Introducción

El 11 marzo de 2020, la OMS declaró la infección por SARS-CoV-2 como una pandemia ¹, y el gobierno de Colombia mediante el decreto 457 del 22 de marzo del 2020 estableció la normatividad para una nueva política de atención en salud en el marco de una emergencia económica y social ^2,3. La magnitud de la carga de la enfermedad por COVID-19 obligó de manera simultánea, y en algunas ocasiones secuencial, a un rediseño en los sistemas de salud en la totalidad de los países, con un impacto en la efectividad de los tratamientos y un aumento en el gasto en salud, en un contexto de incertidumbre global ^4,5. Asimismo, fue necesario una redistribución del recurso humano en salud, con nueva asignación de tareas, capacitación adicional y procesos de reaprendizaje, debido a la expansión de los servicios de UCI, hospitalización y urgencias para pacientes con COVID-19.

En los servicios quirúrgicos se reconfiguró su estructura y los procesos de atención ante un aumento de la demanda para la atención de pacientes respiratorios ^6,7, con un impacto negativo en las patologías quirúrgicas y un aumento en las listas de espera ⁸. A nivel mundial, una estimación de la tasa de cancelación de las cirugías electivas osciló alrededor de un 70 % de los procedimientos, mayoritariamente por patologías benignas (90,2 %), seguidas de las oncológicas (8,2 %) y, por último, de las obstétricas (1,6 %) ^9,10.

Las cirugías de urgencias se efectuaron bajo unos nuevos lineamientos de calidad y funcionamiento institucional, debido a la incidencia ya conocida de las diversas patologías. No obstante, fue necesario una adaptación de los procesos logísticos en las fases perioperatorias ^11,12. En Colombia, la Asociación Colombiana de Cirugía (ACC) lideró las recomendaciones nacionales sobre el manejo de los pacientes quirúrgicos, en contextos de urgencia o cirugías electivas, y la organización de los servicios quirúrgicos en respuesta a estas necesidades epidemiológicas. Igualmente, se reglamentaron los elementos de protección personal y los protocolos de seguridad para la atención del paciente con infección por COVID-19 activa o con sospecha de ella ^6,7.

Esta nueva realidad asistencial condicionó cambios en el proceso diagnóstico, de tratamiento y el abordaje de patologías quirúrgicas. La apendicitis aguda fue una de las principales afectadas, debido a su mayor frecuencia como urgencia quirúrgica abdominal, con una prevalencia estimada del 16,3 % en hombres y de 16,4 % en mujeres y una incidencia anual de aproximadamente 139,5 casos por cada 100.000 habitantes ¹³, así como una morbilidad de hasta un 31,4 % y una mortalidad del 1 al 4 % ¹⁴.

El tratamiento de elección para esta entidad es la apendicectomía, con ventajas para el abordaje laparoscópico ^15-17, después de la cual se han reportado tasas globales de infección del sitio operatorio (ISO) de 2,1 a 6 %, con variaciones locales y regionales ¹⁸.

La apendicectomía se constituye en un modelo que permite estudiar el fenómeno dado por la pandemia por COVID-19, debido a su alta prevalencia, tiempos de espera estipulados y un manejo intrahospitalario y posoperatorio relativamente estandarizado en las instituciones ^14,19. El objetivo de este estudio fue evaluar los desenlaces posoperatorios en casos de apendicitis aguda en pacientes intervenidos durante la pandemia por COVID-19 y de esta manera evaluar la hipótesis de un posible impacto desfavorable en los resultados quirúrgicos. Se constituye en un indicador de resultado de la respuesta organizacional del sistema de salud, ante un evento de gran magnitud.

Métodos

Se diseñó un estudio observacional analítico, de tipo cohorte retrospectiva, en el que se incluyeron los pacientes sometidos a apendicectomía en la Clínica Universitaria de La Sabana, en Chía, Colombia. Se realizó un muestreo por conveniencia, tipo no probabilístico, de selección consecutiva y retrospectiva desde agosto de 2021, hasta alcanzar el tamaño de muestra esperado. Los supuestos considerados para el tamaño de muestra fueron: poder 80 %, nivel de confianza 95 %, frecuencia esperada de complicaciones durante pandemia de 10 % ²⁰ y proporción esperada de pérdidas de observaciones de 20 %. El tamaño de la muestra requerido fue de 293 apendicectomías, a dos colas usando la herramienta online de Fisterra ²¹.

