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Introducción
El mareo y el vértigo son motivos frecuentes de consulta a los servicios de urgencias y representan entre el 3,3 % y el 4,4 % de las consultas a este servicio (1). Se estima que durante la vida, la prevalencia de los trastornos del equilibrio se encuentra entre el 17 % y 30 % (2). El término mareo, asumido como una alteración del equilibrio o de la orientación espacial, los pacientes lo describen de maneras diferentes incluyendo aturdimiento, desbalanceo o desequilibrio. Históricamente se ha planteado la distinción entre los términos mareo y vértigo; sin embargo, la evidencia actual sugiere que la distinción es de utilidad clínica limitada (3).
Estos síntomas tienen un amplio diagnóstico diferencial, y aunque la mayoría de las causas son benignas, existe una proporción pequeña pero significativa de patologías graves, como los eventos cerebrovasculares. Los médicos de urgencias tienen la tarea de distinguir con precisión las causas benignas de las graves y, al mismo tiempo, usar de manera adecuada los recursos disponibles (4). En el proceso de diagnóstico inicial se deberá analizar el síntoma principal (vértigo o mareo), identificar una posible emergencia (accidente vascular cerebeloso o del tronco encefálico) y utilizar datos clínicos para guiar el diagnóstico y el enfoque terapéutico.
Metodología
Se realizó una búsqueda en Pubmed utilizando los términos MeSH: Approach AND Dizziness AND Emergencies AND Vertigo. Además, se incluyeron otros artículos que se encontraban en el listado de referencias bibliográficas de estos artículos, según el criterio del investigador. No se utilizó ningún límite de tiempo en la búsqueda.
Definiciones: consenso internacional para los principales síntomas vestibulares (1)
Mareo: sensación alterada de los sentidos no relacionada con sensación de movimiento.
Vértigo: es la sensación ilusoria rotacional o de movimiento (cabeza, cuerpo o entorno).
Presíncope: síntomas previos al síncope. Estos síntomas pueden incluir aturdimiento extremo o sensaciones visuales, por ejemplo, “visión de túnel”.
Síncope: es la pérdida brusca, transitoria y completa de la conciencia, asociada a la incapacidad de mantener el tono postural, con una recuperación rápida y espontánea, debido a una hipoperfusión cerebral global transitoria, caracterizada por un inicio rápido, una duración corta y una recuperación completa espontánea.
Inestabilidad: es la sensación de inestabilidad mientras está sentado, de pie o caminando, sin una preferencia direccional particular (1).
Enfoque diagnóstico: temporización y desencadenantes
Una estrategia lógica para plantear el enfoque clínico del vértigo/mareo se basa en indagar sobre el momento en el que se presenta el cuadro clínico y sus desencadenantes. El algoritmo ATTEST utiliza un enfoque sistemático basado en la evidencia para diagnosticar a los pacientes con mareos agudos (5). Se debe indagar acerca del inicio, la evolución, la naturaleza constante o intermitente y los factores que desencadenan o alivian el mareo: A = síntomas asociados; TT = tiempo y disparadores; ES = signos del examen físico; T = prueba (confirmatoria). Ello nos permite enfocar el síndrome vestibular agudo y sus principales diagnósticos benignos y peligrosos más comunes, tal y como se expresa en la figura 1.
Fuente: adaptado de (5).
Figura 1 Algoritmo de diagnóstico ATTESTSVA: síndrome vestibular agudo; SVE-e: síndrome vestibular episódico espontáneo; SVE-d: síndrome vestibular episódico desencadenado.
El síndrome vestibular agudo se caracteriza por ser un mareo persistente de inicio agudo, presente continuamente, y dentro de sus causas más comunes benignas se encuentran: neuritis vestibular-laberintitis; entre las peligrosas, el ictus cerebeloso.
En el síndrome vestibular episódico espontáneo se presentan episodios espontáneos de mareos de duración variable sin desencadenantes, generado por causas benignas, como el vértigo posicional paroxístico benigno. También puede estar desencadenado por patologías peligrosas, como la hipotensión ortostática y el vértigo posicional paroxístico central.
Cuando hablamos del síndrome vestibular episódico desencadenado, nos encontramos ante episodios breves de mareo causado por algunos desencadenantes. Ejemplos de causas benignas serían la migraña vestibular y la enfermedad de Ménière; mientras que posibles patologías graves podrían incluir el accidente isquémico transitorio (4).
