Introducción

La fístula enteroatmosférica (FEA) se define como una comunicación anormal entre la luz del tracto digestivo y la atmosfera. Es una patología compleja que puede ocurrir como complicación de múltiples y repetidas intervenciones quirúrgicas de la cavidad abdominal y conforma un subgrupo especial de las fístulas intestinales ¹. Esta condición patológica afecta el funcionamiento normal del tracto digestivo, condicionando una falla intestinal que altera la capacidad para mantener un estado nutricional adecuado ². Debido a su alta tasa de morbilidad y mortalidad con afectación de la calidad de vida del paciente, el tratamiento representa un gran reto para el cirujano e implica una estancia hospitalaria prolongada, especialmente en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), mayor tiempo de soporte nutricional, aumento en el número de intervenciones quirúrgicas y, por lo tanto, en los costos de atención ^3-5.

Cerca del 80 % de las fístulas enteroatmosféricas corresponden a una complicación de las cirugías abdominales y, a mayor número de reintervenciones, mayor riesgo de desarrollarlas ^1,6. El estado de nutrición del paciente juega un papel importante en el desarrollo de dichas complicaciones. En diferentes series se ha documentado que hasta un 40 % de los pacientes operados tiene algún grado de desnutrición, lo que incrementa la probabilidad de presentar una fístula enteroatmosférica.

Uno de los mayores problemas en los pacientes que han desarrollado FEA es el control de la contaminación abdominal, que contribuye directamente a la sepsis asociada y al deterioro de su condición clínica con una alta tasa de mortalidad ^6,7.

El objetivo de este trabajo es dar a conocer una novedosa técnica denominada “método de capilaridad”, que, de manera fácil, práctica y efectiva, permitió el control de la contaminación local en cuatro pacientes con fistulas entero atmosféricas, tratados de forma exitosa en nuestra institución.

Métodos

Entre los años 2017 y 2021 se identificaron de manera retrospectiva cuatro pacientes previamente sanos y con un buen estado nutricional, quienes como complicación de procedimientos quirúrgicos abdominales desarrollaron fistulas entero atmosféricas. Los pacientes presentaron inicialmente sepsis abdominal y fueron tratados con abdomen abierto por la necesidad de reintervenciones para el control de la peritonitis. Todos presentaron fístulas que fueron tratadas mediante una novedosa técnica basada en el método de capilaridad (MECA).

Adicionalmente recibieron una atención multidisciplinaria por parte de los servicios de Cirugía general, Cuidado crítico, Nutrición y Cuidado de heridas y ostomías. Se corrigieron los trastornos electrolíticos, se ofreció manejo antibiótico temprano, soporte nutricional y control de la contaminación abdominal con cirugía.

Principio de capilaridad

La capilaridad es una propiedad de los fluidos que depende de dos fuerzas, la cohesión y la adhesión. La cohesión es la atracción entre moléculas semejantes y la adhesión es una atracción entre moléculas distintas en contacto, como la del líquido a un tubo, lo cual le confiere la capacidad de subir a través de él ⁸.

Técnica de manejo de fistulas por principio de capilaridad

Esta novedosa técnica nace de la idea de aplicar un principio físico (la capilaridad), usando la fuerza de tensión de un fluido (liquido intestinal) en un tubo, para dirigir el contenido intestinal de la fistula al exterior mediante un efecto de succión.

Se utiliza un tubo de látex de 15 cm de longitud perforado en el extremo proximal con orificios de 5 mm, diámetro que puede variar de acuerdo con el tamaño de la fistula. El tubo se introduce 5 cm en la luz del intestino y posteriormente se sutura en los bordes de la fistula con material no absorbible de calibre 5-0 (Figura 1). El espacio periostomal a proteger se debe cubrir con una bolsa de viaflex (bolsa de Borráez) fijada a la piel ⁹, brindando el mayor recubrimiento posible y se debe perforar para permitir el paso del tubo que emerge de la o de las fístulas. Este cubrimiento permite la granulación del tejido periostomal y lo aísla de la contaminación (Figura 2).

Figura 1. Técnica de manejo de fístulas por principio de capilaridad, la flecha indica el sitio de sutura del tubo de látex a la fístula de intestino delgado. 

Figura 2. Técnica de manejo de fístulas por principio de capilaridad, las flechas indican el nivel de líquido que sube por el tubo de látex. 

Sobre la bolsa plástica se debe instalar una barrea y una bolsa recolectora de colostomía como reservorio para la producción de la fístula (Figura 3). Una vez granulada el área alrededor de la fístula, la bolsa se debe sustituir por un apósito especial de hidrocoloide y desde ambos lados de la herida abdominal se deben tallar colgajos cutáneos para aproximarlos a la línea media, buscando el mayor cubrimiento posible de la cavidad abdominal con cada nueva revisión quirúrgica que se realice. Este método controla la contaminación periostomal y disminuye la carga séptica del paciente, favoreciendo la granulación del tejido y disminuyendo el número de reintervenciones.