Se incluyeron apendicectomías laparoscópicas y por vía abierta un año antes de la pandemia (de marzo de 2018 a agosto de 2019) y durante la pandemia (de marzo de 2020 a agosto de 2021). Las tres etapas de la pandemia se subdividieron de la siguiente manera ^22-24:

Primera etapa: del 6 de marzo al 30 de agosto del 2020. Incluye el primer pico y las medidas de restricción dictadas por el gobierno (cuarentena obligatoria, restricciones aeroportuarias, etc.).

Segunda etapa: del 1° de septiembre del 2020 al 16 de febrero del 2021. Incluye el segundo pico de contagio y el levantamiento completo de las restricciones.

Tercera etapa: del 17 de febrero al 31 de agosto del 2021. Incluye el tercer pico y la implementación de la vacunación por etapas en Colombia.

Fueron excluidos quienes tuvieron hallazgos intraoperatorios diferentes a apendicitis aguda, los menores de 16 años y los casos con información incompleta.

El desenlace principal fue la presencia de complicaciones quirúrgicas según la clasificación Clavien-Dindo ²⁵, validada y aceptada mundialmente, que incluye la mortalidad operatoria y las reintervenciones quirúrgicas no planeadas. Como desenlaces secundarios se contemplaron la estancia hospitalaria, el reingreso no planeado en los primeros 30 días postoperatorios y la ISO, con su categorización en incisional superficial, incisional profunda y órgano-espacio ²⁶.

Para el análisis de los eventos se identificaron las apendicectomías efectuadas con base en los registros de patología existentes en la institución y se establecieron dos cohortes a comparar: una primera de apendicectomías en condiciones organizacionales habituales (no expuestos a las condiciones) y una segunda cohorte de apendectomías durante la pandemia por COVID-19 (cohorte expuestos). Se hizo un análisis por separado en los diferentes periodos del estudio (antes y durante la pandemia), de los desenlaces y la evaluación de los factores asociados. Se valoraron de forma comparativa los resultados pre y pospandemia de los desenlaces quirúrgicos, para establecer las diferencias resultantes de la variación en la atención médica. Debido al comportamiento variable de las condiciones organizacionales, la condición de vacunación y la progresiva inmunidad de los pacientes resultantes de la pandemia, se efectuó un análisis estratificado en el grupo de apendicectomías, de acuerdo con los tres picos epidemiológicos de la infección, definidos por el Ministerio de Salud de Colombia ^22-24.

Las variables independientes evaluadas fueron la edad, el género, el índice de masa corporal (IMC), el tipo de abordaje quirúrgico, la clasificación del riesgo anestésico (ASA), el estado de la infección por COVID-19, las comorbilidades, las estrategias diagnosticas y el estado de la apendicitis (complicada o no complicada), entre otras. Las variables cuantitativas se describieron con promedios y desviación estándar o medianas y rangos intercuartílicos y las variables cualitativas con frecuencias absolutas y relativas. La normalidad de los datos se evaluó mediante la prueba de Shapiro-Wilk. La asociación estadística entre las variables cuantitativas se analizó con las pruebas de t de Student y de Mann-Whitney, de acuerdo con el cumplimiento de la distribución normal de los datos. Las variables categóricas se evaluaron con la prueba de Chi cuadrado. Mediante un análisis de regresión logística se identificaron las variables asociadas con los desenlaces en estudio de forma global y en cada uno de los picos de la pandemia, y su efecto sobre la variable dependiente. La confusión se controló mediante el análisis estratificado y la regresión logística. Las diferencias de las variables cuantitativas entre los picos de la pandemia se evaluaron con la prueba de ANOVA. La medida del efecto estimada fue el OR y su respectivo intervalo de confianza (IC_95%). Los análisis se hicieron a dos colas para un nivel de significancia del 0,05, mediante el programa estadístico Stata^® (StataCorp LLC, College Station, EEUU) v14.

Resultados

Se incluyeron 1521 pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda, 735/1521 (48,3 %) antes de la pandemia y 786/1521 (51,7 %) durante la pandemia. La edad promedio fue de 35,7 ± 15,6 años y el 55,7 % de los pacientes fueron hombres. El 84,1 % se sometió a cirugía laparoscópica y el 53,1 % fue diagnosticado con apendicitis aguda no complicada. El puntaje de Alvarado global fue de 6,9 ± 1,7 puntos.

