Introducción

El trauma abdominal cerrado sigue siendo una de las principales causas de morbimortalidad en los niños. Sin embargo, las hernias traumáticas de la pared abdominal en esta población son muy poco frecuentes, representando en algunos reportes del 1 al 9 % de las lesiones en los pacientes pediátricos con trauma cerrado de abdomen ^1,2, aunque en una revisión retrospectiva de alrededor de 10.000 pacientes pediátricos con trauma cerrado de abdomen, la real incidencia de las hernias traumáticas de la pared abdominal fue del 0,1 %, lo que indica la rareza de esta entidad ³.

Esta lesión es causada por el impacto de la pared abdominal sobre un objeto romo, con frecuencia el manubrio de la bicicleta. Fue por eso por lo que, en 1980, se acuñó el término de “hernia del manubrio” para describir las hernias traumáticas de la pared abdominal. No obstante, también pueden presentarse en otros mecanismos de trauma cerrado de alta energía. La lesión se produce porque las fuerzas resultantes del trauma no tienen la suficiente energía para causar disrupción de la piel, dada su capacidad elástica, pero son suficientes para producir una avulsión de las fibras musculares y de la fascia.

Es así como se conoce una clasificación en tres tipos, basados en el mecanismo de trauma y el tamaño de la lesión. Las tipo I son hernias traumáticas de la pared abdominal causadas por trauma directo del manubrio que, como se indicó, son conocidas como hernias del manubrio; las tipo II, son de gran tamaño, causadas por mecanismos de alta energía como, colisiones de vehículos automotores o caídas de alturas, y las tipo III, son herniaciones intraabdominales causadas por lesiones por desaceleración ⁴. Su diagnóstico requiere alto índice de sospecha.

El objetivo de este artículo es presentar los casos de tres pacientes en edad pediátrica, que fueron atendidos en el Hospital Pablo Tobón Uribe, un centro de referencia en Medellín, Colombia, describir sus características clínicas e imagenológicas y se exponer una revisión de la literatura.

Casos clínicos

Paciente 1

Masculino de 12 años quien sufre trauma cerrado de abdomen al caer y golpearse en el flanco derecho con el manubrio de la bicicleta. Presenta dolor intenso en la zona del trauma. Al ingreso, está taquicárdico y al examen abdominal se encuentra defensa voluntaria, abultamiento de los tejidos blandos en el flanco derecho y tatuaje del manubrio en la piel de esta zona (Figura 1).

Figura 1. Trauma cerrado de abdomen en un paciente pediátrico con tatuaje del manubrio de la bicicleta y evidencia clínica de hernia traumática. 

Realizan tomografía computarizada (TC) de abdomen que muestra escaso líquido libre en el fondo de saco derecho y lo que consideraron una “hernia de Spiegel” (Figura 2).

Figura 2. Tomografía abdominal en corte axial (A) y sagital (B) que diagnostica la hernia traumática de la pared abdominal. Las flechas indican el punto del defecto de la pared abdominal con herniación visceral. 

Por la relación con el trauma y la ausencia de hernia previa, se hizo diagnóstico de hernia traumática y se llevó a cirugía donde se encontró un gran defecto de la pared abdominal, desde el flanco derecho hasta el hipogastrio, con avulsión y desgarro del recto anterior derecho, hematoma de los tejidos blandos adyacentes, del ciego, del mesocolon y del apéndice cecal, los cuales estaban involucrados en el defecto. Se corrigió el defecto con cierre primario sin material protésico, con buena evolución posquirúrgica. Fue dado de alta al día siguiente de la intervención y en el seguimiento a los 40 meses, continua sin síntomas ni signos de recidiva.

Paciente 2

Masculino de 9 años, quien presentó trauma de alta energía como ocupante de la cabina trasera de un automóvil al sufrir una colisión frontal contra un autobús a alta velocidad. Fue evaluado y manejado inicialmente en hospital local, de donde remiten. Al ingreso se encontró estable hemodinámicamente, con signo del cinturón de seguridad, con dolor y defensa a la palpación abdominal, de predominio en el hemiabdomen derecho. Dado el mecanismo del trauma, se llevó urgente a TC de abdomen, donde se apreciaron hernias traumáticas de la pared abdominal anterolateral y posterior, asociadas a laceración hepática adyacente al ligamento falciforme y escaso líquido libre en cavidad (Figura 3), además de una fractura corporal de T12 no desplazada y fractura de elementos posteriores de L3 desplazada, con canal medular conservado.

Figura 3. Tomografía de abdominal que muestra las hernias traumáticas de la pared abdominal. A, corte axial, B, sagital y C, coronal. Las flechas indican la localización de la hernia traumática. 

Se programó para cirugía y se realizó herniorrafía videoasistida con cierre primario y sin material protésico, sin complicaciones. En cirugía se identificaron las hernias traumáticas de la pared, una anterolateral derecha con un defecto de 5 cm con ruptura del músculo recto, del oblicuo mayor, del menor y del trasverso hasta la región lateral, y otra hernia del retroperitoneo ipsilateral, que contenía asa de intestino delgado y salida de grasa perirrenal. En la evolución posquirúrgica presentó dolor importante, en especial relacionado con el trauma vertebral, necesitando de múltiples analgésicos, por lo que cursó posteriormente con íleo prolongado y debió permanecer hospitalizado por 9 días. Posteriormente, tuvo adecuada recuperación, con seguimiento ambulatorio a 36 meses sin recidivas.

Paciente 3

Masculino de 5 años quien sufre accidente de tránsito como ocupante de automóvil que colisionó frontalmente con un tractocamión. Ninguna víctima mortal en el accidente. Fue evaluado inicialmente en un hospital de primer nivel donde lo encuentran con estabilidad hemodinámica, pero con hematuria macroscópica, por lo que remiten. Se practicó TC abdominal (Figura 4) que diagnosticó hernia traumática de la pared abdominal, por lo que se programó para cirugía.

Figura 4. Hernias traumáticas de la pared abdominal en corte axial y corte coronal. Note la herniación visceral en el flanco derecho. Las flechas muestran la hernia traumática. 

En el procedimiento quirúrgico se encontró ruptura de la fascia y de los músculos recto abdominal, oblicuos interno, transverso y oblicuo externo, conformando un defecto de 6 cm de longitud, con contenido herniario de colon ascendente y despulimiento de su serosa, sin perforación de asas ni otras lesiones asociadas. Se corrigió la hernia con cierre primario de forma videoasistida y presentó buena evolución posquirúrgica, dando de alta a los tres días de la cirugía. Seguimiento a 36 meses sin complicaciones ni recidiva de la hernia.

Discusión

Las hernias traumáticas de la pared abdominal se definen como una disrupción muscular o de la fascia luego de un evento traumático, a través de la cual se produce algún tipo de herniación. No involucran defectos en la piel subyacente y se presentan en una zona donde no existía una hernia previa ^5,6.

En 1906, Selby fue el primero en describir estas lesiones traumáticas ⁴ y a partir de entonces, han sido varios los reportes de casos en la literatura, con diversas clasificaciones y criterios diagnósticos, como se documenta en la tabla 1.

Tabla 1. Criterios diagnósticos de hernias traumáticas de pared abdominal. 

^{Tabla elaborada} por los autores. Datos tomados de: Morales CH, Montoya JA, Henao O. Hernia abdominal traumática. Rev Colomb Cir. 2011;26:308-312 ⁶.

En un estudio publicado por Yan J, et. al. ⁷ se revisaron 31 casos de hernias traumáticas de pared abdominal de pacientes con edades comprendidas entre los 5 a los 15 años y se encontró que el pico máximo estuvo alrededor de los 7 a 9 años, que la mayoría de los afectados fueron hombres (93 %) y la localización más frecuente fue el cuadrante inferior derecho. En nuestros casos, encontramos que los tres pacientes fueron de sexo masculino, las edades comprendidas fueron entre los 5 y 12 años y todas las lesiones se localizaron en el hemiabdomen derecho.

Es factible preguntarse ¿por qué a pesar de la alta frecuencia del trauma abdominal cerrado en niños, la incidencia de hernias traumáticas de pared abdominal es poca? Se ha planteado que la elasticidad de la pared del abdomen desempeña un papel importante, sin olvidar que la presentación clínica tan sutil de esta entidad puede ser responsable de un subregistro ⁴.

Así como en los adultos, en el paciente pediátrico politraumatizado es importante en el momento de la atención conocer los detalles sobre la cinemática del trauma y todos los factores relacionados. Específicamente con respecto a las hernias traumáticas de pared abdominal, se han descrito diversas etiologías (accidentes en calidad de peatón, como ocupantes de vehículos automotores, motocicletas, triciclos, bicicletas, etc.), donde el mecanismo común es un aumento local y exagerado de la presión intraabdominal, lo suficientemente fuerte para producir ruptura de las fibras musculares y la fascia, sin comprometer la piel ^6,8.

Según la clasificación de las hernias traumáticas, nuestros pacientes representaron el tipo I en el primer caso y el tipo II en los casos 2 y 3, estos últimos asociados a trauma de alta energía por accidente en vehículo automotor y con lesiones de mayor compromiso en tejidos blandos ⁴.

En general, durante la atención de los pacientes traumatizados deben seguirse los lineamientos y recomendaciones propuestas por The committee on trauma del American College of Surgeons en su estrategia Advanced Trauma Life Support ® (ATLS) para la edad pediátrica ⁹. Los hallazgos clínicos de los pacientes con hernias postraumáticas de la pared abdominal son variables y es así como, en pacientes completamente asintomáticos, pueden observarse deformidades evidentes, masas fluctuantes, hematomas o lesiones traumáticas externas, como el signo del cinturón de seguridad o del manubrio. De igual manera, desde su ingreso a la institución hospitalaria el paciente puede presentarse con signos claros de irritación peritoneal o puede desarrollar complicaciones como incarceración y estrangulación ¹⁰.

Con respecto al “signo del cinturón de seguridad”, se ha mencionado que su presencia puede sugerir lesiones intraabdominales significativas. De hecho, en 1996 McCarthy describió el “síndrome del cinturón de seguridad”, el cual comprende una fractura o subluxación de la primera vértebra lumbar asociada a perforación de yeyuno y laceración del mesenterio del intestino delgado ¹¹. En los casos que se presentaron, ninguno tuvo signos de irritación peritoneal o inestabilidad hemodinámica al ingreso, dos de los pacientes presentaron el signo del cinturón de seguridad, uno con lesión vertebral asociada, mientras que el primer paciente tenía el signo del manubrio al momento de la atención.

Datos extrapolados de estudios en adultos señalan que el examen físico puede ser diagnóstico en el 80 % de las veces ⁶, e incluso se describe que pudiera llegar a definirse por palpación la extensión del defecto muscular en aquellos pacientes de contextura física delgada. Sin embargo, al tener en cuenta las características especiales de la población pediátrica en la cual puede ser difícil el examen físico, se recomienda tener un alto índice de sospecha y realizar estudios complementarios (ultrasonografía o tomografía computarizada) en pacientes que tengan el signo del cinturón de seguridad, el signo del manubrio de bicicleta, aquellos con alteraciones en el estado de conciencia que impidan una exploración física confiable y los pacientes con dolor abdominal persistente durante el tiempo de observación ¹².

Es importante mencionar que la frecuencia de lesiones intraabdominales en conjunto con hernias traumáticas de pared abdominal se ha reportado entre 25 % y 70 %, ^12,13 y en algunas oportunidades ambos diagnósticos se hacen evidentes al momento de intervenir a los pacientes por otras causas.

Dada la poca prevalencia de esta entidad, no existen guías ni consensos internacionales para el manejo de este tipo de hernias adquiridas en niños. En la actualidad, persiste la controversia sobre el manejo conservador ^3,14, el mejor momento para la corrección del defecto herniario (inmediato versus diferido) ¹⁵, el acceso quirúrgico (abierto versus laparoscópico) y la técnica quirúrgica a utilizar (reparo primario versus utilización de mallas).

El manejo no operatorio se limita solamente a los pacientes estables, sin signos de irritación peritoneal, con hernias traumáticas de la pared abdominal completamente reducibles y que sean susceptibles a vigilancia clínica permanente ³. No se consideró este tipo de tratamiento en los pacientes presentados por su sintomatología, dada la presencia de dolor importante y las manifestaciones clínicas, tanto a la inspección como a la palpación abdominal.

En una revisión sistemática publicada recientemente ³, se describió que la mayoría de los pacientes evaluados recibieron manejo quirúrgico con laparotomía exploratoria (85 %) y reparo primario en el 81 % de los casos. De acuerdo con lo anterior, a pesar de la presencia concomitante de lesiones intraabdominales mayores y de encontrar defectos grandes de la pared abdominal anterior y posterior, el reparo sin material protésico en niños continúa siendo una opción con buenos resultados ¹⁶ y sin recidivas, como en nuestros pacientes, que en su seguimiento a más de 36 meses no han mostrado complicaciones.

El tiempo de la intervención se ha clasificado como urgente o electivo y temprano o diferido ³, siendo la situación clínica del paciente el aspecto más importante a considerar para elegir el mejor momento para reparar el defecto de la pared abdominal. Deben seguirse los principios básicos de la atención en trauma, teniendo en cuenta el sangrado, la contaminación de la cavidad abdominal, el tamaño del defecto herniario y el riesgo de complicaciones asociado a la presencia de hernias, que en algunos reportes de casos en adultos alcanza hasta el 25 % ³.

En la literatura, existen pocos reportes de casos con las diferentes opciones, con resultados variables, sin mostrar algún grado de superioridad por alguna de ellas. Por lo tanto, la recomendación principal para el manejo de los pacientes en edad pediátrica dependerá de la presentación clínica del paciente, del juicio clínico del cirujano y, al mismo tiempo, de su experiencia y sus preferencias.

Conclusión

A pesar de la muy baja incidencia de las hernias traumáticas de la pared abdominal en la población pediátrica, presentamos tres pacientes a quienes se les hizo diagnóstico y manejo quirúrgico tempranos, con buena evolución postoperatoria y sin complicaciones o recidivas en el seguimiento a más de tres años.