitar el desarrollo de la EP y la exacerbación de la enfermedad pulmonar. Por su parte, Bansal et al. (¹⁴) y Azarpazhooh y Leake (¹⁵) sugieren que la mejora de la higiene oral es capaz de reducir el riesgo de infección respiratoria y que la atención bucodental profesional frecuente reduce la progresión o aparición de enfermedades respiratorias.

Con lo señalado por los diferentes autores, se considera que el 100 % de las revisiones de la literatura incluidas en este artículo concluyen que existe una relación entre la EP y los microrganismos que hacen parte de la biopelícula, con la EPOC, considerándose estos factores importantes en la frecuencia de las exacerbaciones. No obstante, publicaciones como la de García et al. (¹⁶) muestran en sus conclusiones que la relación entre el estado de salud periodontal y el riesgo de EPOC, aunque es biológicamente plausible, sigue siendo especulativa, y sugieren que se requieren ensayos clínicos controlados aleatorios para comprender mejor las bases biológicas de estas asociaciones epidemiológicas. Aunque este tipo de estudios genera el nivel de evidencia más alto cuando se relacionan dos enfermedades, hasta el momento no se han publicado estudios de este tipo para relacionar las dos entidades clínicas descritas.

Estudios observacionales

Desde hace dos décadas aproximadamente, los estudios observacionales descriptivos han demostrado la relación entre la EP y la disminución de la función pulmonar. Prueba de ello son los 20 artículos de tipo descriptivo incluidos en esta revisión de la literatura, de los cuales el 90 % concluyó que hay asociación entre las dos enfermedades (aunque no de tipo causa-efecto); mientras que el 10 % indicó que no existe tal asociación. Hayes et al. (¹⁷) concuerdan con estas conclusiones, al encontrar en su estudio que pacientes mayores de 42 años presentaron un aumento de la pérdida ósea alveolar radiográfica, lo cual se asoció con un mayor riesgo de EPOC. Adicional a esto, fueron incluidos pacientes con historial de hábito de consumo de tabaco para estudiar su efecto. Según lo expuesto en el trabajo investigativo de Katancik et al. (¹⁸), la relación entre EP y la obstrucción de vías respiratorias resulta evidente, especialmente en exfumadores.

Otras publicaciones refirieron una conexión significativa entre la periodontitis marginal crónica y la EPOC grave, que parece ser independiente de los posibles factores de riesgo para la periodontitis, según lo indicaron Leuckfeld et al. (¹⁹). En un estudio posterior, Deo et al. (²⁰) demostraron que el riesgo de EPOC parece estar significativamente elevado al encontrar grave pérdida de inserción de los tejidos periodontales, lo cual fue confirmado por Sharma y Shamsuddin (²¹), Zhou et al. (²²) y Vadiraj et al. (²³).

Por otro lado, Leuckfeld et al. (²⁴) identificaron la presencia de la especie Veillonella parvula subgingival en los pulmones; sin embargo, no relacionaron esta bacteria con EP o EPOC. En contraste con estos estudios, los autores ya mencionados, Deo et al. (²⁰) y Zhou et al. (²²), habían propuesto la importancia de promover el cuidado dental y considerarlo una estrategia de salud pública para reducir la gravedad de la infección pulmonar en poblaciones susceptibles, al mejorar la calidad de vida en pacientes con EPOC, pues se asume la microbiota como un elemento importante en esta relación. Takahashi et al. (²⁵) sugirieron que medir los títulos de anticuerpos para microrganismos periodontales específicos como P. gingivalis (títulos de IgG) sería de gran utilidad para identificar pacientes con susceptibilidad a exacerbaciones, utilizando esta prueba como estrategia preventiva. Barros et al. (²⁶) encontraron que el riesgo de eventos relacionados con EPOC, después de ajustar los potenciales factores de confusión, puede atribuirse tanto al edentulismo (secuela de EP) como a niveles elevados de interleucina 6 en el suero, lo que confirmó estudios previamente realizados. Tan et al. (²⁷) identificaron una relación entre las especies bacterianas patógenas presentes en la cavidad oral y los pulmones, lo cual apoyó la hipótesis de que la cavidad oral podría ser un reservorio para patógenos pulmonares. Otros estudios, como el de Shen et al. (²⁸) plantearon que los pacientes con EPOC tienen un mayor riesgo de desarrollar EP que la población general, lo que podría sugerir una relación inversa de dichas patologías. Los mismos autores también sugirieron que el riesgo de EP es proporcional al control de la EPOC y que los pacientes que recibían tratamiento con corticosteroides desarrollaban EP con más frecuencia.