Comparación antes y durante la pandemia

El tiempo de evolución de la enfermedad fue mayor en la pandemia, pero fue menor el tiempo desde el diagnostico de apendicitis hasta el momento de la cirugía, con diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (Tabla 1). La estancia hospitalaria fue de 2,7 ± 3,9 días y hubo un 0,2 % de mortalidad.

Tabla 1. Descripción de los pacientes y características del procedimiento quirúrgico de acuerdo con el momento de pandemia, para las variables cuantitativas. 

^{*Valor p} de la prueba t de Student

^{** Prueba U} de Mann Whitney

No se encontraron diferencias entre los dos grupos al evaluar el género, el tipo de abordaje quirúrgico, el riesgo quirúrgico estratificado por niveles (ASA I-IV), ni la gravedad de la apendicitis. Asimismo, un análisis de las comorbilidades (diabetes, alcoholismo, tabaquismo, desnutrición, inmunosupresión, enfermedades cardiovasculares, renales y pulmonares) y el antecedente de cirugía abdominal, no evidenció diferencias entre ambos grupos.

El comportamiento de las complicaciones quirúrgicas no fue diferente entre los grupos de comparación (p=0,352). La incidencia de complicaciones fue de un 10,9 % (166/1521 pacientes) y aunque se encontró una razón de oportunidad de un 12 % para el desarrollo de complicaciones después del inicio de la pandemia, no representó un riesgo significativo para ello (OR 1,12; IC_95% 0,81-1,54; p=0,488).

En cuanto al análisis de los desenlaces secundarios, la estancia hospitalaria permaneció constante durante todo el periodo del estudio (p=0,514). La incidencia de ISO fue de 6,7 % (103/1521 pacientes) y posterior al inicio de la pandemia incrementó la frecuencia, aunque el resultado no fue estadísticamente significativo (OR 1,44; IC_95% 0,96-2,17; p=0,075). En aumento de la ISO fue principalmente en el tipo incisional superficial (0,8 % previo vs. 1,9 % durante la pandemia) y órgano-espacio (4,2 % previo vs. 5,5 % durante la pandemia). No existió variación alguna en el reingreso en los primeros 30 días posoperatorio (p=0,605) (Tabla 2).

Tabla 2. Descripción de los pacientes y características del procedimiento quirúrgico de acuerdo con el momento de la pandemia, para las variables cualitativas. 

^{*Valor p} de la prueba Chi cuadrado

^{** Prueba} exacta de Fisher

Hubo un incremento significativo en las imágenes diagnosticas, con predominio del TAC, durante el periodo de la pandemia y una disminución significativa del sangrado intraoperatorio reportado por los cirujanos.

Análisis de los tres picos de pandemia

Fue mayor la proporción de pacientes intervenidos en el tercer pico de la pandemia (42,5 %), comparado con el primero (28,3 %) y el segundo pico (29,2 %) (Tabla 3).

Tabla 3. Descripción de los pacientes atendidos durante la pandemia y características del procedimiento quirúrgico, de acuerdo con el pico de COVID-19. 

^{*Valor p} de prueba Chi cuadrado (variables cualitativas) y Anova (variables cuantitativas)

^{** p} prueba Exacta de Fisher

^{*** Prueba} Kruskal Wallis

^DE: desviación estándar

Se observó una mayor cantidad de cirugías por vía abierta en el primer y segundo pico, con un 17,5 % (39/223) y un 23,4 % (54/230), respectivamente, en comparación con el tercer pico donde solo el 6,1 % (20/333) de las apendicectomías fueron por vía abierta (p<0,001).

Durante el segundo pico se encontró apendicitis aguda complicada con mayor frecuencia (51,7 %), en comparación con el tercero (39,3 %). El puntaje de Alvarado (7,04; p=0,01) y el tiempo desde el diagnóstico hasta la cirugía (4,2 horas; p<0,001), fueron mayores en el segundo pico, con una diferencia estadísticamente significativa, mientras que el tiempo de evolución de los síntomas antes de la consulta fue mayor en el primer pico de la pandemia (43,8 horas; p=0,950).

