Introducción

La pandemia por SARS-CoV-2 causó una crisis de salud pública que modificó la prestación de servicios de salud ¹. Las medidas que se tomaron para priorizar el manejo de los casos emergentes implicó el cierre de los servicios ambulatorios y la restricción en la práctica de cirugías electivas ². Estas medidas estaban enfocadas en preparar el sistema de salud para la potencial llegada de enfermos graves que ocuparan las camas hospitalarias y de cuidados intensivos.

A pesar del aumento de la incidencia de los casos con SARS-CoV-2, con el paso de los días se ha hecho claro que las demás patologías continúan enfermando la población. Esto es particularmente cierto para la patología oncológica, donde se ha demostrado un retraso en el tratamiento y un efecto pronostico adverso a largo plazo ^3,4. Varias guías publicadas proponen estrategias para el manejo de los pacientes con diagnóstico de cáncer y buscan balancear la atención de los pacientes con COVID-19 y las demás patologías ^5,6,7.

En Colombia, la Asociación Colombiana de Cirugía fue una de las primeras en liderar dichas iniciativas. Pasadas las primeras semanas de la pandemia, la necesidad de reabrir la atención de los servicios quirúrgicos motivó la aparición de nuevas recomendaciones. A la fecha no se tiene información local sobre experiencias de implementación de una vuelta segura a la atención de los pacientes con patología cervicofacial. Se asume que, mantener los servicios que atienden pacientes con patología potencialmente maligna puede mitigar los efectos de la pandemia por SARS-CoV-2 en el largo plazo.

Este estudio describe el comportamiento de los servicios de salud de un centro especializado en patología de cabeza y cuello en Medellín, Colombia y sus resultados a corto plazo.

Métodos

Este es un análisis retrospectivo de una cohorte prospectiva realizado en el Centro de Excelencia en Enfermedades de Cabeza y Cuello (CEXCA) de Medellín, Colombia, que es un centro especializado que atiende pacientes de patología cervicofacial, benigna y maligna, ambulatoria y hospitalaria, en varias instituciones hospitalarias de la ciudad (Clínica Las Vegas - Grupo Quironsalud, Instituto Colombiano del Dolor INCODOL, Interquirófanos). La base de datos administrativa fue la fuente primaria de los datos.

Las variables analizadas fueron el número y tipo de consultas y procedimientos realizados en el periodo de enero a julio de 2109, y su comparación con el mismo periodo de 2020. Se realizó un análisis descriptivo de los datos usando promedio y desviación estándar para las variables continuas y porcentajes y rangos para las variables categóricas.

Resultados

Se analizaron 3521 consultas y 866 procedimientos quirúrgicos practicados en el Centro de Excelencia en Enfermedades de Cabeza y Cuello (CEXCA).

Consulta

En el periodo estudiado de 2019 se realizaron 1743 consultas, con un promedio de 249 ± 26,1 consultas/mes, mientras que en 2020 se realizaron 1778 consultas, con un promedio de 254 ± 62,9 consultas/mes. La figura 1 muestra el comportamiento por meses, donde se observa una caída progresiva del número de consultas, que alcanzó su punto más bajo en el mes de abril de 2020, con un 33,9 % de disminución.

Figura 1. Comportamiento comparativo del número de consultas especializadas en un centro de excelencia en enfermedades de cabeza y cuello. 

Se realizaron 622 consultas de primera vez en 2019, con un promedio de consultas de 88,8 ± 7,0 por mes, mientras que en 2020 se realizaron 580 consultas, con un promedio de 82,9 ± 38,8 por mes. La mayor disminución ocurrió en el mes de abril de 2020, con un 51,8 % de disminución (figura 2). De manera similar, se realizaron 1121 consultas de control en 2019, con un promedio de consultas de 161,5 ± 26,4 por mes, mientras que en 2020 se realizaron 1198 consultas, con un promedio de 171,1 ± 38,3 por mes. La mayor disminución ocurrió en el mes de abril de 2020, con un 24,8 % de disminución.

Figura 2. Comportamiento comparativo del número de consultas especializadas, de primera vez y de control, en un centro de excelencia en enfermedades de cabeza y cuello. 

Específicamente derivado de la situación de pandemia, el número de consultas de telemedicina aumentó de manera dramática, hasta alcanzar un 98 % en el mes de abril (figura 3).

Figura 3. Comportamiento del número de consultas especializadas, presenciales y de telemedicina, en un centro de excelencia en enfermedades de cabeza y cuello durante la pandemia COVID-19. 

Procedimientos

En el periodo estudiado de 2019 se realizaron 418 procedimientos, con un promedio de 59,6 ± 12,1 procedimientos/mes, mientras que en 2020 se realizaron 448 procedimientos, con un promedio de 64,0 ± 20,4 procedimientos/mes. La figura 4 muestra el comportamiento por meses, donde se observa una caída del número de procedimientos, que alcanzó su punto más bajo en el mes de febrero de 2020, con un 26,2 % de disminución. La figura 5 muestra el tipo de procedimientos practicados en el CEXCA y el comportamiento comparativo del número de procedimientos entre los dos periodos.

Figura 4. Comportamiento comparativo del número de procedimientos quirúrgicos en un centro de excelencia en enfermedades de cabeza y cuello. 

Figura 5. Comportamiento comparativo del tipo de procedimientos quirúrgicos en un centro de excelencia en enfermedades de cabeza y cuello durante la pandemia COVID-19. 