Kim et al. (²⁹) encontraron que la pérdida dental se asociaba de manera significativa con la obstrucción del flujo aéreo en hombres. Sus hallazgos sugieren que el número de dientes en la boca podría ser uno de los parámetros para evaluar las enfermedades pulmonares obstructivas, incluyendo la EPOC. Complementando lo expuesto, Gómez et al. (³⁰) observaron un vínculo consistente entre el sangrado de las encías (signo de EP) y la enfermedad obstructiva de las vías respiratorias, que si bien no se pudo explicar por factores de riesgo comunes o factores metabólicos, dio cabida para especular que los patógenos orales pueden tener un impacto desfavorable en las vías respiratorias. No obstante, la pérdida de piezas dentarias parcial o total, que en la mayoría de los casos deriva de una EP crónica no tratada, puede ser también secuela del hábito de fumar, tal y como lo sugirieron Henke et al. (³¹), quienes encontraron que, dentro de un entorno clínico real, los pacientes portadores de prótesis dentales mostraron una escasa asociación con la función pulmonar, lo que les permitió sugerir una pequeña disfunción y obstrucción de las vías aéreas. No obstante, para estos autores, la mayoría de las asociaciones se explicaron por el hábito de fumar y la edad, pues no se halló una relación causal entre la EP y la EPOC.

Muthu et al. (³²) afirmaron que la colonización oral por parte de microrganismos que afectan el sistema respiratorio es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades respiratorias y que las intervenciones dirigidas a reducir la carga microbiológica oral disminuyen la incidencia de estas enfermedades. Teniendo en cuenta lo anterior, se deduce que la carga bacteriana oral afecta significativamente el comportamiento de enfermedades respiratorias, de acuerdo con lo sugerido por Fernández et al. (³³), quienes identificaron que la severidad de la EP se asocia directamente con los días de estancia hospitalaria de pacientes con enfermedad respiratoria.

Los estudios más recientes demostraron una relación donde la EP interviene directamente en la EPOC, como lo hallado y referido por Winning et al. (³⁴) en un grupo homogéneo de hombres dentados, donde la periodontitis crónica se asoció de manera significativa con una función respiratoria reducida. Asimismo, Tan et al. (³⁵) confirmaron que la destrucción de los tejidos periodontales y los patógenos orales se asocian con la función pulmonar. Harland et al. (³⁶), en su estudio en una población de hombres japoneses, describieron una asociación significativa entre el tabaquismo y la EPOC para los sujetos con periodontitis. Encontraron que esta relación fue más débil para aquellos sin periodontitis, lo cual sugiere que la periodontitis modifica la asociación entre el tabaquismo y la EPOC.

Generalmente, los diferentes estudios descriptivos observacionales han generado hipótesis sobre el tipo de asociación entre la EP y la EPOC: sugieren que es muy estrecha y que se debe considerar una relación bidireccional donde la EP induce un aumento de las exacerbaciones y complicaciones de la EPOC, así como un aumento de la obstrucción pulmonar. La EPOC, a su vez, aumenta el riesgo de desarrollar EP por la dificultad en la higiene oral, la condición proinflamatoria y la susceptibilidad a la infección con patógenos periodontales.