Estancia hospitalaria durante la pandemia

El análisis multivariado documentó un aumento de los días de estancia hospitalaria después del inicio de la pandemia, con una diferencia estadísticamente significativa en los casos de cirugía vía abierta. De igual manera, la clasificación de ASA con puntajes superiores a III, la clasificación de apendicitis aguda como complicada, el tipo de herida quirúrgica clasificada como sucia y las complicaciones asociadas según la clasificación de Clavien-Dindo, se relacionaron con la estancia hospitalaria más prolongada (Tabla 4).

Tabla 4. Modelo multivariado para estancia hospitalaria. 

Discusión

De acuerdo con los hallazgos de esta investigación, hubo un impacto inferior al esperado en los desenlaces quirúrgicos de los pacientes con apendicitis aguda, producto de los cambios organizacionales derivados de la pandemia por COVID-19. No se documentó una diferencia en las complicaciones quirúrgicas (p=0,352), la estancia hospitalaria (p=0,514) y la infección del sitio operatorio (p=0,191) en la población estudiada. Esto contradice la percepción generalizada con respecto a un incremento en la gravedad de los procesos inflamatorios apendiculares y un aumento de las complicaciones quirúrgicas, producto de la afectación a gran escala en los procesos de atención en salud con motivo de la pandemia por COVID-19 ¹¹. La capacidad de adaptación en los procesos de atención en salud correspondió al desafío e incertidumbre propiciados por una nueva realidad hospitalaria.

Estudios realizados durante la condición de pandemia describieron una mayor proporción de apendicitis aguda complicada (32 %) versus no complicada (7,3 %), resultante de las alteraciones en los procesos de atención de la enfermedad, con un esperado aumento en la estancia hospitalaria y la infección del sitio operatorio órgano-espacio ^27,28.

De igual manera, el temor de contraer infección por COVID-19 en los servicios de urgencias, las restricciones de la movilidad ²⁹ y un posible deterioro clínico modificado por la infección por SARS-CoV-2, en términos de una respuesta inflamatoria diferente, que confunde los signos y síntomas clínicos de una apendicitis incipiente ^27,28,30,31, se podrían atribuir como factores adicionales para un aumento en las complicaciones y desenlaces adversos.

Nuestros hallazgos no apoyan totalmente estas afirmaciones y aunque no se desconoce un impacto de la infección por COVID-19 en la respuesta al manejo de la apendicitis, la poca variabilidad en los desenlaces quirúrgicos y la estancia hospitalaria, evidencian una gestión clínica eficiente. Una oportuna y adecuada adaptación institucional, apoyada a su vez, por la emergencia sanitaria decretada por el gobierno nacional ², permitió transformar la operación clínica sin afectar la calidad de los tratamientos. Estudios realizados en Alemania son concordantes con nuestra investigación en la capacidad de respuesta institucional, que atenuó el impacto de la pandemia en la efectividad de los tratamientos en apendicitis aguda ^30,32.

El temor de contagio por COVID-19 en el personal asistencial y la gravedad de las complicaciones posoperatorias asociadas a la infección, condicionaron un cambio mundial en el proceso diagnóstico de la apendicitis aguda ³³. En nuestro estudio se observó un incremento significativo en la utilización de la tomografía computarizada (TC) de abdomen como método diagnostico durante la pandemia (36,2 %; p<0,001), similar a lo publicado por English W, et al. ³⁴. De acuerdo con el estudio de Ganesh R, et al. en el Reino Unido ³⁵, se utilizó la TC durante la pandemia en todos los casos con sospecha de apendicitis aguda versus un 60,9 % en los pacientes en las mismas condiciones antes del inicio de la pandemia (p<0,0001).

El incremento en el rendimiento diagnóstico de la apendicitis aguda pudo haber influido en una menor incidencia de complicaciones, en una población con predominio de probabilidad intermedia para apendicitis aguda (puntaje promedio en la escala de Alvarado de 6,9) y que no era candidata a ser llevada a laparoscopia diagnostica ante el contexto hospitalario particular.

Contrario a lo esperado, no evidenciamos una variación significativa en el abordaje quirúrgico de la apendicitis aguda durante la pandemia con respecto a lo habitual (valor de p 0,105). No obstante, sí hubo diferencias en la técnica quirúrgica de acuerdo con los picos epidemiológicos de la pandemia, cuando predominó la cirugía vía abierta al inicio (p<0,001), como un reflejo del conocimiento progresivo en las dinámicas de transmisión de la enfermedad, que permitió una progresiva implementación de la cirugía laparoscópica segura, alcanzando en el tercer pico un 93,9 % de las cirugías vía laparoscópica (p<0,001).

