¹ Grupo de Patología Quirúrgica, Universidad de La Sabana, Chía, Colombia.
² Departamento de Cirugía, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, D.C., Colombia.
³ Fundación Abood Shaio, Bogotá, D.C., Colombia.

Correspondencia: Luis Carlos Domínguez, MD, Bogotá, D.C., Colombia. Correo electrónico: carlos.dominguez@unisabana.edu.co

Introducción. La fijación de la malla durante una herniorrafia inguinal ha sido recomendada rutinariamente. La información disponible es controversial. En este estudio se hace una revisión crítica de la literatura científica, evaluando la efectividad clínica de esta intervención en cirugía laparoscópica y abierta (técnica de Lichtenstein).

Métodos. Se hizo una búsqueda de la literatura científica siguiendo la metodología BET (Best Evidence Topic), para identificar artículos que compararan fijar contra no fijar la malla durante una herniorrafia inguinal. Los artículos se revisaron según los criterios de apreciación de la Journal of the American Medical Association (JAMA). Se extrajeron los datos de la efectividad de la intervención y se analizaron resultados primarios como reproducción, dolor posoperatorio, infección, seroma y hematoma. Se analizaron como resultados secundarios costo, tiempo de estancia hospitalaria, retorno laboral y tiempo quirúrgico.

Resultados. Se encontraron una revisión sistemática de la literatura científica y nueve estudios de asignación aleatoria. En herniorrafia totalmente extraperitoneal, transabdominal preperitoneal y abierta, no existe diferencia en la frecuencia de reproducción, infección, seroma ni hematoma. La presencia de dolor posoperatorio disminuye tardíamente cuando no se fija la malla, tanto en herniorrafia abierta como laparoscópica. En herniorrafia laparoscópica el tiempo de incapacidad no disminuye si se fija la malla. Fijar la malla incrementa el costo y el tiempo quirúrgico.

Conclusiones. La fijación de la malla puede omitirse en herniorrafia laparoscópica totalmente extraperitoneal, en la transabdominal preperitoneal y en la abierta por vía anterior (Lichtenstein). La principal ventaja de no fijar la malla, documentada en los estudios disponibles, tiene que ver con la reducción del dolor posoperatorio crónico, sin que exista diferencia en la tasa de reproducción. No hay información disponible sobre esta intervención en otros tipos de herniorrafia abierta, como la preperitoneal (Nyhus).

Palabras clave: hernia inguinal; prótesis e implantes; mallas quirúrgicas; dispositivos de fijación quirúrgicos; dolor posoperatorio.

Introduction / aims: Mesh fixation in groin hernia repair has been recommended routinely; however there is pertinent controversial information. In this study we review the clinical effectiveness of the intervention in open (Lichtenstein repair) and laparoscopic repair.

Methods: We used a Best Bets methodology to identify clinical trials comparing mesh fixation versus no mesh fixation during inguinal herniorraphy. Studies were evaluated according with JAMA criteria. Information about clinical effectiveness was extracted from articles, and we considered as primary outcomes the recurrence rate, postoperative pain, and development of infection, seroma, and hematoma. Secondary outcomes were cost, length of stay, operating time, and return to labor activity.

Results: One systematic review and nine RCT were identified. In TEP, TAPP and open repair there is no difference in the recurrence rate or in the development of infection, seroma, and hematoma. Postoperative pain decreases when mesh is unfixed in both repairs. For laparoscopic repair the time to return labor activity is not modified under mesh fixation. Fixation increases cost and operative time.

Conclusions: Fixation could be omitted during laparoscopic and Lichtenstein repair. Main advantage of non fixation is related to the reduction of postoperative pain, with no modifications in recurrence rate. There is no information regarding other surgical techniques such as the preperitoneal repair (Nyhus procedure).

Key words: hernia, inguinal; prostheses and implants; surgical mesh; surgical fixation devices; pain, postoperative.

Desde el advenimiento del procedimiento libre de tensión y del uso de materiales protésicos para la herniorrafia inguinal, la fijación de la malla a las estructuras óseas y musculares de la región pélvica ha sido recomendada rutinariamente, siendo uno de los pasos fundamentales de la técnica quirúrgica. Los resultados obtenidos en estudios para evaluar la incorporación de la malla al tejido y la reacción inflamatoria crónica se produce sin necesidad de fijación, admitiendo una baja probabilidad de desplazamiento de la prótesis y una baja tasa de reproducción, promueven el cuestionamiento de este paso durante el procedimiento ^1-4.

