Introducción

Las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) representan una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad. Cerca de 6.000 personas mayores de 15 años se infectan diariamente de alguna ITS, y de ellas el 41% tiene una edad inferior a 24 años. Particularmente el Virus del Papiloma Humano (VPH) se ha considerado como un problema de salud pública, ya que repercute de manera significativa a nivel biológico, psicológico, social y económico a millones de personas en todo el mundo (Organización Mundial de la Salud [OMS], 2011).

Se estima que alrededor de 20 millones de personas a nivel mundial se encuentran infectadas con el VPH y que el 50% de la población sexualmente activa tendrá en algún momento de su vida contacto con el virus. En México, durante el año 2013 hubo un total de 40.106 casos acumulados de VPH, a su vez, el estado de San Luis Potosí se ubicó dentro de los primeros quince estados a nivel nacional con mayor número de personas infectadas, con un total de 1.144 casos (Dirección General de Epidemiología [DGE], 2014a).

Hasta el momento se conocen más de 100 tipos de papilomas. Los VPH tipo 16 y 18 son considerados de alto riesgo por estar asociados con la gran mayoría de los cánceres de cuello de útero, vagina y ano, además de presentarse también en casos de cáncer de vulva, pene y orofaringe. Los tipos 6 y 11 considerados de bajo riesgo son causantes de la aparición de verrugas genitales (^{López & Lizano, 2006}; ^{Sam, Ortiz, & Lira, 2011}).

Varios estudios han demostrado que los efectos del VPH no sólo tienen repercusiones a nivel físico sino también afecciones a nivel emocional y social. Se ha observado la presencia de estados como ansiedad en mujeres diagnosticadas con VPH, además de presentarse emociones y sentimientos como coraje, vergüenza y miedo que repercuten en las relaciones sociales (^{Meza et al., 2008}; ^{Wiesner, Acosta, Díaz, Tovar, & Salcedo, 2009}).

Se consideran como factores de riesgo para la trasmisión del VPH la multiplicidad de parejas sexuales, el inicio de la actividad sexual a temprana edad, la falta de uso del condón, el tener una edad inferior a los 25 años y la predisposición genética (^{Hernández, Padilla, & Quintero, 2012};^{López & Lizano, 2006}). Es relevante mencionar que la infección por VPH afecta la salud de mujeres y hombres. Sin embargo, son los jóvenes y adolescentes en etapa tardía quienes figuran como grupo en mayor vulnerabilidad. En España, un estudio indicó que la prevalencia de VPH se encontraba mayormente en mujeres de 18 a 25 años (^{Urbiztondo, 2013}). Un estudio realizado en Chile reveló mayor prevalencia en mujeres de 15 a 19 años (^{Ferrecio et al., 2005}), mientras que en Cuba se encontró que alrededor de uno de cada tres adolescentes diagnosticados con VPH, tenía una edad de entre 15 y 17 años (^{Puente, Haber, Reyes & Salas, 2014}). En los Estados Unidos, el VPH es la ITS de mayor incidencia en jóvenes de 15 a 24 años (Hager, 2009). Respecto a México, se presentaron un total de 53.309 casos en jóvenes de 15 a 24 años entre los años 2000 y 2012 (DGE, 2014b).

Actualmente, en México, algunos investigadores analizan la introducción de la vacuna como medio universal para prevenir la infección por VPH. No obstante, hasta el día de hoy se discuten las implicaciones éticas y políticas sobre su introducción, ya que proponer una estrategia de cobertura universal representaría un elevado costo para el sistema de vacunación del país (^{Lazcano et al., 2009}; ^{Prieto, Gutiérrez, Feinholz, Morales, & Witlen, 2008}; ^{Torres, Cuadra, Castro, & Madrid, 2011}).

Si bien las cifras permiten obtener un panorama sobre el impacto del VPH como un problema de salud pública, es necesario considerar la percepción que tienen las personas sobre los programas que se están llevando a cabo para su prevención. La vacuna aún está lejos de ser un derecho universal dentro de las políticas de salud, de modo que contemplar el punto de vista de las personas permite sentar las bases para la planeación de futuros programas en materia de prevención de riesgos y promoción de la salud sexual en adolescentes.

