Grupo de Investigación de Villavicencio (GRIVI) - Hospital Departamental de Villavicencio, Corporación Clínica Universidad Cooperativa de Colombia y Clínica Meta, Villavicencio, Colombia
⁽¹⁾Cirujano general, subespecialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, especialista en Docencia Universitaria; intensivista, Hospital Departamental de Villavicencio y Clínica Meta; jefe, Unidad de Cuidados intensivos e Intermedios, Corporación Clínica Universidad Cooperativa de Colombia, Villavicencio, Colombia
⁽²⁾Nutricionista, Clínica Meta, Villavicencio, Colombia
⁽³⁾Anestesiólogo, subespecialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, especialista en Gerencia Hospitalaria; subgerente de Servicios Asistenciales, Hospital Departamental de Villavicencio; intensivista, Clínica Martha y Corporación Clínica Universidad Cooperativa de Colombia, Villavicencio, Colombia
⁽⁴⁾ Anestesiólogo, subespecialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo; jefe, Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica Martha; intensivista, Hospital Departamental, Villavicencio, Colombia
⁽⁵⁾Cirujano general, subespecialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo; jefe, Departamento de Medicina Critica, Hospital Departamental, Villavicencio, Colombia
⁽⁶⁾Anestesiólogo, subespecialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo; jefe, Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica Meta, Villavicencio, Colombia
⁽⁷⁾ Enfermera, especialista en Cuidados Intensivos; coordinadora de Enfermería, Departamento de Medicina Critica, Hospital Departamental, Villavicencio, Colombia
⁽⁸⁾Enfermera, especialista en Cuidados Intensivos, Hospital Departamental, Villavicencio, Colombia
⁽⁹⁾ Anestesiólogo, subespecialista en Medicina Crítica y Cuidados Intensivos, especialista en Gerencia Hospitalaria; intensivista del Hospital Departamental de Villavicencio; ex gerente, Clínica Meta; gerente, UNIMEDIT, Villavicencio, Colombia
⁽¹⁰⁾Medicina interna; intensivista, Hospital Departamental de Villavicencio y Corporación Clínica Universidad Cooperativa de Colombia, Villavicencio, Colombia
⁽¹¹⁾ Cirujano general, subespecialista en Cirugía Gastrointestinal y Endoscopia, Hospital Departamental, Villavicencio, Colombia.

Correspondencia: Norton Pérez, MD, Villavicencio, Colombia. Correo electrónico: naperez2000@hotmail.com

Fecha de recibo: 14 de diciembre de 2009. Fecha de aprobación: 27 de marzo de 2010

Resumen

Objetivo: proponer una guía de manejo para la nutrición en los pacientes con pancreatitis aguda grave basada en la mejor evidencia disponible.

Diseño: revisión sistemática y guía de práctica clínica.

Población: pacientes críticos con pancreatitis aguda grave hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos.

Intervenciones y controles: nutrición entérica Vs. parenteral; dieta hipocalórica Vs. normocalórica; glutamina Vs. sin glutamina; arginina Vs. sin arginina; ácidos grasos omega 3/omega 6 Vs. omega 6 solamente; prebióticos o probióticos Vs. dieta estándar.

Desenlaces: mortalidad, estancia hospitalaria y en la unidad de cuidados intensivos y, infecciones y sepsis, disfunción de órganos.

Materiales y métodos: búsqueda en bases de datos médicas en línea.

Resultados: las 765 referencias iniciales fueron filtradas con las palabras clave y quedaron 69 artículos. Cinco artículos más de autores latinoamericanos o de habla hispana fueron también revisados por considerarlos pertinentes.

Conclusiones: los pacientes con pancreatitis aguda grave se benefician del soporte nutricional y la vía entérica es de elección con dietas normocalóricas de inicio temprano, preferencialmente en los primeros tres días. La intervención nutricional pudiera ser un determinante al disminuir la morbilidad y la mortalidad elevada en esta patología pero aún faltan estudios bien diseñados que permitan determinar con claridad el efecto de cada uno de sus componentes.

Palabras clave: pancreatitis; nutrición enteral; nutrición parenteral total; glutamina; arginina; probióticos.