En la actualidad, si bien la reproducción de la hernia es un desenlace trascendental, a partir de la teoría quirúrgica que incorpora la cirugía por laparoscopia y tras la introducción de los nuevos tipos de materiales protésicos, otros resultados, como la calidad de vida, el dolor posoperatorio en reposo y ejercicio, la sensación de cuerpo extraño y el tiempo de incapacidad y de retorno laboral, han adquirido una especial relevancia. La forma en la que estos resultados se modifican, bien sea por cambios en la técnica o en los materiales utilizados, ha abierto un interesante debate sobre la necesidad rutinaria de fijación de la malla, en especial, durante el procedimiento laparoscópico totalmente extraperitoneal y transabdominal preperitoneal y, recientemente, en la cirugía abierta por vía anterior al conducto inguinal. Teniendo en cuenta que la información al respecto es controversial, en este estudio se evalúa la información disponible sobre fijación contra no fijación de la malla en herniorrafia laparoscópica y abierta para el tratamiento de la hernia inguinal.

El diseño de estudio se basa en la metodología BET (Best Evidence Topic), desarrollada por el Manchester Royal Infirmary Emergency Department del Reino Unido ⁵.

Inicialmente, se hizo una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Medline, Pubmed, Scopus, Embase, Cochrane y Ovid, con el objetivo de encontrar revisiones sistemáticas de la literatura/metaanálisis y estudios de asignación aleatoria publicados en idioma inglés o español, entre enero de 1990 y junio de 2011, utilizando los términos fixation, unfixation, mesh, groin hernia, inguinal hernia, surgery y therapy. La búsqueda se extendió en cada artículo relevante utilizando operadores booleanos y referencias cruzadas para encontrar otros artículos.

Se incluyeron los estudios que compararon la fijación contra la no fijación de la malla en la herniorrafia laparoscópica (totalmente extraperitoneal y transabdominal preperitoneal) y abierta en pacientes adultos con hernia primaria unilateral, primaria bilateral, recurrente, directa, indirecta, femoral o mixta. Se excluyeron estudios que compararan diversos tipos de fijación (suturas, pegantes biológicos, grapas), hernia ventral y población pediátrica.

Cada artículo se evaluó críticamente de acuerdo con las recomendaciones de la Journal of the American Medical Association (JAMA) ^6-8. Se establecieron tres grupos de evaluación: 1) totalmente extraperitoneal, 2) transabdominal preperitoneal y 3) cirugía abierta, y dos tipos de resultados: 1) primarios: tasa de reproducción, tasa global de complicaciones, incluida la de infección del sitio operatorio, seroma, hematoma, dolor posoperatorio, evaluada mediante escala visual análoga, y presencia de dolor crónico y, 2) secundarios: costo, tiempo operatorio, estancia hospitalaria y de retorno laboral e incapacidad. Con la información obtenida se obtuvo una conclusión y se hizo una recomendación para aplicarla en la práctica clínica.

En la búsqueda inicial se encontró una revisión sistemática de la literatura/metaanálisis y nueve estudios de asignación aleatoria relevantes (tabla 1).

Cirugía laparoscópica: herniorrafia totalmente extraperitoneal

Una revisión sistemática de la literatura/metaanálisis ⁹ y cinco estudios de asignación aleatoria fueron diseñados para evaluar esta intervención ^10-14. En todos los estudios de asignación aleatoria se empleó herniorrafia con malla de alta densidad fijada con grapadora endoscópica. En la revisión sistemática de la literatura/metaanálisis ⁹ no se documentó una diferencia estadísticamente significativa en la tasa de reproducción. Solamente en uno de los estudios se encontró mayor incidencia de recurrencia cuando no se fijó la malla (no fijación: 3,5 %; fijación: 0; p=0,1) ¹⁴. En uno de los estudios se evaluó la frecuencia de hematoma, sin que se demostrara una diferencia significativa (fijación: 11,7 %; no fijación: 12,7 %; p=0,3) ¹⁴. En todos los estudios no hubo diferencia en la incidencia de seroma. En todos los estudios no se demostraron diferencias en la tasa de infección del sitio operatorio. En cuanto al dolor posoperatorio evaluado por escala visual análoga (tabla 2), en la revisión sistemática 9 no se encontraron diferencias entre el primero y el séptimo día. En un estudio de asignación aleatoria ¹⁴ tampoco se documentaron diferencias al primer mes posoperatorio. Sin embargo, en uno de los estudios, la tasa de dolor crónico (mayor de seis meses) fue significativamente menor cuando no se fijó la malla (fijación: 38 %; no fijación: 23 %; p=0,003) ¹³.

Respecto a los resultados secundarios, el costo fue significativamente mayor cuando se usó fijación ^10,13,14. En un estudio se documentó una menor tasa de estancia hospitalaria cuando no se fijó la malla (p<0,003) ⁹ . No hubo diferencia en cuanto al tiempo de incapacidad y el retorno laboral en dos de los estudios ^10,11 y en la revisión sistemática 9 ; no obstante, en uno de los estudios se documentó que a la cuarta semana posoperatoria el 80 % de los pacientes sin fijación habían retornado a sus actividades, frente a 60 % de los sometidos a fijación (p=0,24) ¹². En la revisión sistemática se encontró que el tiempo operatorio es menor cuando no se fija la malla (p<0,02), dato encontrado también en tres de los estudios de asignación aleatoria ^10,12,13. La información sobre resultados primarios y secundarios se encuentra en las tablas 2 y 3.

