Introducción

El trauma representa un evento desafortunado, que ha ido en aumento a nivel global. El cuello contiene una gran variedad de estructuras nerviosas, vasculares, aérea y digestivas, que son vulnerables y se pueden lesionar de acuerdo al mecanismo del trauma. El desarrollo de lesiones complejas representa un desafío, ya que genera dilemas en su diagnóstico, el cual cuando se realiza de forma tardía puede llevar a resultados devastadores ¹.

La región cervical está subdividida anatómicamente en triángulos o en tres zonas verticales, que se han utilizado para orientar la toma de decisiones quirúrgicas en función de la ubicación de la herida cutánea externa y las estructuras anatómicas con mayor riesgo de lesión ^2,3.

En la década de 1980, se comenzó a desestimular la exploración cervical rutinaria a favor de un enfoque más selectivo, mediante el uso de imágenes y exámenes clínicos con lo que se ha limitado el número de pacientes sometidos a intervenciones no terapéuticas. El enfoque quirúrgico tradicional, ha sido cuestionado en los últimos tiempos. Múltiples investigaciones en pacientes clínicamente estables, han comprobado que el examen físico y el angiotac, por tratarse de una evaluación rápida, segura, no invasiva y con un buen resultado en el estudio de estructuras vitales del cuello, deben hacer parte de la evaluación inicial, incluso ante la presencia de signos “blandos” de lesión vascular o lesión aerodigestiva ⁴.

La controversia actual se enfoca en el manejo médico-quirúrgico que se puede plantear, y no es fácil definir el momento en que el paciente debe ser llevado a una exploración cervical. La alternativa de retrasar la intervención, en espera de lograr una disminución del edema cervical y del control de la lesión con seguimiento imagenológico, disminuye la morbilidad y mortalidad. Sin embargo, existen consensos que presentan mejores resultados si se recibe un tratamiento quirúrgico temprano durante las primeras 24 horas ⁵.

Caso clínico

Paciente femenina de 20 años de edad, sin antecedentes relevantes, quien presentó una herida cervical de 4 x 3 cm en la región submaxilar izquierda, secundaria a proyectil de arma de fuego, con orificio de entrada en el triángulo muscular y sin orificio de salida (figura 1). Al examen físico se encontraba taquicárdica, con cifras tensionales normales (129/80 mm/Hg), sin “signos duros” de trauma ni “signos blandos” (disfagia, disfonía, hemoptisis o ensanchamiento mediastinal). Por tratarse de un trauma penetrante de cuello secundario a un proyectil de arma de fuego y por su localización, se consideró que tenía compromiso de planos profundos y una alta probabilidad de lesión orgánica (figura 2).

Figura 1. Orificio de entrada de proyectil de arma de fuego en región cervical izquierda, con bordes asimétricos y avulsión de tejidos. 

Figura 2. Proyección radiográfica lateral en decúbito supino, visualizando el proyectil de arma de fuego en el cuello, a nivel del quinto cuerpo vertebral (C5), con trayecto oblicuo y descendente en dirección al tórax y localizado en los tejidos blandos. 

De acuerdo con el último consenso del Advanced Trauma Life Support (ATLS, por sus siglas en inglés), se iniciaron los protocolos de atención primaria en el área de urgencias, garantizando una adecuada oxigenación y permeabilidad de la vía área, sin ser necesarias maniobras invasivas. Posteriormente se realizó una reanimación adecuada con cristaloides, sin presencia de signos de choque. La paciente no tenía déficit neurológico que indicara la toma de conductas adicionales.

Ante la sospecha clínica de lesión vascular cervical como primera posibilidad, se tomó una radiografía de tórax postero-lateral que descartó la presencia de neumotórax, hemotórax u otra complicación (figura 3). Se realizó un angiotac cervical con contraste endovenoso, encontrando enfisema subcutáneo en los tejidos blandos, con solución de continuidad (figura 4) y una lesión en el tercio medio de la tráquea, con compromiso de su pared lateral derecha (figura 5), sin poder descartar una lesión del esófago en su segmento cervical. No se observó compromiso vascular ni óseo.

Figura 3. Radiografía anteroposterior de tórax observando una adecuada expansión pulmonar, sin encontrar hemotórax o neumotórax y sin derrame pleural. 

Figura 4. Se observa enfisema subcutáneo con solución de continuidad en los tejidos blandos de la región cervical (flecha). 

Figura 5. Se observa lesión de la tráquea en el tercio medio que compromete su pared lateral derecha con solución de continuidad y enfisema subcutáneo (flecha). 

