Introducción

El trauma es la principal causa de muerte en los Estados Unidos en personas menores de 45 años y la cuarta causa de muerte en todas las edades; en Colombia, es la segunda en hombres de cualquier edad y correspondió al 7 % de las defunciones registradas en el 2017. Además de la gran carga de morbimortalidad, también es grande su impacto en el sistema de salud por los elevados costos que implican el diagnóstico, el tratamiento y la estancia hospitalaria en los centros de alta complejidad ^1,2.

Durante la atención del paciente con trauma y su ingreso al servicio de urgencias, la oportunidad diagnóstica y el tratamiento precoz y efectivo, son factores determinantes y fundamentales para su supervivencia. La detección temprana de lesiones que amenazan la vida, así como la reducción de los retrasos de la atención por el equipo de trauma, generan un impacto positivo, con disminución de las cifras de mortalidad hospitalaria ^3,4,5.

La tomografía computarizada (TC) corporal total es el método estándar recomendado para el manejo primario de los pacientes con trauma, por su gran sensibilidad y especificidad para el diagnóstico preciso de las lesiones. Además, existe evidencia clara sobre los beneficios de este método diagnóstico, el cual no representa aumentos significativos de los costos de atención ^1,2,6,7. Se ha encontrado que, en comparación con las imágenes selectivas, con la tomografía corporal total se pueden identificar lesiones que son menos evidentes y podrían ser subdiagnosticadas con otros métodos, lo que se traduce en tratamientos más tempranos, mejores pronósticos, menor mortalidad y menor tiempo de estancia en la sala de urgencias. ^1,8,9,10. Sin embargo, su uso se ha limitado en pacientes con inestabilidad hemodinámica porque podría retrasar las intervenciones terapéuticas, además de exponer al paciente a mayor radiación, lo que aumenta a largo plazo el riesgo de cáncer ^11,12,13,14.

El objetivo de este estudio fue evaluar las implicaciones de la tomografía corporal total en la exploración de pacientes con trauma grave cerrado o penetrante, estables o inestables hemodinámicamente, como ayuda diagnóstica para decidir entre un tratamiento quirúrgico y uno no quirúrgico.

Métodos

Previa aprobación del comité de ética institucional, se llevó a cabo un estudio observacional retrospectivo de cohorte, con muestreo no aleatorio por conveniencia. Se incluyeron todos los pacientes mayores de 15 años de edad que sufrieron trauma cerrado o penetrante, a quienes se les practicó tomografía corporal total en el periodo entre enero del 2017 y diciembre del 2018 en la Fundación Valle del Lili (Cali), centro de trauma de nivel I.

El protocolo institucional, elaborado de forma interdisciplinaria entre el Departamento de Radiología y el Departamento de Cirugía de Trauma y Emergencias, estableció las siguientes indicaciones para la tomografía corporal total: politraumatismo; trauma craneoencefálico moderado a grave; sospecha de lesión de órgano sólido, víscera hueca o lesión vascular; trauma pélvico, y fracturas inestables. Este protocolo se cumple en los pacientes con trauma, independientemente de su estado hemodinámico. El estudio de tomografía corporal total incluye la toma de imágenes, sin contraste, desde el vértice del cráneo hasta la altura de la vértebra C2, seguida por la de cuello, tórax y abdomen, con contraste.

Para evaluar la seguridad, la efectividad y la eficacia de este estudio de imágenes, se tuvieron en cuenta: la incidencia de nefropatía inducida por el medio de contraste, documentada y diagnosticada por el Servicio de Nefrología; la dosis total de radiación medida en milisievert (mSv) en cada paciente, considerándose óptima aquella inferior a 20 mSv; la proporción de casos en los que la tomografía corporal total cambió el tratamiento, es decir, cuando permitió el manejo selectivo no quirúrgico en lugar del quirúrgico, y el tiempo medido en minutos invertido en hacer el diagnóstico de presencia o ausencia de heridas. Se consideraron pacientes con inestabilidad hemodinámica aquellos que presentaban una presión arterial sistólica menor de 100 mm Hg, al ingresar a la sala de urgencias.

Para compararlos, todos los pacientes a quienes se les practicó la tomografía corporal total se dividieron en tres subgrupos: grupo 1, con trauma cerrado y estabilidad hemodinámica; grupo 2, con trauma cerrado e inestabilidad hemodinámica, y grupo 3, con trauma penetrante, con estabilidad o inestabilidad hemodinámica. Los datos se obtuvieron de las historias clínicas y los registros de radiología.