Cirugía laparoscópica: herniorrafia transabdominal preperitoneal

Dos estudios de asignación aleatoria fueron diseñados para evaluar esta intervención ^15,16. En ambos se empleó la herniorrafia con malla de alta densidad fijada con grapadora endoscópica y uno de ellos fue diseñado en tres brazos para comparar la fijación con grapas (tackers), versus la fijación con sutura no absorbible versus no fijación ¹⁶. En ambos se evidenció una mayor incidencia de recurrencia, no estadísticamente significativa cuando se fijó la malla (fijación: 0,8 a 1 %; sin fijación: 0). En ninguno se evaluó la frecuencia de hematoma. En uno ¹⁵, la tasa de seroma fue menor cuando no se fijó la malla (no fijación: 9,1 %; fijación: 12,8 %; p=0,13). No se encontró diferencia en la tasa de infección del sitio operatorio. En cuanto al dolor posoperatorio evaluado por la escala visual análoga (tabla 2), en un estudio ¹⁶ se documentó disminución en la puntuación de la escala al sexto y al décimosegundo mes posoperatorio, sin encontrar diferencia entre la fijación con sutura o grapas (tackers) versus no fijación.

Respecto a los resultados secundarios, no se encontró información sobre costo ni estancia hospitalaria. En un estudio de asignación aleatoria no se encontró diferencia en el tiempo de retorno laboral (fijación: 12 días; no fijación: 13 días) ¹⁵. En uno se documentó mayor tiempo operatorio con fijación con sutura respecto a no fijación y a grapas (tackers) ¹⁶. La información sobre resultados primarios y secundarios se encuentra en las tablas 2 y 3.

Cirugía abierta: técnica de Lichtenstein

Dos estudios de asignación aleatoria fueron diseñados para evaluar esta intervención ^17,18. En ambos se emplearon mallas de alta densidad fijadas con monofilamento contra mallas de baja densidad de autofijación. La tasa de recurrencia, evaluada en uno de ellos, fue de cero en ambos grupos. No se documentó diferencia en la tasa de hematoma ^17,18. En un estudio no hubo diferencia en la incidencia de seroma ¹⁸. En el otro, se documentó incidencia mayor de infección del sitio operatorio con la malla de autofijación (fijación: 0; sin fijación: 4,1 %). En la evaluación de dolor posoperatorio por la escala visual análoga (tabla 2), en uno de los estudios ¹⁸ no se encontraron diferencias entre el primero y el séptimo día a favor de ninguna de las intervenciones; no obstante, en el otro ¹⁷ fue menor la puntuación de dolor en la escala al sexto mes, a favor de la técnica de autofijación (p=0,07).

Respecto a los resultados secundarios, el costo fue significativamente mayor cuando se empleó la malla de autofijación ¹⁸. En un estudio no se documentaron diferencias en el tiempo de estancia hospitalaria ¹⁸. No existe información sobre el tiempo de retorno laboral y la incapacidad. El tiempo operatorio fue menor cuando no se fijó la malla ^17,18. La información sobre resultados primarios y secundarios se encuentra en las tablas 2 y 3.

Es controversial la necesidad de fijar la malla durante una herniorrafia inguinal. La lógica quirúrgica indica que hacerlo podría garantizar la suficiente superposición del material al defecto, limitando la tasa de reproducción. No obstante, la información actual cuestiona este paso como estrategia para disminuir la reproducción y su efecto en otros resultados clínicos, particularmente en relación con el dolor posoperatorio y la calidad de vida.

En algunos estudios no experimentales, se ha encontrado que la fijación inadecuada de la malla por vía laparoscópica ^4,19-22 y abierta ²³, es un factor que incrementa la tasa de reproducción. Incluso, en este último grupo, la fijación con suturas absorbibles de corta duración puede incrementar la tasa de reproducción en relación con suturas de larga duración (RR: 2,23; IC95% 1,67-2,99; p<0,001) ²⁴. No obstante, en otros estudios no se ha demostrado tal asociación ^25-27. Los resultados de la presente revisión indican que, cuando se utiliza la herniorrafia laparoscópica totalmente extraperitoneal, la transabdominal preperitoneal o la abierta (Lichtenstein), la tasa de recurrencia es igual si se fija o no se fija la malla, por lo que podría intuirse que este resultado se relaciona con otros factores. Al respecto, la inexperiencia del cirujano, la disección inadecuada, el tamaño insuficiente de la prótesis para el defecto, la hernia olvidada y el desplazamiento secundario a la formación de un hematoma en relación con la malla, son factores diferentes a la fijación de la malla que se han encontrado ^23,28,29.