Las construcciones culturales que hacen los grupos alrededor de un concepto influyen en el estilo de vida y las acciones que realizan para el cuidado y mantenimiento de su salud. Se han realizado diversos estudios en el campo de la salud que describen cómo las personas procesan la información y actúan de acuerdo a lo considerado como apropiado por los miembros de su cultura. Algunos de éstos son los estudios realizados sobre las concepciones culturales del dengue (^{Caballero et al., 2006}), la diabetes mellitus (^{Salcedo, García, & Sevila, 2008}), el concepto de salud (^{Aguilera, Torres, Rodríguez, & Acosta, 2010}) y el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) (^{Lozano, Torres, & Aranda, 2008}; Torres, Reynaldos, Lozano, & Manguía, 2010).

Las prácticas, actitudes y valores respecto a la salud sexual han mostrado cambios significativos en los adolescentes, de manera que las primeras experiencias sexuales son con mayor frecuencia a edades más tempranas (^{Caricote, 2009}). Considerar la concepción cultural de la población adolescente sobre salud sexual y VPH es de gran importancia, ya que la forma como se conciben estos conceptos delimitará prácticas y comportamientos que irán definiendo la identidad sexual de los adolescentes.

Los programas preventivos como la vacuna para el VPH no contemplan a la población adolescente, así como, a pesar de que las normas mexicanas sugieren la promoción de la salud como estrategia para el riesgo del VPH, no se tiene registro de programas formulados desde una perspectiva promocional de la salud sexual (Secretaria de Salud de México, 2007). De esta manera, es necesario hacer esfuerzos para que los adolescentes, a través de intervenciones centradas en sus necesidades, sean orientados al ejercicio de conductas sexuales seguras y protegidas.

Este estudio forma parte del diseño de un proyecto de intervención dirigido a la promoción de la salud sexual para el riesgo del VPH en adolescentes. Como parte de este trabajo se realizó un estudio diagnóstico con el objetivo de explorar la percepción que los adolescentes tienen sobre la salud sexual y el VPH. La realización de este estudio se considera necesaria para tener una aproximación hacia cómo los adolescentes construyen y definen estos dos conceptos, de modo que se diseñen estrategias de intervención sensibles a la forma como los adolescentes viven estos fenómenos dentro de su contexto.

Método

El estudio se llevó a cabo en un bachillerato del municipio de Santa María del Rio, población ubicada a aproximadamente 50 kilómetros al sur de la capital del estado de San Luis Potosí, México. Para las instituciones de salud dentro de este municipio, la salud sexual se ha convertido en prioridad debido a las problemáticas relacionadas con este tema. Según los reportes de estas instituciones, el inicio de la vida sexual en los adolescentes comienza desde los 13 o 14 años, y entre quienes se realizaron un Papanicolaou, el 20% reportaron lesiones provocadas por VPH (C. Ochoa, comunicación personal, 24 de febrero, 2014).

Se realizó un estudio exploratorio con el enfoque de la antropología cognitiva. Según ^{Bernard (1995)}, la antropología cognitiva estudia la manera como las personas de distintas culturas adquieren información y la procesan para tomar decisiones y actuar de acuerdo al sistema de valores que norman el entorno. La realización de un estudio desde este enfoque implica codificar la información para efectuar procedimientos estadísticos. Asimismo, se requiere un análisis de contenido de las respuestas de los participantes para definir categorías (^{Torres, Aranzazú, & Aranda, 2015}).

Se efectuaron dos fases de manera sucesiva mediante las técnicas de listados libres y sorteo por montones. Estas técnicas se aplicaron con el objetivo de conocer los dominios culturales de la salud sexual y el VPH. En la antropología cognitiva se entiende por dominio cultural un conjunto organizado de palabras o frases que, en distintos niveles cognitivos, hacen referencia a una esfera conceptual específica (^{Bernard, 1995}).

El tamaño de la muestra se basó en el modelo de consenso cultural, el cual afirma que la muestra no necesariamente tiene que ser grande, ya que hay una correlación promedio entre los informantes que tiende a ser alta. Se sugiere trabajar al menos con 17 participantes para clasificar los datos correctamente con un 95 % de confianza (^{Romney, Batchelder, & Weller, 1987}). El muestreo para seleccionar a los participantes fue propositivo, ya que se orientaba a contemplar diferencias entre los informantes: distintas edades, ambos sexos y distintos grados (^{Arcury & Quandt, 1998}).