Análisis estadístico

Se hizo un análisis descriptivo para describir las características demográficas, el estado basal al ingreso, la gravedad anatómica y fisiológica, y los resultados clínicos. Se utilizaron la mediana y el rango intercuartílico (RIQ), para reportar las variables continuas con distribución no normal, y la media y la desviación estándar, para las variables continuas con distribución normal.

Las variables continuas se compararon utilizando pruebas no paramétricas (Kruskal-Wallis) o las pruebas paramétricas (Anova), según su distribución. Las variables categóricas se resumieron mediante frecuencias absolutas y porcentajes, y se compararon con la prueba de χ² o la prueba exacta de Fisher, cuando las frecuencias esperadas de las celdas estuvieron por debajo de 5.

El manejo de los datos y el análisis estadístico se hicieron co el software Stata/MP™, versión 14.0 (Stata Corp, College Station, TX).

Resultados

En total, 263 pacientes fueron sometidos a tomografía corporal total, 168 del grupo 1, 50 del grupo 2 y 45 del grupo 3. Los pacientes con trauma penetrante fueron más jóvenes: grupo 1, 32 años (RIQ=23-51); grupo 2, 39 años (RIQ=27-51), y grupo 3, 26 años (RIQ=20-34) (p=0,001); y la mayoría (n=223; 85,4 %) eran hombres.

Los pacientes con trauma cerrado e inestabilidad hemodinámica presentaron mayor gravedad en el momento de ingresar al servicio de urgencias, según la presión arterial sistólica, un menor puntaje significativamente en la escala de coma de Glasgow y mayor acidosis. Se encontró: presión arterial sistólica en el grupo 1, 124 mm Hg (RIQ=113-140); en el grupo 2, 85 mm Hg (RIQ=70-93) y, en el grupo 3, 112 mm Hg (RIQ=96-138) (p<0,001); puntaje en la escala de coma de Glasgow en el grupo 1, 13 (RIQ=7-15); en el grupo 2, 10 (RIQ=3-14), y, en el grupo 3, 15 (RIQ=10-15) (p=0,0069); y acidosis según la base exceso, en el grupo 1, -5,9 mEq/L (RIQ de -8,0 a -4,0); en el grupo 2, -8,9 mEq/L (RIQ de -12,6 a -5,7), y, en el grupo 3, -6 (RIQ de -10,0 a -4,8) (p=0,002). La gravedad anatómica según el Injury Severity Score (ISS) y la National institute of Health Stroke Scale (NISS), fue mayor en los casos de trauma penetrante, con una diferencia estadísticamente significativa (p<0,001). Sin embargo, la necesidad de reanimación con cristaloides, glóbulos rojos y plasma durante las primeras 24 horas, fue mayor en los pacientes con trauma cerrado e inestabilidad hemodinámica (tabla 1).

Tabla 1. Características basales de ingreso al servicio de emergencias de los pacientes con trauma a quienes se les practicó tomografía corporal total. 

^RIQ: rango intercuartílico

^PAS: presión arterial sistólica

^FC: frecuencia cardiaca

^lpm: latidos por minute

^ISS: Injury Severity Score

^NISS: New Injury Severity Score

^UGR: unidades de glóbulos rojos

Después de la evaluación con tomografía corporal total, 172 (65,4 %) pacientes recibieron tratamiento selectivo no operatorio. El principal órgano afectado fue el pulmón: 36 (33,0 %) pacientes en el grupo 1, 12 (34,3 %) en el grupo 2 y 12 (42,9 %) en el grupo 3 (p=0,62). Le siguieron el cerebro, con 42 (38,5 %) en el grupo 1, 12 (34,3 %) en el grupo 2 y 6 (21,4 %) en el grupo 3 (p=0,249); y el hígado, con 7 (6,4 %) en el grupo 1, 3 (8,6 %) en el grupo 2, y 5 (17,9 %) en el grupo 3 (p=0,17). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los subgrupos, al comparar la distribución de los órganos en los que se diagnosticó alguna herida (tabla 2).

Tabla 2. Detalle de los órganos lesionados en pacientes con tratamiento selectivo no quirúrgico después de la evaluación inicial mediante tomografía corporal total. 