Abstract

Objective: to propose a clinical practice guideline of nutrition for patients with severe acute pancreatitis derived from the best available evidence.

Design: systematic review and clinical practice guideline.

Setting: critically ill patients at the intensive care unit.

Patients: with severe acute pancreatitis.

Intervention: enteral or parenteral nutrition. Glutamine or no glutamine. Arginine or no arginine. Omega 3 fatty acid or control.

Outcome: mortality, pulmonary, catheter associated or pancreatic infection, sepsis, ICU or hospital length of stay.

Methodology: medical database online search.

Results: 765 initial references were filtered with key words and 69 remained. 5 other articles in Spanish were considered pertinent.

Conclusions: patients with severe acute pancreatitis benefit from nutritional support, and isocaloric early enteral route is of choice during the first 3 days. Nutritional intervention could be a determinant in lowering the high morbidity and mortality rates linked with this entity, but well designed trials that elucidate the true individual effect of each constituent are scarce.

Key words: pancreatitis; enteral nutrition; parenteral nutrition, total; glutamine; arginine; probiotics

Introducción

El manejo de la pancreatitis aguda ha cambiado en los últimos años en la medida en que se obtiene información de las ventajas de algunos aspectos terapéuticos, aunque varios paradigmas aún persisten y son difíciles de erradicar, entre ellos, la preferencia por la nutrición parenteral total (12). La suspensión de la vía oral ha sido la estrategia primordial por muchos años, con base en análisis fisiopatológicos de la enfermedad y la nutrición parenteral se ha recomendado como la primera opción para el soporte nutricional mientras que la inclusión de la nutrición entérica como primera opción terapéutica ha sido diferida por años (13).

Esta guía no pretende hacer una revisión extensiva de los aspectos fisiopatológicos de la pancreatitis y se concentra en la revisión de la literatura médica especializada a fin de sacar conclusiones para hacer las mejores recomendaciones de fármaco-nutrición (14). Se recomienda a quienes estén interesados en este aspecto la revisión de otros textos con amplias descripciones sobre el tema. Además, la nutrición ha demostrado no tener mayor impacto en las formas de pancreatitis que no son graves; por ello, esta propuesta es aplicable a los casos definidos como graves de acuerdo con la literatura (15,16,17).

La implementación de guías de práctica clínica ha demostrado mejorar los desenlaces en las poblaciones de pacientes, especialmente en los críticos (18,19,20). La dificultad de brindar recomendaciones de alto grado es el resultado del limitado número de estudios de mayor calidad lo que se refleja en recomendaciones tradicionales con muy bajo grado de "evidencia" que inundan la mitología en el manejo de esta patología y que son difíciles de erradicar (figura 1), por ejemplo, la sonda nasogástrica y el ayuno de rutina, el uso preferencial de la nutrición parenteral y la meperidina, la profilaxis antibiótica, etc. (21). Un estudio brasileño demostró que la práctica clínica aún dista de las recomendaciones hechas en las guías (figura 2), probablemente, asociado al hecho de que existe poca experiencia en el manejo de esta patología a pesar de su frecuente presentación (22).

El objetivo de la presente guía de práctica clínica es recopilar las recomendaciones sobre nutrición en los pacientes con pancreatitis aguda grave con el fin de promover un manejo más acorde con la mejor información disponible al momento con preferencia en la nutrición entérica.

Materiales y métodos

Diseño de la guía

Se revisaron las bases de datos Medline, Ovid, Scielo y Publindex con los términos "Pancreatitis" [MeSH] OR "Pancreatitis, Acute Necrotizing" [MeSH] AND "Nutrition Therapy" [MeSH] OR "Nutritional Support" [MeSH] "Parenteral Nutrition, Total" [MeSH] OR "Parenteral Nutrition" [MeSH] OR "Enteral Nutrition" [MeSH] OR "Nutritional Requirements" [MeSH] (tabla 1). También se consultaron las bases de datos latinoamericanas y las guías de manejo ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) (23,24), ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) (25,26,27,28), del Reino Unido (29,30,31) y otras (32,33,34), y las referencias citadas fueron consultadas, principalmente, en texto completo. Se consideraron pertinentes los artículos que analizaron pacientes con pancreatitis grave. Estos artículos fueron enviados a tres de los coautores para su análisis independiente.