Se realizaron 94 listados libres y 34 sorteos por montones, de modo que se tuvo un total de 128 participantes de entre 15 y 18 años de edad. En los listados libres se entrevistaron a 51 mujeres y 43 hombres; de estos participantes se seleccionaron 17 adolescentes para el sorteo por motones de salud sexual y otros 17 para el de VPH.

Los listados libres consisten en solicitar a los participantes una lista de palabras, frases o términos relacionados con un concepto en particular y posteriormente explicar dichas relaciones. En este caso, se utilizaron los conceptos de salud sexual y VPH. Luego de registrar las respuestas obtenidas se hace un análisis para identificar las palabras o frases más frecuentes, para posteriormente elegir las primeras 15 o 20 frecuencias y utilizarlas en el sorteo por montones. En esta técnica se elaboran tarjetas con las palabras que fueron identificadas previamente en los listados libres. Se elaboran tantos grupos de tarjetas como el número de participantes y se les pide que formen montones de tarjetas si creen que esas palabras tienen alguna relación o parecido. Después de hacer los montones de tarjetas, se les pide que etiqueten a cada uno con una palabra explicando por qué esas tarjetas van juntas (^{Bernard, 1995}). Para el análisis de los datos obtenidos a partir de los listados libres y el sorteo por montones, se utilizó el programa computarizado Anthropac v1.0 (^{Borgatti, 1996}), con el cual se realizó un análisis de frecuencias, clusters y consenso (Bernard, 1995).

El estudio fue aprobado por las autoridades escolares, por lo que la aplicación de las técnicas se efectuó en las instalaciones del bachillerato. Antes de comenzar las técnicas se explicaron a los participantes los objetivos del proyecto y se obtuvo el consentimiento informado de manera verbal, con la garantía de que la información obtenida sería confidencial y con fines de investigación.

Resultados

Las palabras reportadas con mayor frecuencia en los listados libres se observan en la tabla 1. Posteriormente se muestran los apartados de salud sexual y VPH, en los que se describen las palabras más frecuentes con apoyo de los comentarios realizados por los participantes.

Tabla 1 Palabras referidas con mayor frecuencia en los listados libres 

Salud Sexual

Con base en lo expresado por los adolescentes en los listados libres, se observa que la limpieza y el aseo son consideradas como dos acciones necesarias para la prevención de enfermedades y gozar de una adecuada salud sexual. Un adolescente menciona: "La higiene es necesaria ya que podemos contagiarnos de algunas enfermedades", mientras que otro joven expresa: "Para tener una buena salud sexual, tiene que ser con limpieza", al hacer referencia a la buena higiene (Tabla 2).

Tabla 2 Categorías del concepto de salud sexual 

Otras medidas preventivas que rescatan los adolescentes para el mantenimiento de la salud sexual son el uso del condón y la información. Un adolescente menciona, con respecto al condón, que "en la salud sexual entra el cuidado y éste se utiliza al tener relaciones sexuales", y otro comenta con relación a la información que "la información de la salud sexual le sirve mucho a un joven para comprender y saber los riesgos" (Tabla 2).

Los adolescentes también mencionan repercusiones o consecuencias que se refieren a la falta de salud sexual: "son las que se nos dan a veces cuando tenemos relaciones sexuales sin cuidarnos", afirma un adolescente cuando habla de las ETS (Tabla 2).

Dimensiones de la Salud Sexual

Las dimensiones descritas en los árboles de conglomerados, tuvieron valores de bondad de ajuste adecuado (stress = 0.116) en el análisis de escala multidimensional no métrica. La agrupación que realizaron los adolescentes para el concepto de Salud Sexual se muestra en la figura 1. Se observan dos dimensiones: Cuidados de la salud sexual y Problemas de la salud sexual. Dentro de la dimensión de cuidados se encuentran las subdimensiones Higiene y Prevención de enfermedades, que son consideradas importantes para el cuidado de la salud sexual. Dentro de esta última subdimensión, se encuentran Información, Cuidado y Protección. La dimensión de problemas muestra las subdimensiones de Causas y Enfermedades, de modo que se observan que las Relaciones sexuales y el Sexo son considerados como prácticas causantes de Enfermedades.

