Introducción

Se conoce como hernia de Garengeot a la presencia del apéndice cecal dentro del saco herniario de una hernia femoral. Fue descrita por Jacques Croissant De Garengeot en 1731, y es una variedad clínica poco frecuente, que conlleva dificultades diagnósticas para el cirujano general ¹. Representa el 0,9 % de las hernias, y corresponde a tan solo el 0,13 % - 0,8 % de los casos de apendicitis aguda ^1,2. Se considera que ocurre debido a una variante anatómica de la implantación del apéndice o a un ciego de mayor tamaño y movilidad que favorecen la encarcelación del apéndice en una hernia femoral ³.

Las hernias de la pared abdominal ocurren especialmente en la región inguinocrural y contienen epiplón o intestino delgado, pero también puede estar presente en ellas: un divertículo de Meckel, situación conocida como hernia de Littré, un segmento de pared intestinal como en la de Richter, o el apéndice cecal, como en el caso de las hernias de Amyand y Garengeot ³. Se presenta el caso de una paciente con diagnóstico de hernia femoral encarcelada, que fue llevada a cirugía de urgencia por obstrucción intestinal, con hallazgo intraoperatorio de hernia de Garengeot. Se describen además la técnica laparoscópica para el tratamiento de estas variantes infrecuentes.

Presentación del caso

Paciente femenina de 82 años de edad, quien ingresó al servicio de urgencias por dolor inguinal derecho de ocho días de evolución, asociado a dos episodios eméticos. Como único antecedente de importancia refirió hipertensión arterial tratada con losartán. Al examen físico con tensión arterial de 124/68 mmHg, frecuencia cardiaca de 72 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno de 96 %, afebril, sin signos de respuesta inflamatoria sistémica. Como único hallazgo positivo se encontró una hernia inguinal derecha encarcelada, sin signos de irritación peritoneal. Hemograma con 8760 leucocitos, neutrófilos 82,3 %, linfocitos 11,4 %, hemoglobina de 14,2 g/dL, hematocrito de 21 %, VCM 94,5 fl, HCM 32,8 p/c, plaquetas 363,000 mcL, creatinina 0,51 mg/dL, nitrógeno ureico 13,6 mg/dL y PCR ligeramente elevada en 54 mg/L.

Con diagnóstico de hernia inguinal derecha encarcelada y obstrucción intestinal la paciente fue llevada a cirugía mediante un abordaje abierto con incisión derecha tipo Nyhus, disección por planos hasta el espacio preperitoneal de Bogros, disección digital hasta identificar la hernia estrangulada. Se realizó apertura de ligamento lacunar logrando liberación del anillo herniario y reducción de la hernia femoral, después de seccionar el saco herniario se encontró un segmento de epiplón, cinco cm de íleon distal que al reducirlo recuperó su peristaltismo y perfusión, y el apéndice cecal con hiperemia en la serosa (Figura 1). Se realizó apendicectomía, omentectomía parcial y resección y ligadura alta del saco con Vicryl^®. El defecto herniario fue corregido con una malla de polipropileno que se fijó al ligamento de Cooper. El procedimiento fue realizado sin complicaciones y la paciente evolucionó adecuadamente siendo dada de alta.

Figura 1. Apéndice cecal con hiperemia, contenida en el saco herniario femoral derecho. 

Revisión del tema

Hernia de Amyand

Corresponde a una hernia inguinal que dentro de su saco contiene el apéndice cecal con o sin signos de inflamación o perforación. Fue descrita en el año 1735 por el cirujano francés Claudius Amyand en el St. George’s Hospital de Londres, quien además realizó la primera apendicectomía exitosa en un niño de 11 años de edad. ⁴.

Se caracteriza por el hallazgo de una hernia encarcelada con dolor tipo cólico y signos de defensa abdominal, el diagnóstico generalmente se realiza de forma intraoperatoria ⁵. En caso de encontrar un apéndice sano se recomienda el manejo con antibióticos, y solo realizar apendicectomía en casos de inflamación o perforación apendicular. El uso de mallas protésicas generalmente se difiere por el alto riesgo de infección o fístula del muñón apendicular. Si se realiza la apendicectomía y la corrección de la hernia, se recomienda hacerlo por la misma incisión ⁶.

Losanoff y Basson describieron las características de la reparación herniaria basados en cuatro estados del apéndice cecal: apéndice cecal normal, apéndice cecal con algún grado de apendicitis aguda, apéndice cecal con apendicitis aguda más sepsis abdominal o apendicitis aguda perforada, y apéndice cecal con apendicitis aguda y otras enfermedades de origen abdominal no asociadas ⁷; posteriormente Rikki et al. modificaron esta clasificación ampliando el manejo quirúrgico según el estado del apéndice incluido dentro de una hernia incisional ⁸.

Hernia de Richter

La hernia de Richter es la protrusión del borde antimesentérico de un asa intestinal a través de un defecto de la pared abdominal; el segmento más comúnmente comprometido es el íleon terminal. Este tipo de hernia fue descrita por primera vez en el año 1598 por el médico alemán Fabricius Hildamus, quien durante un largo periodo de la historia ha sido mencionado por diferentes cirujanos, sin embargo, la hernia recibe este epónimo por el doctor Richter quien fue el primero en publicarla en 1785 ⁹.

La obstrucción en este tipo de hernia es muy rara, debido a que no se compromete la totalidad de la luz intestinal, pero a pesar de esto, el riesgo de isquemia o perforación del segmento intestinal es muy alto dado la pobre vascularización que presenta el borde antimesentérico. Se puede identificar en cualquier localización, pero ocurre más comúnmente en las hernias femorales e inguinales ¹⁰. Dada la presentación y el curso clínico de esta hernia, el diagnóstico suele ser tardío, lo que se relaciona con un mayor riesgo de complicaciones y morbimortalidad. El manejo es quirúrgico y la necesidad de resección del segmento intestinal depende de la viabilidad del mismo ¹⁰.

Hernia de Littré

Se caracteriza por la protrusión de un divertículo de Meckel a través de un defecto herniario en la pared abdominal. Esta patología fue descrita por primera vez por el doctor Fabricius Hildamus en 1598, sin embargo, solo en 1809 se hace la descripción macroscópica y el origen embrionario del divertículo por el anatomista y embriólogo alemán Johann Friedrich Meckel, por quien recibe el nombre de divertículo de Meckel. En 1700 el cirujano y anatomista francés Alexis Littré publica la presencia del divertículo dentro de un saco herniario ¹¹.

El divertículo de Meckel es una anomalía gastrointestinal congénita común, que corresponde a la persistencia del conducto onfalomesentérico, el cual usualmente se oblitera después a la quinta semana de gestación. Tiene una incidencia del 0,3 - 3 % de la población, siendo 3 - 4 veces más prevalente en hombres, se localiza en los 60 cm del íleon terminal y mide entre 4 a 6 cm de longitud y 2 cm de diámetro. Solo en el 10 % de los casos es sintomático ¹², manifestándose mediante sangrado o infección, que puede simular una apendicitis aguda ¹³.

La hernia de Littré es poco frecuente y se presenta en un 1 - 2 % de los casos de las personas que presentan un divertículo de Meckel ^12,13. La ubicación anatómica varía, encontrándose más frecuentemente en la hernia inguinal derecha en un 50 % de los casos, seguida de la femoral y la umbilical en 20 - 30 %, sin embargo, también se han encontrado en hernias ventrales y obturatrices en un 10 % ^12,14. El tratamiento es quirúrgico ya sea por vía abierta o laparoscopia, además de electivo o urgente, y consiste en la resección del divertículo mediante una cuña si es un hallazgo incidental, o segmentaria si es una cirugía de urgencia, luego se realiza la anastomosis del íleon y la reparación quirúrgica de la hernia, la cual se puede hacer con malla, dependiendo de la contaminación ^13,15.

Hernia de Garengeot

La hernia de Garengeot es la migración del apéndice al saco herniario de una hernia femoral. Fue descrita por primera vez por el cirujano francés René Jacques Croissant De Garengeot en 1731 quien identificó una apendicitis aguda contenida en una hernia femoral encarcelada ³, sin embargo, fue en 1785 cuando Hevin realizó la primera apendicectomía de una hernia femoral ¹. Las hernias femorales son más frecuentes en mujeres que en hombres, en relación 2:1, con predisposición en mujeres posmenopáusicas. La prevalencia en las mujeres se da por cambios corporales del embarazo y factores como presión intraabdominal, tabaquismo, edad avanzada y defectos de colágeno ³.

El hallazgo del apéndice dentro de una hernia femoral se presenta en el 0,9 % de los casos, sin embargo, la apendicitis dentro del canal femoral solo corresponde al 0,13 % - 0,8 % de todos los casos de apendicitis aguda ¹⁶. Debido al carácter rígido y estrecho del canal inguinal, se condiciona un riesgo de encarcelamiento de hasta el 14 - 56 % ¹, presentando una clínica de protuberancia inguinal irreductible, dolorosa, con signos inflamatorios, y abdomen agudo.

El manejo es quirúrgico mediante apendicectomía por vía abierta con posterior corrección de la hernia o apendicectomía a través del saco herniario. Se recomienda el uso de malla en caso de no existir perforación o absceso, ya que de lo contrario se aumenta el riesgo de infección o recurrencia de la hernia ^3,16.

Hernia de Spiegel

La protrusión de grasa preperitoneal a través de un defecto herniario congénito o adquirido de la fascia de Spiegel, recibe este epónimo desde 1764 cuando Klinkosch describió la hernia ventral lateral espontánea situada en la línea semilunar de Spiegel, identificada por primera vez en 1645 por el anatomista francés Adrian Van Spiegel. También es conocida como hernia ventral lateral espontánea, de la línea semilunar, intersticial o interparietal ^17-18.

Este tipo de hernia es muy rara, corresponde a menos del 2 % de todas las hernias, el 90 % se encuentran en el “cinturón de Spiegel”, y en los casos descritos se han encontrado factores predisponentes como tos o neumopatías crónicas, obesidad, diálisis peritoneal, multiparidad, estreñimiento, ascitis, y cirugías previas, entre otras ^19-20. Se puede asociar a otras hernias de la pared abdominal hasta en un 50 % de los casos ¹⁷. El tratamiento es quirúrgico por vía abierta o laparoscopia, y su recidiva es del 4 % en el abordaje laparoscópico, mientras que por vía abierta es casi de 0 % ²¹.

Abordaje laparoscópico

Generalmente el diagnóstico de este tipo de hernias se realiza de forma intraoperatoria y la cirugía se realiza como una urgencia, aun así, el abordaje laparoscópico es posibles en ciertos casos. En la literatura existen algunos reportes de hernias de Amyand corregidas por vía laparoscópica, pero aún no se puede recomendar este abordaje mínimamente invasivo con la técnica estándar. En 2016, Shaknovsky et al. publicaron el caso de un paciente con hernia de Amyand tratado exitosamente mediante cirugía robótica, ofreciendo una posibilidad quirúrgica mínimamente invasiva ²².

En cuanto a las hernias de Spiegel, en 2019, Machado y cols. reportaron un caso exitoso de reparación por medio de laparoscopia en la ciudad de Medellín ²³. Dada la poca frecuencia y el subdiagnóstico de la hernia de Spiegel se presenta una limitación en el estudio de las técnicas quirúrgicas para definir su manejo ideal. Después de la técnica abierta, el abordaje más recomendado es el laparoscópico con técnica IPOM (intraperitoneal onlay mesh), que es más fácil, ocupa menor tiempo quirúrgico y no requiere crear un colgajo peritoneal, que presenta como desventajas la entrada a la cavidad peritoneal y un mayor riesgo de inflamación y adherencias ^23,24.

En segundo lugar, se encuentra la técnica TAPP (transabdominal preperitoneal), un procedimiento con disección preperitoneal, que permite visualizar el contenido del saco herniario y cerrar el defecto, con la ventaja de que la malla queda preperitoneal sin contacto con las asas intestinales ²³. Finalmente está disponible la técnica TEP (totalmente extraperitoneal) que presenta mayor dificultad respecto a las anteriores, requiere mayor experiencia del cirujano y no permite la adecuada exploración del contenido del saco herniario, por lo que no se recomienda su uso en cirugía de urgencia ^23-25.

Las hernias de Richter pueden localizarse en diferentes sitios como el orificio inguinal, crural, femoral, umbilical, obturador e incluso en los de los puertos de laparoscopia. Su abordaje quirúrgico depende de la localización, de la clínica del paciente y de la experiencia del cirujano. El abordaje laparoscópico, tanto preperitoneal como intraperitoneal, presentan resultados adecuados con menor dolor posoperatorio, menor número de complicaciones pulmonares y de días de estancia hospitalaria ²⁶.

En la hernia de Garengeot, además de la vía abierta con apendicectomía a través del saco herniario, se describen diversos abordajes laparoscópicos, que dependen de las comorbilidades, condiciones del paciente, y de la pericia del cirujano.

Mediante esta técnica de mínima invasión se realiza la apendicectomía y la corrección de la hernia con técnica TAPP o TEP ^27-29. También se ha descrito la reparación del defecto herniario en un segundo tiempo quirúrgico ²⁷. Ramsinghet al. describieron el primer abordaje combinado en hernia de Garengeot con herniorrafia por vía inguinal y apendicectomía vía laparoscópica ³⁰. En pacientes con sospecha de proceso infeccioso que requieren lavado quirúrgico local se recomiendan abordajes combinados ^27,28,30.

Conclusión

En pacientes con hernia de Garengeot, una vez identificado el apéndice cecal dentro del saco herniario, se debe realizar apendicectomía, y reparación de la hernia con malla dependiendo de un campo quirúrgico no contaminado. La intervención quirúrgica no se debe retardar en espera de imágenes diagnósticos, ya que estas variantes pueden llegar a presentar apendicitis aguda y perforación intestinal por el componente obstructivo.

Además de las formas usuales de hernia de pared abdominal, existen unas variantes de baja incidencia que deben permanecer en la mente del cirujano y ser tenidas en cuenta como diagnóstico diferencial. A pesar de que generalmente requieren un tratamiento quirúrgico de urgencias, el abordaje laparoscópico es posible en ciertos casos y depende del estado del paciente y de la experiencia del cirujano.