A 113 pacientes (42 %) se les tomó una radiografía simple en la sala de urgencias, antes de la tomografía corporal total. El tiempo transcurrido entre el ingreso a la sala de urgencias y la toma de la tomografía corporal total, estuvo por debajo de los 30 minutos en la mayoría de los pacientes: 28 minutos (RIQ=14-55) en el grupo 1, 29 minutos (RIQ=16-57) en el grupo 2, y 31 minutos (RIQ=13-50) en el grupo 3 (p=0,96). El tiempo transcurrido entre la toma de la tomografía corporal total y el diagnóstico de la presencia o ausencia de heridas, osciló alrededor de los 20 minutos: 22 minutos (RIQ=14-34) en el grupo 1, 21 minutos (RIQ=12-32) en el grupo 2, y 23 minutos (RIQ=14-28) en el grupo 3 (p=0,64).

La mediana de la dosis de radiación en todos los subgrupos estuvo dentro del rango considerado como óptimo: 18 mSv (RIQ=13-27) en el grupo 1, 19 mSv (RIQ=13-41) en el grupo 2, y 15 mSv (RIQ=12-23) en el grupo 3 (p=0,56). La mediana más alta de creatinina a lo largo de la hospitalización fue de 1,0 mg/dl (RIQ=0,9-1,2), con una tendencia a la elevación significativamente mayor entre los pacientes con trauma cerrado que ingresaron con inestabilidad hemodinámica: 1,0 mg/dl (RIQ=0,8-1,2) en el grupo 1, 1,2 mg/dl (RIQ=0,9-1,6) en el grupo 2, y 1,1 mg/dl (RIQ=0,9-1,2) en el grupo 3 (p=0,03). Solo se reportó un caso de nefropatía inducida por el medio de contraste (tabla 3).

Tabla 3. Tiempo (minutos) entre la toma de la tomografía y el diagnóstico de la herida, magnitud de la radiación y evaluación de la función renal durante la hospitalización. 

^TC: tomografía computarizada

^RIQ: rango intercuartílico

^mSv=milisievert

^mGy.cm2=miligray por cm²

En el día 2, el puntaje del Sequential Organ Failure Assessment Score (SOFA) usada para evaluar la disfunción multiorgánica ¹⁵, fue significativamente mayor en los pacientes del grupo 2: 6 (RIQ=3-9); en el grupo 1, fue de 3 (RIQ=1-7), y, en el grupo 3, fue de 2 (RIQ=1-7) (p=0,001). Las proporciones de falla multiorgánica, estancia en cuidados intensivos, días de asistencia respiratoria mecánica y días de hospitalización, fueron similares entre los pacientes de los tres subgrupos. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad: 26 (15 %) en el grupo 1; 13 (26 %) en el grupo 2, y 6 (13 %) en el grupo 3 (p=0,17) (tabla 4).

Tabla 4. Resultados clínicos de los pacientes con trauma a quienes se les practicó tomografía corporal total. 

SOFA: Sequential Organ Failure Assessment

^RIQ: rango intercuartílico

^UCI: unidad de cuidados intensivos

Por último, solo en un (1,1 %) paciente de los 91 tratados quirúrgicamente, la intervención no se consideró terapéutica. De aquellos que no fueron sometidos a cirugía, 67 (25 %) requirieron una tomografía selectiva (específica para un órgano) para su seguimiento, pero ninguno necesitó finalmente una intervención quirúrgica.

Discusión

La hipótesis propuesta es que la tomografía corporal total es una herramienta de diagnóstico segura, efectiva y eficiente como parte de la evaluación inicial de los pacientes con trauma penetrante o cerrado grave; además, permite la clasificación correcta para decidir entre tratamiento quirúrgico o no quirúrgico selectivo.

Los resultados reafirman lo propuesto. La tomografía corporal total demostró ser una herramienta segura, ya que la proporción de pacientes que desarrollaron nefropatía asociada con el medio de contraste estuvo por debajo del 1 % (1/263), y la dosis total de radiación por paciente fue considerada óptima (18 msV; RIQ=12-27).

Por otra parte, demostró ser efectiva ya que permitió el tratamiento no operatorio a más del 65 % de los pacientes, sin distinción según el estado hemodinámico al ingresar a la sala de urgencias, es decir, evitó intervenciones quirúrgicas que pudieran no haber sido terapéuticas. Además, fue eficiente, ya que el tiempo entre el ingreso a sala de urgencias y la toma del estudio estuvo cercano a los 30 minutos (29 minutos; RIQ=14-55), y el tiempo entre el estudio y el diagnóstico definitivo de las heridas fue cercano a los 22 minutos en la mayoría de los pacientes.