A la fecha, con 30 días de seguimiento de todos los pacientes operados, ninguno ha presentado infección por COVID-19 y ninguno de los integrantes del equipo de atención han tenido contagio.

Discusión

En estos tiempos de incertidumbre, y ante la ausencia de evidencia científica sobre cómo afrontar la pandemia por SARS-CoV-2, los servicios quirúrgicos han tenido que desarrollar estrategias para atender los pacientes con COVID-19 y, al mismo tiempo, no dejar de prestar los servicios quirúrgicos esenciales. Esta situación es particularmente importante para los pacientes con patología potencialmente maligna que requieren tratamiento quirúrgico. A la fecha se sabe que el retraso en el tratamiento de los pacientes oncológicos produce progresión en el estadio de la enfermedad y un empeoramiento en la sobrevida global ⁸.

Existen varias experiencias en Europa y Asia que buscaron seleccionar aquellos pacientes oncológicos con alta sospecha de infección, para mantenerlos aislados y alejados de las instituciones que atienden pacientes inmunosuprimidos, y al mismo tiempo, permitir el acceso a aquellos con necesidades quirúrgicas urgentes que se encontraban sin infección. También existen iniciativas para priorizar a los pacientes con enfermedades potencialmente malignas, definiendo que la cirugía oncológica debe ser la última en ser retrasada; la creación de instituciones no-COVID para la atención de pacientes oncológicos; la creación de planes de contingencia para reiniciar la atención lo más rápido posible, y el establecimiento de planes para reclutar profesionales, que permita atender la demanda acumulada de pacientes que se espera después de pasados los picos de contagio. Estas propuestas pueden servir de ejemplo para los servicios que atienden pacientes con enfermedades cervicofaciales en Colombia ^{8,9,10,11,12,13,14,15}.

Entre otras medidas, nuestro centro estableció protocolos de tamización preclínica, con cuestionarios específicos al momento de asignar la cita y al momento de confirmar la cita, y tamización clínica, al momento de la atención del paciente, con medición de temperatura y signos vitales. Se restringió el acompañamiento de familiares solo para casos especiales, como pacientes ancianos o con discapacidad evidente, se adecuó la infraestructura para garantizar el aislamiento social y se limitó la participación de los estudiantes durante la consulta y los procedimientos quirúrgicos.

Simultáneamente, se elaboró una estrategia en redes sociales reforzando las medidas de autocuidado y mensajes telefónicos por los encuestadores, además de la estrategia de teleconsulta para aquellos pacientes que se encontraban en seguimiento y con riesgo bajo de recurrencia, que permitió protegerlos de una exposición innecesaria, mientras se mantuvo la atención presencial para pacientes de primera vez y en controles posquirúrgicos inmediatos. Para ciertos tumores, como los tiroideos de bajo riesgo, la estrategia de vigilancia activa fue ampliamente aplicada en cuestión de semanas. Los casos de pacientes con tumores donde una espera razonable fuera posible, por ejemplo, tumores de glándulas salivares, fueron reagendados, esperando la evolución de la pandemia y la disponibilidad de camas hospitalarias y camas de UCI.

En paralelo, también se desarrolló una estrategia de protección del personal de salud, con educación en los procedimientos de protección y aislamiento social, y el uso rutinario de elementos de protección personal (EPP). En este caso, el uso de la teleconsulta también ayudó a disminuir el riesgo de contagio para el personal administrativo y asistencial.

En un principio, fueron limitados completamente los procedimientos diagnósticos (como nasofibrolaringoscopia o biopsia percutánea, entre otros), pero con el tiempo, el mayor conocimiento y el uso adecuado de los EPP, estos fueron reasumidos, disminuyendo el tiempo de espera para la definición de un diagnóstico y el inicio del tratamiento adecuado.

Con esto se logró mantener el flujo de atención en los niveles mas altos posibles. Los resultados de esta cohorte muestran que la aplicación juiciosa de las recomendaciones y el respeto estricto por ellas permite mantener en límites razonables la atención de los pacientes con enfermedades potencialmente malignas de cabeza y cuello.

Aunque es evidente una caída en el número de actividades, la implementación de la teleconsulta compensó parcialmente las limitaciones de la atención presencial. La consulta presencial sufrió una caída dramática en los meses con mayor restricción de la movilidad y mayor limitación por la cuarentena, pero la consulta de control se mantuvo en niveles aceptables, como consecuencia de la implementación de la teleconsulta. Existe información sobre la alta satisfacción de los pacientes con el uso de esta herramienta, aunque no dejan de existir dificultades relacionadas con la realización del examen físico y cierta ansiedad por la falta de contacto físico entre paciente y médico ¹⁶.

El número de procedimientos quirúrgicos también sufrió una caída, aunque la variación dependió del país, el tipo de práctica y el momento de la pandemia ^17,18. La estrategia desarrollada permitió que esta diminución no fuera tan dramática, lo que contrasta con reportes de supresión de casi el 100 % de la practica quirúrgica en hasta el 17 % de los servicios ¹⁸. No obstante, el tipo de procedimientos realizados han tenido variaciones. En ciertos periodos la cirugía mayor fue radicalmente restringida, dada la falta de disponibilidad de camas de cuidados intensivos, mientras que los procedimientos diagnósticos fueron privilegiados al no necesitar de mayor recurso hospitalario.

En conclusión, nuestra experiencia demuestra que, realizando adaptaciones clínicas y administrativas basadas en la evidencia, fue posible enfrentar la restricción de los servicios quirúrgicos para garantizar una atención oportuna a los pacientes con enfermedades de cabeza y cuello.