También Ielpo B, et al. ¹¹ documentaron una prevalencia de apendicectomía vía abierta de un 14 % para la apendicitis aguda complicada y del 7,2 % para la apendicitis aguda no complicada previo a la pandemia, comparado con un 28,1 % y 15 % respectivamente, durante la pandemia. Un conocimiento mayor de los mecanismos de transmisión de la enfermedad, así como de la inmunización pasiva y activa del personal asistencial, condujeron hacia una condición de “relativa normalidad”, en consonancia con lo descrito en la literatura ³⁶.

La pandemia por COVID-19 produjo efectos negativos sobre la consulta oportuna al servicio de urgencias. En el estudio de Rashdan M, et al. ³⁷ realizado en Amán, Jordania, reportaron que los pacientes consultaban a urgencias con un mayor tiempo de síntomas de apendicitis durante la pandemia (95 ± 148 minutos) en comparación con lo encontrado antes de la pandemia (57 ± 64 minutos; p=0,01), atribuido a la dificultad para el acceso a la atención médica por el aislamiento obligatorio. Nuestros hallazgos corroboran esta situación, con un tiempo promedio mayor durante la pandemia (p=0,040). El impacto de las políticas restrictivas y el temor al contagio fueron un fenómeno mundial y esperado en los procesos de atención en salud.

En nuestro estudio, una mejoría del proceso quirúrgico fue evidente, al evaluar el tiempo transcurrido desde el diagnostico hasta la cirugía, con una disminución durante la pandemia comparado con lo usual (3,6 vs. 4,2 horas; p<0,001). La restricción o cancelación de cirugías electivas ¹⁰ y una mejor oportunidad quirúrgica, sumados a una disponibilidad mayor de salas de cirugía, contribuyeron a este fenómeno.

Este estudio presenta las limitaciones propias de los estudios retrospectivos, en términos de los sesgos de clasificación e información, en aspectos como el subregistro de las complicaciones, las infecciones del sitio operatorio y los reingresos hospitalarios en otras instituciones diferentes a la clínica donde se realizó el estudio. La definición clara de los criterios de inclusión al igual que el registro completo de los datos y el análisis estratificado controlaron en gran medida estos factores. Así mismo, se disminuyó la probabilidad de la confusión existente entre los desenlaces (mortalidad y estancia hospitalaria) y el estado de infección del paciente (COVID-19) o la condición de inmunidad (infección previa por COVID-19). La ausencia de registros confiables sobre la condición de vacunación de los pacientes, no considerados en el estudio, pudieron explicar la falta de diferencias entre los 2 grupos a comparar (antes y durante pandemia). Este impacto pudo haberse dado hacia el tercer pico, cuando la inmunización activa hizo su efecto.

De acuerdo con el presente trabajo, el impacto sobre la efectividad del tratamiento quirúrgico de la apendicitis bajo situaciones adversas propiciadas por los cambios organizacionales de la pandemia por COVID-19 fue menor a lo esperado. La eficiencia en la disposición del uso de los recursos humano y técnico, a la luz de lo encontrado, benefició el tratamiento de la apendicitis durante la pandemia. La validez externa de estos resultados tiene cabida por cuanto las políticas nacionales de emergencia sanitaria, de disposición del talento humano en salud, de inmunización activa y la información continua sobre la pandemia, fueron generalizadas en nuestro país y permitirían encontrar unas posibles cifras similares en instituciones con sistemas de salud comparables a donde se efectuó el estudio.

Conclusión

A pesar de las modificaciones en los procesos de atención en salud a todo nivel durante la pandemia, los resultados quirúrgicos obtenidos en las apendicectomías evaluadas no tuvieron variación significativa con respecto a las condiciones habituales previas a la pandemia. La capacidad de respuesta institucional y la adaptación de los equipos de trabajo fueron determinantes para mantener la calidad de atención en salud. Los cambios en las dinámicas de atención producto del conocimiento de la etiopatogenia y tratamiento de la infección por COVID-19, sumados a un aumento en la inmunidad poblacional, incidieron con estos resultados. Los aprendizajes y las oportunidades de mejoramiento identificadas en el logro de nuestros resultados favorecerán la atención del tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda.