Introducción

La World Society of Emergency Surgery (WSES), publicó recientemente los resultados de una revisión de alcance y consenso de expertos realizado en 2022 sobre la curva de aprendizaje en cirugía de mínima invasión (CMI) enfocada en procedimientos digestivos/abdominales de emergencia ¹, formulando cinco declaraciones en forma de recomendaciones con respecto a los estándares de un currículo en CMI para un cirujano que se desempeñe en situaciones de emergencia, basados en la revisión de trece estudios que soportaron cada una de estas declaraciones.

Aunque existe una importante heterogeneidad en los estudios incluidos, la revisión indica que la curva de aprendizaje en apendicectomía laparoscópica (AL) realizada por residentes y cirujanos varía entre 20-40 casos. A partir de este número, se reduce significativamente el tiempo operatorio y las complicaciones. No obstante, la competencia para realizar el procedimiento sin supervisión y para hacer frente a eventuales complicaciones requiere aproximadamente 107 casos (20-206). Igualmente, la curva de aprendizaje en colecistectomía laparoscópica (CL) y robótica, así como la curva de cirugía colorectal laparoscópica de emergencia realizada por cirujanos graduados se encuentra alrededor de los 50 procedimientos. El documento no hace referencia a la curva de aprendizaje de otros procedimientos mínimamente invasivos ¹.

En medio de la transformación acelerada de la educación quirúrgica colombiana, el propósito del presente documento fue revisar el alcance de cada una de las declaraciones de la WSES para el país, con base en la evidencia empírica publicada durante las últimas dos décadas. Este análisis crítico puede contribuir al debate académico sobre el alcance y limitaciones del entrenamiento en CMI del cirujano general en Colombia.

A continuación, se presenta una aproximación a las declaraciones de la WSES desde la situación colombiana.

Primera declaración

Es necesario realizar más estudios que evalúen con métodos confiables el proceso de la curva de aprendizaje de cirujanos en el manejo de las emergencias más comunes que actualmente se abordan con técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas como apendicitis, colecistitis, perforaciones gastrointestinales, obstrucción intestinal y hernias encarceladas.

Sobre esta declaración es importante recalcar cuatro aspectos:

1.Existe poca evidencia sobre la proporción que ocupan los procedimientos mínimamente invasivos en Colombia con respecto a los abiertos. La información proviene principalmente de instituciones ubicadas en Bogotá, D.C. Predominan las series de caso que describen la experiencia operatoria en procedimientos específicos realizados por vía mínimamente invasiva.

Con respecto a la apendicectomía, Buitrago ² revisó los registros administrativos de 65.625 adultos del régimen contributivo en Colombia entre 2013-2015, encontrando que el 7,1 % correspondieron a AL. No obstante, algunos reportes provenientes de hospitales académicos informan cifras superiores, por ejemplo, en el Hospital Universitario San Ignacio de Bogotá, D.C., Patiño ³ informó un 34,4 % de apendicectomía laparoscópica de un total de 377 cirugías. En la misma institución tres años después, Ariza ⁴ identificó un incremento sostenido en el número de AL en el periodo 2014-2018 cercano al 67,8 %. Estos estudios concuerdan con el trabajo publicado por Toro ⁵ donde se informó que de 600 pacientes intervenidos entre 2009-2016 en la Clínica Soma de Medellín, el 35 % fueron tratados mediante cirugía de mínima invasión; y con el trabajo de Segnini ⁶ de la Clínica Universidad de La Sabana en Chía, quien sobre un total de 1280 pacientes adultos encontró una variación de AL del 82,5 % antes de la pandemia por COVID-19, al 85,6 % durante la misma.

Con respecto a la colecistectomía laparoscópica (CL) y según la base de datos de suficiencia de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), de estadísticas vitales del DANE y del Sistema Integrado de Información de la Protección Social (SISPRO), Escalante ⁷ encontró que de un total de 192.080 pacientes del régimen contributivo que fueron sometidos a colecistectomía en Colombia entre 2012-2016, el 86,6 % (166.460) de los pacientes fueron operados por vía laparoscópica. En Bogotá, D.C. y en la región pacifica, el porcentaje de CL fue superior al 90 %, mientras que en la región caribe, oriental y otros departamentos, el porcentaje fue inferior al 80 % ⁷.

