Introducción

El concepto de presión negativa para el manejo de heridas quirúrgicas complejas fue introducido por primera vez en 1993 por Fleishmann, quien desarrolló un sistema para el tratamiento de fracturas abiertas ¹. En 1997, Argenta y Morykwas presentaron los primeros resultados del cierre asistido con vacío (vaccum-assisted closure, VAC) en el manejo de heridas complejas diversas, demostrándose sus beneficios en lo que respecta a la promoción de la angiogénesis, el desarrollo de tejido de granulación y la disminución del edema entre otras cualidades, con un resultado favorable en el 98 % de los casos ^2,3. La terapia se fue popularizando en adultos ^4,7 y, en el 2005, Caniano, et al., reportaron los primeros casos en población pediátrica utilizando este sistema con resultados favorables en lesiones de tejidos blandos de origen infeccioso y traumático, en las extremidades y en enfermedades abdominales de diferente tipo ⁸. De este modo, las experiencias con este tipo de terapia fueron aumentando, incluso, en enfermedades propias de neonatos prematuros ^9-13.

En el presente trabajo se describe la experiencia con la terapia de presión negativa en población pediátrica en diferentes situaciones clínicas.

Métodos

Se llevó a cabo un estudio descriptivo y retrospectivo, entre el 2010 y el 2015, en pacientes menores de 14 años a quienes, por las características especiales de sus heridas, se les indició tratamiento con terapia de presión negativa.

Las variables que se analizaron fueron: características sociodemográficas (sexo, edad), los diagnósticos que indicaron la terapia, la ubicación anatómica de las heridas (abdomen, tejidos blandos, tórax), la magnitud de la presión utilizada, el número de recambios del sistema, las complicaciones derivadas de la terapia y la mortalidad. Los datos se presentan como medias, rangos y medianas.

Para el presente estudio, se utilizó un sistema de terapia de presión negativa convencional (figura 1). Este consta de una película plástica con múltiples perforaciones o un apósito de polivinilo que se coloca directamente en contacto con las asas intestinales, los tendones y los orificios fistulosos, entre otros. Sobre esto, se coloca una esponja de poliuretano, la cual se adapta al tamaño de la lesión o herida. Estos componentes se recubren con un apósito adhesivo transparente que se comunica con una unidad eléctrica generadora de vacío o presión negativa que varía entre -50 y -100 mm Hg.

Figura 1 a. Película plástica con múltiples perforaciones. b. Apósito de poliuretano. c. Adhesivo transparente y sistema de vacío 

Los recambios del sistema se programan según la necesidad o para un tiempo no mayor de 96 horas; además, se revisan las condiciones de las estructuras involucradas y las necesidades de desbridamiento, de lavado o de reconstrucción.

Según cada caso en particular, se decide si se reinstala o no el sistema, si se retira y se cierra la herida, o si se continua con otro tipo de tratamiento.

Resultados

Se incluyeron 41 pacientes, de los cuales 25 (61 %) eran de sexo masculino, con una media de edad de 7 años (rango: 0 a 14 años) (tabla 1). En 39 (95 %) de los casos, la terapia de presión negativa se indicó en heridas localizadas en el abdomen, en un caso (2,4 %), en los tejidos blandos perianales (figura 2), y en otro, en una herida de esternotomía infectada (figura 3). Este último requirió cirugía cardiaca y traqueostomía, pero se consiguió la resolución completa, sin pérdida del esternón o inestabilidad ósea (figura 4).

Tabla 1 Aspectos demográficos e indicación de la terapia de presión negativa 

Figura 2 Sistema instalado en infección de tejidos blandos perianal. 

Figura 3 Infección de esternotomía. 

Figura 4 Sistema de presión negativa instalado en una herida del esternón 

La mediana del tiempo de uso de la terapia de presión negativa fue de 4 días y la media de 7,7 días. En 4 (9,7 %) de las heridas abdominales hubo necesidad de reiniciarla por una nueva causa o por complicaciones de la enfermedad de base. De los 41 pacientes, 18 (43,9 %) requirieron la instalación del sistema por una única vez; 17 (41,4 %), un recambio; 1 (2,4 %), dos recambios, y 5 (12,2 %), tres recambios como máximo. Las presiones utilizadas variaron según la edad, el peso y las condiciones del paciente, y fluctuaron entre -50 y -100 mm Hg.

No se presentaron complicaciones graves derivadas de la terapia de presión negativa. Sin embargo, en dos (4,6 %) casos ocurrieron disfunciones del sistema de vacío por fugas que fueron corregidas sin problema y, en todos los casos, dicha terapia favoreció el cierre de una herida compleja. Finalmente, se presentaron 4 (9,7 %) fallecimientos no asociados con la terapia de presión negativa, causados uno por un linfoma intestinal perforado, otro por sepsis originada por perforación del colon, otro por trauma hepático y otro por dengue hemorrágico.

Discusión

Se reconocen múltiples mecanismos físicos y biológicos mediante los cuales actúa la terapia de presión negativa: reduce el edema local, influye en el proceso inflamatorio por medio del reclutamiento de fibroblastos, induce la migración celular, reduce la población bacteriana al debilitar los procesos enzimáticos bacterianos, modifica el medio ambiente de la herida, reduce la exposición de la herida a los líquidos de drenaje e induce un proceso de cicatrización centrípeto. Al promover la angiogénesis y la formación de tejido de granulación, esta terapia favorece la aproximación de los bordes de la herida y el cierre primario, secundario o terciario de la herida ^14,15. Puede usarse sola o asociada con otros apósitos complementarios para facilitar el cierre definitivo de la herida (cierre directo de la herida abdominal después de controlar el síndrome de compartimiento o la sepsis, la instalación de prótesis, los injertos o los colgajos) o inducir la cicatrización por segunda intención ¹⁶.