Lo anterior demuestra que, cuando esta herramienta está disponible a la cabecera del paciente en un centro de trauma, si se utiliza con criterios clínicos adecuados y bajo la supervisión de un equipo multidisciplinario que incluya medicina de emergencias, radiología y cirugía de trauma y emergencias, es posible que haya disponibilidad de todas las herramientas necesarias para hacer una evaluación detallada y rápida, en especial, de los pacientes que representan un reto diagnóstico, esto es, con politrauma e inestabilidad hemodinámica (figura 1).

Figura 1. Reconstrucción coronal de TC corporal total. Se puede observar la aorta (flecha blanca) y la vena porta (flecha gris), y, además, desde las estructuras vasculares del cuello (arterias carótidas y venas yugulares), del corazón, del hígado (arterias suprahepáticas), hasta las ilíacas (arterias y venas). Se observa la estructura de los diferentes órganos sólidos y huecos, y las estructuras óseas, para evaluar posibles lesiones (en este caso, fractura del radio izquierdo), sin interferencia por el yeso usado para la inmovilización. 

En estudios, como el de Smith, et al. ¹⁶, se afirma que el examen físico por los médicos antes de una tomografía es sensible para descartar lesiones serias que comprometan la vida de pacientes con politrauma grave; sin embargo, la exactitud diagnóstica es muy baja y, por lo tanto, se recomienda la tomografía corporal total en casos muy sospechosos, para evitar pasar por alto lesiones potencialmente fatales ¹⁶. Lo anterior guarda relación con los resultados de este estudio, ya que, aunque a todos los pacientes se les hizo el examen clínico inicial en el servicio de urgencias y casi la mitad ya tenía una radiografía antes de tomar la tomografía corporal total, esta permitió hacer el diagnóstico oportuno de lesiones que comprometían múltiples cavidades, especialmente en los casos de trauma cerrado o politrauma.

A pesar de los beneficios descritos de la tomografía corporal total en comparación con la tomografía selectiva en pacientes con trauma, aún existe incertidumbre con respecto a los pacientes con inestabilidad hemodinámica, ya que se considera que podría perderse tiempo valioso para iniciar el tratamiento y, además, podrían exponerse innecesariamente a radiación ionizante ^10,11. Sin embargo, los presentes hallazgos sugieren que la tomografía corporal total puede usarse en pacientes con inestabilidad hemodinámica al ingresar a la sala de emergencias, sin aumentar la proporción de mortalidad con respecto a los que ingresan estables.

Esto implica romper un paradigma ya que, aunque se ha demostrado que el retrasar el control de la hemorragia en los pacientes con trauma e inestabilidad hemodinámica aumenta de manera significativa el riesgo de muerte, al hacerlo de forma controlada, el resultado es diferente. Es decir, si esto se hace en un centro de trauma con un equipo disponible para trasladarse hasta la sala de radiología para vigilar y continuar reanimando el paciente mientras se toma el estudio, con la coordinación y respuesta rápida del equipo de radiología, ya que esto asegura el traslado oportuno a la sala de operaciones si el paciente se descompensa durante la evaluación o, en otros casos, proporciona el tiempo necesario para lograr la estabilidad hemodinámica, confirmar oportunamente la presencia o ausencia de heridas y establecer cuáles se pueden tratar quirúrgicamente y cuáles en forma conservadora ¹⁷.

La radiación ionizante es un tema ampliamente debatido como una desventaja de la tomografía corporal total. Se ha reportado que el número de tomografías aumenta cada año y, con ellas, la exposición a radiación ionizante y el consecuente riesgo de desarrollar cáncer ^{10,18,19,20,21}. Respecto a esto, en la mayoría de los pacientes, la exposición a la radiación estuvo cercana a los valores típicamente considerados como óptimos (10-20 mSv) ²². Por lo tanto, aunque la tomografía corporal total implica la exposición a radiación ionizante, parece ser que esta no es lo suficientemente intensa como para aumentar el riesgo de mortalidad por cáncer sino, más bien, que el beneficio de esta técnica diagnóstica es mayor que los riesgos asociados.

Conclusión

La tomografía corporal total es una herramienta segura, efectiva y eficiente para decidir entre el tratamiento quirúrgico y el no quirúrgico en casos de trauma grave, independientemente del mecanismo de lesión o la estabilidad hemodinámica al ingreso, y puede tener un impacto positivo en el pronóstico de los pacientes por la oportunidad diagnóstica que representa.