Estudios de cohortes retrospectivos

Los estudios de cohortes retrospectivos han demostrado que existe relación entre ambas enfermedades y, sobre todo, una predisposición a las complicaciones de la enfermedad pulmonar en pacientes con periodontitis. Scannapieco y Ho (³⁷) analizaron de forma transversal los datos de la Tercera Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (la cual consiste en un estudio retrospectivo), que documentó el estado general de sujetos de los Estados Unidos entre 1988 y 1994. Esta base de datos incluyó 13.792 sujetos mayores de 20 años con al menos 6 dientes en la boca. Se registraron los sujetos con historia de bronquitis o enfisema (consideradas estas dos manifestaciones juntas como EPOC) y, además, se analizó el estado de salud oral. Se encontró que los sujetos con EPOC tenían más pérdida de inserción periodontal que los pacientes sin EPOC y se logró también determinar que los sujetos con pérdida de inserción clínica mayor o igual a 3 mm tenían alto riesgo de desarrollar EPOC. Ante estos resultados, los autores manifestaron que hubo una tendencia en la cual la función pulmonar parece disminuir a medida que la pérdida de inserción clínica aumenta.

Hyman y Reid (³⁸) analizaron datos de pacientes con EPOC y concluyeron que fumar puede ser un cofactor tanto para la EP como para EPOC, ya que los pacientes fumadores presentaron variables clínicas asociadas con mayor severidad en ambas patologías.

Posteriormente, Chrysanthakopoulos y Chrysanthakopoulos (³⁹) demostraron la asociación entre EP y varias enfermedades sistémicas, incluyendo enfermedades cardiovasculares, diabetes, hepatitis, enfermedades renales, enfermedades respiratorias, entre otras. Específicamente, revisando el caso de EPOC, este estudio mostró una relación positiva entre la profundidad al sondaje y la pérdida de inserción clínica con las manifestaciones respiratorias. Por su parte, el estudio de Shen et al. (⁴⁰) reportó que el grupo de pacientes con EPOC que recibieron tratamiento periodontal desarrollaron menos riesgo de eventos adversos respiratorios, lo que redujo el uso de servicios de emergencia, hospitalización y admisión a la unidad de cuidado intensivo, además de reducir el índice de mortalidad. Ello demostró que la disminución de la carga microbiológica y el factor local periodontal puede ser determinante en el tratamiento y calidad de vida del paciente con enfermedades respiratorias.

En términos generales, los estudios retrospectivos incluidos en esta revisión dan cuenta de una relación estrecha entre ambas patologías, siendo determinante la severidad de la EP en la frecuencia de complicaciones de EPOC; sin embargo, no es posible determinar si esta relación es causa-efecto, por lo que aún se dificulta afirmar que la EP sea un factor de riesgo para la EPOC.

Casos y controles

Los estudios observacionales analíticos, tipo casos y controles, han demostrado que existe evidencia en la relación entre ambas enfermedades, además de lograr analizar el grado de asociación que se presenta. En esta revisión se encontraron varios estudios de este tipo, algunos con un gran número de muestra y otros con pocos pacientes considerados estudio piloto. De estos artículos, el 92,8 % concluyó que existe esta relación; mientras que el 7,14 % restante indica que no existe dicha relación.

En el estudio de Kowalski et al. (⁴¹) se mostró una correlación positiva entre la profundidad de la bolsa y el índice de placa con la severidad de la EPOC. Los autores de este estudio concluyeron que la severidad de la EP tiene una relación de causa-efecto con la EPOC. Más adelante, en un estudio similar, Wang et al. (⁴²) también analizaron las variables clínicas periodontales y tuvieron en cuenta los hábitos y conocimientos en higiene oral de los pacientes, lo cual mostró que los pacientes con mayor pérdida de dientes y alto índice de placa reportaron poca experiencia en el cepillado y en el uso de la seda dental, así como poco conocimiento sobre el impacto que tiene la mala higiene oral en cuanto riesgo aumentado de desarrollar EPOC; incluso, al ajustar los resultados por edad, sexo, índice de masa corporal y fumar. Si et al. (⁴³) hicieron un estudio similar con análisis de las mismas variables y hallaron una fuerte asociación incluso para fumadores y no fumadores. Para estos autores, la EP fue un predictor de EPOC en una población china.