Figura 1 Dimensiones del concepto de salud sexual a partir del sorteo por motones aplicado a los adolescentes. 

VPH

Respecto al VPH, los adolescentes refieren considerarla como una enfermedad de fácil contagio por vía sexual y que puede conllevar a la muerte. Aspectos como la infección o el descuido son considerados para el desarrollo del VPH. A este respecto, un joven comenta: "es muy riesgosa y puede llevar incluso hasta la muerte si no es atendido o controlable". Nuevamente aparece la higiene y se afirma que la falta de aseo o limpieza es causa de VPH. Ante esto, un adolescente afirma al referirse a la mala higiene que "hay personas que no tienen la suficiente higiene y quedan bacterias por las cuales pueden ocasionar la enfermedad" (Tabla 3).

Tabla 3 Categorías del concepto de VPH. 

Los adolescentes mencionan que el VPH sólo se desarrolla en las mujeres y los hombres son portadores, y que tener esta infección puede ser causa de señalamiento y rechazo. Así, un adolescente señala que "en el hombre no se desarrolla el virus, sólo es transmisor y en la mujer se desarrolla más el virus", mientras otro menciona que "la gente que tiene esta enfermedad no es aceptada en la sociedad" (Tabla 3).

Dimensiones del VPH

Con relación al VPH, las dimensiones descritas en los árboles de conglomerados también mostraron valores de bondad de ajuste adecuado (stress = 0.102) en el análisis de escala multidimensional no métrica. La agrupación que realizaron los adolescentes, en este caso, se muestra en la figura 2. Se pueden ver dos dimensiones: Descuido y Salud Sexual. En la dimensión de descuido se observan las subdimensiones Consecuencias e Higiene, y la Mala higiene es percibida como un descuido que afecta la Salud. La subdimensión de consecuencias muestra a su vez la de Enfermedad que se divide en ETS y Discriminación. En cuanto a la dimensión de salud sexual, se observa que se relaciona con prácticas como el Sexo o Relaciones sexuales, pero también con aspectos como la Protección y el uso del Condón.

Figura 2 Dimensiones del concepto de VPH a partir del sorteo por motones aplicado a los adolescentes 

Consenso cultural de la Salud Sexual y el VPH

La teoría de consenso parte de tres supuestos: a) Cada informante provee respuestas desde su propio punto de vista sin consultar la opinión de otros (verdad común); b) La igualdad de cada palabra debe representar sólo un dominio de conocimiento y competencia (independencia local); c) Debe haber un alto grado de acuerdo grupal sobre las respuestas (^{Weller, 2007}). La organización conceptual de las distintas dimensiones del VPH y salud sexual mostraron consenso cultural, ya que se considera estadísticamente significativo que el primer factor (F1) representa más del triple de la varianza del segundo factor (F2). Hay que destacar que en el caso de salud sexual el consenso fue mayor (5.18) comparado con el de VPH (3.123), lo que demuestra que hay un mayor acuerdo en los adolescentes sobre el concepto de Salud Sexual que el de VPH (Tabla 4).

Tabla 4 Consenso cultural de los adolescentes sobre los conceptos de salud sexual y VPH. 

1 Número total de informantes para el sorteo por montones: 17 participaron con el concepto de salud sexual y otros 17 con el de VPH.

2 Cociente de relación de F1 (verdad común) con F2 (independencia local). Si F1 es por lo menos tres veces mayor que F2, se valida el consenso.

Discusión

En los dominios culturales sobre salud sexual prevaleció la percepción de acciones para la prevención de ETS, embarazos no planeados y otras situaciones que puedan amenazar la salud sexual del adolescente. El cuidado de la higiene se identificó como dimensión necesaria para el mantenimiento de la salud sexual; la limpieza y el aseo son considerados como indispensables para evitar la aparición de enfermedades y poder gozar de una salud sexual sana.