A la par, en relación con la incidencia de dolor posoperatorio, en varios estudios se ha establecido que no fijar la malla puede inducir complicaciones neuropáticas secundarias a la lesión traumática de los nervios de la pared abdominal en la región inguinal ^30-32. En este sentido, diferentes autores recomiendan no fijar la malla como una de las estrategias de prevención del dolor posoperatorio ^25-27. Los datos que sustentan esta revisión indican que, cuando se emplea la herniorrafia laparoscópica totalmente extraperitoneal, la transabdominal preperitoneal o la abierta por técnica de Lichtenstein y no se fija la malla, puede existir un beneficio tardío (luego del sexto mes de la cirugía) en cuanto a la reducción del dolor respecto a la fijación ^13,16,17, sin que se documenten diferencias en el dolor temprano, evaluado por la escala visual análoga en estos tres tipos de herniorrafia. Igualmente, existe una diferencia importante en el dolor posoperatorio que no depende solamente de la vía de abordaje ni de la fijación de la malla, sino particularmente, del tipo de prótesis, especialmente cuando se emplean mallas de baja densidad, las cuales han demostrado, en relación con las mallas convencionales y las de polipropileno, una menor incidencia de dolor y de sensación de cuerpo extraño, tanto en cirugía laparoscópica como abierta (herniorrafia de Lichtenstein) ^33-45.

En cuanto a otros resultados, la información evaluada indica que no existen diferencias significativas en cuanto a la tasa de infección del sitio operatorio, hematoma ni seroma, cuando se fija una malla, exceptuando los resultados de la herniorrafia abierta, en la cual la tasa de infección es superior cuando se utilizan mallas de autofijación (sin fijación: 4,1 % versus fijación: 0). Este hallazgo no ha sido documentado en forma universal, pues existe información contradictoria no experimental que indica que la frecuencia de infección del sitio operatorio es menor de 1 % con el uso de mallas de autofijación ⁴⁶. Si bien la información reportada indica que el costo es mayor cuando se fija la malla y que el tiempo operatorio empleado es mayor, en este estudio no se encontraron diferencias en el tiempo de retorno laboral y de incapacidad.

En cuanto al rendimiento de esta intervención en poblaciones especiales, no se encontró información discriminada en pacientes con hernia recurrente. En hernia bilateral, Taylor, et al., ¹³ encontraron que, al comparar la fijación unilateral con la no fijación contralateral en el mismo paciente, la probabilidad de sentirse más confortable es cinco veces mayor con la última intervención (47 % versus 9 %; p=0,006) ¹³. Sin embargo, no se encontró información discriminada sobre los resultados primarios y secundarios en hernia bilateral diferente a la anotada. En cuanto al número de grapas (tackers) empleados, la literatura científica informa que cuando se utilizan más de seis, se incrementa significativamente la presencia de dolor posoperatorio (p=0,008) ¹³. Tampoco se encontró información en cuanto a otros resultados, como reproducción, hematoma, seroma o infección del sitio operatorio, en relación con el número de grapas (tackers) empleados. Finalmente, no se encontró información sobre la fijación de la malla en cirugía abierta utilizando otro tipo de técnicas (preperitoneal y Shouldice, entre otras).

En conclusión, la literatura científica disponible actualmente indica que, en general, en cirugía abierta (Lichtenstein) y laparoscópica (totalmente extraperitoneal, transabdominal preperitoneal) puede no fijarse la malla, pues esta intervención no incide en la tasa de reproducción de la hernia. Tampoco existe diferencia significativa en la tasa de infección del sitio operatorio, seroma ni hematoma, evaluada en los tres procedimientos. Igualmente, si bien en la mayoría de los estudios (tanto con técnica abierta como laparoscópica) se emplearon mallas de alta densidad, en todos los abordajes existe una diferencia constante en la disminución de la tasa de dolor posoperatorio, particularmente el tardío (a partir del sexto mes), a favor de no fijarla. No hay diferencia en cuanto a la reducción del tiempo de incapacidad y de retorno laboral en cirugía laparoscópica. En la cirugía abierta, este resultado no ha sido evaluado. El tiempo operatorio es, en general, menor cuando no se fija la malla, pero, el incremento del costo directo es mayor al fijarla. Sin embargo, no existen evaluaciones de costo-efectividad sobre la intervención. No se encontró información sobre esta intervención en otros tipos de herniorrafia abierta, como la preperitoneal (técnica de Nyhus), frecuentemente utilizado por muchos cirujanos en Colombia, por lo que no recomendamos modificaciones a la técnica hasta tanto no exista información disponible a favor o en contra de la fijación.

No se reporta ninguno.

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