A pesar de sus probadas ventajas y cualidades, y la relativa gran frecuencia en pediatría de heridas complejas, síndrome de compartimiento y sepsis abdominal, la terapia de presión negativa tiene un uso excepcional en los departamentos de cirugía pediátrica, en comparación con las unidades de cirugía plástica, ortopédica y de cirugía general de adultos ¹⁷. Esto puede atribuirse a la limitada exposición de los cirujanos pediatras a este método y la poca difusión de la evidencia científica de su eficacia y seguridad en la población pediátrica. Muchos casos pediátricos se han reportado en series de adultos en publicaciones de cirugía plástica, ortopédica y cardíaca. No obstante, la disponibilidad de series de casos exclusivamente pediátricos es escasa ¹⁶.

En el 2005, se publicó la primera serie de casos sobre la terapia de presión negativa en pacientes pediátricos con compromiso de tejidos blandos, extremidades o abdomen abierto. En ella se concluyó que dicha terapia es una alternativa terapéutica útil para el manejo de heridas complejas en niños, debido a su seguridad, costo-efectividad y ventajas, como menor frecuencia de cambio de apósitos, posibilidad de tratamiento ambulatorio de algunos casos y gran aceptación y tolerancia por parte del paciente ⁸.

El número de reportes sobre la terapia de presión negativa en todos los grupos etarios pediátricos ha venido aumentando ^9-13,16 y, específicamente en los neonatos, a partir de las primeras publicaciones en el 2005 ^8,9,18. Más adelante, se comprobó su utilidad en catástrofes abdominales por enterocolitis necrosante, en lesiones complejas por necrosis de la pared abdominal, en dehiscencias de anastomosis e infecciones esternales, entre otros, obteniéndose resultados alentadores para este grupo de edad ¹⁹.

En el presente trabajo, los casos de neonatos con enterocolitis necrosante se abordaron con una primera intervención quirúrgica que consistió en una cirugía de control de daños (drenaje y manejo de peritonitis generalizada, resección intestinal, cierre con ligadura de las bocas sin anastomosis y laparostomía), instalación del sistema de terapia de presión negativa y posteriores revisiones. Esto permitió practicar una anastomosis intestinal sin complicaciones y evitar la necesidad de ostomías, las cuales, por sus pérdidas intestinales de alto gasto, generan riesgo de deshidratación y no están exentas de complicaciones. Al final, se obtuvo un resultado satisfactorio, similar al que se ha reportado con este abordaje en diferentes publicaciones ^20-22.

En adultos se han reportado las complicaciones asociadas con el sistema. En niños, Rentea, et al.²³, presentaron los resultados de una serie de 290 pacientes atendidos en un período de cuatro años, en quienes se utilizó la terapia de presión negativa y se reportando las siguientes complicaciones en 5 (1,7 %) casos: formación de una fístula entero-atmosférica, retención de la esponja de poliuretano y reinfección de la herida, cada una en un caso, y laceración de la piel por el adhesivo en los otros dos casos. En el presente estudio, el sistema de vacío falló en dos pacientes, lo que se resolvió reinstalando el sistema, y no se presentaron complicaciones atribuibles a la terapia en sí.

Los niveles de presión negativa utilizados en la población pediátrica han sido tema de discusión en las diferentes series de casos reportadas. Sin embargo, existe un acuerdo sobre los límites de los rangos de presión utilizados. En el 2009, con base en las primeras recomendaciones de expertos, se aconsejó una presión entre -50 y -75 mm Hg para los niños menores de dos años y, una de -75 a -125 mm Hg, para los mayores de 12 años. Para aquellos entre 2 y 12 años de edad, se recomendó modificar la presión, dentro de estos mismos rangos, según la localización de la herida; por ejemplo, en heridas esternales, la presión negativa debe oscilar entre -50 y -75 mm Hg en todos los grupos etarios pediátricos ²⁴. Estas recomendaciones fueron tenidas en cuenta en el presente estudio.

A pesar de las advertencias sobre la terapia de presión negativa en la población pediátrica que ha emitido la Food and Drug Administration (FDA), existen situaciones en las cuales no se dispone de otra mejor alternativa terapéutica ^23,25. Por ello, se considera que esta terapia es un recurso útil, efectivo, de manejo seguro, que debe tenerse en cuenta para tratar heridas complejas en niños de todos los grupos de edad. Ha demostrado buenos resultados y bajas tasas de complicaciones, sin poner en riesgo la seguridad y la vida del paciente, siempre que se cumpla con la estandarización de los protocolos de uso y la capacitación del personal al cuidado del paciente.

En diferentes estudios, la terapia de presión negativa ha demostrado ser costo-efectiva en el tratamiento de heridas complejas, lo cual se refleja en el ahorro de insumos y dispositivos médicos, la disminución de los días de hospitalización, el manejo domiciliario en casos seleccionados y la reducción del número de curaciones necesarias para agilizar el cierre y la cicatrización ^15,26.

Por último, en Colombia, aunque la utilidad de la terapia de presión negativa en cirugía pediátrica en diferentes instituciones de salud ha sido muy difundida, solo existen reportes de experiencias con su uso en adultos ^27-29, por lo cual este estudio se convierte en un importante referente para otras investigaciones y aplicaciones de esta terapia en heridas complejas en población pediátrica en el país.