Los adolescentes consideran que, para el mantenimiento de la salud sexual y la prevención de enfermedades, son necesarias medidas de protección como el uso del condón y la información. De esta manera, los adolescentes consideran importante dirigir sus esfuerzos hacia posturas más informadas y roles activos para el cuidado y mantenimiento de su propia salud sexual.

La relación entre el concepto de salud sexual y la prevención de ETS es un hallazgo que ha sido encontrado en otros estudios sobre la percepción de la salud sexual en jóvenes (^{Grauvogl, Stutterheim, Evers, & Lankveld, 2012}). Las palabras y los argumentos referidos por los adolescentes en el concepto de salud sexual se enmarcan en su mayoría dentro de una perspectiva biológica y centrada en la enfermedad. No obstante, es importante explorar factores sociales, culturales y psicológicos, de modo que el estudio de la salud sexual en el adolescente se desarrolle contemplando las características propias de la sexualidad y la adolescencia.

Si bien dentro los dominios culturales de la salud sexual predomina una perspectiva biológica, es relevante mencionar la relación que se observa entre la salud sexual y la higiene. Dicha relación también fue encontrada en un estudio realizado por ^{Saliba, Isper, Moreira, Saliba y Gocalves (2009)} sobre la percepción de la salud bucal en adolescentes, quienes encontraron que la mayoría definía la salud bucal como higiene. De esta manera, los hallazgos encontrados en estos estudios dan una pauta para profundizar qué elementos influyen en la relación entre los conceptos de higiene y salud.

El condón se observa como el único medio que refieren los adolescentes para la prevención de ETS y embarazos, ya sea considerándolo antes o durante el acto sexual. Estudios enfocados en la salud del adolescente han expuesto que el condón es el método más utilizado y preferido por este grupo (Encuesta Nacional de Salud y Nutrición [ENSANUT], 2012; Instituto Mexicano de la Juventud [INJUVE], 2010). Se ha observado que los hombres tienden a utilizar el condón como medio para prevenir alguna ITS, mientras que las mujeres lo hacen para la prevención de embarazos (^{Camacho & Pabón, 2014}), por lo que sería interesante explorar cuáles son las razones de los adolescentes para utilizar o no el condón en sus prácticas sexuales.

Los adolescentes mencionan que la información los mantiene al tanto de los riesgos y peligros que pueden perjudicar su salud sexual. Si bien es importante tener un nivel adecuado de información en salud sexual, es necesario señalar que esta condición no asegura que el adolescente lleve a cabo prácticas sexuales seguras o protegidas. Estudios han encontrado diferencias significativas entre el conocimiento y las prácticas de los adolescentes en salud sexual, lo que hace pensar en la influencia de factores sociales, culturales y psicológicos dentro del cuidado y mantenimiento de la salud sexual (^{Chávez, Petrzelová, & Zapata, 2009}; ^{Hurtado & Olvera, 2013}; ^{Trejo et al., 2011}).

Con relación a los dominios culturales del VPH, se mostraron elementos que describen una enfermedad altamente contagiosa por vía sexual y que puede perjudicar la salud e incluso conllevar a la muerte. El VPH se percibe como consecuencia de llevar una salud sexual con descuido y particularmente con mala higiene. Los argumentos de los adolescentes indican que llegar a padecer VPH es causa de estigma y discriminación, traducido en señalamiento y rechazo por los pares.

Cabe mencionar que, dentro del dominio mortal, los argumentos de los adolescentes no aluden a información relacionada al desarrollo de cáncer, lo que tal vez sea causa de la desinformación en relación al VPH, ya que estudios actuales han demostrado el alto grado de desconocimiento que hay en torno a esta infección (^{Arias & Pineda, 2011}; ^{Urrutía, Concha, Riquelme, & Padilla, 2012}). Cabría indagar sobre qué elementos están influyendo en la asociación del VPH y muerte, relación que también ha sido encontrada en estudios sobre los dominios culturales del VIH, en los que la muerte es reportada como una consecuencia de esta infección (^{Lozano, Torres, & Aranda, 2008}; Torres et al., 2010).