Figura 3. Técnica de manejo de fístulas por principio de capilaridad. La flecha roja indica la dirección del nivel de líquido que sube por el tubo de látex el cual emerge por la barrera de ostomía protegiendo la piel y el tejido periostomal. 

Resultados

En este trabajo se incluyeron cuatro pacientes cuyas características se presentan en la tabla 1. Todos fueron hombres, con edad promedio de 46 años. La indicación de la primera cirugía fue obstrucción intestinal en dos pacientes con antecedente de trauma abdominal, cierre de ileostomía también con antecedente de trauma abdominal en otro paciente y una cirugía de urgencias por sepsis abdominal con diagnóstico de apendicitis aguda en el último paciente.

Tabla 1. Características clínicas y demográficas de los pacientes estudiados. 

^FEA: fístula entero atmosférica.

Los dos pacientes intervenidos por obstrucción intestinal y el de sepsis abdominal, fueron tratados desde un comienzo con abdomen abierto y desarrollaron fístulas debido a la liberación de adherencias y a fuga del muñón apendicular respectivamente. El paciente llevado a cierre de ileostomía, presentó fuga de la anastomosis por lo que debió ser reintervenido y dejado en abdomen abierto.

Todos los pacientes presentaron abdomen abierto Björck 4 y el número de intervenciones promedio fue de 7,2 cirugías por caso. Una vez se inició el manejo con la técnica de capilaridad, todos los pacientes mejoraron su estado de sepsis, requirieron menos procedimientos quirúrgicos para lavado de cavidad abdominal y pasaron más rápido a manejo por el grupo de heridas y ostomías. Los cuatro pacientes se programaron para cierre quirúrgico de la pared abdominal con éxito y egresaron después de un promedio de 55 días de estancia en hospitalización, con seguimiento posquirúrgico ambulatorio satisfactorio.

Discusión

La fístula enteroatmosférica en un abdomen abierto Björck 4 es de difícil manejo y existen diversas maneras de abordar estos pacientes. Uno de los métodos empleados más comúnmente es la bolsa de Borráez o de Bogotá, con un catéter, sonda u otro dispositivo para recoger el efluente desde el lumen intestinal ^9-11. Otra opción que ha venido en auge es la utilización sobre el abdomen abierto del sistema de cierre por presión negativa también conocido como sistema VAC (Vacuum Assisted Closure), con el fin de controlar la contaminación local.

Este último método se ha combinado con otras técnicas como la FISPME (fistula isolation by suturing the Penrose drain to mucosa of orifice of entero-atmospheric fistula) descrita por Yetisir et al., en la cual se utilizó un solo dren de Penrose corto suturado al borde de varias fístulas en conjunto para aislar su producción, mientras que el área periostomal se protegió con sistema VAC ¹². Eğin et al., modificaron esta técnica y la denominaron NITS (new isolation technique with stopper), en la cual, luego de suturar un dren de Penrose corto al lumen intestinal, se ocluye la fístula con un apósito hidrocoloide y se utiliza un VAC en el área periostomal ¹³. En ambos trabajos se lograron desenlaces favorables.

En un trabajo publicado en 2017, Rivera presentó su técnica que consiste en suturar la parte proximal del intestino a un preservativo, con lo que se logra dirigir la producción de la fistula hacia una bolsa de colostomía aislando la piel, sin embargo, este procedimiento permite cierto grado de fuga y el látex tiende a romperse rápidamente ¹⁴. En la técnica que presentamos, la sutura del dren al borde de la fístula genera mayor hermetismo y más fuerza de capilaridad, permitiendo orientar el fluido al exterior con escasa o nula fuga por los bordes, y disminuyendo el número de reintervenciones en el paciente.

En la serie de pacientes presentada por Wang et al., el promedio de días para el cierre de las fistulas fue de 128,1 ¹⁵, similar al tiempo de nuestro primer paciente, pero teniendo en cuenta que el promedio general de nuestros pacientes fue menor. No hubo mortalidad en nuestro grupo de pacientes, acorde con la mayoría de trabajos publicados ^10,16,17.

Conclusión

La técnica MECA permite aislar la contaminación hacia una bolsa recolectora, con un notable impacto en la mejoría de los pacientes, sobre todo en la etapa de sepsis, en la que es más difícil el control de la contaminación periostomal.

Esta técnica no afecta la seguridad del paciente, no requiere un alto grado de entrenamiento, es de fácil reproducción, y al no usar el sistema de vacío, disminuye los costos de manera importante, por lo que se propone su empleo para el difícil manejo de los pacientes con fístulas intestinales. Se considera importante el diseño y desarrollo de estudios adicionales con mejor diseño metodológico.