La información disponible sobre la proporción que ocupan la CMI con respecto a la cirugía vía abierta en el reparo de las hernias de la pared abdominal en el país es limitada. Padilla ⁸ informó un 24 % de abordaje laparoscópico y un 12 % de abordaje mixto sobre un total de 612 pacientes operados de hernia ventral entre 2015-2019 en la Clínica Reina Sofía y Clínica Colombia en Bogotá, D.C. Otros estudios corresponden a series de caso de instituciones académicas ^9,10.

En cuanto a otros procedimientos la información es igualmente escasa. Romero ¹¹ analizó los desenlaces de 310 pacientes sometidos a gastrectomía en el Instituto Nacional de Cancerología (INC) entre 2012-2020, encontrando que el 89 % de los procedimientos fueron realizados por vía laparoscópica. Porcentajes similares a los informados por Borráez ¹² y Pinilla ¹³ en la misma institución. Estas cifras del INC varían mucho con respecto a las informadas en otras instituciones de referencia, como se presentó en un estudio multicéntrico realizado en la ciudad de Bogotá, D.C., donde entre 2010-2017 solo el 22,1 % de las gastrectomías fueron realizadas por vía laparoscópica ¹⁴. Se desconoce el comportamiento de este procedimiento en otras regiones del país.

En una encuesta dirigida a cirujanos y residentes ¹⁵, con el fin de evaluar el uso de la laparoscopía de estatificación en pacientes con cáncer gástrico en Colombia, se encontró que el 54,1 % de los encuestados realizó el procedimiento en estadios tempranos y el 48,6 % en pacientes con sospecha imagenológica de carcinomatosis. Otros estudios disponibles corresponden a series de caso que informan la experiencia en el manejo laparoscópico de la patología del tracto digestivo superior en diversas ciudades de Colombia ^16-18.

Con respecto al comportamiento de la cirugía colorectal, la información publicada en el país indica que un alto número de casos operados corresponden a abordaje mínimamente invasivo. Romo ¹⁹ informó un abordaje laparoscópico en el 75 % de 452 pacientes operados en el Hospital Universitario Mayor Méderi - Universidad del Rosario entre 2013-2017. Este porcentaje concuerda con el reportado por Molina ²⁰ del Instituto de Cancerología de las Américas Auna en la ciudad de Medellín, entre 2016-2019 (69,1 %) y por Dagobeth ²¹ en un hospital regional de tercer nivel en el caribe colombiano entre 2018-2020 (73,8 %).

2.Son escasos los estudios que informan sobre la participación del residente en procedimientos mínimamente invasivos. Aunque el número de procedimientos podría corresponder a un indicador indirecto sobre la curva de aprendizaje, la información que da cuenta de la correlación entre el número y los resultados clínicos y educativos es limitada. Los datos disponibles permiten establecer comparaciones con la experiencia operatoria reportada en otros contextos.

En un trabajo publicado por Sierra ²² se analizó la experiencia operatoria durante 2019-2020 de 111 residentes de cirugía pertenecientes a dos universidades públicas y tres privadas, ubicadas en tres ciudades del país. De un total de 29.622 procedimientos quirúrgicos registrados en una plataforma digital, el 22,6 % fueron practicados por vía mínimamente invasiva. Globalmente, los cinco procedimientos quirúrgicos principalmente registrados fueron: colecistectomía (n=4341), apendicectomía (n=2558), herniorrafia inguinal (n=2059), herniorrafia umbilical (n=1225) y lavado peritoneal (n=1198). El 77,5 % de las colecistectomías, el 33,5 % de las apendicectomías y el 16,1 % de las herniorrafias inguinales fueron realizadas por vía laparoscópica.