En el estudio de Peter et al. (⁴⁴) se encontró que los individuos con EPOC tenían valores significativamente más altos en la pérdida de inserción clínica, profundidad de bolsa e índice de higiene oral, y se observó una correlación positiva entre los valores del volumen espiratorio forzado en un minuto y pérdida de inserción clínica, profundidad de bolsa e índice gingival, lo que indica una tendencia de incremento en la obstrucción pulmonar a medida que aumenta la severidad de la EP (⁴⁴). Scannapieco (⁴⁵) había encontrado una correlación entre el nivel de inserción clínica, la profundidad de bolsa y el índice gingival con el volumen espiratorio forzado en un minuto, de tal manera que los sujetos que presentaron disminución en este marcador tenían peor estado periodontal. Por su parte, Ledić et al. (⁴⁶) encontraron asociación entre las dos enfermedades con un OR de 3,2 (95 %; IC: 1,0-9,8); sin embargo, consideraron que la EP es un indicador de riesgo para el desarrollo de EPOC.

En contraposición con los autores mencionados, Bergström et al. (⁴⁷) analizaron tres grupos de pacientes: el grupo 1, constituido por 28 sujetos fumadores con EPOC; el grupo 2, conformado por 29 sujetos fumadores sin EPOC, y el grupo 3, con 23 sujetos no fumadores y sanos. Después de analizar las variables clínicas tanto de periodontitis como de EPOC, los autores concluyeron que la periodontitis está fuertemente asociada con el hábito de fumar, pero débilmente asociada con el grado de destrucción del tejido pulmonar y con la limitación permanente al flujo del aire. Es importante notar que, aun cuando existe todavía controversia respecto al tipo de asociación (aunque son más los estudios que reportan asociación entre las dos patologías), no hay una constante en cuanto al tipo de asociación; por lo tanto, la evidencia todavía no sustenta claramente si la EP deba considerarse un factor de riesgo o un indicador de riesgo. Además de la relación entre ambas enfermedades, se ha podido determinar que la EP y la higiene oral pueden ser factores determinantes en la frecuencia de exacerbaciones de EPOC. En este sentido, Liu et al. (⁴⁸) observaron que en aquellos pacientes con mayor pérdida de dientes, índice de placa más alto y menos tiempo de cepillado, hubo una correlación positiva con la frecuencia de las exacerbaciones de la EPOC. Kucukcoskun et al. (⁴⁹) fueron un poco más allá y analizaron el impacto del tratamiento periodontal, dividiendo la muestra en dos grupos: uno con 20 sujetos a quienes se les realizó terapia periodontal y otro con 20 sujetos que no recibieron tratamiento periodontal. Los autores concluyeron que en los pacientes que recibieron terapia periodontal disminuyó la frecuencia de exacerbaciones.

Otros autores, aparte de estudiar la asociación entre ambas patologías, analizaron algunos marcadores séricos, moléculas proinflamatorias tanto en suero como en líquido gingival crevicular o niveles de vitaminas y su relación en la evolución de la enfermedad, lo cual es importante entendiendo el papel de la inflamación en la fisiopatología de ambas enfermedades y a que, en parte, esta es una de las vías a través de las cuales se pueden conectar. Zhou et al. (⁵⁰) realizaron un estudio con 193 sujetos con EPOC y 181 controles a quienes además de examinar su estado periodontal y pulmonar se les midieron los niveles de 25-(OH) vitamina D en suero, los cuales resultaron significativamente más bajos en el grupo de EPOC y significativamente asociados con variables clínicas periodontales, lo que pudo indicar una mayor severidad de la enfermedad incluyendo el alto índice de placa, por lo que los autores concluyeron que las concentraciones bajas de 25-(OH) vitamina D en suero fueron significativamente asociadas a peor salud periodontal y a un incremento del riesgo para desarrollar EPOC. La 25-(OH) vitamina D controla genes involucrados con la regulación de la proliferación celular, vías antinflamatorias, control de la apoptosis, inmunomodulación de la respuesta inmune adaptativa y estímulo de la respuesta inmune innata, lo que puede explicar dichos resultados.