Análisis

Para el análisis de la información se usó el programa GRADEprofiler® versión 3,2 (European Commission Marie Curie Reintegration and the Norwegian Knowledge Centre for the Health Services) que permite la clasificación de la calidad de la información y establecer la fortaleza de las recomendaciones (35). Los resultados de los estudios fueron graficados en el programa Review Manager® a fin de observar las tendencias de los estudios acumulados, los intervalos de confianza y la significancia (36).

Grados de "evidencia" y recomendación

Según el nivel de "evidencia" las recomendaciones están basadas en la metodología de la Scotish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), (tabla 2) (37,12).

Población objetivo

Consistió de los pacientes críticos con pancreatitis aguda grave de origen biliar o alcohólico. Estas recomendaciones no están diseñadas para pacientes con pancreatitis leve o moderada. La pancreatitis puede ser clasificada por los criterios de Ranson (>3) (38), APACHE II (>8) (39), la clasificación de Balthazar (>4) (40,41), etc. Algunos estudios han encontrado una alta asociación entre la gravedad por el puntaje por tomografía con las complicaciones sépticas y la mortalidad (42).

Se recomienda que estos pacientes sean monitorizados y manejados en las unidades de cuidados intensivos ya que es el sitio ideal para este tipo de pacientes (22).

Intervenciones y controles

Las intervenciones buscadas fueron:

• nutrición entérica Vs. parenteral,
• dieta hipocalórica Vs. normocalórica,
• glutamina Vs. control,
• arginina Vs. sin arginina,
• omega 6/omega 3 Vs. omega 6 solamente, y
• prebióticos o probióticos Vs. dieta estándar.

Desenlaces

Los estudiados fueron:

• mortalidad,
• estancia en la unidad de cuidados intensivos y hospitalaria,
• infecciones y sepsis,
• cirugía y
• disfunción de órganos.

Resultados

Se encontraron 765 resultados al combinar las palabras clave por patología (Pancreatitis OR Pancreatitis, Acute Necrotizing) con la intervención (Nutrition therapy OR Parenteral Nutrition, Total OR Parenteral Nutrition OR Enteral Nutrition). Al limitar la búsqueda con los filtros "Abstracts, Humans, Clinical Trial, Meta-analysis, Practice Guideline, Randomized Controlled Trial, English, Spanish" quedaron 69 artículos, 5 referencias en español fueron pertinentes (tabla 3).

Recomendaciones

1. Soporte nutricional. Los pacientes con pancreatitis aguda grave deben recibir soporte nutricional cuando se anticipa una ingestión inadecuada por vía oral por 5-7 días. En los casos de desnutrición previa y en pancreatitis necrosante el beneficio es mayor (evidencia Ia, Ib y IIa, recomendación A).

2. Vía de la nutrición. Tres metanálisis demuestran que la nutrición entérica disminuye la morbilidad, la estancia hospitalaria (3,94 días; IC₉₅ 2,02-5,86; p<0,0001) y la mortalidad en pacientes con pancreatitis grave (figura 3, figura 4*, figura 5, figura 6, figura 7). La vía entérica es de elección en el soporte nutricional en pancreatitis aguda grave (evidencia Ia y IIa, recomendación A) (43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59), aunque algunos de los estudios tuvieron sesgos de selección al no definir apropiadamente la población de estudio por gravedad (figura 8 y figura 9). Además, la nutrición entérica tiene en promedio cinco veces menor costo que la nutrición parenteral (figura 10).

La nutrición parenteral está indicada en caso de haber limitaciones para el uso de la vía entérica, como en las siguientes situaciones:

• obstrucción intestinal,
• intolerancia a la nutrición entérica,
• fístula entérica, o
• cuando el aporte por vía entérica no sea suficiente (mixta).

3. Tiempo de inicio. Hay una tendencia a disminuir la mortalidad cuando la nutrición entérica se inicia tempranamente (RR=0,26; IC₉₅ 0,06 - 1,09; p=0,06). Se recomienda iniciar tempranamente la nutrición una vez se haya logrado la reanimación del choque (evidencia Ib y IIa, recomendación A) (60,61,62,63).