En los trabajos publicados por Domínguez ²³ y por Rodríguez ²⁴, ambos realizados en la Universidad de La Sabana, la distribución global de los principales procedimientos concuerda con la reportada por Sierra, pero presentan mejores porcentajes globales de procedimientos mínimamente invasivos (42,6 %), al igual que mejores porcentajes específicos de abordaje laparoscópico para AL (67 %), CL (93 %) y herniorrafia inguinal (37,7 %) sobre un total de 15.000 registros.

3.La información sobre el impacto clínico de la participación del residente en procedimientos mínimamente invasivos es limitada. En Colombia no existen estudios que comparen este impacto en el cuidado quirúrgico entre hospitales universitarios y no universitarios, pero de acuerdo a algunos estudios realizados en hospitales universitarios se puede inferir que la participación de residentes en estos procedimientos no conlleva complicaciones adicionales ni afecta la costo-efectividad de la atención.

En el caso de la apendicectomía, Buitrago ² identificó entre 2013-2015 una tasa de mortalidad de 0,74/100 pacientes a 30 días, un promedio de estancia hospitalaria de 3,8 días y una tasa de ingreso a la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) de 7,9 %. Otros estudios realizados en instituciones académicas coinciden en que la tasa de complicaciones de la AL es menor con respecto a la abierta ^3-6,25.

En un estudio diseñado para evaluar los desenlaces clínicos del manejo quirúrgico de 65.625 pacientes con apendicitis aguda en Colombia, en comparación con los reportados en 57.987 pacientes en Estados Unidos entre 2013-2014, Rosero ²⁶ identificó que el uso de laparoscopia fue significativamente menor (5,9 % versus 89,4 %), así como la tasa de complicaciones (2,8 % versus 6,6 %; p<0,0001). No obstante, la tasa de mortalidad fue superior (0,44 % versus 0,08 %; p<0,0001). Aunque el costo de la AL es superior en Colombia ², es bien conocido que es un procedimiento costo-efectivo cuando se tienen en cuenta los costos totales relacionados con el manejo de las complicaciones en comparación con la apendicectomía abierta, como lo informan otros estudios realizados en Bogotá, D.C. ^3,27.

Con respecto a la colecistectomía (206 colecistectomías/100.000 habitantes), se ha informado una tasa de mortalidad perioperatoria en pacientes del régimen contributivo en Colombia entre 2012-2016 del 0,5 % ⁷. Otros estudios realizados en diferentes hospitales universitarios de varias ciudades del país ^28-37 indican que la tasa de complicaciones varía entre el 0,2 % y el 35,6 %. En uno de ellos ²⁸ se confirmó la costo-efectividad de la CL en el país. En general, la tasa de lesión de vía biliar fue inferior al 0,9 %.

Los estudios que informaron sobre la efectividad del reparo laparoscópico de las hernias de la pared abdominal en instituciones académicas en Colombia son limitados. La tasa de complicaciones reportada en la Fundación Santafé de Bogotá ¹⁰ entre 2012-2019, con la técnica totalmente extraperitoneal (TEP) en 207 pacientes, fue inferior a 1,4 %. En la Clínica Reina Sofía y Clínica Colombia ⁹, entre 2015-2019 fue del 11,8 % en 59 pacientes con abordaje transabdominal preperitoneal (TAPP) y TEP. En esas mismas instituciones, se informó un 7,6 % de infecciones de sitio operatorio en una serie de 143 reparos laparoscópicos de hernias ventrales realizados entre 2015-2019 ⁸.

La costo-efectividad del reparo laparoscópico de la hernia inguinal en Colombia no es conclusiva. En un estudio realizado en el Hospital Universitario San Ignacio de Bogotá, D.C., ³⁸, no se encontró beneficio en comparación con el reparo abierto.

Aunque el número de estudios es limitado, la tasa de complicaciones y mortalidad de otros procedimientos laparoscópicos realizados en el país se encuentra dentro de los estándares reportados internacionalmente, como lo informado en procedimientos de esofagectomía y gastrectomía ^11-14,16-18, colectomía y proctectomía ^19-21, adrenalectomía³⁹ y esplenectomía ⁴⁰, entre otros.