Adicionalmente, para distinguir si nos encontramos ante un vértigo de origen central vs. uno periférico, nos tendremos que plantear las siguientes cinco preguntas: ¿Existe un patrón central de nistagmo? ¿Existe una desviación de sesgo? ¿Es el impulso cefálico preocupante para un proceso central (es decir, ausencia de movimiento sacádico correctivo)? ¿Hay hallazgos del sistema nervioso central en el examen de circulación posterior dirigido? ¿Puede el paciente sentarse o caminar sin ayuda? En caso de ser positiva cualquiera de las anteriores, se hace imperativo descartar lesiones centrales (5).
Examen vestibular, ocular motor y postural
En la mayoría de los casos, un examen completo vestibular, motor ocular y postural junto a la cama es la clave para diferenciar las causas centrales o periféricas del vértigo agudo y de los mareos. Debe incluir pruebas de impulso cefálico, reflejo vestibulocular, pruebas de nistagmo con sacudidas de la cabeza o nistagmo posicional (movimientos sacádicos), así como signos de reacción de inclinación ocular, prueba de cobertura alterna, inclinación de la cabeza por torsión ocular, supresión de la fijación del reflejo vestibulocular y control postural en la prueba de Romberg (6). En la tabla 1 se resumen los principales hallazgos físicos oculomotores del síndrome vestibular agudo y las diferencias pertinentes entre causas de origen central vs. las causas de origen periférico.
La prueba de Romberg evalúa la integridad de la propiocepción periférica, funciones cerebelosas y vestibulares. Una prueba de Romberg es positiva cuando el paciente puede mantener el equilibrio con los pies unidos mientras tiene los ojos abiertos, pero no cuando los ojos están cerrados (7). En la prueba de Fukuda-Unterberger se le pide al paciente que marche sobre una línea vertical con los ojos cerrados. La prueba es positiva cuando el paciente se desvía de la línea media; por lo general, hacia el lado con una relativamente actividad vestibular inferior (7).
La prueba de marcha de Babinski-Weil informa sobre la situación de equilibrio en movimiento. En esta, el paciente (con los ojos cerrados) debe caminar unos pasos hacia delante y los mismos hacia detrás repetidamente. El ejercicio debe completarse al menos cinco veces. Los sujetos sanos no se desvían al realizar los pasos hacia delante y hacia atrás, pero si existe patología, no mantienen el eje que estaban realizando con los ojos abiertos al comenzar la prueba. Por tanto, en caso de lesión vestibular periférica, podemos observar: marcha en zigzag, en ballesta, en abanico y en estrella. En caso de ser central, aparecen marchas atáxicas, espásticas o paréticas (8).
En la prueba de los índices se coloca al paciente con los brazos extendidos señalando con los índices el frente. El explorador, a su vez, extiende sus índices y los coloca a nivel de los del paciente. Se le pide al paciente que cierre los ojos y se valoran las posibles desviaciones (8).
Por otra parte, la maniobra clásica para el diagnóstico del vértigo posicional paroxístico benigno de canal posterior es la descrita en 1952 por Dix y Hallpike. Consiste en colocar al paciente de manera longitudinal en la mesa de exploración con las piernas extendidas y el torso elevado, girar la cabeza 45 grados hacia la izquierda o derecha, según el oído que se vaya a explorar, y acostarlo de modo tal que la cabeza quede ligeramente extendida (30 grados aproximadamente) al alcanzar la posición de decúbito dorsal.
Se debe explicar al paciente el movimiento antes de realizarlo y solicitarle que mantenga los ojos abiertos para poder observar las características del nistagmo. Se debe mantener esta posición por lo menos 45 segundos, ya que hay pacientes que tienen latencias de hasta 35 segundos. Cuando se realiza una maniobra de Dix-Hallpike, debido a su situación ortogonal, se estimulan un par de canales que están en el mismo eje funcional, es decir, el posterior del lado hacia donde se realiza la maniobra y el anterior del lado contralateral (9).
