Introducción

El drenaje percutáneo de las colecciones intraabdominales guiado por ultrasonografía (US) o por tomografía computadorizada (TC), ha sido el tratamiento de elección desde hace más de dos décadas ¹. Se considera el tratamiento estándar para el absceso abdominal y el pélvico, en ausencia de indicaciones para la cirugía inmediata ², tiene un alto porcentaje de éxito, con baja morbilidad y mortalidad, duración de la hospitalización corta y costos reducidos ¹.

Según las características de las colecciones, la efectividad del drenaje percutáneo guiado por imágenes puede llegar a estar entre el 80 y el 90 % ^3,4,5. La tasa de recurrencia del absceso se estima en 5 a 10 % ⁶. La gran ventaja para el paciente es evitarle grandes cirugías con los riesgos que estas conllevan ⁷; no obstante, esta técnica no está exenta de complicaciones, como la perforación de algún vaso u órgano (5 %), las infecciones o la muerte (1 %) ⁸.

El objetivo de este estudio fue describir la experiencia del manejo percutáneo de colecciones abdominales en pacientes del Hospital Universitario San José de Popayán, para mostrar la eficacia y seguridad del drenaje percutáneo en manos de un cirujano entrenado.

Materiales y métodos

Se trata de una de serie de casos de pacientes con manejo intervencionista de colecciones abdominales por medio de cirugía percutánea guiada por imágenes en un hospital de tercer nivel de Popayán, Colombia. Se incluyeron los pacientes atendidos en el periodo comprendido entre octubre de 2014 y abril de 2016, el cual corresponde a la implementación en la institución del drenaje percutáneo por un cirujano intervencionista y el momento en el que se recolectó la información para el presente estudio.

Los pacientes debían cumplir los siguientes criterios de inclusión: haber sido intervenido quirúrgicamente por colección abdominal mediante cirugía percutánea, ser mayor de 15 años y haber recibido el alta del especialista. Los criterios de exclusión fueron: historia clínica incompleta y falta de observancia de las indicaciones médicas.

Las técnicas usadas fueron la aspiración directa del contenido de la colección sin colocación de catéter y la colocación de un catéter pigtail, o doble jota, si estaba indicado, para el drenaje percutáneo de colecciones mayores. Para el drenaje mediante catéter, se empleó la técnica de Seldinger que consiste en la punción mediante aguja seguida de la colocación de una guía en el interior de la aguja, extrayendo después la aguja e introduciendo diversos dilatadores y, posteriormente, el catéter a través de la guía.

Para la recolección de la información, se diseñó un instrumento con las variables de interés, tales como la indicación del procedimiento, el tipo de técnica utilizada para el drenaje percutáneo, la guía imagenológica, el tiempo quirúrgico y las complicaciones del procedimiento, el cual fue diligenciado por los investigadores con la información obtenida mediante la revisión de las historias clínicas.

Las variables continuas se expresaron como la media ± desviación estándar y, las variables categóricas, como el porcentaje del número total de pacientes analizados o del número total de drenajes realizados.

El análisis estadístico se hizo con el programa SPSS Statistics™, versión 19 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Resultados

Se incluyeron 79 pacientes en los que se realizaron 106 intervenciones percutáneas para drenar un absceso abdominal, pélvico o abdomino-pélvico, que correspondieron al 100 % de los procedimientos practicados en el periodo de estudio. De estos, el 45 % de los pacientes eran de sexo masculino y la media de edad fue de 47,7 años. El 46,8 % tenía, al menos, una comorbilidad. Las enfermedades concomitantes más frecuentes fueron la insuficiencia cardiaca congestiva, la hipertensión arterial sistémica, la enfermedad pulmonar obstructiva, las neoplasias y la desnutrición. Las características sociodemográficas se presentan en la tabla 1.

Tabla 1. Características sociodemográficas (n=79). 

^ASA*: American Society of Anesthesiologists

Procedimientos realizados

En 79 pacientes, se practicaron 106 procedimientos percutáneos para drenar diferentes colecciones intraabdominales; 11 pacientes requirieron más de un procedimiento para el drenaje completo, con una mínima y moda de 2 y una máxima de 10 procedimientos por paciente. Algunos de los pacientes con complicaciones de pancreatitis aguda grave, habían sido sometidos previamente a una cirugía mayor; estos fueron los que requirieron mayor número de procedimientos para lograr el éxito terapéutico.

