Introducción

A nivel mundial, la patología biliar aguda se ha convertido en una de las causas mas frecuentes de ingresos hospitalarios por causas gastrointestinales en la población adulta, siendo considerada la enfermedad quirúrgica más frecuente en este grupo etario. Su prevalencia ha aumentado a más del 20 % desde la década de 1980 ¹. En Colombia se practican aproximadamente 60.000 colecistectomías laparoscópicas al año, constituyéndose en el procedimiento laparoscópico más frecuente ^2,3. La colecistitis aguda es la indicación del 14 a 30 % de las colecistectomías ^4,5y se define como un proceso inflamatorio de la vesícula biliar, secundario en la mayoría de los casos a la obstrucción del conducto cístico por cálculos o barro biliar; esta inflamación conlleva a la oclusión del flujo venoso y arterial, con posterior isquemia y necrosis de la pared ³.

La ecografía es la imagen de elección para la evaluación de la patología aguda de la vesícula biliar debido a ser no invasiva, de mayor disponibilidad y menor costo, con una sensibilidad de 73,3 % ⁶. Otros estudios que pueden ser usados en el proceso diagnóstico son la tomografía abdominal, la resonancia magnética y, en casos de imágenes con hallazgos ambiguos y alta sospecha clínica, se puede utilizar una gammagrafía con Tc-99m ácido iminodiacético hepatobiliar (HIDA) que tiene mayor sensibilidad (78 - 100 %) y especificidad (96 %) en comparación con el resto de los métodos diagnósticos ⁷.

Desde el año 2007, en las Guías de Tokio se propusieron nuevos criterios para el diagnóstico y evaluación de la gravedad de la colecistitis aguda, basados en una revisión sistemática de la literatura y un consenso de expertos ^8,9. Para el diagnóstico de la colecistitis aguda litiásica, la World Society of Emergency Surgery en 2016 recomendó el uso de hallazgos clínicos, de laboratorio e imagen para confirmar el diagnóstico, con una sensibilidad del 91 % y una especificidad del 97 % en caso de estar presentes los tres criterios ¹⁰.

Se recomienda el manejo con colecistectomía laparoscópica temprana (primeras 72 horas) en todos los grados de severidad ^11,12, sin embargo, en pacientes con disfunción orgánica y/o inestabilidad hemodinámica se sugieren otras opciones de manejo conservador ^13,14. De la misma manera, se cuenta con un sistema de clasificación de severidad intraoperatoria, denominado Escala de Parkland, que tiene en cuenta el grado de inflamación y los hallazgos anatómicos de la vesícula biliar, donde los grados más altos se han visto relacionados con un mayor grado de complejidad del procedimiento quirúrgico, severidad clínica, paraclínica y mayor estancia hospitalaria ^15,16.

Posterior al inicio de la pandemia por COVID-19 y el manejo social de la cuarentena en nuestro país, subjetivamente se ha considerado una presentación clínica de la patología biliar aguda con mayor grado de severidad según las escalas mencionadas. En la literatura existen algunos estudios que analizan el impacto de la pandemia en el número de pacientes con emergencias quirúrgicas que consultan a los servicios de urgencias ¹⁷, así como los resultados del tratamiento de patologías quirúrgicas de urgencia como la apendicitis aguda y la colecistitis aguda ^18,19. Sin embargo, en nuestro medio no se conoce el comportamiento de la colecistitis aguda en época de pandemia por COVID-19, por tanto, este trabajo tuvo como objetivo comparar la presentación clínico-quirúrgica, basados en las diferentes escalas de severidad de la colecistitis aguda, antes y durante la pandemia por COVID-19.

Métodos

Se realizó un estudio observacional de corte transversal entre los años 2019 y 2020 en un hospital de tercer nivel del nororiente colombiano. Los criterios de inclusión de los participantes fueron: pacientes mayores de 16 años sometidos a colecistectomía laparoscópica por colecistitis aguda en el periodo comprendido entre el 1° de enero de 2019 y el 31 de diciembre de 2020. Los criterios de exclusión fueron: pacientes con diagnóstico concomitante de pancreatitis aguda, coledocolitiasis u otras causas diferentes a colecistitis aguda (cáncer, poliposis vesicular, etc.).

La búsqueda de los pacientes se realizó en la base de datos del servicio de quirófanos del Hospital Universitario de Santander, utilizando el filtro “colecistectomía laparoscópica” en el ítem de procedimiento en las bases de los años “2019” y “2020”. Los pacientes fueron clasificados en dos grupos usando como punto de corte el 6 de marzo de 2020, fecha en la que se registró el primer caso por COVID-19 en Colombia ²⁰.