4. Sonda avanzada. La nutrición con sonda gástrica no está contraindicada si el paciente la tolera (figura 11, figura 12) (evidencia IIa, recomendación A) (64,65,66). La sonda nasoentérica se puede pasar a ciegas y permitir su avance asistido con metoclopramida en la mayoría de los casos (evidencia IIa, secomendación A) (67,68).

Las siguientes medidas podrían mejorar la tolerancia de la nutrición entérica:

A. Minimizar el íleo con el inicio de la nutrición entérica temprana (evidencia IIa y IIb, recomendación A).
B. Cuando la sonda no avanza con las medidas anteriores, se debe avanzarla con endoscopia para infusión distal (evidencia IV, recomendación C).
C. Uso de aminoácidos esenciales en lugar de dieta entera (evidencia IV, recomendación C).
D. Dieta con triglicéridos de cadena ramificada (evidencia IV, recomendación C).
E. Infusión continua (evidencia IV, recomendación C).

5. Se recomiendan los siguientes aportes de calorías y macronutrientes:
A. Calorías:
i. 15-20 kcal/kg al día (evidencia III, recomendación B), (15,69,70). Estos aportes hipocalóricos son mejor tolerados (71,72).
ii. Los aportes calóricos mayores de 25 o 30 kcal/kg al día (hipercalóricos) podrían aumentar la mortalidad y no se recomiendan (evidencia III, recomendación B) (12).
B. Proteínas:
i. Se recomienda una ingestión diaria, por lo menos de, 1,3-1,5 g/kg (evidencia IIa, recomendación A).
ii. Se recomienda el uso de dieta oligomérica al usar la vía entérica (evidencia IV, recomendación C).
iii. Se recomienda que el suministro incluya, al menos, 0,2-0,4 g/kg de glutamina (evidencia IIa y IIb, recomendación A).
iv. Cuando se administra nutrición entérica se debe considerar la administración de glutamina parenteral suplementaria <0,3 g/kg en dipéptido Ala-Gln (evidencia IIa, recomendación A).
v. Control bisemanal del balance nitrogenado con muestra de orina (evidencia III, recomendación B). No se recomienda la valoración nutricional con albúmina en los pacientes críticos.
C. Carbohidratos:
i. Se recomiendan 3 a 6 g/kg al día (evidencia IV, recomendación C).
ii. Se prefiere como la principal fuente de energía por su bajo costo y con el fin de disminuir la gluconeogénesis (evidencia IV, recomendación C).
iii. Evitar la hipoglucemia/hiperglucemia (evidencia IV, recomendación C).
iv. Se sugiere el control continuo de la glucometría para evitar grandes fluctuaciones (evidencia IV, recomendación C).
v. La meta es mantener glucemias menores de 10 mmol/L (180 mg/dL), (evidencia IV, recomendación C) (73,74).
vi. En caso de hiperglucemia, se debe corregir con insulina exógena (evidencia IV, recomendación C).
D. Grasas:
i. Se recomienda 0,8 a 1,5 g/kg de lípidos (evidencia IV, recomendación C).
ii. En casos de requerir nutrición parenteral, la restricción de los lípidos no está indicada si el nivel de triglicéridos es normal (evidencia IV, recomendación C).
iii. Suspender la infusión temporalmente si los triglicéridos persisten mayores de 12 mmol/L (400 mg/dl) por más de 72 horas (evidencia IV, recomendación C).
iv. Ácidos grasos poliinsaturados: los ácidos grasos omega 3 (Oxepa®) han demostrado disminuir la mortalidad y mejorar la oxigenación en pacientes críticos con patologías específicas como síndrome agudo de dificultad respiratoria y sepsis (figura 13, figura 14, figura 15, figura 16) (75,76,77). Sin embargo, se encontraron pocos estudios en pancreatitis para hacer una recomendación (78). No se recomienda aún el uso rutinario de dieta con ácido eicosapentaenoico-ácido gammalinoleico en pacientes con pancreatitis (evidencia IV, recomendación C) aunque pudiera ser de utilidad en casos de sepsis poco grave (APACHE<15) (evidencia IIa, recomendación A).
v. Tipo de triglicéridos: las preparaciones actuales de nutrición traen mezclas de triglicéridos de cadena media y larga.