4. En Colombia existe evidencia de que la CMI es indispensable para la formación del residente de cirugía general y se sabe cuáles procedimientos son obligatorios para el ejercicio en el país. Sin embargo, el número de procedimientos, nivel de supervisión y sistema de evaluación para garantizar la experticia operatoria del residente requieren aún más desarrollo.

Con base en el perfil demográficos y epidemiológico del país, la División de Educación de la Asociación Colombiana de Cirugía (ACS) propuso en 2021 los fundamentos para la educación quirúrgica de posgrado ⁴¹. Mediante un consenso Delphi de directores y profesores de los veinte programas de residencia activos en el país, los participantes demostraron un nivel de acuerdo superior al 80 % en que un residente de cirugía debe recibir entrenamiento y estar preparado para efectuar autónomamente los procedimientos mínimamente invasivos incluidos en la tabla 1.

Tabla 1. Procedimientos laparoscópicos que debe realizar autónomamente el egresado de un programa de residencia en cirugía general en Colombia. 

Para lograr la competencia, la supervisión y las becas quirúrgicas (fellowships) pueden tener un papel que merece mayor evaluación. Se deben desarrollar sistemas de acreditación para garantizar estándares de calidad entre diferentes programas de formación.

Dos aspectos merecen la atención acerca de esta declaración:

1.Existe evidencia sobre los procesos de supervisión y autonomía operatoria reportada por tres programas de entrenamiento del país ubicados en Bogotá D.C. La información permite inferir que la adecuada supervisión podría garantizar la seguridad del paciente, aunque se requieren nuevos estudios que exploren esta relación causal.

Cortes ⁴² describió la evolución en la experiencia quirúrgica de 52 residentes de cirugía general en el Hospital Universitario San Ignacio de Bogotá, D.C., entre 2008-2014. Se analizaron 1045 AL y 3146 CL, identificando un aumento exponencial y sostenido en el número de procedimientos en el periodo evaluado, y un bajo número de complicaciones. Para el caso de la AL, las complicaciones intraoperatorias correspondieron a 0,7 %, las tasas de conversión a cirugía abierta de 2,6 %, la infección del sitio operatorio (ISO) de 2,8 % y la mortalidad de 0,5 %. En el grupo de pacientes sometidos a CL, la tasa de complicación intraoperatoria fue de 1,9 %, las lesiones de la vía biliar de 0,4 % y la mortalidad de 0,2 %. Los autores concluyeron que ambos procedimientos fueron seguros para el paciente de acuerdo con el sistema de supervisión del programa.

La evaluación de la percepción de la autonomía fue presentada por Domínguez ²³, incluyendo 15 residentes de cirugía general de la Universidad de La Sabana en Chía, y comparándola con la percibida por los profesores y el nivel de referencia establecido para diferentes procedimientos en el documento maestro del programa. La evaluación se realizó entre 2015-2016 mediante la escala de Zwisch, un instrumento validado internacionalmente para determinar el nivel de autonomía y supervisión operatoria. La escala permite evaluar cuatro niveles: i)demuestra y explica (el cirujano realiza el procedimiento al residente; ii)ayuda activa (el residente participa activamente en la cirugía sin realizar pasos críticos); iii)ayuda pasiva (el residente realiza el procedimiento y el cirujano lo asiste en partes críticas) y; iv)solo supervisión (el residente realiza el procedimiento con supervisión a distancia del cirujano o con ayuda de un residente menor) ⁴³.

En general, los autores identificaron concordancia en los niveles de autonomía percibidos por los residentes, los profesores y los niveles esperados para el caso de CL y AL en todos los niveles de entrenamiento, en cambio, se encontró una brecha importante con respecto a la herniorrafia inguinal.

Senociain ⁴⁴ analizó la percepción global de autonomía reportada por los residentes en 1732 apendicectomías, el 63 % de ellas laparoscópicas, realizadas entre 2015-2018. Se identificó una mayor autonomía en el caso de la apendicectomía abierta, especialmente entre residentes de tercer y cuarto año, y mayores niveles de supervisión en AL. Adicionalmente, los residentes percibieron mayor autonomía en instituciones públicas.