Diagnóstico diferencial
La etiología del mareo-vértigo es muy amplia, lo cual podría dificultar el enfoque diagnóstico, por lo que se plantea un método de diagnóstico organizado. En un análisis de 9472 pacientes de una gran base de datos de la Encuesta Nacional de Atención Médica Ambulatoria de Hospitales, las causas de mareo enumeradas por los médicos de emergencia que los atendieron fueron las siguientes, tal como aparecen en la tabla 2 (10).
Los diagnósticos “peligrosos” predefinidos (en su mayoría enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y médicas generales graves) representaron el 15 % de los casos y fueron dos veces más probables en pacientes mayores de 50 años (10). Por lo tanto, desde el ingreso del paciente al servicio de urgencias, se deberán plantear síntomas o signos asociados de posibles patologías graves que requieran un manejo oportuno, tal y como se describen en las tablas 3 y 4.
Tabla 3 Síntomas, signos generales y hallazgos de laboratorios asociados a vértigo/mareo que sugieren patologías peligrosas en el servicio de urgencias
Fuente: adaptado de (1).
Tabla 4 Síntomas o signos neurológicos que sugieren patologías peligrosas graves. Las 5D mortales
Fuente: adaptado de (3).
Pruebas de índice diagnóstico para eventos cerebrovasculares
En las últimas dos décadas se han descrito múltiples pruebas de diagnóstico para diferenciar el vértigo de origen central o del de origen periférico y combinan diferentes características del historial del paciente. El ABCD2 con una puntuación superior a 5 se asocia con un riesgo de accidente cerebrovascular del 27 % (11). El STANDING es un algoritmo de diagnóstico estructurado basado en signos de diagnóstico o maniobras a la cabecera del paciente combinados en una secuencia de cuatro pasos: valoración de la presencia y del tipo de nistagmo (eSponTÁneo, posicional y ausente), evaluación de la dirección nistagmo (Nistagmus Dirección), prueba del impulso cefálico (Impulso) y evaluación de la posición de pie y la marcha (staNdinG), el cual detecta una causa central de síntomas vestibulares con una precisión general del 88 %, pero está restringido a pacientes con nistagmo (12).
El índice CATCH2 (características centrales, edad, factores desencadenantes, prueba de cobertura con desviación de sesgo, impulso cefálico, historial de mareos/vértigo) se compuso a partir del ensayo prospectivo EMVERT en 345 pacientes con síntomas motores oculares o vestibulares aislados (13), con una sensibilidad y especificidad del 85 % y del 77 %, respectivamente, para diagnosticar eventos cerebrovasculares (14).
La regla de decisión clínica HINTS, que valora 3 componentes (impulso cefálico, tipo de nistagmo y prueba de sesgo), supera al ABCD2 en el diagnóstico de accidente cerebrovascular de circulación posterior, así como en la identificación de cualquier tipo de lesión central, con una sensibilidad y especificidad del 96,8 % y del 98,5 %, respectivamente (14). Supera a la resonancia magnética nuclear (RMN) obtenida dentro de las primeras 24 horas después de la aparición de los síntomas, cuya sensibilidad es del 82,9 % y su especificidad es del 80 % (15).
Estudios de neuroimagen
El médico de urgencias se enfrenta a dos desafíos diagnósticos: el primero es identificar rápidamente los casos que requieran atención de emergencia e, idealmente, aliviar los síntomas o asignar al paciente a otra especialidad, y segundo, utilizar las herramientas diagnósticas de manera racional (16). En un estudio en el que se incluyeron 20.795 pacientes atendidos en el servicio de urgencias por mareo, se solicitó a 5585 pacientes tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo (26,9 %), y a 652 (3,1 %), RMN. En ese estudio, las tasas más altas de neuroimagen no se tradujeron en tasas más altas de diagnóstico de accidente cerebrovascular, con un 0,7 % y un 2,5 % de este diagnóstico, respectivamente. Así, se concluyó que el uso de la neuroimagen para los pacientes en urgencias con mareo varía sustancialmente sin una mejora asociada en el diagnóstico de accidente cerebrovascular, que solo se identifica raramente (17).
Según Guarnizo et al. (18), tanto la TAC sin contraste como la angiografía por tomografía computarizada (ATC) de la cabeza y el cuello tienen un bajo rendimiento diagnóstico para la detección de causas centrales de mareos. La TAC de cráneo simple presentó una sensibilidad del 21,4 % y una especificidad del 100 %; mientras que la ATC presentó una sensibilidad del 14,3 % y una especificidad del 97,7 % en la identificación de causas centrales de vértigo/mareo.