6. Inmunomodulación. Varios estudios han analizado el impacto de las dietas inmunomoduladoras en el modelo animal. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la disminución del puntaje de gravedad para los grupos de estudio al tratarlos con dieta inmunomoduladora (p=0,2), pero sí hubo un descenso en los índices de gravedad al tercer día con ambos tipos de dieta.

7. Negro: dieta inmunomoduladora; blanco: dieta estándar

8. Un estudio comparó la dieta estándar con la inmunomoduladora que incluía glutamina, arginina y omega 3 en pacientes con pancreatitis y no encontró diferencias estadísticamente significativas en los desenlaces (figura 17) (79). No se encontraron estudios que evaluaran de forma independiente estos nutrientes a fin de conocer el impacto individual de cada uno.

En conclusión, no hay suficientes datos para recomendar un tipo de dieta inmunomoduladora en la pancreatitis grave. Se recomienda iniciar tempranamente una dieta estándar (evidencia I, recomendación A).

9. Prebióticos y probióticos. Aunque ha habido entusiasmo por demostrar sus efectos benéficos los resultados de los estudios no soportan aún esta teoría (80,81,82,83,84). No se recomienda el uso de probióticos de forma rutinaria en pancreatitis (evidencia IIb, recomendación A) (figura 18, figura 19, figura 20).

Conclusiones

El soporte metabólico y nutricional es un pilar importante en el manejo médico actual del paciente con pancreatitis grave no sólo como un método para disminuir el riesgo de desnutrición asociado al ayuno prolongado a que se somete en ocasiones a estos pacientes, sino como una intervención terapéutica que tiene la posibilidad de disminuir las complicaciones infecciosas y la mortalidad. Por ello, el enfoque de la farmaconutrición permite visualizar mejor la importancia de esta herramienta terapéutica con énfasis en el espectro terapéutico de cada uno de sus componentes de forma dosificada no sólo de los macronutrientes, sino también de los micronutrientes en la medida en que los hallazgos vayan arrojando mayor claridad al impacto que pueden ejercer en cada patología. No es sólo un problema de hambre, también es un enfoque inmunomodulador hasta llegar a ocupar el lugar preponderante que, en ocasiones, se le quiere dar a los antibióticos de manera injustificada como en la profilaxis de la infección en pancreatitis grave.

En los pacientes críticos con esta patología se debe establecer una estrategia de intervención nutricional de forma temprana a fin de disminuir el impacto proinflamatorio de la pancreatitis y reducir el riesgo de infección pancreática y pulmonar con un aporte proteico adecuado y vigilancia continua que coarte las tendencias hiperglucémicas asociadas y, en caso de requerirse, el control con insulina probablemente no tan estricto (<180 mg/dl).

No se encontraron estudios sobre el papel de los fructooligosacáridos como fuente de carbohidratos a fin de modular la respuesta hiperglucémica. Faltan estudios que arrojen luces sobre el posible papel de los lípidos con ácidos grasos de pescado omega 3 (w3) por la vía del ácido eicosapentaenoico y docosahexaenoico.

Hay limitaciones para hacer recomendaciones en algunos aspectos debido a la escasez de estudios, como son la necesidad de nutrientes específicos de forma individual (glutamina, arginina, omega 3, probióticos) que se han realizado en pacientes críticos con otras patologías pero no en pancreatitis.

Este informe es una primera propuesta a fin de poder unir esfuerzos con las sociedades científicas interesadas en el tema y propender por guías en consenso a nivel nacional.

Agradecimientos

A Saúl Rugeles y Guillermo Ortiz por la revisión del manuscrito.

Conflictos de intereses

Los autores declaran que esta revisión no ha sido patrocinada por la industria farmacéutica. Norton Pérez ha sido conferencista en congresos médicos patrocinados por Abbott y Baxter. Liliana Echeverri ha sido patrocinada por Abbott, Baxter y Lafrancol para asistir a congresos. Todos los autores revisaron el manuscrito final y están de acuerdo con los resultados.

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