Ante la ausencia de signos duros y la estabilidad hemodinámica de la paciente, con sospecha de lesión aerodigestiva por los hallazgos tomográficos, se inició cubrimiento antibiótico con piperacilina/tazobactam y se decidió continuar manejo expectante. Se realizó un esofagograma que no mostró fugas o lesiones fistulosas (figura 6), y una nasofibrolaringoscopia que documentó un hematoma hemi-laríngeo derecho (figura 7); este examen se repitió a las 24 horas sin observar cambios respecto al estudio inicial. La endoscopia de vías digestivas altas informó la presencia de un hematoma que comprometía la pared lateral de la tráquea, sin embargo, mediante un paso fácil del endoscopio por el cricofaríngeo, no se visualizaron lesiones en el esófago.

Figura 6. Esofagograma con contraste oral hidrosoluble, observando un trayecto y calibre normal, sin extravasación del medio de contraste o presencia de trayectos fistulosos. 

Figura 7. Nasofibrolaringoscopia observando un hematoma en la hemi-laringe derecha (flecha corta) que obstruía el 50 % de la luz glótica (flecha larga) impidiendo avanzar el naso-fibro-laringoscopio. 

La paciente presentó una evolución clínica favorable con mejoría del edema cervical, control del dolor y sin presencia de signos clínicos que indicaran una urgencia quirúrgica. Apoyados en los adecuados índices de oxigenación, en los estudios complementarios que descartaron la progresión de las lesiones y después de 72 horas de observación, se decidió un seguimiento ambulatorio expectante.

Discusión

El tratamiento óptimo de las heridas cervicales que atraviesan el músculo platisma, continúa generando un gran debate entre los cirujanos ¹. El enfoque tradicional, en relación con la ubicación de la lesión externa y por zonas del cuello, ha sido cuestionado en los últimos tiempos argumentándose múltiples razones. Una de ellas es la preocupación en la capacidad de correlacionar con precisión el sitio externo de la lesión con la trayectoria de la herida y, por lo tanto, la extensión de las lesiones. Otra, está relacionada con las heridas por proyectil de arma de fuego que causan daños significativos a las estructuras, en un área de mayor amplitud de lo que inicialmente puede suponerse ⁶.

Por lo anterior, asumir que en el trauma cervical sólo está involucrada una zona puede simplificar demasiado la evaluación y conducir a un enfoque inadecuado. La tendencia actual en el tratamiento de estas lesiones no se basa en la clasificación por zonas, con una conducta unidireccional y simplificada para todos los casos. En el manejo de las lesiones del cuello se siguen dos enfoques, quirúrgico versus expectante, mediante el examen físico detallado y periódico, junto con el uso de ayudas diagnósticas complementarias que identifiquen lesiones orgánicas ocultas ⁶.

Quienes apoyan la exploración quirúrgica de todas las heridas penetrantes, consideran que la dificultad diagnostica y el retraso en el manejo de las lesiones ocultas aumenta la morbilidad y la mortalidad ⁷. Quienes están en contra de esta conducta, argumentan que el manejo quirúrgico exploratorio presenta una tasa baja de hallazgos positivos de acuerdo con la mayoría de las series, por lo que recomiendan identificar de una forma más efectiva a los pacientes que se puedan beneficiar de la cirugía temprana ^8,9. En nuestro grupo de trabajo, consideramos que los pacientes estables, con signos blandos de trauma cervical, deben ser estudiados de forma juiciosa, organizada y repetida. Las intervenciones quirúrgicas pueden evitarse entre el 79-82 % de los casos¹⁰.

Según la literatura mundial, las lesiones de la vía aérea superior o con compromiso faringo-esofágico son muy infrecuentes, pero potencialmente mortales, pudiendo progresar rápida e impredeciblemente, llevando al tratamiento quirúrgico^11,12. Estas lesiones siempre deben sospecharse y se deben realizar estudios complementarios como una radiografía cervical y torácica, un angiotac que tiene una sensibilidad del 100 % y una especificidad del 93,5-99,5 %, y, de ser necesario, una nasofibrolaringoscopia y una endoscopia digestiva alta ^10,12,13, como se realizó en nuestra paciente. El pronóstico de estas lesiones dependerá de la presencia de otras lesiones asociadas ¹¹.

Conclusiones

Se presenta el caso de una paciente con una lesión aerodigestiva tratada de forma exitosa mediante manejo expectante, para lo cual es imprescindible realizar un examen clínico periódico estricto y estudios paraclínicos que confirmen la adecuada evolución clínica. El debate en cuanto al manejo de las lesiones traumática penetrantes de cuello continua, pero consideramos que el manejo no quirúrgico, sustentado de forma adecuada, favorecerá un mejor manejo de los recursos y de la estancia hospitalaria.