La intervención más frecuente fue el drenaje de colecciones hepáticas (32,1 %), en su mayoría, abscesos hepáticos, incluidas las metástasis hepáticas con abscesos; le siguieron el drenaje de abscesos posquirúrgicos de cirugías abiertas o laparoscópicas y el drenaje de colecciones pancreáticas y peripancreáticas por complicaciones de pancreatitis aguda, incluida la necrosis pancreática infectada. En cuarto lugar, estuvieron las colecciones renales y perivesicales, seguidas de los abscesos retroperitoneales por otras causas (tabla 2). Algunos de los pacientes, en especial aquellos con complicaciones derivadas de la pancreatitis aguda, habían tenido manejo quirúrgico abierto previo.

Tabla 2. Procedimientos realizados (N=106). 

Los pacientes que tenían laparotomías previas para el tratamiento de complicaciones de pancreatitis aguda grave, fueron los que necesitaron mayor número de drenajes percutáneos para su resolución. La colocación de endoprótesis (stent) doble J transgástrica percutánea, fue una opción terapéutica efectiva en el caso de catéteres transgástricos con drenaje persistente de líquido pancreático, en los casos de fístula pancreática. El lavado continuo con solución salina a través de los catéteres en el caso de la necrosis pancreática infectada, permitió el lavado del lecho pancreático, así como la obtención de fragmentos de necrosis a través de los catéteres (figuras 1 y 2).

Figura 1. Drenaje guiado por TC de una necrosis pancreática infectada posterior a necrosectomía abierta. 

Figura 2. Fragmento de necrosis pancreática infectada. 

El 86,8 % (n=92) de los procedimientos correspondieron a drenaje mediante colocación de catéter y, el 13,2 %, a aspiración sola sin catéter; todos se hicieron bajo sedación.

Con relación a la técnica, la mayoría de las intervenciones (86,6 %) fueron procedimientos de tipo Seldinger guiados por ecografía (66 %) y una menor proporción por TC (34 %). Las vías de acceso fueron transperitoneal (86,6 %), transgástrica (10,4 %) y transglútea (2,8 %), según la ubicación de la colección (figuras 1,2,3,4,5). La duración media del acto quirúrgico fue de 48,7 minutos (desviación estándar de 19,9 minutos). Los catéteres más utilizados fueron el 10 FR y el 8 FR, 37 % y 35 %, respectivamente; y el 64 % de las veces el catéter se mantuvo menos de 10 días. La mayor parte del material drenado fue de tipo purulento (64,2 %) con volúmenes que oscilaron entre 10 y 2.000 ml.

Figura 3. Cicatriz del drenaje transgástrico por necrosis pancreática infectada. 

Figura 4. Colocación de catéter doble J transgástrico percutáneo. 

Figura 5. Drenaje percutáneo transgástrico de pseudoquiste pancreático. 

Aislamiento microbiológico

En 96,2 % (n=102) de las intervenciones se hicieron cultivos del líquido drenado, de los cuales el 65,69 % fueron negativos. En los que resultaron positivos, los gérmenes más frecuentemente aislados fueron Escherichia coli, Enterobacter cloacae y Klebsiella pneumoniae (tabla 3).

Tabla 3. Aislamientos microbiológicos (N=106). 

El tiempo de valoración por cirugía percutánea estuvo en un rango de 1 a 120 días, con promedio de 22,8, y desviación estándar de 25,2.

El 99 % (n=105) de los pacientes tuvieron un procedimiento exitoso, es decir que se trató la colección mediante drenaje percutáneo, sin necesidad de otro tipo de abordaje. Ninguno falleció.

Solo dos pacientes tuvieron complicaciones asociadas y necesitaron otro tipo de abordaje para su manejo. El primero se retiró agresivamente el catéter para drenar el absceso hepático y presentó hemorragia que se trató mediante laparotomía; el segundo presentó sangrado posterior al drenaje de múltiples quistes gigantes de hígado, el cual fue controlado mediante la embolia vascular selectiva (figura 6).

Figura 6. Hemorragia posquirúrgica de quistes hepáticos. 

Discusión

El drenaje percutáneo de abscesos intraabdominales ha aumentado constantemente, mientras que el uso del drenaje quirúrgico abierto ha disminuido. Un gran estudio poblacional reveló que más del 80 % de los abscesos abdominales se drenaron por vía percutánea en el 2013.