La experiencia operatoria de los residentes de cirugía del Hospital Universitario Nacional de Colombia en Bogotá, D.C., entre 2019-2020, fue presentada por Martínez ³⁰, sin encontrar impactos negativos debidos a la participación del residente como cirujano principal o ayudante, ni por el nivel de residencia, en 475 pacientes en quienes se realizó CL.

2. Colombia cuenta con un sistema de acreditación de la calidad de la educación superior que puede contribuir al mejoramiento de los programas de entrenamiento quirúrgico. La CMI forma parte del entrenamiento del cirujano general, como ha sido declarado por la totalidad de los programas disponibles en el país. El número de programas de segunda especialidad (fellowship) enfocados en CMI avanzada es limitado.

La discusión sobre si la CMI constituye una disciplina científica diferente, o al menos independiente de la cirugía general, parece superada. Ya se ha aceptado que, en Colombia los programas de especialización deben entrenar a los futuros cirujanos en procedimientos mínimamente invasivos para el manejo de patologías de alta prevalencia ⁴¹. La CMI es una herramienta del cirujano general, así como del cirujano hepatobiliar, colorectal o gastrointestinal, entre otros.

A pesar de lo anterior, todavía existen dificultades de acceso, tecnología e infraestructura en diferentes regiones que han impedido la difusión de la CMI en Colombia. La curva de aprendizaje de los procedimientos mínimamente invasivos más frecuentes como apendicectomía, colecistectomía y herniorrafia inguinal, tampoco es uniforme entre los cirujanos del país, aun en las grandes ciudades, lo que probablemente se debe a que continúa predominando el aprendizaje vicario o de tipo observacional, a que los métodos de enseñanza no son óptimos y no incluyen, por ejemplo, la simulación, los profesores aun están desarrollando su propia curva de aprendizaje, y el volumen operatorio de procedimientos mínimamente invasivos es insuficiente en algunas regiones.

Adicionalmente, en el marco de los procesos de acreditación en salud y seguridad del paciente, no todas las instituciones otorgan prerrogativas a los cirujanos para realizar procedimientos específicos con base en la verificación de sus competencias; tácitamente, por defecto, las instituciones asumen su proficiencia. La herniorrafia inguinal por vía laparoscópica parecería corresponder a una excepción, pero dista de ser una regla.

Estos aspectos indican, a nuestro juicio, que el entrenamiento en CMI se encuentra “en transición” en Colombia. Con el fin de superar estos desafíos, algunas instituciones universitarias han diseñado programas específicos en CMI, en forma de especialidades (fellowships) y diplomados, estos últimos especialmente dirigidos a la adquisición de competencias para el reparo de las hernias de la pared abdominal. No obstante, son los programas de residencia quienes, a nuestro juicio, deben propender por mejorar y desarrollar modelos de entrenamiento y sistemas de evaluación en CMI, y articularlos con la educación continuada.

Por otra parte, el país cuenta con un Sistema de Aseguramiento de la Calidad de la Educación Superior (SACES) a cargo del Ministerio de Educación Nacional que podría contribuir al avance del entrenamiento en CMI. Con base en diferentes criterios articulados con el Consejo Nacional de Acreditación (CNA) y el uso de indicadores promovidos por la World Federation for Medical Education (WFME), los programas de especialización en cirugía general se acogen a la reglamentación nacional para su funcionamiento (registro calificado) y calidad. A la fecha, el Sistema Nacional de Información de Educación Superior (SNIES) da cuenta de veintiún programas activos, cuatro con acreditación de alta calidad ⁴⁵.

Tercera declaración

El entrenamiento con sistemas de simulación quirúrgica y la realidad virtual debe estandarizarse e implementarse continua­mente, para mantener una competencia adecuada y la adquisición de nuevas habilidades.

Se considera relevante tratar dos aspectos acerca de esta declaración.

