Introducción

El divertículo de Zenker es la herniación de la pared posterior de la faringe a través del triángulo de Killian, conformado por el músculo constrictor inferior de la faringe y el músculo cricofaríngeo. Fue descrito por Ludlow en 1769. Ocurre en aproximadamente el 0,1 % de la población y su incidencia es mayor en hombres entre la séptima y octava década de la vida ^1,2. Su etiología sigue siendo desconocida, pero se considera que hay una relación directa con el aumento de la presión dentro del esófago y la contractilidad del músculo cricofaríngeo durante la deglución ^1,3.

El tratamiento de esta condición es quirúrgico. Las técnicas abiertas por medio de cervicotomía tienen un éxito del 80 al 100 %, con una morbimortalidad cercana al 30 %. Las propuestas endoscópicas descritas desde 1917 por Mosher, fueron enfocadas en la septotomía mínimamente invasiva, logrando la unión de la luz del divertículo y la luz esofágica, con tasas de éxito alrededor del 100 %, sin embargo, la recurrencia temprana es cercana al 30 %, posiblemente debido a una miotomía incompleta. Estos resultados estimularon la evolución de las técnicas endoscópicas empleadas en la actualidad ^4,5.

La miotomía endoscópica peroral (POEM, por sus siglas en inglés) fue descrita en 2010 por Haruhiro Inoue ⁶, para el tratamiento de pacientes con acalasia. Involucra la creación de un túnel a través del espacio submucoso y la posterior miotomía de las fibras musculares del esófago. Usando este mismo principio se describió la realización de una miotomía pilórica en pacientes con gastroparesia y en 2017 fue propuesto por Brieau como una alternativa para disminuir la recurrencia en el tratamiento endoscópico del divertículo de Zenker ^7,8.

El objetivo de este estudio fue evaluar la mejoría de la disfagia en pacientes a quienes se les realizó la técnica de miotomía endoscópica peroral (Z-POEM) en una clínica de la ciudad de Bogotá, D.C., Colombia.

Métodos

Estudio descriptivo retrospectivo de pacientes tratados entre mayo de 2018 y noviembre de 2021 por divertículo de Zenker. Se evaluó la severidad de la disfagia mediante la escala de Dakkak-Bennet ⁹ y se realizó endoscopia de vías digestivas altas y esofagograma para evaluar las características del divertículo esofágico. El tratamiento se realizó mediante una miotomía endoscópica del cricofaríngeo, conocida como técnica de Z-POEM. Todos los procedimientos se realizaron bajo anestesia general, en posición decúbito lateral izquierdo y, para la endoscopia se utilizó insuflación con CO₂ y una unidad electro-quirúrgica ERBE^®.

Inicialmente se hizo un lavado exhaustivo de la superficie del divertículo para eliminar cualquier resto alimentario retenido. Posteriormente se inyectó la submucosa con una mezcla de solución salina, azul de metileno y gentamicina, a nivel del tabique del divertículo. Se realizó una incisión transversa de aproximadamente 15 mm en la mucosa con un bisturí endoscópico. Se ingresó al espacio submucoso con la ayuda de una copa plástica en la punta del gastroscopio. Se disecó el espacio submucoso sobre la pared anterior y posterior del septo y bajo visión directa se realizó la miotomía del músculo cricofaríngeo hasta la base del divertículo, respetando la fascia bucofaríngea posterior. Finalmente se hizo hemostasia selectiva, lavado de la superficie de disección con solución salina y cierre de la mucosa con clips metálicos (Figura 1).

Figura 1. Imágenes del procedimiento endoscópico. A, septo del divertículo. B, incisión en la mucosa. C, disección del espacio submucosa. D, sección de fibras musculares del septo. E, miotomía. F, cierre de la mucosa con clips. Fuente: elaboración propia. 

Resultados

Se incluyeron 23 pacientes, 15 hombres y 8 mujeres, con edad promedio fue de 69 años. Todos los pacientes presentaban disfagia y regurgitación como síntomas predominantes y tres de ellos pérdida de peso. El tamaño promedio del divertículo fue de tres cm (Tabla 1).

Tabla 1. Características generales de los pacientes tratados por divertículo de Zenker (n=23). 

El tiempo promedio del procedimiento fue de 44,2 minutos. El tiempo promedio de hospitalización fue de un día, con inicio de vía oral a las 24 horas del postoperatorio. Un paciente presentó disfagia postoperatoria inmediata en relación con los clips utilizados para el cierre de la mucosa, la cual se resolvió posterior al retiro de algunos clips. Otro paciente presentó un absceso mediastinal, para lo que recibió tratamiento antibiótico y drenaje endoscópico. Ningún paciente requirió unidad de cuidado intensivo, no se presentó sangrado masivo y no hubo mortalidades asociadas a la intervención (Tabla 2).

Tabla 2. Resultados postoperatorios de pacientes tratados con Z-POEM. 

Hubo resolución de los síntomas en todos los pacientes, confirmándose la septotomía completa del tabique por esofagograma y endoscopia en la mayoría de ellos (Figura 2). No se presentaron casos de recurrencia y ningún paciente ha requerido reintervenciones.

Figura 2. A, Esofagograma preoperatorio. B, Esofagograma posoperatorio. Fuente: elaboración propia. 

Discusión

La fisiopatología del divertículo de Zenker se relaciona con un aumento de la presión intraluminal, combinada con una relajación disminuida en el esfínter esofágico superior a nivel de la mucosa y la submucosa, lo que genera la protrusión de la misma en un área de debilidad localizada en el triángulo de Killian ^5-9.

De acuerdo con la literatura, algunos pacientes pueden ser completamente asintomáticos, pero la disfagia es el síntoma predominante y ocurre en el 90 % de los pacientes. Se encuentran también halitosis (40 %) y menos frecuentemente regurgitación, reflujo, broncoaspiración y tos ^2,5. En este estudio todos los pacientes presentaron disfagia y regurgitación.

El diagnóstico se puede realizar mediante un esofagograma, que determina el tamaño del divertículo y el diámetro del cuello, además evalúa la regurgitación y la aspiración ⁹. La tomografía computarizada puede ser un examen complementario para demostrar la presencia de un nivel hidroaéreo o del medio de contraste en la superficie del divertículo, pero la confirmación debe realizarse mediante una endoscopia digestiva alta ⁹.

Las complicaciones más frecuentemente relacionadas con esta condición clínica incluyen neumonía por aspiración, sangrado por úlcera, fístula traqueoesofágica, parálisis de cuerdas vocales o carcinoma escamocelular ⁹.

El tratamiento quirúrgico ha venido evolucionando, desde la realización de técnicas abiertas hasta la introducción del manejo endoscópico, inicialmente con equipos rígidos y posteriormente flexibles, con el propósito de disminuir la presión intraluminal y las recidivas, basados en el mismo principio de sección del septo mediante la división completa del músculo cricofaríngeo, para crear una cavidad común y restaurar el paso normal del alimento ^9,10.

Existen múltiples técnicas quirúrgicas propuestas para el manejo del divertículo de Zenker, sin lograr establecerse un algoritmo o guía de manejo específico en pacientes sintomáticos, debido a la ausencia de estudios multicéntricos ^3,8. Sin embargo, de acuerdo con una revisión sistemática y metaanálisis, se sugiere realizar el abordaje de forma endoscópica por su fácil recuperación, menor estancia hospitalaria y baja morbilidad asociada ³.

Respecto a las otras modalidades terapéuticas, la miotomía endoscópica del cricofaríngeo (Z-POEM) permite la visualización completa del septo diverticular a través de la tunelización en la submucosa, con el mismo principio del POEM en acalasia ⁸, lo que facilita la realización de un corte completo, disminuyendo las recurrencias con respecto a la diverticulectomía convencional. Se recomienda la extensión del corte muscular un centímetro distal hacia la musculatura circular esofágica con la intención de disminuir la recurrencia, y la preservación de la mucosa para disminuir el riesgo de mediastinitis y de infecciones secundarias ⁸. Esta fue la técnica empleada en nuestros pacientes.

El riesgo de perforación es de aproximadamente el 5 %, debido a la ausencia de musculatura posterior por encima del cricofaríngeo, con el posible compromiso de la fascia bucofaríngea y la conexión de la misma con la zona de peligro. En caso de ocurrir, pueden aparecer abscesos retrofaríngeos y mediastinitis, por lo que la disección debe hacerse de forma cuidadosa en el aspecto posterior del septum cricofaríngeo ¹¹. En nuestra serie no se detectaron perforaciones, pero un paciente presentó un absceso mediastinal muy posiblemente por filtración a través de la mucosa seccionada.

Los dos factores predictores de falla al tratamiento endoscópico son una septotomía menor o igual a 2,5 cm y el tratamiento de divertículos iguales o mayores a 5 cm por la persistencia del segmento aperistáltico residual ⁸. Las recurrencias están relacionadas con miotomías inadecuadas, tejido cicatricial, hipo motilidad de la hipofaringe o regeneración del septo por un nuevo afrontamiento de los extremos musculares seccionados ⁸.

En el metaanálisis de Ishaq ¹² se encontró una morbilidad del 30 % con cirugía abierta, del 3 % con endoscopio rígidos y del 1,5 % con instrumentos flexibles y una tasa de éxito del 91 % con equipos flexibles, con un 11 % de recurrencias; resultados comparables con los reportados por Peñaloza et al. ⁵, en los cuales la curva de aprendizaje de la técnica quirúrgica se consideró de gran importancia. Como se ha mencionado, las complicaciones que ocurrieron en este estudio fueron dos: una obstrucción de la vía digestiva asociado a disfagia, que resolvió satisfactoriamente con el retiro de los clips, y un caso de absceso mediastinal por desalojo de los clips, que fue resuelto satisfactoriamente por vía endoscópica.

En Colombia, Gómez-Zuleta ¹³ presentó en 2011 una serie de 18 pacientes con divertículo de Zenker, de los cuales nueve fueron intervenidos endoscópicamente con equipo flexible y papilótomo de punta, sin embargo, no se informó sobre el seguimiento a largo plazo de estos casos. En 2016, Peñaloza-Ramírez publicó una serie de seis casos manejados con septotomía convencional, de los cuales la mitad de los pacientes necesitaron un segundo procedimiento ⁵. Gómez-Zuleta ¹⁴ en 2020 informó 20 casos de pacientes con divertículo de Zenker sometidos a miotomía endoscópica estándar versus miotomía con diverticulótomo, encontrando beneficios en términos de tiempo operatorio, estancias hospitalarias cortas e inicio temprano de la vía oral en el segundo grupo.

La mayor serie de casos de Z-POEM publicada a nivel internacional, es un estudio multicéntrico de Yang et al. ⁴, en el cual se presentan 75 pacientes tratados exitosamente con miotomía endoscópica peroral, pero con un seguimiento no mayor a tres meses (Tabla 3).

Tabla 3. Experiencia en manejo del divertículo de Zenker. 

Nuestra serie ha documentado la eficacia y seguridad de la miotomía endoscópica peroral (Z-POEM) en el tratamiento del divertículo de Zenker en términos de éxito técnico y clínico, corta estancia hospitalaria, inicio temprano de la vía oral y sin requerimiento de largos esquemas de antibiótico debido a la ausencia de evidencia que respalde estas conductas ³. Todos nuestros pacientes tuvieron resolución completa de los síntomas durante el seguimiento a dos años, valorado con la escala de Dakkak y Bennet con puntaje de 0. No se han presentado hasta el momento casos de recurrencia o necesidades de reintervención.

Conclusiones

La miotomía endoscópica peroral (Z-POEM) como tratamiento del divertículo de Zenker, es una técnica mínimamente invasiva, segura y efectiva, que en manos experimentadas permite resolver con éxito la sintomatología de los pacientes, sin aumentar el riesgo de complicaciones o morbilidad asociada a la misma.