Con una planificación adecuada previa, el drenaje percutáneo es un enfoque de tratamiento efectivo y seguro, con tasas de éxito superiores al 90 % y menos de 10 % de complicaciones relacionadas en todos los procedimientos, con la ventaja adicional de menor necesidad de anestesia general. Este tratamiento puede ser definitivo o ser previo a una cirugía posterior más planificada y electiva, con menor morbilidad y mortalidad quirúrgicas que si se hiciera de entrada ^{9,10,11,12,13}.

En el Hospital Universitario San José de Popayán, antes del 2014, la mayoría de los procedimientos para el drenaje de colecciones intraabdominales eran abiertos. A partir de la implementación del Servicio de Cirugía Percutánea, este enfoque mínimamente invasivo se ha venido incrementando progresivamente. El presente trabajo corrobora la eficacia y la seguridad del drenaje percutáneo guiado por imágenes, con una tasa de éxito del 99 % y una tasa de complicación de 1,9 %, tasas incluso superiores a las reportadas en la literatura y mencionadas en el anterior párrafo. Otro tópico a favor de la seguridad del procedimiento, es que el 100 % de los drenajes se hicieron bajo sedación y los pacientes no tuvieron que ser sometidos a anestesia general y asistencia respiratoria mecánica.

La técnica más utilizada (89 %) fue la de Seldinger debido a que se realizaron más drenajes que aspiraciones. Por razones de eficacia, la aspiración se utilizó en casos seleccionados, ya que, por ejemplo, en el tratamiento del absceso hepático, cuando se compara la aspiración con el drenaje con catéter, se encuentra que este último es exitoso en el 100 % de los casos y, la aspiración, en el 60 % ¹⁴.

La guía utilizada para los drenajes debe ser en mayor porcentaje ecográfica, para disminuir la exposición a la radiación del paciente y del personal de salud. La guía tomográfica se debe usar en colecciones complejas, que implican una mayor precisión debido a sus relaciones anatómicas y sus posibles complicaciones ¹³.

El método imagenológico más utilizado fue la ecografía, en gran parte, debido al uso fácil y la eficacia de este estudio. Sin embargo, no es despreciable la frecuencia de uso de la guía tomográfica (34 %); esto se debe al gran porcentaje de pacientes incluidos en el estudio con complicaciones de pancreatitis agudas graves, que fueron sometidos a laparotomías previas como parte de su tratamiento, y presentaron abdomen bloqueado y alteración de la anatomía usual.

Aunque el aislamiento microbiológico depende en parte de la etiología y la ubicación del absceso intraabdominal y, por lo tanto, los gérmenes pueden variar entre las diferentes publicaciones, los microorganismos gram negativos son los aislados con mayor frecuencia de las colecciones intraabdominales; E. coli encabeza la lista, tal como se muestra en este trabajo y en otro similar llevado a cabo en Irán. En dicho trabajo ningún agente patógeno creció en casi la mitad de los especímenes; en el presente estudio, el 65,69 % de los cultivos fueron negativos, tal vez porque los pacientes ya habían recibido tratamiento antibiótico antes del drenaje de la colección ¹⁵.

Además de los pacientes con abscesos hepáticos y colecciones posquirúrgicas, aquellos con complicaciones por pancreatitis aguda, incluida la necrosis pancreática infectada, también se beneficiaron del drenaje percutáneo guiado por imágenes. La colocación de la endoprótesis (stent) doble J transgástrica percutánea, fue una opción terapéutica efectiva en el caso de catéteres transgástricos con drenaje persistente de líquido pancreático por fístula pancreática. Esta opción permite el drenaje del líquido pancreático hacia el estómago, sin recidiva de colecciones en el retroperitoneo.

Estos hallazgos, sumados a la baja tasa de complicaciones encontrada, debe motivar al equipo médico y quirúrgico de la institución a usar el enfoque de manejo mínimamente invasivo en casos de complicaciones de pancreatitis aguda, teniendo en cuenta, además, que el enfoque step-up ha sido descrito en la literatura como una estrategia efectiva y segura para el tratamiento de la pancreatitis necrosante infectada; con el drenaje percutáneo, se evita la necesidad de cirugía en la mayoría de los pacientes ¹⁶.

En conclusión, tal como se ha demostrado a nivel mundial, en nuestro medio las técnicas intervencionistas o percutáneas en manos de cirujanos entrenados, son eficaces y seguras para tratar las diferentes colecciones intraabdominales, y la cirugía abierta debería reservarse para casos en los que se contraindique el drenaje percutáneo o este haya sido insatisfactorio.