1. Algunos estudios realizados en el país ofrecen información sobre la validez y confiabilidad de simuladores de baja y mediana fidelidad diseñados para la adquisición de habilidades laparoscópicas en cirugía general. Estos simuladores han sido evaluados principalmente desde la satisfacción y adquisición de conocimiento de los participantes. Desafortunadamente, la evidencia que da cuenta de sistemas enfocados en la estructura, proceso y resultado de la simulación en CMI es limitada (por ejemplo, centros de simulación), así como sobre la experiencia con simulación de alta fidelidad.

En el país no existe evidencia sobre el impacto de la simulación trasladada a la cama del paciente. Tampoco sobre los beneficios en materia de costos para el sistema sanitario y las instituciones de salud. Es latente la necesidad de cooperación institucional y con otros sectores (por ejemplo, industria de dispositivos médicos) para el fortalecimiento de estas capacidades en los cirujanos.

Existen estudios que informan sobre la validez de contenido, constructo y confiabilidad de diferentes simuladores para la adquisición de habilidades psicomotoras en CMI en Colombia. La mayoría de estos adelantos se ubican en el campo de la simulación de baja y mediana fidelidad. Destacan las mesas de trabajo y otros simuladores que incorporan realidad virtual ^46-48, otros estudios evalúan la percepción de los cirujanos sobre la calidad de tejidos sintéticos para sutura y anudado ⁴⁹, y un tercer grupo de estudios evalúan específicamente la adquisición de habilidades psicomotrices en laparoscopia luego de sesiones de entrenamiento presencial o de tele-simulación ^46,50-52.

2. Es necesario que la simulación sea parte formal de un currículo que tenga en cuenta la realidad local y el desarrollo global en este campo. Pese a las presiones en pro de la seguridad y calidad de atención, con algunas excepciones, la oportunidad de practica y participación de los residentes en procedimientos quirúrgicos es alta en el país. Es una hipótesis sujeta a controversia que, la mayor parte del aprendizaje quirúrgico ocurre directamente en el paciente, sin mediación de la simulación, y que la supervisión operatoria de los residentes contribuye al cuidado seguro y a menores eventos adversos.

A pesar de estas hipótesis, el beneficio de la simulación es extenso y conlleva hondas implicaciones éticas. La tensión entre la teoría y la realidad del país advierte la necesidad de estructurar un currículo en simulación situado y coherente. La simulación, por lo tanto, debe hacerse visible en la enseñanza de los procedimientos que se espera que realice un cirujano general en Colombia (tabla 1). Por su complejidad, merece atención la simulación de alta fidelidad, así como la cooperación interinstitucional e intersectorial.

Cuarta declaración

Debe garantizarse un número mínimo de casos en el entorno de emergencia para obtener y mantener la competencia en CMI.

El perfil epidemiológico y demográfico del país indica que la cirugía, incluida la CMI, continuará siendo un recurso central en el manejo de diferentes patologías, pero aún existen brechas entre las regiones y la proporción que ocupa la CMI con respecto a la abierta que, con excepción de la colecistectomía, es baja. Sin embargo, Colombia cuenta con un modelo de aseguramiento en salud de carácter universal y solidario el cual garantiza el acceso al cuidado quirúrgico a toda la población. Este factor, sin duda puede contribuir a garantizar un mínimo número de casos de emergencia y volumen operatorio que con el tiempo permitirán mayor desarrollo de competencia en CMI, especialmente en el entorno universitario. El creciente desarrollo tecnológico e inversión en infraestructura en materia sanitaria en el país son aspectos a favor, igualmente importantes.

La información sobre curvas de aprendizaje promedio para diferentes procedimientos realizados por CMI en el país es pobre. Este aspecto es una tarea pendiente dentro de la definición y puesta en marcha del currículo nacional en cirugía general. Además, es una responsabilidad primaria de los residentes monitorear su propio aprendizaje a través de sistemas de registro operatorio de procedimientos ²².

Se requiere avanzar especialmente en la definición de sistemas de evaluación que incluyan entre otros, el número promedio de repeticiones necesarias para alcanzar experticia técnica. Pocos estudios informan sobre este aspecto. Pimentel ⁵³ describió una serie de 465 pacientes sometidos a CL electiva por puerto único entre 2012-2016, en la Clínica Chicamocha de Bucaramanga, identificando que la curva de aprendizaje para un cirujano experimentado en laparoscopia puede alcanzarse con 50 procedimientos. Desafortunadamente, la información sobre otros procedimientos, a partir de la experiencia local, no se encuentra disponible.