A diferencia del dominio cultural de la salud sexual donde se observa la buena higiene, la dimensión de mala higiene resulta relevante como causa de VPH. Esto hace evidente la visión de los adolescentes sobre aquellas personas que gozan o no de una salud sexual sana, ya que consideran a quienes tienen una buena higiene como aquellos que toman medidas para mantener una adecuada limpieza y aseo, es decir, una "buena salud sexual", mientras que aquellas personas que no tienen un aseo o limpieza o que tienen una mala higiene, están expuestas a adquirir alguna ITS y desarrollar enfermedades, o sea, a tener una "mala salud sexual".

Los efectos del VPH, a diferencia de los observados en salud sexual, se encuentran más allá de la dimensión biológica. Padecer VPH, en particular para las mujeres, es causa de señalamiento y rechazo. Al respecto, ^{Arellano y Castro (2013)} encontraron que el estigma hacia las mujeres con VPH en la mayoría de las ocasiones no se debe a un rechazo abierto en la interacción social, sino a un proceso interno que genera autodiscriminacion y autocensura en ellas mismas.

Por otra parte, los hombres son considerados como "portadores", por lo que no desarrollan alguna complicación a causa del VPH. Sin embargo, se les considera como los "culpables" de su transmisión. Ello permite enfatizar el hecho de percibir a las mujeres como grupo vulnerable y a los hombres como grupo de riesgo ante la trasmisión de este virus.

Cabe mencionar que los adolescentes mostraron un mayor acuerdo respecto al concepto de salud sexual en comparación al de VPH. Una explicación de este hallazgo puede ser el desconocimiento entorno al VPH, lo que puede ser confirmado a partir de la percepción del virus como una enfermedad y no como una infección. La confusión que expresan los adolescentes influye en que tomen acciones hasta el momento que desarrollan una complicación a causa de este virus y no sean tomadas las medidas preventivas necesarias.

Los hallazgos obtenidos en este estudio permiten proponer intervenciones en materia de salud sexual. Es necesario destacar y atender la percepción que tienen los adolescentes sobre sí mismos, considerarlos como personas que tienen un papel importante y activo en la generación de cambios dentro del cuidado y mantenimiento de su salud sexual. La formación de adolescentes con bases científicas orientaría a este grupo a asumir conductas que les permitan ejercer un mayor control o en su caso mejorar sus condiciones de salud sexual. Esta idea ha sido tomada por algunos países que proponen programas dirigidos al mantenimiento y mejora de las condiciones de salud sexual, con la participación de adolescentes y jóvenes como promotores de la salud (Fondo de Población de las Naciones Unidas [UNFPA], 2011a; UNFPA 2011b, Centro de Estudio y Promoción Social [CEPS], 2009).

En particular, en lo que se refiere a la prevención del VPH, es importante generar acciones basadas en enfoques con una visión promocional de la salud sexual y una perspectiva de género. Los resultados muestran que infectarse de VPH puede ser un referente para el señalamiento y la discriminación; se debe entonces informar y empoderar a la población para la eliminación de estigmas en hombres y mujeres. Se ha demostrado la efectividad de intervenciones orientadas al cambio de conocimientos en relación con el VPH (^{Herrera, Arriaga, Conde, & Sánchez, 2013};^{Chávez, Virelles, Bermejo, & Viñas, 2008}). No obstante, es necesario que las instituciones y profesionales de la salud contemplen el alto grado de desinformación que hay sobre el VPH en los adolescentes, ya que esta confusión puede entorpecer los programas en materia de salud sexual y, más específicamente, en lo que se refiere a la prevención de ITS. Se debe informar y concientizar a la población adolescente sobre las diferencias entre una ITS y una ETS para que sean comprendidos de una mejor manera.

La aproximación desde la antropología cognitiva permite tener un panorama más amplio y profundo, mientras que las técnicas como los listados libres y el sorteo por montones ayudan a obtener información rica en contenido y de manera rápida, además de rescatar aspectos de la cultura y el contexto que en ocasiones no son considerados. Es importante mencionar que los resultados muestran los hallazgos de un grupo en particular. En ese sentido, si bien estos pueden orientar estudios posteriores, es probable que cambien en otros contextos o con otras poblaciones, por lo cual deben contemplarse diferentes métodos y técnicas para la generalización del trabajo presentado.