Para este estudio se tuvieron en cuenta las siguientes variables: edad, sexo, tiempo de evolución de los síntomas hasta su ingreso al hospital, tiempo desde su ingreso al hospital hasta la cirugía, tiempo total entre inicio de los síntomas y realización de la cirugía, estancia hospitalaria, clasificación de severidad clínica de Tokio y de severidad quirúrgica de Parkland, conversión a vía abierta, reintervención, reingreso y mortalidad.

Se usaron medidas de tendencia central y dispersión para la descripción de sus variables, se realizó un análisis bivariado con las variables de interés y grupo al que corresponde según la fecha en que se realizó el procedimiento quirúrgico. También se realizó un análisis de Kaplan Meier con el tiempo transcurrido entre inicio de síntomas y el ingreso al hospital, y entre el ingreso del hospital y la realización de la cirugía. Se utilizó el programa estadístico STATA (StataCorp LLC, USA) versión 14.

Resultados

Se identificaron 737 pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica en el periodo descrito, y de este grupo se excluyeron 216 pacientes por diagnóstico de coledocolitiasis asociada, 98 pacientes con pancreatitis aguda asociada y 121 por otros diagnósticos preoperatorios diferentes a colecistitis aguda. Finalmente fueron seleccionados 302 pacientes para este estudio (Figura 1), a 172 (56,9 %) se le realizó el procedimiento antes de registrarse el primer caso de COVID-19 en Colombia. El 63,4 % eran mujeres, en ambos grupos, y la edad media fue de 52 años (DE + 17 años) y 50 años (DE + 16 años) respectivamente en cada grupo.

Figura 1. Flujograma de selección de pacientes. 

El tiempo transcurrido entre el inicio de síntomas y el ingreso de los pacientes al hospital antes del COVID-19 fue menor con una media de 83,3 horas (IC_95%: 70,95 - 96,70) comparado con una media de 104,75 horas (IC_95%: 87,26 - 122,24) durante la pandemia (Tabla 1). En contraste, el tiempo transcurrido entre el ingreso al hospital y el procedimiento quirúrgico fue mayor en los participantes ingresados al hospital previo a la actual pandemia por COVID-19, siendo esta diferencia estadísticamente significativa. Sin embargo, el tiempo total transcurrido entre el inicio de los síntomas y la cirugía fue mayor en los pacientes atendidos durante la pandemia, pero sin diferencia estadísticamente significativa al compararlos con los pacientes manejado antes de la pandemia (Figura 2).

Tabla 1. Tiempo transcurrido desde inicio de los síntomas hasta ingreso al hospital, desde el ingreso al hospital hasta la cirugía y tiempo total. 

Figura 2. Análisis de Kaplan Meier A) Tiempo transcurrido en horas entre el inicio de los síntomas y el ingreso al hospital, B) Tiempo transcurrido en horas entre el ingreso al hospital y la cirugía 

Según la clasificación de Tokio, los pacientes se presentaban con mayor frecuencia en el grado I de severidad y en menos proporción en los grados II y III previo al inicio de la pandemia, sin diferencia estadísticamente significativa comparado con el periodo de pandemia. La severidad intraoperatoria medida por la clasificación de Parkland mostró una distribución similar en los dos grupos (Tabla 2).

Tabla 2. Distribución en las clasificaciones de severidad de Tokio y Parklan 

En cuanto a las complicaciones, 10,5 % (n=18) de los pacientes requirieron conversión a cirugía abierta antes del COVID-19 comparado con 13,1 % (n=17) durante la pandemia, sin embargo, no hubo diferencia estadísticamente significativa (p=0,587). Así mismo, el 2,9 % (n=5) requirieron reintervención en el grupo antes del COVID-19 comparado con el 0,77 % (n=1) durante la pandemia por COVID-19. No se presentaron casos de mortalidad en el periodo analizado.

Discusión

El impacto de la pandemia por COVID-19 en los sistemas de salud a nivel mundial ha sido significativo, con un importante incremento en el número de admisiones de pacientes, severidad de las patologías y déficit en los recursos de las instituciones, convirtiendose en un desafío diario para el personal de salud. Los servicios quirúrgicos se vieron obligados a suspender todas las cirugías programadas para el manejo de patologías benignas y de bajo riesgo ^21,22, concentrando los espacios hospitalarios, equipos, insumos y el recurso humano para la atención de pacientes afectados por el virus y/o con urgencias médicas o quirúrgicas no diferibles.