La RMN dentro de las primeras 24 horas después del inicio de los síntomas también puede pasar por alto aproximadamente el 20 % de los accidentes cerebrovasculares más grandes y hasta el 50 % de los accidentes cerebrovasculares del tronco encefálico y del cerebelo con un diámetro inferior a 1 cm (19). La probabilidad de detectar una lesión aguda por RMN es generalmente mayor después de 48 horas del inicio de los síntomas, que en el primer día (20).
Errores en el diagnóstico
Existen múltiples razones por las cuales se llega a un diagnóstico erróneo (especialmente de accidente cerebrovascular cerebeloso y de tronco encefálico), lo cual es un problema común que no se limita a los médicos de urgencias. Dentro de los más comunes se encuentran la tendencia excesiva a la definición del tipo de sensación, el no tener en cuenta los factores desencadenantes y la temporización de los síntomas, la realización incompleta del examen neurológico para detectar signos de focalización neurológica que pueda sugerir accidente cerebrovascular, no estar familiarizados con las pruebas de índice diagnóstico para eventos cerebrovasculares y, finalmente, la sobrevaloración de la TAC craneal para descartar causas neurológicas (21).
Aumento de los costos anuales
Los mareos y el vértigo representan aproximadamente el 4 % de los síntomas principales en el servicio de urgencias. El aumento de los costos a lo largo del tiempo parece reflejar la creciente prevalencia de las visitas al servicio de urgencias por mareos y el aumento de las tasas de uso de imágenes. En Estados Unidos se estima que los costos de estos síntomas superan los 4000 millones de dólares por año (alrededor del 4 % de los costos totales del servicio de urgencias) (22).
Ruta de atención
Posterior a la revisión de la literatura sobre el enfoque de mareo y vértigo en el servicio de urgencias, y con el fin de optimizar el servicio de salud en esta aérea en un hospital universitario de cuarto nivel de complejidad, se propone una ruta de atención de los pacientes con vértigo/mareo que busca mejorar la aproximación diagnóstica y reducir costos en atención, al centrarse especialmente en el componente clínico (figuras 2 y 3). En estos algoritmos propuestos hay un trabajo multidisciplinario entre medicina de urgencias, medicina general, enfermería, neurología y radiología. Según el motivo de consulta, signos vitales, glucometría, presencia o no de las 5 DS, aplicación de acrónimo FAST de focalización neurológica, así como el tiempo de evolución del cuadro, se determinará la disposición del paciente en reanimación, sala de expansión o sala de espera, así como el personal médico que realizará la primera aproximación (medicina general o medicina de urgencias).
Ahora, como hemos mencionado, el diagnóstico diferencial del vértigo/mareo es muy amplio, pero se hace imperativo descartar que su causa sea por un evento cerebrovascular (y que requiera de forma temprana y oportuna una estrategia de reperfusión). Para ello, ante la queja de sensación rotacional, se deberá aplicar el acrónimo ATTEST, así como la regla de decisión clínica HINTS. Con esto podremos diferenciar una causa central (accidente cerebrovascular de fosa posterior) de una periférica (por ejemplo, neuritis vestibular), que generen el vértigo/mareo, y así podremos tomar conductas médicas apropiadas.
Figura 2 Ruta de atención de vértigo/mareo en un hospital de cuarto nivel de complejidad: triage y enfoque inicial
Conclusiones
El vértigo/mareo presenta un diagnóstico diferencial muy amplio; de ahí que se deban descartar patologías graves como los eventos cerebrovasculares y las causas médicas generales que lleguen a afectar la vida del paciente. Un enfoque clínico basado en la anamnesis y en el examen físico permitiría de manera segura: identificar tempranamente los pacientes con potencial riesgo de complicación, derivar pronto al domicilio al paciente con patología benigna y disminuir la realización de estudios imagenológicos no pertinentes en el servicio de urgencias. Con el fin de establecer un enfoque sistemático basado en la evidencia para diagnosticar a los pacientes con mareos agudos y descartar patologías potencialmente mortales, proponemos un algoritmo (ruta de atención) liderada por la especialidad de medicina de urgencias, con el apoyo de enfermería, medicina general, neurología y radiología.