Por su parte, Yıldırım et al. (⁵¹) midieron los niveles de metaloproteinasas de matriz (MMP-8 y MMP-13) y del inhibidor de metaloproteinasas-1 (TIMP-1) en suero y saliva de 36 pacientes con EPOC y 20 pacientes del grupo control. Los autores reportaron, mediante inmunoensayos, un aumento de MMP-8 en suero en el grupo de pacientes con EPOC, aunque mediante ELISA no hubo diferencias entre los grupos en la detección de los diferentes marcadores mencionados. El aumento de MMP-8 puede estar relacionado con los marcadores inflamatorios propios de la enfermedad, pero estos marcadores bioquímicos no proveen soporte para correlacionar la EP y EPOC. En el estudio de Öztekin et al. (⁵²) se incluyeron 52 pacientes con EPOC y 38 pacientes sanos en quienes se analizaron variables clínicas periodontales y se tomaron muestras de líquido gingival crevicular para determinar los niveles de proteína C reactiva de alta sensibilidad (hs-PCR), IL-1β y prostaglandina E2, y de suero para determinar los niveles de proteína C reactiva de alta sensibilidad (hs-PCR). Los resultados del estudio mostraron valores más altos en los niveles de hs-PCR en suero y fluido gingival crevicular, IL-1β y PGE2 y en los índices de placa y gingival, además de mayor pérdida dental en el grupo de EPOC comparado con el control.

Si bien los estudios han mostrado que la EP y la higiene oral son elementos importantes en la progresión y exacerbaciones de la EPOC, analizar el impacto del tratamiento periodontal puede brindar una mejor orientación más sobre el tipo se asociación. Así es como Agado et al. (⁵³) reclutaron a 30 voluntarios con EPOC y los clasificaron en tres grupos. Un grupo de 10 participantes a los que se les realizó detartraje con ultrasonido y magnetoterapia, un segundo grupo de 10 participantes a quienes se les realizó detartraje manual y un tercer grupo de 10 participantes al que no se les realizó terapia periodontal. El estudio pudo demostrar que el tratamiento periodontal no generó efectos en la calidad de vida de los pacientes con EPOC, aunque tampoco se relacionó con efectos adversos. En contraste con estos resultados, Zhou X et al. (⁵⁴) realizaron un estudio en 60 pacientes con EPOC divididos en tres grupos; al primer grupo se le realizó detartraje y alisado radicular; al segundo grupo, detartraje supragingival, y al tercero se le dio instrucciones de higiene oral. A los tres grupos se les evaluó la línea de base y estados a los seis meses, al año y a los dos años. Los resultados mostraron que en los dos grupos de terapia hubo una reducción en la frecuencia de exacerbaciones de EPOC comparado con el grupo control. Finalmente, Pranav et al. (⁵⁵) concluyeron que, luego de estudiar a 198 pacientes divididos en 2 grupos, 99 de ellos con enfermedades respiratorias y 99 pacientes sanos, existe una fuerte asociación entre periodontitis y EPOC.

Metanálisis

El único metanálisis incluido en esta revisión fue el de Zeng et al. (⁵⁶), en el cual incluyeron 14 estudios publicados hasta el 2012, de los cuales uno era de casos y controles anidado, ocho de casos y controles y cinco observacionales. Se encontró una asociación significativa entre la EP y la EPOC (OR = 2,08; IC: 95 % = 1,48-2,91; p < 0.001), con un análisis de sensibilidad que mostró que el resultado fue sólido, y concluyendo que de acuerdo con la evidencia, la EP puede considerarse un factor de riesgo significativo e independiente para EPOC, pero que no es posible establecer si se trata de una relación causa-efecto.