Quinta declaración

Los programas de formación deberían estar dirigidos a todo el equipo quirúrgico, cuya experiencia es de suma importancia para facilitar la competencia de los cirujanos en CMI en situaciones de emergencia.

En Colombia existen importantes desafíos para la puesta en marcha de los programas de recertificación de los profesionales. Aunque existen iniciativas respaldadas por el gobierno nacional, especialmente para la recertificación voluntaria, aún requieren desarrollo por parte de las sociedades científicas y la academia. Las explicaciones que subyacen al estado actual de la recertificación en Colombia distan del propósito del presente documento. No obstante, vale la pena mencionar algunas implicaciones de la recertificación de los cirujanos para el ejercicio de la CMI.

Cuando se afirma que un profesional debe estar “actualizado” para ejercer autónomamente, se da cuenta de que el conocimiento y las habilidades técnicas tienen fecha de caducidad. Si bien la experticia depende de la practica deliberada, la velocidad vertiginosa del conocimiento, el cambio tecnológico y la transformación organizacional exigen capacidades adaptativas en los profesionales que difícilmente pueden alcanzarse y garantizarse por si mismo. La practica de la CMI, por su naturaleza y riesgo, no es como “montar en bicicleta”. Para ser un cirujano confiable para la sociedad colombiana es necesario invertir esfuerzos individuales e institucionales en materia de seguridad y calidad. Esto esfuerzos implican entrenamiento continuo y evaluación permanente del desempeño de los cirujanos.

Algunos marcos conceptuales como el de las Actividades Profesionales a Confiar (APC), derivadas del término anglosajón Entrustable Professional Activities (EPA), podrían contribuir a estos propósitos. Las APC permiten vincular las competencias con la práctica clínica. Son tareas o responsabilidades que pueden confiarse a la persona que aprende una vez que ha alcanzado suficiente competencia específica para permitir su ejecución sin supervisión ⁵⁴. Una CL puede considerarse una APC; se requieren diferentes dominios de competencia para que pueda ser ejecutada, por ejemplo: conocimiento, técnica, profesionalismo e integridad. Sin embargo, la confiabilidad para realizar una CL no es declarable por cada cual.

Es necesario la verificación periódica realizada bajo criterios adecuadamente establecidos, por parte de la comunidad académica, de sociedades científicas, instituciones hospitalarias y universidades. De ahí que el marco de las APC puede contribuir a la certificación de los profesionales en CMI.

Coincidimos con la WSES en que estas iniciativas deben enfocarse en todo el equipo quirúrgico, como parte del aprendizaje a lo largo de la vida, y no exclusivamente en los residentes.

Conclusiones

Las declaraciones de la World Society of Emergency Surgery 2022 sobre el entrenamiento en cirugía digestiva mínimamente invasiva de emergencia implican importantes desafíos para el país, y ofrecen múltiples oportunidades de intervención. La cirugía colombiana ha transitado un camino en el desarrollo de la CMI que constituye un ambiente propicio para el entrenamiento acorde con los desarrollos globales. Aunque existen brechas entre las regiones, la CMI ha tenido un curso acelerado en Colombia durante el siglo XXI. A pesar de que la información es limitada, la evidencia disponible en Colombia indica que el entrenamiento en CMI, bajo apropiada supervisión, no parece impactar negativamente el cuidado clínico ni la seguridad del paciente.

El país cuenta con un sistema de acreditación de la educación superior y un modelo de aseguramiento universal en salud, que ofrece las condiciones institucionales para avanzar en la calidad del entrenamiento quirúrgico y resultados favorables para el paciente. La implementación de las recomendaciones de la WSES requiere mayores esfuerzos e inversión en simulación quirúrgica, cooperación entre los programas de residencia y fortalecimiento del sistema de recertificación profesional.