Dentro de las patologías quirúrgicas de urgencia más frecuentes encontramos la colecistitis aguda litiásica. Aunque el manejo estándar de oro es la colecistectomía laparoscópica ^11,12, al inicio de la pandemia se recomendó el manejo médico debido a los peores desenlaces en el postquirúrgico que presentaban los pacientes COVID-19 positivos asintomáticos, sin embargo, posteriormente esta conducta no fue avalada por múltiples sociedades científicas, dado los peores resultados en término de morbilidad y mortalidad ²³. En nuestra institución nos adherimos a estas últimas recomendaciones, manejando nuestros pacientes con colecistectomía laparoscópica temprana.

Los resultados obtenidos en este estudio muestran una distribución demográfica igual en cuanto a sexo y edad de presentación, en los dos períodos establecidos, siendo similar a lo descrito en otros estudios ²⁴. El tiempo de evolución de los síntomas de los pacientes hasta su ingreso al hospital fue menor en el período previo a la pandemia, resultados explicados probablemente por el confinamiento, el limitado acceso a medios de transporte y el miedo al contagio, que fue mayor en el primer semestre del 2020.

Se esperaba que estos primeros datos podrían reflejarse en un aumento de la severidad de presentación clínica y quirúrgica de los pacientes con colecistitis aguda durante la pandemia, sin embargo, al analizar el tiempo entre el ingreso al hospital y el procedimiento quirúrgico, este fue mucho menor en el período actual de pandemia, con una diferencia estadisticamente significativa (70,93 vs. 42,29) (p<0,001). Así mismo al realizar un análisis entre el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la entrada al quirófano, la demora en consulta en la epoca de pandemia se equilibra con el menor tiempo de entrada al quirófano, sin diferencias estadísticamente significativas entre los dos periodos, resultados comparables con estudios similares en la literatura, en donde se logró identificar una disminución de la estancia hospitalaria debido al manejo quirúrgico temprano, con medias de 4,21 ± 3,2 días en el 2020 comparado con 8,57 ± 7,4 en el 2019 ¹⁹ y a la mayor disponibilidad de quirófanos secundario a la cancelación de gran parte de la programación quirúrgica de cirugías no prioritarias.

Uno de los principales objetivos de este trabajo era documentar la percepción subjetiva de una mayor severidad clinica y quirúrgica de los pacientes con patología biliar aguda durante la pandemia actual, sin embargo, en este reporte encontramos que en relación a la clasificacion de severidad clínica (Tokio 2018) hubo una distribución similar en ambos grupos. En la clasificación de severidad quirúrgica (Parkland), la colecistitis grado 3 fue la más frecuente en ambos grupos y los pacientes con mayor severidad (grado 5) se presentaron en los dos periodos sin diferencias, desmitificando la percepción de una mayor severidad en las colecistectomias realizadas en los servicios de urgencias en época de pandemia.

Adicionalmente, en este estudio se reporta una tasa de conversión a cirugía abierta del 10,5 % antes vs. 13,1 % durante la pandemia, datos similares a lo reportado en la literatura (5 - 10 %) ^11. No se encontraron diferencias en ambos grupos en cuanto a reintervenciones quirúrgicas y no se identificó ninguna mortalidad en el período evaluado.

Estos resultados soportan lo reportado en la literatura más reciente en relación al COVID-19, por eso, las instituciones y el personal de salud tenemos la responsabilidad y la necesidad de continuar brindando un manejo oportuno, sin cambios en las indicaciones y protocolos de manejo para los pacientes con patologías quirúrgicas de urgencia ²⁵, con el objetivo de disminuir los efectos colaterales de la pandemia en las patologías médicas y quirúrgicas, que se continuan presentando en igual o mayor medida debido al aumento en el sedentarismo, malos hábitos alimentarios y disminución de las consultas de promoción y prevención.

Conclusiones

Las urgencias quirúrgicas continúan siendo una de las causas más frecuentes de ingresos hospitalarios durante la pandemia por COVID-19. Debido a las medidas de confinamiento y al mayor tiempo de evolución para la consulta de urgencias, se ha afirmado una presentación en mayor grado de severidad para la patología quirúrgica de urgencia, incluida la colecistitis aguda. Los resultados de nuestro estudio desmitifican esta percepción, no encontrando diferencias significativas entre las escalas de severidad clínica y quirúrgica de los pacientes llevados a colecistectomía laparoscópica en nuestro servicio de urgencias en época de pandemia.